Kejang pada Anak

Kuliah Blok XV Dr Erwin Santosa SpA Mkes

Kemungkinan
Kejang Demam , Kejang Demam Kompleks ( KDK ) Epilepsi & Status Epilepsi Infeksi Susunan Syaraf Pusat

Kejang Demam
Definisi : Kejang yang terjadi pada bayi dan anak pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal diatas 38 C ) , yang tidak disebabkan oleh infeksi intrakranial atau penyebab lain , serta tidak terdapat riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

Epidemiologi
Usia :
2-4% dari populasi anak ( 6 bln- 5 th ) Paling sering usia 17 23 bulan

Type :
80% kejang demam sederhana 20% kejang demam kompleks

Lama :
8% berlangsung > 15 menit 16% berulang dalam 24 jam

Prognose : 2-4% menjadi epilepsi

Etiologi
Disebabkan demam , ok proses ekstrakranial:
imunisasi , tonsilofaringitis , berbagai infeksi virus / Infeksi sal nafas atas

Gejala
Kejang demam < 15 menit , umum , tidak berulang Faktor predisposisi ada Lama 1-3 menit Kelainan patologi : tidak ada ( EEG tdk dilakukan ) Kelainan neurologi tidak ada
jika ada kaku kuduk fikirkan Meningitis ( probabilitas 0,2%-7% ) ,catatan : tanda rangsang meningeal pada bayi & anak jarang ditemukan

KD bisa menjadi
Meningitis : Jika ada kaku kuduk fikirkan Meningitis (probabilitas 0,2%-7% ) , namun tanda rangsang meningeal ini pada bayi & anak jarang ditemukan Epilepsi Probabilitas epilepsi 2- 3 % . Kejang lama ok ada skeloris temporal , terjadi pada usia < 1 th, ada riwayat epilepsi di keluarga , ada kelainan neurologis / perkembangan sebelum KD Status Epilepsi SE : 2/3 anak dng kelainan neurologis yg beresiko KD, 1 / 3 nya akan beresiko mengalami SE

Terapi
Pada saat kejang akut ( lihat bagan tatalaksana status epileptikus ) Setelah kejang teratasi :
Profilaksis intermiten ( pada saat demam )
Diazepam 0,2-0,3 mg /kg/ kali Atau 0,5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis

Profilaksis kontinu :
Asam valproat Fenobarbital

Diberikan Antipiretik : parasetamol 10 -15mg /kg/kali atau ibuprofen 10 mg/kg / kali

PROTOKOL KEJANG

Prehospital

Diazepam 5-10 mg rektal (max 2x, jarak 5 menit ( bisa 4x ) Diazepam 0,25-0,5 mg /kg/iv , mak 20 mg , atau Midazolam / Lorazepam

0 10 menit

Hospital

10-20 menit

+ ABC

ICU/ED

Fenitoin 20 mg/kg/iv ( 20 min/50ml NS )

20 30 menit

ICU Fenobarbital 20mg /kg/ iv

60-90 mnt

Lama pemberian obat-obatan

Midazolam 0,2 mg/kg/iv atau Lorazepam 0,5-0,1 mg/kg/iv pelan
15 mg midazolam im = 20 mg diazepam iv

Diazepam iv 2 mg / min ( 3 5 min ) Fenitoin 25 50 mg/min atau selama 20 menit Fenobarbital waktu 15 menit

Terapi profilaksis
Anak dengan kejang demam 1-2 kali tidak memerlukan pengobatan antikonvulsan kontinu Berikan edukasi ke orang tua Boleh dipertimbangkan diberikan apabila : kejang pada umur < 1 th dan sering > 4 kali pertahun

Kejang Demam Kompleks ( KDK )

Lama > 15 menit, fokal/parsial atau umum Berulang dalam waktu 24 jam Fikirkan kemungkinan menjadi :
Meningitis !
tu pada anak < 2 th dengan iritabel, salah satu tanda/gejala meningitis,menurunnya kesadaran setelah kejang lama / terdapat defisit neurologis

menjadi Epilepsi

Diberikan pengobatan anti konvulsan rumatan / profilaksis kontinu

Epilepsi
Suatu kelainan yg ditandai dengan timbulnya 2 atau lebih serangan akibat lepas muatan listrik yg berlebihan di otak shg menimbulkan manifestasi klinik berupa gangguan kesadaran, motorik, sensorik

Klasifikasi
Kejang partial atau fokal :
Sederhana Kompleks Umum

Kejang umum
Lena Mioklonik Tonik , klonik , tonik-klonik Atonik

Kejang yg tdk terklasifikasikan

Etiologi
Idiopatik ( 70% ) Simptomatik ( ada kelainan otak : kelainan kongenital & genetik , tumor ,infeksi , metabolik disease ) Kriptogenik ( tidak jelas )

Pemeriksaan EEG
Membantu memastikan diagnosis dan jenisnya Ada tidaknya fokus epilepsi Menilai hasil pengobatan Menentukan prognosis Pertimbangan dalam penghentian anti epilepsi

Terapi Obat Anti Epilepsi

OAE diberikan sesuai dengan tipe epilepsi Monoterapi
apabila dua kali monoterapi dengan dosis maksimal gagal , dpt diberikan Politerapi OAE 1 : dosis minimal dinaikkan bertahap sp dosis maksimal OAE II : idem

Politerapi
Pertimbangkan mengenai harga obat

Jenis OAE
Asam valproat :
Monoterapi , pilihan 1 utk tonik klonik , umum , atonik mioklonik 10-40mg/kg/hr ( syrup ,harus cek SGOT/SGPT , tiap 0-1-3 bln .

Fenitoin :
Monoterapi . pilihan 1 utk partial / lokal 5-7mg /kg/hr

Karbamezepin : ( idem Fenitoin ) ,

sering komplikasi Steven Johnson Sindrom

Fenobarbital :4 5 mg/kgBB/hr, lama 1 th

Monoterapi, pilihan 2 ( semua tipe kejang )

Lama & penghentian OAE

2 3 th bebas kejang Rata-rata 60 75 % akan tetap bebas kejang setelah penghentian obat Dengan tapperring of selama 3 bulan Diet tinggi lemak, protein , dan rendah KH ( ketogenik )

Status Epileptikus ( SE )
Kejang lama > 30 menit , atau kejang berulang dlm waktu 30 menit dimana tidak terdapat pemulihan kesadaran diantara kejang Kejang yang berlangsung dari 5 sp10 mnt sangat jarang berhenti dng spontan, ok itu harus dianggap sbg status epileptikus

Terapi
Phenytoin :
intravenous 20 mg /kg intravenous , rate 0,5 1 mg/kgBB / min Onset of action : 10 30 menit after infusion Duration : 12 24 hours Side efek : hipotensi, depresi respirasi , cardiac arythmia

Phenobarbital
idem , duration 1 3 days

Infeksi SSP
Kejang disertai demam ok proses intrakranial Misalnya : Ensefalitis , Meningitis Gejala :
Demam disertai menggigil , Diare akut Predisposisi faktor kecil / tidak bermakna Lama kejang > 10 menit Ada perubahan vaskuler dan edema Kelainan status neurologis post iktal (paralisis Todds ) sering

Curiga Meningitis
1. KD yg bersifat fokal, lama (> 15 menit) berulang dalam wkt 24 jam ( KDK ) 2. Setiap anak dng KD disertai kaku kuduk ( walaupun tanda rangsang meningeal pd bayi & anak jarang ditemukan) 3. KD pertama kali pada anak berusia < 6 bulan dan > 5 th

4. Anak berusia , 2 tahun : KDK , iritabel, letargi, salah satu tanda / gejala meningitis, menurunnya kesadaran setelah kejang lama / terdapat defisit neurologis 5. Moyer : probabilitas kejadian meningitis pada anak yang datang dengan gejala KD sebesar 0,2% - 7%

Indikasi pungsi lumbal

Kapan ?
Sangat dianjurkan pd bayi < 12 bulan ( harus dilakukan ) Dianjurkan pd anak 12 18 bln (difikirkan ) > 18 bln tidak dianjurkan kecuali dengan kecurigaan meningitis Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal

Risiko Meningitis , dengan gejala :

Sakit 3 hr dng drowsiness dan muntah Kejang demam kompleks Petekie, kaku kuduk , drowsiness, kejang pd saat pemeriksaan , letargi, UUB menonjol

Kontra indikasi
Peningkatan tek intrakranial Tumor intrakranial Syok Trombosit < 30.000 Infeksi didaerah LP

Meningitis bakterial akut

Gejala : Ringan :
iritabel , letargi, nyeri kepala, muntah , kuduk kaku

Sedang :
kejang, defisit fokal, kesadaran , edema pupil

Berat :
status epileptikus, defisit persisten, koma herniasi ,

Terapi
Ringan :
Dilakukan : Lumbal Punksi , Pengobatan : Antibiotika dan steroid Pemeriksaan penunjang : CT scan / MRI ( jika TIK = tekanan intra kranial tinggi )

Sedang + Berat :
Pengobatan : Antibiotika dan steroid , Pemeriksaan penunjang : CT Scan / MRI kepala LP ( sebelum 3 hr )

Antibiotika
1 3 bulan :
Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hr iv dibagi 4 dosis + cefotaksim 200 mg/kgBB/hr iv dibagi 4 dosis Seftriaxon 100 mg/kg/hr dibagi 2 dosis

> 3 bulan
Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr dibagi 3 atau 4 dosis Seftriakson 100 mg/kgBB/hr dibagi 2 dosis Ampisilin 200mg/kgBB/hr iv dibagi 4 dosis + kloramfenicol 100 mg/kgBB/hr

Lain-lain
Lama pengobatan antibiotika untuk : H Influenza ( 7-10 hr ) , N meningitis ( 7 hr ) , S pneumoniae ( 10 14 hari ) Dexamethason ( steroid )
0,6 mg /kg/hr dalam 4 dosis utk 2 hari pertama Dosis pertama harus diberikan waktu atau segera setelah pemberian antibiotik

Kasus-lain yg sering dijumpai

Kejang pada saat anak demam, pada anak yg pernah kejang tanpa demam Kejang saat anak demam, didahului gastroenteritis dehidrasi , asidosis, gangguan elektrolit Kejang pada anak yang mengalami meningitis disertai demam Kejang saat demam setelah imunisasi

Perhatian pada kasus Kejang Demam

Kejang demam yang perlu diwaspadai adalah kejang demam kompleks Kejang demam yang patut dicurigai /diwaspadai kemungkinan meningitis Kejang demam yang berisiko menjadi epilepsi di kemudian hari Kejang demam yang diwaspadai bisa berkembang menjadi status epileptikus