PROFIL

RANI MARDIANI SST BANDUNG 23 JULI 1982 RSHS 2005 SKRG CIBIRU SADANG DIV UNPAD THN 2012 HP 08970927327

ASUHAN KEBIDANAN
TGL 26 DESEMBER 2013 PEMBEKALAN MATERI DIV BIDAN KLINIK POLTELKES TASIKMALAYA

TUJUAN PEMBELAJARAN
1.

2.

MENGETAHUI DASAR-DASAR DOKUMENTASI DAPAT MENGENAL ASUHAN KEBIDANAN YANG DIPAKAI DI RSHS

CATATAN REFLEKSI
1.

2.

3.

4.

PENILAIAN KARS DAN JCI MENITIK BERATKAN PADA IPSG DAN DUKUMENTASI KASUS-KASUS PENUNTUTAN DIKARENAKAN PENDOKUMENTASIAN YANG TIDAK BAIK DOKUMENTASI SELALU DIKERJAKAN PADA NO TERAKHIR ADA HUBUNGAN ANTARA PARTOGRAF DENGAN JAMPERSAL

Manfaat Dokumentasi
1 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nilai hukum Jaminan mutu (quality control) Alat komunikasi Nilai administrasi Nilai pendidikan Bahan penelitian Akreditasi/audit

Wajib dlm Dokumentasi

1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah. 2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang

bersifat mengkritik klien atau tenaga kes. lain.

3. Koreksi thd kesalahan dibuat dg segera mungkin 4. Catat hanya fakta

Lanjutan Yg perlu diperhatikan dlm Dokumentasi

5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas (hindari singkatan).

6. Hindari catatan yang bersifat umum, rahasia .

7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas

informasi yang dicatatnya/ ditulisnya.

Prinsip2 Tehnik Pencatatan

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam

3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan

4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

Lanjutan Prinsip2 Tehnik Pencatatan

5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
6. Interpretasi data objektif hrs didukung oleh observasi. 7. Kolom tdk dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup.

8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan

menghapus, (ditutup, atau ditipex)

SAK DI RSHS
1. SESUAI DGN KEMENKES 938 TAHUN 2007 2. PENILAIAN DOKUMENTASI SAK DILAKUKAN TIAP 6 BULAN SEKALI 3. PENILAIAN RUTIN OLEH PETUGAS REKAM MEDIS SETIAP BULAN 4. PROSES PERUBAHAN PERILAKU PETUGAS KESEHATAN MENUJU KARS DAN JCI

STANDAR ASUHAN KEBIDANAN

(Kepmenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/2007)

Pengertian Standar Asuhan Kebidanan :

Standar Asuhan Kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan keputusandan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan . Mulai dari pengkajian , perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, implementasi , evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan.

STANDAR I Pengkajian
A.

B.

Pernyataan Standar Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Kriteria Pengkajian:
1. 2.

3.

Data tepat, akurat dan lengkap Terdiri dari Data Subjektif ( hasil Anamnesa,biodata, keluhan utama, riwayat obstetri,riwayat kesehatan dan latar belakang social budaya ) Data Objektif ( hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang)

STANDAR II
Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan
A.

B.

Pernyataan Standar Bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterprestasikannya secara akurat dan logis untuk menegakan diagnosa dan masalah, kebidanan yang tepat Kriteria Perumusan diagnose dan atau masalah :
1. 2.

Diagnosa sesuai dengan nomenklatur Kebidanan Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi

STANDAR III Perencanaan

A.

B.

Pernyataan Standar Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah yang di tegakkan. Kriteria Perencanaan :
1.

2. 3.

4.

5.

Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tidakan segera ,tindakan antisipasi,dan asuhan secara komprehensif Melibatkan klien / pasien dan atau keluarga Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien / keluarga Memilih tindakan yang aman sesui kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan ynag berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada.

STANDAR IV Implementasi
A.

Pernyataan Standar Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif,efektif,efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada klien / pasien,dalam bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan.

B.

Kriteria 1. Memperhatikan keunikan klien sebagai mahluk biopsiko-sosial-spiritual-kultural 2. Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya ( inform consent ) 3. Melaksanakan tindakan asuhan sesuai evidence based 4. Melibatkan klien/ pasien dalam setiap tindakan 5. Menjaga privacy klien / pasien 6. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi 7. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan 8. Menggunakan sumber daya ,sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai 9. Melakukan tindakan sesuai standar 10. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

STANDAR V Evaluasi
A.

Pernyataan standar Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien. Kriteria Evaluasi 1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien 2. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien/ keluarga 3. Evaluasi dilakukan sesuai standar 4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien/ pasien

B.

STANDAR VI Pencatatan Asuhan Kebidanan

A.

Pernyataan Standar Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat ,singkat dan jelas mengenai keadaan / kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan

B.

Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan

1.

2.

Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia ( Rekam medis / KMS / Status Pasien / buku KIA Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP S adalah data Subjektif, mencatat hasil anamnesa O adalah data objektif , mencatat hasil pemeriksaan A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipasif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan,dukungan,kolaboratif,evaluasi/ follow up dan rujukan.

Proses Penatalaksanaan Asuhan Kebidanan

Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan dan keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk mengambialn suatu keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997)

Proses penatalaksanaan terdiri dari 7 langkah :

1.

kebidanan

ini

2.

3.

4.

5.

6. 7.

Mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Mengintervestasikan data untuk mengidentifikasi diagnose/masalah Mengidentifiksi diagnose/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasarkan kondisi klien Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkahlangkah sebelumnya Pelaksanaan langsung asuhan secara efisien dan aman Mengevaluasi keefektifan asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali penatalakasanaan proses untuk aspekaspek asuhan yang tidak efektif.

Karakteristik
VARNEY
Pengkajian Perumusan Diagnosa dan Masalah Rumusan tindakan antisipasi Tindakan segera Perencanaan Komprehensif Intervensi Evaluasi Implementasi Evaluasi Pencatatan Asuhan Kebidanan

Standar Asuhan Kebidanan

Pengkajian Diagnosa Perencanaan

DOKUMENTASI
S : Subyektif data O : Obyektif data A : Analisa Diagnosa/masalah P : Penatalaksanaan

TERIMA KASIH