Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

I . IDENTITAS PASIEN Nama Umur : an. DA : 11 tahun

Jenis kelamin : perempuan Suku Alamat MRS : Jawa : wonosari, Puger : 30 Desember 2011 PK: WIB

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan

: Tn.DM : 34 tahun : SMA : Tani

Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: Ny.SS : 31 tahun : SMP : Ibu rumah tangga

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada ibu pasien (heteroanamnesis) pada tanggal 4 Januari 2012 II.1 Riwayat penyakit A. Keluhan utama Tangan dan kaki tidak dapat digerakkan. Sesak. B. Riwayat penyakit sekarang 5 hari SMRS : Pasien mengatakan kedua kaki tiba-tiba terasa lemah dan sulit digerakkan atau diangkat. Kemudian tangan pasien juga terasa lemah. Kaki dan tangan makin lama makin lemah tapi masih

dapat digerakkan lalu pasien tidak kuat berdiri sehingga jatuh terkulai. Keluhan terutama paling dirasakan pada kaki kanan. Kaki kanan juga terasa kesemutan dan sedikit nyeri yang menjalar hingga pinggang. Pasien kemudian tidak kuat bangun dan berjalan sendiri sehingga harus dibantu dan dipapah untuk berjalan. Tidak demam. Tidak kejang. Tidak mual maupun muntah. Tidak batuk pilek. Tidak sakit kepala. Tidak pernah jatuh atau mengalami kecelakaan sebelum keluhan muncul. Nafsu makan normal. BaK dan BaB normal. 4 hari SMRS : pasien merasa kedua kaki nyeri menjalar hingga pinggang disertai kesemutan. Tangan semakin lemah. Kaki dan tangan masih bisa digerakkan. Pasien periksa ke bidan dan mantra alu mendapat obat minum 1 kali sehari dan jika tidak ada perbaikan pasien disarankan periksa ke RS. 3 hari SMRS : keluhan dirasakan semakin bertambah hingga kaki tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien tidak mau makan karena kesulitan menelan makanan maupun minum. Pasien juga mengeluh sesak napas. Tidak demam. Tidak mual muntah. Tidak kejang. Pasien dibawa ke PKM Puger lalu rawat inap 2 hari. 1 hari SMRS : Pasien dirujuk ke RS Bina Sehat. Kedua kaki dan kedua tangan tidak dapat digerakkan sama sekali. Sesak bertambah berat. Pasien tidak mau makan maupun minum. Pasien kesulitan untuk berbicara. Kedua kaki nyeri. Tidak mual muntah. Tidak kejang. SMRS : setelah dirawat di RS Bina Sehat selama 1 hari pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi. Pasien lemah. Nyeri pada kedua kaki menjalar sampai pinggang tidak kesemutan. Pasien merasa sesak dan merasa kesulitan bernapas dan berbicara. Pasien makin sulit menelan sehingga tidak dapat makan maupun minum. C. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sering (tiap 1-2 bulan sekali) batuk pilek ringan yang sembuh sendiri. 1-2 bulan lalu pasien demam dan batuk pilek tapi sembuh sendiri. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien tidak pernah kejang sejak lahir. D. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita batuk lama maupun mengalami keluhan serupa. E. Riwayat pemberian obat Obat minum dari bidan dan mantri : tidak tahu namanya

obat dan infus selama dirawat di PKM Puger dan Bina Sehat : tidak tahu namanya

F. Silsilah keluarga a. Silsilah Keluarga

Keterangan : = laki-laki = perempuan = pasien

II.1 Riwayat pribadi A. Riwayat kehamilan dan persalinan Kehamilan :

Pada masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kandunganya ke bidan praktek setempat, saat hamil ibu tidak pernah sakit berat kejang maupun tekanan darah tinggi, ibu tidak mengkonsumsi obat, vitamin atau jamu-jamuan. Selama hamil sehari-hari makan nasi, sayur, buah, lauk pauk berupa tahu, tempe, daging ayam, ikan, telur. Frekuensi makan 2-3 kali sehari. Persalinan : Pasien anak pertama dari ibu G1P0a0. Persalinan ditolong oleh bidan. Lahir secara spontan, usia kehamilan 9 bulan 5 hari di tempat praktek bidan tersebut. Warna ketuban jernih, anak lahir langsung menangis, berat badan saat lahir 3,1 kg, panjang badan bayi diukur tapi ibu pasien lupa. Tidak ada cacat. Keadaan ibu setelah melahirkan baik, sehat tidak ada perdarahan, keadaan bayi juga baik. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan. Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan baik.

B. Riwayat pemberian makanan Sejak lahir sampai umur 4 bulan pasien mendapatkan ASI tanpa makanan atau susu buatan. Minum ASI nya tidak terlalu banyak tapi sering. Sejak umur 4 bulan ini pasien diberi makanan tambahan pisang atau bubur tapi hanya sedikit karena anak tidak suka makan. Pemberian ASI dilanjutkan hingga anak berumur 2 tahun.

C. Riwayat tumbuh kembang Riwayat pertumbuhan BBL : 3100 g BBS : 23 kg BBI: 36 kg Menurut ibu selama ini anak selalu dibawa ke posyandu dan rutin ditimbang, berat badan anak tidak pernah di bawah garis merah pada KMS.

Riwayat perkembangan Motorik kasar : usia 3 bulan : bisa tengkurap

usia 5 bulan : mampu duduk tanpa dibantu usia 7 bulan : mulai merangkak usia 12 bln : mulai berjalan

Motorik halus : Kepala menoleh kesamping kanan kiri umur 2 bulan Memegang mainan umur 4 bulan Meraih dan mengapai umur 5,5 bulan

Komunikasi berbicara : Bereaksi terhadap bunyi bunyian umur 1 bulan Tertawa umur 3 bulan Bernyanyi 1 tahun

Sosial dan kemandirian Menatap wajah orang umur 1 bulan Tersenyum spontan umur 2 bulan Meraih mainan umur 5,5 bulan

D. Riwayat imunisasi Berdasarkan ingatan ibu : - Imunisasi BCG pada umur 2 bulan (yang di lengan kanan) - Imunisasi DPT pada umur 2, 4 bulan - Imunisasi polio pada umur 2,4 6 18 bulan dan 6 tahun (yang diteteskan dimulut) - Imunisasi hepatitis B pada umur 2,4 bulan - Imunisasi campak pada 9 bulan E. Riwayat sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai tani sedangkan ibu pasien tidak bekerja atau ibu rumah tangga, penghasilan rata-rata perhari 20-30 ribu rupiah atau kurang lebih 600-700 ribu perbulan. Pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibu, rumah berukuran 5x7 meter terdapat 2 kamar tidur, ruang tamu, dapur kamar mandi dan wc. Tiap kamar punya jendela, kadang dibuka. Dinding rumah terbuat dari semen. Lantai dari semen, kasur

dari bahan kapuk, sumber air minum berasal dari sumur dan dimasak terlebih dahulu, sampah dibuang dibelakang rumah dan dibakar. F. Anamnesis sistem Sistem Serebrospinal Sistem Kardiovaskular Sistem Pernafasan Sistem gastrointestinal Sistem Urogenital : demam tidak ada , kejang tidak ada, sadar : tidak ada keluhan : sesak, tidak batuk pilek. : muntah tidak ada, diare tidak ada : BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan Sistem Muskuloskeletal : kedua tangan dan kedua kaki tidak dapat digerakkan

III. PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Status Gizi : lemah : kompos mentis :

Bardasarkan WHO NCHS, yaitu indeks berat badan menurut anak umur le BB ideal : n/2 + 4 6/2 + 4 = 7 kg BBS : 6,5 kg SG BBS/BBIX100% 6,5/7 X 100 % = 92% 4. Vital Sign : 1. Nadi 2. RR 3. Suhu 4. CRT 5. Kulit 6. Kelenjar Limfe 7. Otot : 120 x/ menit : 70 x/ menit : 36,6 C : 2

: Turgor kulit normal : pembesaran KGB (-) : dalam batas normal

8. Tulang

: tidak ada deformitas

B. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala - Bentuk - Mata : bulat, simetris - Rambut : hitam, lurus : konjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Reflek cahaya +/+ 3/3 mm - Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) - Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) - Mulut - Lidah 2. Leher - KGB - Tiroid 3. Thorax Cor : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis tidak teraba : redup Batas kanan atas Batas kanan bawah Batas kiri atas Batas kiri bawah - Auskultasi Pulmo : Depan Dekstra I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba + P = sonor Sinistra I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba + P = sonor : ICS II PSL Dextra : ICS II PSL Dextra : ICS II PSL Sinistra : ICS IV MCL Sinistra : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : dbN, sianosis (-) : dbN, lidah kotor (-)

: S1S2 tunggal, suara tambahan (-)

A = Ves N/N, Rh +, wh + Belakang Dekstra I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba + P = sonor A = Ves N/N, Rh +, wh + 4. Abdomen - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi 5. Anogenital Anus ( + )

A = Ves N/N, Rh +, wh +

Sinistra I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba + P = sonor A = Ves N/N, Rh +, wh +

: tampak cembung, Asites (-) : bising usus (+) normal : timpani : hepar/lien/ren tidak teraba, nyeri (-)

Genital : tidak ada kelainan, laki-laki 6. Ekstremitas Superior : Inferior : Akral Hangat Akral Hangat +/+ +/+ Oedem Oedem -/-/-

7. Meningeal Sign - Kaku kuduk - Brudsinski I - Brudsinski II - Kernig : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rongsen paru : Bronkiolitis V. RESUME Seorang pasien datang dengan keluhan tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk pilek, batuk grok-grok, ingus putih encer kadang keluar sedikit sedikit. Sesak mulai kemarin malam sekarang bertambah sesak, terlihat dada dan perut anak ikut bergerak saat bernafas tidak seperti biasanya pada saat anak tidak sesak.

Terdengar suara ngik-ngik saat anak bernafas, anak jadi rewel dan menangis, pasien tidak pernah sampai biru apabila hari-hari atau pada waktu sesak, Cuma terlihat kesulitan bernafas saja. Biasanya hanya terdengar suara ngik-ngik kalau pasien sedang tidur bisa sampai 3-5 hari, pasien tetap bisa tidur nyenyak, pasien tidak pernah berobat kedokter karena biasanya dapat sembuh sendiri. Pasien sudah mulai sesak sejak umur 3 bulan dalam tapi jarang sekali dalam 1 bulan kadang ada kadang hanya 1 kali sesak, tapi tidak separah yang sekarang, terutama kalau pasien batuk pilek, hari biasanya pasien tidak terlihat cepat pernafasanya. Ayah pasien merokok hanya saja tidak pernah merokok saat mengendong pasien, tapi sepertinya tetap terkena asap rokok dari ayah pasien. Ibu dan kakek pasien punya sesak juga, ibu pasien pernah berobat ke dokter saat sakit sesak, terus sembuh tapi sering kumat-kumatan dan tidak pernah periksa lagi kedokter. Kakek pasien juga sesak dan batuk-batuk kurang lebih 1 bulan kakek, kakek pasien tidak mau diperiksakan kedokter. Pasien tidak pernah diterapi apapun. Riwayat kehamilan dan persalinan kurang jelas, kesadaran compos mentis, HR : 120 x/menit, RR : 70 x/menit, suhu : 36,6C. sistem pernapasan didapatkan rhonki, wising, retraksi, hasil foto thorax bronkiolitis.

VI. DIAGNOSIS Asma Bronkiale

VII. PENATALAKSANAAN VIII. PERENCANAAN DAN USULAN PEMERIKSAAN IX. PROGNOSIS