Anda di halaman 1dari 12

Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Dian Pancaningrum, S.Kep, Ns Mahasiswa Pasca Sarjana Peminatan Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Fakultas lmu Keperawatan !ni"ersitas ndonesia A#strak Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara maju, sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara profesional. Namun di beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di ndonesia hanya beberapa gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki sistem informasi rumah sakit. Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis tekhnologi komputer, rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit. !elain dana, dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional untuk mengoperasikan sistem tersebut. Tulisan ini bersifat deskriptif dengan menggunakan pendekatan studi literatur terhadap perkembangan tekhnologi di bidang keperawatan. A#strac Demands of society to get a professional nursing ser"ice is the most important agenda of the health ser"ice. To achie"e optimum ser"ice, it takes a professional nurse. Professionalism of nurses in the work can be seen from the nursing care gi"en to treating clients. Nurses need to document all forms of nursing care pro"ided by recording or documenting. This is done as a form of responsibility and accountability to clients that treating nurses. n de"eloped countries, nursing documentation system created along with the de"elopment of science and technology and be professional. #ut in some de"eloping countries, such as hospitals in ndonesia only a few hospitals that already ha"e a nursing information system based on computer technology. Documentation of nursing care a lot done manually, which re$uires a lot of time, thoroughness and diligence. To build a system of computer%based information technology, hospitals ha"e to spend the funds that are not small. n addition to funding, need for good human resources professional to operate the system. This paper is a descripti"e study of literature by using the approach to technological de"elopment in the field of nursing. Keyword: documentation, nursing, and hospital

A. $atar %elakang &umah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan. Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan '(ijono, )***+. !elain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan ',dikoesoemo, )**-+. Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan '.illies, /001+. Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. ,pabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar 'Hidayat, )**2+. Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan 'Nursalam, )**3+.

Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. nfrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan. '4ichael 5 5urukawa, )*/*+ !tudi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. ,pabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. !elain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. !ebuah sur"ei )**6 oleh perguruan tinggi di ,merika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat di formulir%mengisi, dan hampir 0* persen mengatakan dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya. (Erin Dean, 2010). #erdasarkan hal tersebut dibutuhkan dilaksanakan oleh perawat analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang profesional.
B. Kajian literatur

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. 7ualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan e"aluasi 'Nursalam,)**3+. .illies '/001+ menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab profesional terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. #ila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses

asuhan

keperawatan

diperlukan,

dimana

dokumentasi

tersebut

dapat

dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan 'Hidayat, )**2+.

Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan


kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar '.regory et al, )**6+. !ebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya "ersi /.* sistem, dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang rele"an dengan bagian%tubuh yang dipilih. Pengguna ini kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm 8!ync%4anager8 untuk mentransfer data fisik penilaian%set ke desktop, untuk dilihat dan secara opsional diedit menggunakan "ersi desktop Nursing file%format%spesifik N !. '9arry 9e5e"er, )**-+. /. Dokumentasi 7eperawatan dengan 7ode ':oded Nursing nformation !ystem. !ebuah 8saluran8 custom%dikembangkan mengelola transfer ini, dengan cara

Documentation;:ND+ ,dalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. pengembangan dokumentasi yang 7ode sendiri berdasarkan berupa dokumentasi standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. <irginia, dkk ')**6+ dilakukan keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga e"aluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. !istem

pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan akti"itas menulis lebih banyak.
2. Clinical Care Clasification ':::+

,dalah

sebuah

standar terminologi

keperawatan

yang

terdiri dari

atom 'data+ konsep, serta proses rencana menggambarkan semua

masing%masing mempunyai kode yang unik dan perawatan kesehatan elektronik. 4odel !istem pasien oleh dalam pengaturan :::

definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan dokumentasi perawatan perawat dan perawatan

penyedia layanan

kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus%menerus. 4odel !istem ::: 'gambar )./+ mengilustrasikan hubungan antara ::: of Nursing diagnosis dan hasil dan ::: 7eperawatan dan nter"ensi.

.ambar )./ 4odel nformasi :linical :are 7lasifikasi ':::+

Clinical Care Clasification ':::+ !istem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing inter"entions, dan hasil keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan. 7omponen meliputi= /+ ,kti"itas, )+ Usus;lambung, -+ >antung, 2+ kognitif, ?+ 7oping, 1+ <olume cairan, 3+ 7esehatan Perilaku, 6+ !iklus kehidupan, 0+

@bat%obatan, /*+ 4etabolik, //+ .iAi, /)+7eseimbangan psikis, /-+ Pernafasan, /2+ Peranan hubungan, /?+ 7eselamatan, /1+ Perawatan Diri, /3+ 7onsep Diri, /6+ !ensorik, /0+ 7ulit ntegritas, )*+ Perfusi >aringan, dan )/+ 5ungsi Bliminasi.

.ambar ).). 7erangka :linical :are :lassifikasi Dari )/ 7omponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses 7eperawatan '.ambar ).-+= Assessment (Care Component), diagnosis 'diagnosa keperawatan+, hasil identifikasi 'hasil;tujuan diharapkan+, perencanaan 'inter"ensi keperawatan+, pelaksanaan 'tipe aksi inter"ensi+, dan e"aluasi 'hasil aktual+.

.ambar ).-. 7erangka Dokumentasi 7eperawatan dengan 7ode Dari gambar )./ sampai dengan ).- dapat disimpulkan bahwa =
a.

Diagnosa 7eperawatan terdiri /6) diagnosa keperawatan yang diambil dari )/ komponen. nter"ensi= nter"ensi 7eperawatan terdiri dari 30) Tindakan '/06 nter"ensi dengan 2 ,ksi Cualifiers+=
1)

b.

4enilai= 4engumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan

2) 9akukan= 4enyediakan tindakan terapeutik 3) ,jarkan= 4emberikan informasi, pengetahuan dan ; atau keterampilan 4)

7elola=

4engkoordinasikan,

,dministrasi,

mengkolaborasikan

dan;atau merujuk. c. Hasil Terdiri dari ?21 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk menge"aluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

3.

Proses pengembangan Dokumentasi 7eperawatan dengan 7ode Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan e"aluasi . #erbagai hal yang perlu disediakan= a. ,lat Perlengkapan yang disiapkan adalah !istem nformasi 7esehatan Blektronik, Blectronic Health &ecord, Blectronic 4edical &ecord, Blectronic Patient &ecord, !istem nformasi klinis, @rder Bntry Pro"ider :omputeriAed !ystem. b. !D4 Perawat, Pro"iders, :onsulting Pro"iders, ,llied Health Professionals Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi = -./ Perencanaan nti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana 7ode Dokumentasi 7eperawatan ':ND+ akan disajikan dan digunakan, kegiatannya meliputi = -././+
3.1.2) 3.1.3)

4enentukan ruang lingkup dan desain 4emperoleh dukungan administrasi dentifikasi format untuk :ND menggunakan beberapa

pendekatan yang mungkin yaitu standar, indi"idual dan interaktif. -.) ,nalisis ,nalisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi =
3.2.1) ,nalisis dokumentasi keperawatan yang ada 3.2.2) 9acak alur kerja perawat dalam perawatan 3.2.3) Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan 3.2.4) Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

-.- Desain nformasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi :ND.
3.3.1)

Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan .br ).2. Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional Tentukan tingkat kekhususan

3.3.2) 3.3.3)

.ambar ).2. 4odel Proses 7eperawatan ',N,, /006+

-.2 Pelaksanaan 5ase ini menunjukkan :ND sebagai aplikasi catatan elektronik juga sebaiknya=
3.4.1) 4enyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan 3.4.2) 4enetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur. 3.5 B"aluasi

B"aluasi dan fase terakhir adalah :ND dianalisis untuk memastikan bahwa :ND memuat enam set kode '.ambar ).-+ yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap e"aluasi terdiri dari=
3.5.1) Ujilah kegunaan aplikasi 3.5.2) Ujilah keumuman laporan 3.5.3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian 3.5.4) Ujilah kepuasan pengguna

&. Kesimpulan dan Saran !istem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di ndonesia yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk membangun sistem tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber daya manusia keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem informasi tersebut. #anyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisiensi dengan sistem pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer. Namun demikian tidaklah mudah untuk dapat menerapkan sistem informasi manajemen di rumah sakit khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan kebijakan, struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia. 7eadaan tersebut dapat menghambat pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan di rumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan menganggap hal ini sebagai sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah sakit. 7edepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya memasukaan mata kuliah institusional tentang T atau pengenalan terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.

D,5T,& PU!T,7, /. ,dikoesoemo ')**-+. 4anajemen &umah !akit, >akarta= Pustaka !inar Harapan. ). Brin Dean ')*/*+. Nursing Standard. ,ustralian Nursing >ournal. Bdition 1.<ol )? -. BliAabeth , :arlson ')*/*+. Information Systems for ealthcare !anagement. @rthopaedic >ournal of Nursing. 2. .illies, Dee ,nn.'/001+. 4anajemen 7eperawatan !uatu Pendekatan !istem. Bdisi ), alih bahasa oleh !ukmana dkk, untuk kalangan terbatas. ?. .regory,et al ')**6+. "ocumentation in #ractice. >ournal of Nursing 4anagement. Bdition 2.<olume /3. 1. Hidayat ')**2+. Pengantar 7onsep Dasar 7eperawatan, >akarta= !alemba. 3. 9arry 9e5e"er ')**-+. $eengineering a !o%ile Nursing Information System . http=;;pro$uest.umi.com;p$dwebD&CTE?//FsidE/FrestrictionE2FT!E/)6661-22?
8. 4ichael 5 5urukawa, et al ')*/*+. &letronic !edical $ecord and Cost &fficiency in

ospital !edical Surgical 'nit.. n$uiry BGcellus Health Plan.<olume 23 0. Nursalam,')**6+. !ana(emen Keperawatan: Apli)asi "alam #ra)ti) Keperawatan #rofesional. >akarta. !alemba 4edika. /*. &atna !. ')**1+. !odel #ra)te) Keperawatan #rofesional di $umah Sa)it panduan Implementasi, >akartaH Penerbit #uku 7edokteran B.:.

//. !wansburg ')***+. #engantar !ana(emen Keperawatan untu) #erawat Klinis, >akarta= B.: 7edokteran. /). !helley Tranter ')**0+. A ospital *ide Nursing "ocumentation #ro(ect.

,ustralian Nursing >ournal. <olume /3. /-. (ijono, ')***+. !ana(emen !utu #elayanan Kesehatan. !urabaya, ,irlangga Uni"ersity Press.