KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMILIHAN KONTRASEPSI METODE OPERASI WANITA ( MOW ) PADA IBU

U PASANGAN USIA SUBUR ( PUS )

Petunjuk umum pengisian kuesioner 1. Isilah identitas ibu secara lengkap dan benar 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom jawaban yang anda anggap benar 3. Pilihlah satu jawaban yang anda anggap benar pada setiap pertanyaan atau pernyataan.

A. Identitas responden 1. Nama ibu 2. Umur 3. Pekerjaan : : : a. Ibu rumah tangga b. Swasta c. PNS 4. Pendidikan terakhir ibu a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi 5. Jumlah anak hidup a. 1 b. 1 2 c. Anak 3

B. Pengetahuan Responden tentang MOW ( Metode Operasi Wanita ) / Sterilisasi No 1 Pertanyaan Kontrasepsi adalah suatu metode untuk mencegah pertemuan sel sperma dan sel telur 2 Salah satu keuntungan dengan menggunakan kontrasepsi kehamilan 3 MOW atau yang biasa disebut dengan Sterilisasi merupakan suatu metode kontrasepsi yang bersifat permanen tidak dapat dipulihkan kembali 4 MOW merupakan metode kontrasepsi untuk mencegah kehamilan seumur hidup 5 MOW / Sterilisasi merupakan tindakan adalah dapat menggugurkan Jawaban Benar Salah

pengangkatan Rahim ibu 6 MOW / Sterilisasi tidak mengurangi produksi ASI 7 MOW akan memberikan efek kepada suami dalam melakukan aktifitas seksual 8 Dengan MOW ibu akan terbebas dari penyakit menular seksual ( IMS ), HIV/AIDS 9 Kerugian MOW yaitu dapat membuat klien menyesal dikemudian hari karena sifatnya yang permanen tidak dapat dipulihkan kembali 10 MOW dapat dilakukan setelah keguguran atau persalinan 11 Ibu dengan perdarahan yang hebat boleh

dilakukan MOW

12

Syarat menjadi akseptor MOW adalah Sehat, Bahagia dan Sukarela

13

MOW

dapat

menyebabkan sehingga ibu

nyeri tidak

yang boleh

berkepanjangan

beraktifitas yang berat 14 Ibu dengan penyakit Infeksi Radang Panggul tidak boleh dilakukan MOW 15 Tindakan MOW dapat dilakukan tanpa

persetujuan dari Suami 16 Pasangan suami isteri yang masih menginginkan anak tidak dianjurkan untuk MOW 17 MOW baik dilakukan 24 jam setelah persalinan atau selambat-lambatnya 48 jam setelah persalinan 18 MOW dapat menyebabkan perubahan pola

menstruasi 19 MOW dapat membuat Ibu berhenti menstruasi ( Menopause ) 20 Setelah MOW, Ibu dianjurkan untuk kontrol setiap bulan.

C. Sikap Responden terhadap MOW Ket : SS S RR No 1 Dengan berKB : Sangat Setuju : Setuju : Ragu-ragu Pernyataan akan meningkatkan derajat SS Jawaban S RR TS STS TS STS : Tidak Setuju : Sangat Tidak Setuju

kesehatan ibu dan anak 2 Dengan berKB dapat mengatur kehamilan dan jumlah anak yang diinginkan 3 Pendapat ibu tentang Banyak Anak Banyak Rezeki 4 MOW / Sterilisasi adalah Metode Kontrasepsi efektif yang dapat digunakan oleh Ibu yang

sudah tidak menginginkan anak lagi 5 6 MOW sangat bertentangan dengan ajaran Agama Rasa nyeri yang timbul setelah MOW membuat ibu kesulitan dalam mengurus bayinya 7 Jika ibu sudah berusia > 35 tahun dan telah memiliki anak hidup > 3 lebih baik dilakukan MOW 8 Ibu yang mempunyai penyakit seperti Jantung, Hipertensi, Thiroid sebaiknya dilakukan MOW 9 MOW dapat mengganggu aktifitas kerja ibu sehari-hari 10 Setelah MOW, Ibu tidak akan mendapatkan

Menstruasi lagi.

D. Dukungan Pasangan / Suami Jawaban No Pertanyaan Mendukung Tidak Mendukung

Apakah suami mendukung terhadap program KB ?

2 3

Apakah suami mendukung terhadap MOW ? Apakah suami mengizinkan / mendukung jika ibu di MOW ?

E. Pemilihan Kontrasepsi MOW No Pernyataan Jawaban Ya Tidak

Setelah dilakukan tindakan / setelah ibu bersalin, Apakah Ibu akan memilih metode kontrasepsi MOW / Sterilisasi ?

LEMBAR PERMOHONAN PENELITIAN

Yth, Ibu - ibu Responden Penelitian Di RSUD 45 Kuningan Assalamualaikum Wr. Wb Bersama ini saya, Mahasiswa Program Studi DIV Kebidanan Klinik Cirebon, Nama : Isye Susilawati NIM : P2.06.24.4.13.013 Bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Kontrasepsi MOW pada Ibu Pasangan Usia Subur ( PUS ) di RSUD 45 Kuningan Tahun 2014 . Oleh karena itu, saya memohon kesediaan ibu-ibu meluangkan waktunya sejenak untuk mengisi lembar kuesioner ( daftar pertanyaan ) yang telah saya sediakan. Jawaban yang ibu-ibu berikan sangat berguna untuk kepentingan penelitian ini. Atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua, Amiiin. Wassalamualaikum Wr.Wb

Kuningan, Januari 2014 Hormat saya,

( Isye Susilawati )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent )

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, maka dengan ini saya : Nama Umur Alamat : . : . : .

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Faktorfaktor yang Berhubungan dengan Pemilihan Kontrasepsi MOW pada Ibu Pasangan Usia Subur ( PUS ) di RSUD 45 Kuningan Tahun 2014 .

Yang Membuat Pernyataan, Responden

( ..)

KUNCI JAWABAN Pengetahuan Ibu tentang MOW / Sterilisasi

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Benar 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1

Salah 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0

NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Benar 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0

Salah 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1

Sikap Ibu Terhadap MOW NO SS S RR TS STS

10

Dukungan Pasangan / Suami NO Mendukung Tidak Mendukung