Clinical Study Perkembangan epidural hematom pada pasien dengan Trauma Kepala: Insiden, Hasil, dan Faktor Risiko

Hao Chen, Yan Guo, Shi-Wen Chen, GanWang, He-Li Cao, Jiong Chen, Yi Gu, and Heng-Li Tian Department of Neurosurgery, Shanghai sixth People Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China Correspondence should be addressed to Heng-Li Tian, tianhengli1964@yahoo.com.cn ecei!ed "1 #eptember "$1"% e!ised 1& 'o!ember "$1"% (ccepted 1& 'o!ember "$1" (cademic )ditor* +atri,io +etrone Copyright - "$1" Hao Chen et al. This is an open access article distributed under the Creati!e Commons (ttribution License, .hich permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, pro!ided the original .or/ is properly cited. Progresif epidural hematoma (PEDH) setelah cedera kepala sering diamati pada computerized tomography serial (CT) scan. baru kema uan dalam modalitas pencitraan dan pengobatan dapat mempengaruhi ke adian dan hasil. Dalam studi ini! PEDH diamati pada "!#$ dari %&# pasien trauma kepala di antaranya dua CT scan diperoleh dalam 'aktu #% am dari cedera! dan dalam sebagian besar kasus! itu dikembangkan dalam 'aktu ( hari setelah cedera. Dalam regresi logistik multi)ariat! enis kelamin pasien! usia! *lasgo' Coma +cale (*C+) skor saat masuk! dan patah tulang tengkorak yang tidak terkait dengan PEDH! sedangkan hipotensi (rasio odds (,-) .!(/! "0$ confidence inter)al (C1) .!&23.!/%)! inter)al 'aktu pemindaian CT pertama (,- .!%#! "0$ C1 .!&"3.!/()! koagulopati (,- .!(4! "0$ C1 .!&03.!/0)! atau craniectomy decompressi)e (DC) (,- .!%4! "0$ C1 .!#&3.!"2) secara independen terkait dengan peningkatan risiko PEDH. itu ( bulan hasil postin ury adalah serupa pada pasien dengan PEDH dan pasien tanpa PEDH (5# 6 .!.2! P 6 ../4). Dalam kesimpulan! epidural hematoma memiliki kecenderungan lebih besar untuk kema uan a'al setelah cedera! seringkali dengan cara dramatis dan cepat. Pengakuan ini penyebab diobati penting dari cedera otak sekunder dan faktor3faktor risiko yang terkait dapat membantu mengidentifikasi kelompok berisiko dan pen ahit penatalaksanaan pasien dengan T71.
1. pengantar Cedera otak traumatis (TBI) merupakan penyebab umum kematian dan cacat, serta salah satu kesehatan yang paling penting dan masalah sosial di sebagian besar negara termasuk

Cina. Sebuah penghinaan sekunder juga diakui TBI adalah epidural hematoma ( !"), yang klasik dianggap sebagai akut komplikasi TBI yang maksimum pembangunan mengambil tempat segera setelah trauma #1$. %amun, ada juga kasus yang dilaporkan banyak tertunda & progresi' epidural hematoma atau sangat jarang hematoma epidural kronis #()*$. Sebagai dimensi patologis khusus, progresi' epidural hematoma (+ !") dianggap pada pasien yang ulangi computeri,ed tomography (CT) scan epidural baru terungkap hematoma atau peningkatan dalam ukuran dibandingkan dengan CT a-al menemukan. Sebenarnya, dengan perkembangan neuroimaging teknologi dan aksesibilitas, kebijakan membutuhkan ulangi CT pemindaian diadopsi pada pasien dengan injurymore kepala dibandingkan sebelumnya, dan dengan demikian telah menjadi jelas bah-a progresi' epidural hematoma memang umum. .eskipun klinis presentasi dan radiologi temuan + !" telah diketahui, maknanya tidak pasti, dan e'ek klinis /ariabel pada pengembangan + !" belum sebelumnya dijelaskan secara rinci. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kejadian dan -aktu + !" pada pasien dengan kepala trauma, dan juga untuk mengidenti'ikasi 'aktor)'aktor risiko dari + !" dan nya berdampak pada hasil.

(. Clinical.aterials and.ethods (.1. +asien +enduduk. Sebuah tinjauan retrospekti' terhadap 001 TBI pasien dira-at di institusi kami antara (221 dan (223 dilakukan. +asien dikirim dalam -aktu * jam yang tertinggi cedera skor disingkat (4IS) adalah 5 atau kurang (lainnya dari cedera kepala) yang dianggap terisolasi kasus TBI dan dimasukkan. +asien yang dianggap terbuka atau cedera penetrasi yang dikeluarkan dari penelitian. untuk pencegahan kunjungan dari campur, pasien 'aktor

yang memiliki sejarah koagulopati, seperti trombosis pembuluh atau trombositopenia, dan orang)orang pada antikoagulan jangka panjang Terapi juga dikecualikan. .ereka yang te-as dalam ga-at darurat sebelum CT scan dilakukan, mereka yang memburuk dan meninggal sebelum CT scan kedua dilakukan, dan mereka dengan kondisi yang tak tersembuhkan adalah juga dikecualikan sebagai memiliki data klinis tidak lengkap. 6leh karena itu,

*1( pasien dianalisis dalam penelitian ini. !ata demogra'i (jenis kelamin dan usia), -aktu dan mekanisme trauma, 7lasgo- Coma Skor (7CS) saat masuk, dan -aktu tertera pada scan 'ilm pertama CT didokumentasikan saat pasien tiba di ruang ga-at darurat.

(.(.

+atient.anagement. Semua pasien die/aluasi dengan a-al CT scan dan diikuti dengan seri neurologis pemeriksaan. Setiap pasien melakukan CT scan setidaknya ( kali dalam postinjury (* jam pertama. 8ntuk beberapa pasien dengan cedera otak di'us, tindak lanjut CT scan adalah dijad-alkan pada hari ke)5, 9 hari, dan hari ke)1 setelah trauma. Semua studi pencitraan secara teknis memadai dan ditinjau oleh sta' dari departemen radiologi. :olume hematoma dihitung setelah ;umus 4 < B < C < 2,9, di mana 4 dan B me-akili terbesar tegak lurus diameter melalui area hyperdense pada CT scan, dan C merupakan ketebalan lesi #9$. Indikasi untuk operasi adalah pergeseran garis tengah yang lebih besar dari 9 mm, /olume besar hematoma lebih besar atau sama dengan 52&12m= (supratentorial & in'ratentorial), atau neurologis kerusakan. Craniectomy decompressi/e (!C) adalah dilakukan dengan 'lap tulang besar (diameter> 12 cm) dan durotomy berpusat pada 'lap, dan duraplasty diperbesar dengan auto'ascia atau buatan bahan dilakukan. 6tak jaringan tidak secara rutin dihapus kecuali untuk kasus dengan parah memar. Beberapa pasien dengan 7CS ? atau ba-ah memiliki tekanan pemantauan (IC+) intrakranial melalui serat optik intraparenchymal kateter atau /entriculostomy. ;ata)rata hari jam selama IC+ pembacaan yang lebih tinggi daripada (2mm"g dihitung. Setiap penurunan klinis atau peningkatan IC+ menunjukkan bah-a CT scan yang lain harus diperoleh. +asien die/aluasi dan diobati sesuai dengan pedoman internasional saat diterima #0$. Sampel darah rutin diperoleh di ruang ga-at darurat dianalisis untuk parameter koagulasi, termasuk trombosit jumlah (@B+), -aktu protrombin (+T), diakti'kan parsial -aktu tromboplastin (4+TT), 'ibrinogen tingkat (Abg), dan konsentrasi !)dimer. The International %ormali,ed ;atio (I%;) yang digunakan sebagai pengganti untuk +T untuk memperhitungkan institusional /ariabilitas dalam pengukuran penanda ini. "asil die/aluasi dengan menggunakan Skala 6utcome 7lasgo-

(76S) 5 bulan setelah trauma #1$. Sebuah menguntungkan hasil neurologis dide'inisikan sebagai sebuah negara, kematian /egetati', atau cacat berat (76S B 1, (, 5).

5.

%. #.(. 8endefinisikan PEDH dan Prediktor. 9ami mendefinisikan PEDH sebagai penampilan baru hematoma (s) atau peningkatan mencolok dalam ukuran hematoma (s)! yaitu! untuk peningkatan #0$ atau lebih di setidaknya satu dimensi dari satu lesi ormore dilihat pada pertama postin ury CT scan. Dalam kasus ambigu! laporan didikte oleh neuroradiologist digunakan untuk menentukan keberadaan atau tidak adanya perkembangan hemoragik. Pasien yang laporan didikte mencatat perkembangan tidak diklasifikasikan sebagai memiliki perdarahan nonprogressi)e :/;. Diagnosis PEDH dire)isi ika tindak lan ut studi menun ukkan temuan adalah artefak atau tidak konsisten di)isualisasikan. <ariabel klinis 7eberapa dipilih yang berpotensi mungkin berkontribusi PEDH (Tabel #). Pasien usia dan enis kelamin! *C+ skor saat masuk! dan inter)al 'aktu dari cedera untuk pertama CT scan dinilai. Tengkorak fraktur! sebagaimana dibuktikan oleh radiologis dan ge ala neurologis atau tanda! uga dianalisis. 9riteria untuk T71 terkait koagulopati a'al termasuk adanya trombositopenia (P=T >&...... ? m=) dan ? atau ditinggikan 1@-A &!# dan ? atau BPTT berkepan anganA (4 detik masuk :"! &.;. Hipotensi dini didefinisikan sebagai suatu sistolik Tekanan darah (7P) lebih rendah dari ".mmHg dan ? atau diastolik Tekanan kurang dari %.mmHg! didokumentasikan dalam pra3rumah sakit pengaturan atau sebelum CT scan kedua dilakukan. 1tu kebutuhan DC uga die)aluasi sebagai prediktor kemungkinan progresif epidural perdarahan. #.%. Bnalisis statistik. Data dianalisis dengan menggunakan ECcel (8icrosoft Corp! -edmond! DB) dan soft'are +B+ (<ersi /.&! +B+ 1nstitute! Cary! @C). Deskriptif teknik! seperti frekuensi tabel dan plot kumis! digunakan untuk menge)aluasi asosiasi. Bnalisis uni)ariat untuk setiap )ariabel dinilai menggunakan 5# test atau! bila sesuai! u i eksak Eisher itu. +ebuah analisis regresi logistik multi)ariat dilakukan untuk menentukan prediktor independen PEDH. Prediktor didefinisikan sebagai signifikan (P >.!.0) setelah semua prediktor yang ditambahkan ke model. <ariabel hasil itu dichotomized sebagai PEDH positif atau negatif.

(. hasil %&# pasien dengan trauma kepala masuk adalah fokus dari analisis ini. Fsia pasien berkisar antara &# sampai /4 tahun! dengan usia rata3rata (0!% tahun! #0& (4&$) pasien dari seri adalah laki3laki dan &4& (("$) adalah perempuan. 8ekanisme trauma termasuk #2( (42!&$) kendaraan bermotor tabrakan! /# (&"!"$) atuh! #( (0!4$) serangan berat (pasien yang terkena oleh benda berat seperti batu bata! tongkat! atau benda atuh)! dan (% (/!($) kasus serangan. 7erarti *C+ saat masuk adalah /!# (kisaran! (3&0). +elain itu! pasien men alani total %&# dari #.240 scan CT ulangi. 7erarti 'aktu dari cedera untuk pertama CT +can adalah #!2 am dan 'aktu antara CT pertama dan kedua scan adalah /!2 am. &0% pasien men alani decompressi)e karena memar intrakranial terkait craniectomy dan hematoma dan membengkak otak yang parah. Pemantauan 1CP adalah dilakukan pada &.( pasien dengan *C+ / atau ba'ah. Di antara %&# pasien die)aluasi! tiga puluh delapan ("!#$) dikembangkan PEDH selama ra'at inap mereka. +aat masuk! pasien tidak memiliki epidural hematoma dalam #( kasus! kecil epidural hematoma dalam &0 kasus. Fsia pasien berkisar #(32# tahun dan rata3rata ((!0 tahun. 'aktunya pembangunan PEDH ber)ariasi dari # am sampai 2 hari dan rata3rata #( am. Progresif epidural hematoma muncul setelah cedera dalam 4 am pertama dalam && (#"!.$) kasus!
1 jam untuk (* jam di 1* (50,?C) kasus, satu hari untuk 5 hari pada 12 ((0,5C) kasus dan 5 hari sampai 1 hari dalam 5 (1,3C) kasus. ;ata)rata, pasien dengan + !" cenderung menjalani IC+ pemantauan untuk -aktu yang lebih lama dibandingkan pasien tanpa + !" (9.2 D 5,* hari /s 5,0 D (,9 hari, + B 2,25). Selain itu, pada pasien dengan + !" ada jam lebih per hari ketika IC+ lebih tinggi dari (2mm"g dibandingkan pada pasien tanpa + !" (5,9 D (,2 /s (,5 D 1,9, + B 2,22(). !ari 5? pasien dengan + !", e/akuasi bedah yang progresi' hematoma dilakukan pada 52 (13C). +ada 5 bulan setelah cedera, hasil neurologis yang tidak menguntungkan terlihat pada 50,?C dari pasien dengan + !" dan 53C dari mereka yang tidak + !", masing)masing (Tabel 1, E( B 2,21, + B 2.?0). angka)angka 1 dan ( menunjukkan berurutan CT scan diperoleh dalam dua kasus untuk menggambarkan de'inisi + !" dalam penelitian ini. 4nalisis uni/ariat mengungkapkan hubungan yang signi'ikan

antara terjadinya hematoma epidural progresi' dan -aktu dari cedera 1st CT, rendahnya tekanan darah sistolik, patah tulang tengkorak, dan !C. Fenis kelamin, usia, dan penerimaan 7CS skor tidak mempengaruhi perkembangan + !" (Tabel (). hasil regresi logistik multi/ariat dirangkum dalam Tabel 5. !ecompressi/e craniectomy (6; 2,*0, 39C CI 2,(1)2,31), -aktu dari cedera 1st CT (6; 2,*(, 39C CI 2,13)2,?5), adanya koagulopati (6; 2,50, 39C CI 2,19) 2.?9), dan hipotensi a-al (6; 2,5?, 39C CI 2,11)2,?*) masing)masing prediktor independen + !". Tidak ada independen hubungan antara + !" dan usia pasien, jenis kelamin, skor 7CS saat masuk dan patah tulang tengkorak. kesempatan rasio disesuaikan untuk semua /ariabel di atas (7ambar 5). *.diskusi

+ebuah kebi akan rutin tindak lan ut CT pencitraan untuk pasien dengan cedera kepala umumnya diadopsi di pusat trauma banyak. Hal ini uga diakui bah'a a'al diulang pemindaian CT berpotensi penting untuk mendeteksi perdarahan progresif!
dan memicu inter/ensi medis atau bedah tepat -aktu untuk mencegah berkembangnya penghinaan sekunder yang serius pada pasien dengan TBI. Selain itu, CT scan telah mengungkapkan bah-a hematomas tertunda & progresi' setelah trauma kepala lebih umum daripada sebelumnya telah dicurigai. beberapa studi telah melaporkan bah-a perdarahan progresi' a-al terjadi pada sekitar 52)*(,5C kepala luka pasien, dan itu terjadi paling sering pada memar atau intraparenchymal hematoma #11)15$. +rogresi' epidural hematoma juga sering diamati CT scan pada seri pada pasien trauma kepala. Saat ini dide'inisikan berdasarkan kriteria radiologisG epidural hematoma yang tidak hadir, atau hanya ukuran kecil di CT scan pertama setelah trauma, tapi yang muncul, atau signi'ikan pembesaran dalam ukuran hematoma di CT ulangi berurutan memindai selama e/olusi pasien. %amun, jumlah meningkatkan hematoma dan -aktu kehadiran hemorrhagic perkembangan yang ambigu. !alam penelitian kami, + !" adalah dide'inisikan sebagai munculnya hematoma baru, atau (9C atau lebih tegas peningkatan ukuran hematoma selama ra-at inap. Hejadian dilaporkan epidural tertunda hematoma ber/ariasi dari 9,0C menjadi 15,5C #?,, 1* 19$. !emikian pula, kami mengamati hematoma epidural progresi' di 3,((C dari kepala)luka pasien.

!alam penelitian ini, + !" terutama dikembangkan a-al selama perjalanan klinis, dan dua puluh lima pasien mengembangkan + !" dalam hari 1 setelah cedera. +aling lambat 5 hari setelahcedera! PEDH arang. @amun!

dalam beberapa pengaturan epidural hematoma terkadang berkembang lebih lambat. Dalam penelitian kami! (" tahun pasien laki3laki mengalami peningkatan yang signifikan dalam ukuran dari hematoma epidural 2 hari setelah trauma dan akhirnya diperlukan operasi. 7oro)ich et al. telah melaporkan seorang pasien dengan inter)al && hari antara cedera kepala dan diagnosis tertunda EDH :&4;. 9ami menemukan bah'a rata3rata usia pasien dengan PEDH lebih muda dari pasien tanpa PEDH dalam seri ini! meskipun tidak ada hubungan yang signifikan antara usia diferensial dan PEDH dengan analisis statistik. Telah hipotesis bah'a dural berbasis kapal mungkin akan lebih mudah robek atau mengalami a)ulsi akibat deformasi tengkorak di muda pasien! karena dura men adi semakin patuh ke tengkorak dengan usia lan ut! yang mengurangi risiko epidural hematoma. 8eskipun hasil menun ukkan tidak ada hubungannya antara skor *C+ dan PEDH! skala ini berguna untuk menge)aluasi status pasien dengan T71 dan untuk meningkatkan hasil. ,no et al. retrospektif menganalisis #2# pasien dengan cedera kepala berat dan menyarankan skor *C+ adalah hanya hasil yang signifikan prognostik faktor dalam kelompok EDH :&2;. Daktu CT scan pertama adalah elas yang penting faktor untuk memprediksi ter adinya epidural progresif hematoma. Hal ini tidak diragukan lagi bah'a cedera cepat setelah scan pertama dilakukan! kemungkinan besar selan utnya perkembangan hemoragik pada CT scan kemudian adalah. +ebuah serupa

menemukan dilaporkan oleh 6 ;T = et al. !alam studi mereka 121 pasien yang CT scan a-al dilakukan dalam ( jam pertama setelah cedera, *?,0C memiliki progresi' hemorrhagic cedera, dibandingkan dengan ((,3C dari pasien yang mengalami cedera mereka CT scan dalam -aktu ()12 jam a'terinjury #?$. 4da kemungkinan bah-a kepala pasien trauma menjalani pertama tengkorak mereka CT scan, 4da kemungkinan bah-a trauma kepala pasien menjalani pertama tengkorak mereka CT scan, jika -aktu inter/al dari trauma pada CT scan a-al yang lebih pendek,

pembentukan hematoma epidural tidak mencapai nearmaIimum ukuran. Selama periode a-al, intrakranial cedera mungkin berkembang pesat. Selain itu, mengikuti ulangi CT dapat mengungkapkan peningkatan ukuran hematoma dibandingkan dengan temuan CT a-al. Temuan lain yang signi'ikan dalam penelitian ini adalah bah-a craniectomy decompressi/e tampaknya independen predikti' dari + !". "ematoma intrakranial pascaoperasi memiliki telah diamati dalam laporan sebelumnya dengan kejadian mulai dari 1,?C menjadi 01C #1?$. !alam penelitian ini, kami menemukan bah-a hampir 10C dari pasien yang menjalani !C menunjukkan signi'ikan perdarahan perkembangan epidural. decompressi/e craniectomy telah terbukti menjadi sarana yang berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial, dan biasanya dilakukan sebagai lalu resort pada pasien dengan edema ganas karena intrakranial hematoma. Sementara secara teknis sederhana, prosedur bukan tanpa komplikasi signi'ikan. %amun, penurunan tiba)tiba tekanan pembuluh serebral setelah !C kadang)kadang dapat menyebabkan perdarahan progresi' #13$. .ohindra et al. melaporkan dua kasus kontralateral eItradural hematoma setelah !C sebelumnya untuk subdural akut hematoma #(2$. Su et al. juga melaporkan 1( pasien trauma dengan hematoma subdural akut yang dikembangkan tertunda kontralateral !" setelah e/akuasi hematoma, dan hanya tiga pasien dengan cedera kepala kurang parah memiliki pemulihan yang baik #(1$. Fadi, kami mengusulkan agar pasca operasi rutin CT scan harus dilakukan segera setelah operasi tengkorak untuk trauma kepala, terutama pada mereka dengan patah tulang tengkorak kontralateral dengan hematoma yang asli. "al ini akan membantu dalam tepat -aktu deteksi dan pengobatan seperti komplikasi. Aakta bah-a patah tulang tengkorak tidak prediktor dari + !" agak mengejutkan. hubungan antara 'raktur tengkorak dan peningkatan insiden epidural hematoma atau tertunda hematoma epidural telah didirikan pada penelitian sebelumnya #((, (5$. +iepmeier dan @agner telah melaporkan bah-a kejadian keseluruhan tengkorak patah tulang pada pasien dengan perdarahan intrakranial adalah *?C, sedangkan pada mereka dengan hematoma tertunda itu setidaknya 19C #(($. Selain itu, beberapa penulis percaya bah-a keberadaan dari patah tulang tengkorak telah diidenti'ikasi sebagai 'itur umum kasus yang dilaporkan dari hematoma epidural tertunda dan harus dianggap sebagai 'aktor predisposisi untuk pengembangan komplikasi #(1, (*$. %amun, kami menemukan dalam seri ini

bah-a patah tulang tengkorak saja bukan 'aktor prediksi + !" oleh analisis multi/ariat. .engingat retrospekti', Si'at nonrandomi,ed, hasil penelitian kita tidak bisa benar)benar meneliti pengaruh patah tulang tengkorak pada + !". +enelitian lebih lanjut sangat diperlukan. Tiga parameter (@B+, +T, dan 4+TT) digunakan untuk mende'inisikan koagulopati dalam penelitian ini tersedia di sebagian besar rumah sakit, belum kehandalan mereka dalam memprediksi +"I masih kontro/ersial. kami !ata menunjukkan bah-a gangguan hemocoagulati/e setelah cedera merupakan 'aktor risiko independen untuk menderita + !". studi oleh Stein et al. dan ngstr J om et al. juga menunjukkan bah-a peningkatan +T dan 4+TT dan penurunan trombosit adalah predikti' untuk +"I #(9, (0$. %amun, penelitian lain menunjukkan bah-a perdarahan progresi' setelah cedera kepala dikaitkan dengan koagulasi intra/askular di'us seperti yang dide'inisikan oleh peningkatan konsentrasi produk degradasi 'ibrin atau !)dimer dan 'ibrinogen konsentrasi rendah #(1, (?$. parameter dapat ber'ungsi sebagai penanda a-al koagulopati. kami sebelumnya Studi menunjukkan bah-a tingkat !)dimer dari 9.22mg & = adalah dianggap sebagai titik cuto'' untuk prognose kemungkinan +"I, dengan sensiti/itas 1(,?C dan spesi'isitas 1?,?C #(?$. Concurrent traumatis lesi sistemik yang mengarah ke negara hipotensi telah klasik diidenti'ikasi sebagai mekanisme bertanggung ja-ab atas penampilan tertunda dari epidural hematoma, sebuah KtamponadeK e'ek #($. %amun demikian, kami 4nalisis menunjukkan seperti korelasi langsung dengan + !" hipotensi. Hami berspekulasi bah-a upaya resusitasi dan administrasi katekolamin di ruang ga-at darurat bisa menyebabkan /ariasi yang signi'ikan dari B+ setelah hipotensi a-al, yang mungkin meningkatkan risiko perdarahan ulang. !emikian pula, Boro/ich et al. melaporkan kasus yang hipotensi pada -aktu e/akuasi darurat dari epidural hematoma. Tekanan darah pulih segera setelah, dan kontralateral tertunda hematoma epidural traumatis ditunjukkan dalam -aktu (* jam #10$. Seorang pasien yang dilaporkan oleh Cer/antes adalah a-alnya hipotensi setelah trauma dan + !" didiagnosis setelah pasien telah menjalani laparotomi eksplorasi karena hemoperitoneum a #(3$. 6leh karena itu, e'ek hipotensi pada pengembangan +"I tetap dipertanyakan dan harus jelas lanjut. Selain itu, pasien dengan + !" rata)rata memiliki lebih jam IC+ meningkat selama periode cedera akut daripada mereka yang tidak + !", meskipun pera-atan intensi'

untuk IC+. Sebaliknya, hasil ikutan pada 5 bulan a'terinjury tampaknya tidak akan terpengaruh oleh adanya + !". .eskipun demikian, kita masih sangat menyarankan bah-a a-al tindak lanjut CT scan dan pemantauan intensi' dijamin dalam cukup parah dan kepala pasien cedera yang a-al CT scan menunjukkan bukti adanya intrakranial hemoragik cedera. +enelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Terpenting adalah pasien seleksi intrinsik untuk semua studi retrospekti' bias. Secara khusus, keputusan untuk mendapatkan diulang CT scan dalam hal ini studi -eremade oleh ahli bedah sara' yang terlibat dalam pera-atan pasien indi/idu. "ampir semua scan tersebut diperoleh, tidak melalui rencana calon rutin melakukan tindak scan. + !" didiagnosis sesuai dengan berulang CT scan membandingkan dengan yang pertama. Banyak sedikit terluka pasien telah dikecualikan karena kurangnya data klinis lebih lanjut termasuk CT scan berulang)ulang, sehingga kita tidak bisa yakin benar kejadian. Selain itu, hasil yang lebih rinci mengukur tidak dapat secara e'ekti' dikumpulkan dalam penelitian kami karena desain retrospekti' dan kesulitan dengan tindak lanjut dalam kami pasien populasi. 4khirnya, tidak semua pasien menerima .onitoring IC+, sehingga data IC+ tidak lengkap dan dikeluarkan dari model multi/ariat.