Anda di halaman 1dari 71

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, merupakan organisme patogen maupun saprofit. Jalan masuk untuk organisme MTB adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Sebagian besar infeksi TB menyebar lewat udara, melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan organisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi . TB paru sebenarnya sudah sangat lama dikenal oleh manusia. !ibuktikan dengan penemuan kerusakan tulang "ertebra thora# yang khas TB dari kerangka yang digali di $eidelberg dari kuburan %aman neolitikum, begitu %uga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dinding piramid di &esir kuno pada tahun '((( ) *((( S&. +obert Koch menemukan &TB pada tahun ,,', semacam bakteri berbentuk batang. !iagnosis secara mikrobiologis dimulai se%ak tahun lebih tepat pada tahun ,./ '. 0ada permulaan abad ., insidens penyakit TB di 1ropa dan 2merika Serikat sangat besar. 2ngka kematian cukup tinggi yakni *(( per ((.((( penduduk, dan angka kematian berkisar 3)4(5 dari semua kematian. 6saha)usaha untuk mengurangi angka kematian dilakukan seperti perbaikkan lingkungan hidup, nutrisi, dll, tapi hasilnya masih kurang memuaskan'. Se%arah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun .** ketika seorang perempuan dengan penyakit TB paru lan%ut menerima in%eksi pertama Streptomicin. Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisilik ( 02S ). ,,', terlebih lagi setelah +ontgen menemukan sinar - sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

!ilan%utkan dengan penemuan 7sonia8id pada tahun penemuan berturut)turut pira8inamid pada tahun

.3'. Kemudian diikuti .3',

.3* dan etambutol

rifampisin ./4 yang men%adi obat utama TB sampai saat ini '. 2ngka insidens kasus dan mortalitas TB menurun drastis se%ak terdapat kemoterapi. 9amun, dari tahun .,3 hingga ..', kasus TB meningkat hingga '( 5. :ebih dari ,( 5 kasus baru TB yang dilaporkan adalah berusia lebih dari '3 tahun men%adi TB paru,
.

Kira ; kira 3 hingga (( populasi yang baru terinfeksi akan berkembang hingga ' tahun setelah terinfeksi. 0ada 3 5 kasus akan berkembang men%adi penyakit klinis di masa yang akan datang, sedangkan .3 5 sisanya tidak. Sekitar ( 5 indi"idu yang terinfeksi akan berkembang men%adi TB klinis seumur hidup mereka. 9amun, risiko yang lebih besar adalah pada indi"idu yang imunosupresif, khususnya pada mereka yang terinfeksi $7<. Berdasarkan data =!= tahun ../, angka penyakit TB pada orang yang terinfeksi $7< dengan tes tuberkulin kulit positif adalah '(( hingga ,(( kali lebih besar daripada angka untuk seluruh penduduk 2merika Serikat
.

:aporan TB dunia oleh >$? yang terbaru ('((/), masih menempatkan 7ndonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 4 di dunia setelah 7ndia dan =ina dengan %umlah kasus baru sekitar 34..((( dan %umlah kematian sekitar ( .((( pertahun. Sur"ei Kesehatan +umah Tangga (SK+T) tahun ..3, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardio"askuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi 4. Baik di 7ndonesia maupun di dunia, TB masih tetap men%adi problem kesehatan dunia yang utama. >alaupun sudah lebih dari seabad se%ak penyebabnya ditemukan oleh ilmuwan Jerman, +obert Koch, pada tahun ,,', TB belum dapat diberantas bahkan terus berkembang .

'

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB II TUBERKULOSIS SECARA GLOBAL

II.1. MASALAH TUBERKULOSIS !iperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh &TB. 0ada tahun ..3, diperkirakan ada . %uta pasien TB baru dan 4 %uta kematian akibat TB diseluruh dunia. !iperkirakan .35 kasus TB dan .,5 kematian akibat TB didunia, ter%adi pada negara)negara berkembang. !emikian %uga, kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas 4.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Gambar 1. Insidens TB didunia !HO" #$$%& . di'u(i) dari *&

Sekitar @35 pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis ( 3)3( tahun). !iperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata)rata waktu ker%anya 4 sampai * bulan. $al tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar '()4(5. Jika ia meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar dikucilkan oleh masyarakat 4. 0enyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalahA B Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti pada negara negara yang sedang berkembang. B Kegagalan program TB selama ini. $al ini diakibatkan olehA o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan o Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, penemuan kasus Cdiagnosis yang tidak standar, obat tidak ter%amin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang standar, dan sebagainya). o Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis) o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas B=D. o 7nfrastruktur kesehatan yang buruk pada negara)negara yang mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat. B 0erubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan. * 3 tahun. Selain merugikan secara ekonomis, TB %uga memberikan dampak buruk lainnya secara sosial bahkan

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

B !ampak pandemi $7< 4. Situasi TB didunia semakin memburuk, %umlah kasus TB meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan dalam '' negara dengan masalah TB besar (high burden countries). &enyikapi hal tersebut, pada tahun (global emergency)4. &unculnya pandemi $7<C27!S di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan $7< akan meningkatkan risiko ke%adian TB secara signifikan. 0ada saat yang sama, kekebalan ganda kuman TB terhadap obat anti TB (multidrug resistance = MDR) semakin men%adi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan ter%adinya epidemi TB yang sulit ditangani 4. !i 7ndonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di 7ndonesia merupakan ke)4 terbanyak di dunia setelah 7ndia dan =ina dengan %umlah pasien sekitar (5 dari total %umlah pasien TB didunia. !iperkirakan pada tahun '((*, setiap tahun ada 34..((( kasus baru dan kematian ( .((( orang. 7nsidensi kasus TB BT2 positif sekitar II.#. ETIOLOGI Mycobacterium tuberculosis adalah suatu %enis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran pan%ang )*Cum dan tebal (,4)(,/Cum, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan '. MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar '). :ipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia %uga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun ) tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam 3 ( per ((.((( penduduk 4. ..4, >$? mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

keadaan dormant. !ari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan men%adikan penyakit tuberkulosis men%adi aktif lagi '.

Dambar'. &ikroskopik &TB. (dikutip dari *) Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalm %aringan. &akrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menun%ukkan bahwa kuman lebih menyenangi %aringan yang tinggi kandungan oksigennya. !alam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis '. II.*. +AKTOR ,ANG MEMENGARUHI KE-ADIAN PEN,AKIT TBC 6ntuk terpapar penyakit TB= pada seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti A status sosial ekonomi, status gi8i, umur, %enis kelamin, dan faktor toksis untuk lebih %elasnya dapat kita %elaskan seperti uraian dibawah ini A . Eaktor Sosial 1konomi. !isini sangat erat dengan keadaan rumah, kepadatan hunian, lingkungan perumahan, lingkungan dan sanitasi tempat beker%a yang buruk dapat memudahkan penularan TB=. 0endapatan keluarga sangat erat %uga dengan penularan TB=, karena

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

pendapatan yang kecil membuat orang tidak dapat hidup layak dengan memenuhi syarat)syarat kesehatan 3.

'. Status Di8i. Keadaan malnutrisi atau kekurangan kalori, protein, "itamin, 8at besi dan lain) lain, akan mempengaruhi daya tahan tubuh sesoeranga sehingga rentan terhadap penyakit termasuk TB 0aru. Keadaan ini merupakan faktor penting yang berpengaruh dinegara miskin, baik pada orang dewasa maupun anak)anak 3. 4. 6mur. 0enyakit TB)0aru paling sering ditemukan pada usia muda atau usaia produktif ( 3 ; 3() tahun. !ewasa ini dengan ter%aidnya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia men%adi lebih tinggi. 0ada usia lan%ut lebih dari 33 tahun sistem imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB 0aru 3. *. Jenis Kelamin. 0enyakit TB 0aru cenderung lebih tinggi pada %enis kelamin laki)laki dibandingkan perempuan. &enurut >$?, sedikitnya dalam periode setahun ada sekitar %uta perempuanyang meninggal akibat TB 0aru, dapat disimpulkan bahwa lebih banyak ter%adi kematian yang disebabkan oleh TB 0aru pada kaum

dibandingkan dengan akibat proses kehamilan dan persalinan. 0ada %enis kelamin laki)laki penyakit ini lebih tinggi karena merokok tembakau dan minum alkohol sehingga dapat menurunkan sistem pertahanan tubuh, sehingga lebih mudah terpapar dengan agen penyebab TB0aru 3. II.%. CARA PENULARAN 0enyakit tuberkulosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri &TB yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk. Bakteri ini bila sering @

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

masuk dan terkumpul di dalam paru akan berkembang biak men%adi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah) dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelen%ar getah bening. ?leh sebab itulah infeksi TB dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh sepertiA paru, otak, gin%al, saluran pencernaan, tulang, kelen%ar getah bening, dan lain)lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru '. :ingkungan hidup yang sangat padat dan dan pemukiman di wilayah perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali atas peningkatan %umlah kasus TB. 0enularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam ( BT2 ) '. 0ada TB kulit atau %aringan lunak penularan bisa melalui inokulasi langsung. 7nfeksi yang disebabkan oleh M.bovis dapat disebabkan oleh susu yang kurang disterilkan dengan baik atau terkontaminasi. Sudah dibuktikan bahwa lingkungan sosial ekonomi yang baik, pengobatan yang teratur dan pengawasan minum obat yang ketat berhasil mengurangi angka morbiditas dan mortalitas di 2merika selama tahun .3() ./( '. II... RISIKO PENULARAN +isiko tertular tergantung dari tingkat pa%anan dengan percikan dahak. 0asien TB paru dengan BT2 positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BT2 negati"e 4. +isiko penularan setiap tahunnya di tun%ukkan dengan selama satu tahun. 2+T7 sebesar 5, berarti nnual Risk o! ((( Tuberculosis "n!ection ( RT") yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB ( (sepuluh) orang diantara penduduk terinfeksi setiap tahun. 2+T7 di 7ndonesia ber"ariasi antara )45. 7nfeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif men%adi positif 4. ,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

II./. RISIKO MEN-ADI SAKIT TB $anya sekitar (5 yang terinfeksi TB akan men%adi sakit TB. !engan 2+T7 5, diperkirakan diantara ((.((( penduduk rata)rata ter%adi ((( terinfeksi TB dan (5 diantaranya ( (( orang) akan men%adi sakit TB setiap tahun. Sekitar 3( diantaranya adalah pasien TB BT2 positif 4. Eaktor yang memengaruhi kemungkinan seseorang men%adi pasien adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi $7<C27!S dan malnutrisi (gi8i buruk). $7< merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB men%adi sakit TB. 7nfeksi $7< mengakibatkan kerusakan luas system daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga %ika ter%adi infeksi penyerta (oportunistic), seperti TB, maka yang bersangkutan akan men%adi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian. Bila %umlah orang terinfeksi $7< meningkat, maka %umlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula 4 II.0. PATOGENESIS II.0. 1. Tuber'u12sis Primer 0enularan TB paru ter%adi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar men%adi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. 0artikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama ) ' %am, tergantung sinar ultra"iolet, "entilasi yang buruk, dan kelembaban. 0ada suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari ; hari sampai berbulan ; bulan. Bila partikel ini terhisap oleh orang sehat, maka ia .

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

akan menempel pada saluran napas atau %aringan paru. 0artikel dapat masuk ke al"eolar bila ukuran partikel F 3 mikrometer '. Basil tuberkel yang mencapai permukaan al"eolus biasanya diinhalasi sebagai satu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Dumpalan basil yang lebih besar cenderung lebih tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada di ruang al"eolus, biasanya bagian bawah lobus atas paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. :eukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari ; hari pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. 2l"eoli yang terserang akan mengalami konsolidasi, dan timbul pneumonia akut . 0neumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat ber%alan terus dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil %uga menyebar melalui getah bening dan menu%u kelen%ar getah bening regional. &akrofag yang mengadakan infiltrasi men%adi lebih pan%ang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. +eaksi ini biasanya membutuhkan waktu ( ; '( hari . Bila kuman menetap dalam %aringan paru, ia akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. !ari sini ia dapat menu%u ke organ ) organ lainnya. Sarang tuberkulosis primer disebut !okus ghon yang dapat ter%adi di setiap %aringan paru, dan kalau men%alar sampai ke pleura, maka ter%adilah efusi pleura. Kuman %uga dapat masuk melalui saluran gastrointestinal, %aringan limfe, orofaring, dan kulit, ter%adi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam "ena dan men%alar ke seluruh organ seperti paru, otak, gin%al, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka ter%adi pen%alaran ke seluruh %aringan paru men%adi TB millier '. !ari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menu%u hillus ( limfangitis lokal ), dan %uga diikuti pembesaran kelen%ar getah bening hillus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal G :imfadenitis regional H (

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Kompleks primer ( +anke ). Semua proses ini memakan waktu 4), minggu. Kompleks primer ini selan%utnya dapat men%adiA Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. ( sebagian besar penderita ) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis ; garis fibrotik. I 3 mm dan J ( 5 diantaranya dapat ter%adi reakti"asi lagi karena kuman yang dormant. Berkomplikasi dan menyebar secara A a. b. 0erkontinuitatum ( ke sekitarnya ) Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan ataupun pada paru

Kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada pneumonia yang luasnya

disebelahnya. Kuman %uga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus. c. d. Secara limfogen ke organ ; organ lainnya Secara hematogen ke organ ; organ tubuh lainnya '.

II.0. #. Tuber'u12sis Pas3a4Primer Se'under & Kuman yang dormant pada TB primer akan muncul bertahun ; tahun kemudian sebagai infeksi endogen men%adi TB dewasa ( tuberkulosis post primer H TB sekunder ). &ayoritas reinfeksi men%adi .( 5. TB sekunder ter%adi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, keganasan, diabetes, 27!S, gagal gin%al. TB pasca)primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi terutama di regio atas paru ( segmen apikal)poterior lobus superior atau lobus inferior ). 7n"asinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke lobus hiler paru. Sarang dini mula ; mula tampak seperti sarang pneumonia kecil dan dalam 4 ; ( minggu sarang ini berubah men%adi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel ; sel histiosit dan sel !atia :anghans '.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis pasca)primer dapat men%adi A !ireabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat Sarang yang mula ; mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang

%aringan fibrosis. 2da yang membungkus diri men%adi keras, menimbulkan perkapuran. menghancurkan %aringan ikat di sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis men%adi lembek membentuk %aringan ke%u. Bila %aringan ke%u dibatukkan keluar akan ter%adi ka"itas. Ka"itas ini mula ; mula berdinding tipis, lama ; lama dindingnya menebal karena infiltrasi %aringan fibroblas dalam %umlah besar, sehingga men%adi ka"itas sklerotik ( kronik ). Ter%adinya perke%uan dan ka"itas adalah akibat hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh en8im yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan T9E)nya. Bentuk perke%uan lain yang %arang adalah cryptic disseminate TB yang ter%adi pada imunodefisiensi dan usia lan%ut '. Ka"itas dapat mengalami A a. b. &eluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi ka"itas &emadat dan membungkus diri sehingga men%adi tuberkuloma. Tuberkuloma masuk dalam pembuluh darah arteri akan ter%adi TB millier. dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali men%adi cair dan men%adi ka"itas lagi. Komplikasi kronik ka"itas adalah kolonisasi oleh %amur (contohnya 2spergillus ) sehingga membentuk misetoma. c. &enyembuh dan bersih ( open healed ca"ity ). Kadang ; kadang berakhir ( stellate shape ) ' . Secara keseluruhan terdapat 4 macam sarang A . Sarang yang sudah sembuh. ( tidak perlu pengobatan ) ' sebagai ka"itas yang terbungkus, menciut dan berbentuk sebagai bintang

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

'. 4.

Sarang aktif eksudatif. ( perlu pengobatan lengkap dan sempurna ) Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang ini dapat sembuh

spontan, tapi mengingat risiko ter%adi eksaserbasi, maka sebaiknya diberikan pengobatan sempurna '. II.5. KLASI+IKASI TUBERKULOSIS $ingga saat ini belum ada kesepakatan diantara para klinikus, ahli radiologi, ahli patologi, mikrobiologi dan ahli kesehatan masyarakat tentang keseragaman klasifikasi tuberkulosis. &enurut merican Thoracic #ociety dan $%& ./*, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan kuman MTB dalam sputum atau %aringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan biakan sputum positif
'.

&enurut $%& tahun .. , kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikutA Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BT2), TB paru dibagi atasA a. Tuberkulosis paru BT2 (G) adalahA Sekurang)kurangnya ' dari 4 spesimen dahak menun%ukkan hasil BT2 positif. $asil pemeriksaan satu spesimen dahak menun%ukkan BT2 positif dan kelainan radiologi menun%ukkan gambaran tuberkulosis aktif. $asil pemeriksaan satu spesimen dahak menun%ukkan BT2 positif dan biakan positif. a. Tuberkulosis paru BT2 ()) adalahA $asil pemeriksaan dahak 4 kali menun%ukkan BT2 negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menun%ukkan tuberkulosis paru. $asil pemeriksaan dahak 4 kali menun%ukkan BT2 negatif dan biakan &TB positif /. Berdasarkan tipe pasienA 4

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. 2da beberapa tipe pasien yaituA a. Kasus baru 0asien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan ?bat 2nti Tuberkulosis (?2T) atau sudah pernah menelan ?2T kurang dari satu bulan. b. Kasus kambuh 0asien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BT2 positif atau biakan positif. Bila BT2 negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologi dicurigai lesi aktif atau perburukan dan terdapat ge%ala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinanA ) ) :esi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, %amur, keganasan, dll) TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis. a. Kasus de!aulted atau drop out 0asien yang telah men%alani pengobatan K b. Kasus gagal pengobatan 0asien dengan BT2 positif yang masih tetap positif atau kembali men%adi positif pada akhir bulan ke)3 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan. c. Kasus khronik 0asien dengan hasil pemeriksaan BT2 masih positif setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori ' dengan pengawasan yang baik. d. Kasus bekas TB ) $asil pemeriksaan BT2 negatif (biakan %uga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menun%ukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto * bulan dan tidak mengambil obat selama ' bulan berturut)turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

serial menun%ukkan gambaran yang menetap. +iwayat pengobatan ?2T adekuat akan lebih mendukung. ) 0ada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan ?2T ' bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambar radiologi /. Berdasarkan gambaran radiologiA a. :esi TB aktif dicurigai bilaA Bayangan berawan C nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen posterior lobus bawah Ka"iti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier 1fusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (%arang)

a. :esi TB inaktif dicurigai bilaA Eibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura /.

:uas lesi yang tampak pada foto thora# untuk kepentingan pengobatan dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BT2 negatif)A :esi minimal Bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga ' depan ("olume paru yang terletak di atas chondrosternal %unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari "ertebra torakalis * atau korpus "ertebra torakalis 3, serta tidak di%umpai ka"iti. :esi luas 3

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Bila proses lebih luas dari lesi minimal /. >orld $ealth ?rgani8ation, .. membagi TB= dalam * kategori berdasarkan terapi A . Ka(e62ri I, ditu%ukan terhadapA ) ) ) ) ) ) ) ) Kasus baru dengan sputum positif Kasus baru dengan bentuk TB berat Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BT2 positif Kasus BT2 negatif dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori 7 Tuberkulosis 0aru kronik Multi'Drugs Resistant TB '.

'. Ka(e62ri II, ditu%ukan terhadapA

'. Ka(e62ri III, ditu%ukan terhadapA

'. Ka(e62ri I7, ditu%ukan terhadapA

!i 7ndonesia, klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologisA . TB paru '. Bekas TB paru 4. TB paru tersangka, yang terbagi dalamA ) ) TB paru tersangka yang diobati. !engan sputum BT2 negatif, tetapi tanda ; tanda lain positif TB paru tersangka yang tidak diobati. !engan sputum BT2 negatif dan tanda ; tanda lain %uga meragukan !alam ' ; 4 bulan, TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru ( aktif ) atau bekas TB paru. !alam klasifikasi ini perlu dicantumkanA ) ) Status bakteriologi &ikroskopik sputum BT2 ( langsung ) /

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

) ) )

Biakan sputum BT2 Status radiologis, kelainan yang rele"an untuk tuberkulosis paru Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan ?2T '.

0ada tahun .@*, merican Thoracic #ociety memberi klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakatA . Kategori ( A Tidak pernah terpa%an dan tidak terinfeksi +iwayat kontak negatif Tes tuberkulin negatif '. Kategori 7 ATerpa%an TB, tapi tidak terbukti ada infeksi +iwayat kontak positif Tes tuberkulin negatif 4. Kategori 77 A Terinfeksi TB tapi tidak sakit Tes tuberkulin positif +adiologis dan sputum negatif *. Kategori 777A Terinfeksi TB dan sakit '. II.8. REAKSI HIPERSENSITI7ITAS Tuberkuloprotein yang berasal dari basil menimbulkan reaksi hipersensiti"itas pada pe%amu. +espon peradangan dan nekrotik %aringan adalah akibat dari reaksi hipersensiti"itas selular ( tipe lambat ) dari pe%amu terhadap basil TB. +eaksi hipersensiti"itas TB biasanya ter%adi 4 ; ( minggu setelah infeksi. 7ndi"idu yang terpa%an basil tuberkel membentuk limfosit T yang tersensistisasi. Bila deri"at protein tuberkulin yang telah dimurnikan ( 00! ) disuntikkan ke dalam kulit indi"idu yang limfositnya sensitif terhadap tuberkuloprotein maka limfosit yang sensitif akan mengadakan reaksi dan menarik makrofag ke daerah tersebut . @

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

II.8.1. Tes Tuber'u1in In(raderma1 MANTOU9 & 0emeriksaan ini masih banyak digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak ; anak balita.' Teknik standar (tes mantou#) adalah dengan menyuntikkan tuberkulin Puri!ied Protein Derivative (0.0.!) sebanyak (, ml yang mengandung 3 unit ( T6 ) tuberkulin secara intrakutan (intermediate strength), pada L atas permukaan "olar atau dorsal lengan bawah setelah kulit dibersihkan dengan alkohol. Biasanya dian%urkan memakai spuit tuberkulin sekali pakai dengan ukuran %arum suntik '/ ; '@ D. Jarum yang pendek ini dipegang dengan permukaan yang miring diarahkan ke atas dan u%ungnya dimasukkan ke bawah permukaan kulit. 2kan terbentuk satu gelembung berdiameter /) ( mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila dosis (, ml disuntikkan dengan tepat dan cermat . Bila ditakutkan ter%adi reaksi hebat dengan 3 T6, dapat diberikan dulu atau ' T6 ( first strength ). Bila dengan 3 T6 memberikan hasil negatif, dapat diulang dengan '3( T6 ( second strength ). Bila dengan '3( T6 masih memberikan hasil negatif, berarti TB dapat disingkirkan .Tes ini berdasarkan reaksi alergi tipe lambat '. 6ntuk memperoleh reaksi kulit yang maksimum diperlukan waktu antara *, ; @' %am setelah penyuntikkan dan reaksi harus dibaca dalam rentang waktu tersebut, yaitu dalam cahaya yang terang, dan posisi lengan bawah sedikit ditekuk. Mang harus dicatat dari reaksi ini adalah diameter indurasi dalam satuan milimeter, pengukuran harus dilakukan melintang terhadap sumbu pan%ang lengan bawah (seperti yang tampak pada Dambar 4) . $anya indurasi ( pembengkakan yang teraba ) dan bukan eritema yang bernilai. 7ndurasi dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi ( meraba daerah tersebut dengan %ari tangan ). Tidak ada indurasi sebaiknya dicatat sebagai N ( mm N ,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

dan bukan negatif. 7ndurasi terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin .

Dambar 4. &antou# test. (dikutip dari *) 7nterpretasi tes kulit menun%ukkan berbagai tipe reaksi ( lihat tabel ). +eaksi positif pada tes tuberkulin mengindikasikan adanya infeksi tetapi belum tentu terdapat penyakit secara klinis. 9amun, tes ini adalah alat diagnostik penting dalam menge"aluasi seorang pasien dan %uga berguna dalam menentukan pre"alensi infeksi TB pada masyarakat . Biasanya semua pasien tuberkulosis memberikan hasil reaksi yang positif (..,, 5). Kelemahan tes ini %uga terdapat positif palsu yakni pada pemberian B=D atau terinfeksi mikrobakterium lain. 9egatif palsu lebih banyak ditemukan daripada positif palsu '.

Tabel . Klasifikasi Tes &antou# 7ntradermal +eaksi Tuberkulin ( Tuberkulin dengan T6 00! ) Indurasi : .mm Di'1asi;i'asi'an P2si(i; Da1am Ke12m)2' Beri'u( ini < ?rang dengan $7< G Baru ; baru ini dengan orang yang menderita TB ?rang dengan perubahan fibrotik pada radiografi dada yang sesuai dengan

gambaran TB lama yang sudah sembuh. .

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0asien yang men%alani transplantasi organ dan pasien yang mengalami bulan

penekanan imunitas (menerima setara dengan K 3 mgChr prednison selama K

Indurasi : 1$ mm Di'1asi;i'asi'an P2si(i; Da1am Ke12m)2' Beri'u( ini < Baru tiba (O 3 tahun ) dari negara yang berpre"alensi tinggi 0emakai obat ; obat yang disuntikkan 0enduduk dan beker%a yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi A 0en%ara, rumah ; rumah perawatan, panti %ompo, rumah sakit, fasilitas perawatan lain, fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan 27!S, dan penampungan tuna wisma. 0egawai laboratorium mikrobakteriologi ?rang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisiko tinggi 2nak di bawah usia * tahun atau anak ; anak dan rema%a yang terpa%an orang dewasa kelompok berisiko tinggi. Indurasi : 1. mm Di'1asi;i'asi'an P2si(i; Da1am Ke12m)2' Beri'u( ini < ?rang dengan faktor risiko TB yang tidak diketahui Target program ; program tes kulit seharusnya hanya dilakukan diantara kelompok berisiko tinggi. (dikutip dari )

'(

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

II.8.#. Tes Aner6i 2nergi adalah tidak ada respon hipersensitifitas tipe lambat terhadap pa%anan antigen terdahulu, seperti tuberkulin. 2nergi spesifik adalah tidak ada reakti"itas antigen seseorangP anergi nonspesifik secara keseluruhan adalah ketidakmampuan untuk bereaksi terhadap berbagai antigen . 0ada seseorang dengan imunosupresif, respons selular hipersensiti"itas tipe lambat seperti reaksi tuberkulin dapat menurun atau menghilang. 0enyebab anergi dapat berasal dari infeksi $7<, sakit berat atau demam, campak ( atau infeksi "irus lainnya ), penyakit hodgkin, sarkoidosis, "aksinasi "irus hidup, dan pemberian obat kortikosteroid atau obat imunosupresif . Berdasarkan =!= ('((() ( 5 sampai '3 5 pasien dengan penyakit TB memiliki reaksi yang negatif ketika diu%i dengan tes tuberkulin intradermal pada saat didiagnosis sebelum pengobatan dimulai. Kira ; kira L pasien yang terinfeksi $7< dan lebih dari /( 5 pasien dengan 27!S dapat memperlihatkan hasil reaksi tes kulit yang kurang dari 3 mm, walaupun mereka terinfeksi dengan &TB. 7nfeksi $7< dapat menekan respon tes kulit karena %umlah =!* dan :imfosit T yang menurun hingga kurang dari '(( selCmm4. 2nergi %uga dapat muncul bila %umlah =!*G :imfosit T cukup tinggi . 2nergi dideteksi dengan memberikan sedikitnya ' antigen hipersensiti"itas dengan menggunakan metode Mantou(. Tidak ada standarisasi dan hasil data, membatasi e"aluasi keefektifan tes anergi. Karena alasan ini, =!= ( '((( ) tidak lagi menyarankan tes anergi untuk penapisan rutin TB diantara orang ; orang yang menderita $7< positif di 2merika Serikat . II.8.*. 7a'sinasi Bacille Calmette-Gurin BCG & <aksinasi B=D, satu bentuk strain hidup basil TB sapi yang dilemahkan '

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

adlah %enis "aksin yang paling banyak digunakan di berbagai negara. 0ada "aksinasi B=D, organisme ini disuntikkan ke kulit untuk membentuk fokus primer yang berdinding, berkapur dan berbatas tegas. Bacille )almette'*u+rin tetap berkemampuan untuk meningkatkan resistensi imunologis pada hewan dan manusia. 7nfeksi primer dengan B=D memiliki keuntungan daripada infeksi dengan organisme "irulen karena tidak menimbulkan penyakit pada pe%amunya . <aksinasi dengan B=D biasanya menimbulkan sensiti"itas terhadap tes tuberkulin. !era%at sensiti"itasnya ber"ariasi, bergantung pada strain B=D yang dipakai dan populasi yang di"aksinasi. Tes tuberkulin kulit tidak merupakan kontra indikasi bagi seseorang yang telah di"aksinasi dengan B=D. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan bagi siapapun orang yang telah di"aksinasi B=D dan hasil reaksi tes tuberkulin kulitnya berindurasi K ( mm, khususnya %ika salah satu keadaan dibawah ini menyertai A . '. 4. TB tinggi ( rumah penampungan tuna wisma, pusat terapi obat ) <aksinasi B=D hanya memiliki tingkat keefektifan 3( 5 untuk mencegah semua bentuk TB. Berdasarkan rekomendasi dari =!= diindikasikan . ../, B=D %arang Kontak dengan kasus TB Berasal dari negara yang berpre"alensi TB tinggi Terus menerus terpa%an dengan populasi berpre"alensi

''

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB III DIAGNOSA TUBERKULOSIS

III.1. GE-ALA KLINIS TB PARU III.1.1. Demam Biasanya subfebril seperti demam influen8a. Tetapi kadang ; kadang panas badan dapat mencapai *( ; *
o

=. Serangan demam pertama dapat sembuh

sementara, tetapi kemudian dapat timbul kembali. $al ini ter%adi terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influen8a. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi &TB yang masuk '. III.1.#. Ba(u' a(au ba(u' dara=

'4

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

De%ala ini sering ditemukan. Batuk ter%adi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang keluar produk ; produk radang. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin sa%a batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam %aringan paru yakni setelah berminggu ; minggu atau berbulan ; bulan se%ak awal peradangan '. Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non)produktif ) kemudian setelah timbul peradangan men%adi produktif ( menghasilkan sputum ). Keadaan yang lan%ut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis ter%adi pada ka"itas, tetapi dapat %uga ter%adi pada ulkus dinding bronkus '.

III.I.*. Sesa' na;as Jika sakit masih ringan, sesak nafas masih belum dirasakan. Sesak nafas ditemukan pada penyakit yang sudah lan%ut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru '. III.1.%. N>eri dada $al ini %arang ditemukan. 9yeri dada dapat timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Ter%adi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan nafasnya '. III.1... Ma1aise De%ala malaise sering ditemukan berupa anoreksia ( tidak ada nafsu makan), badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. De%ala ini makin lama makin berat dan ter%adi hilang timbul secara tidak teratur '.

'*

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

III.#. PEMERIKSAAN +ISIK III.#.1. Keadaan Umum Kon%ungti"a mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam ( subfebris ), badan kurus, berat badan menurun '. III.#.#. Pemeri'saan Paru Secara anamnesis dan pemeriksaan fisik, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. 0ada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menun%ukkan kelainan apapun terutama pada kasus ; kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. !emikian pula bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit ditemukan kelainan, karena hantaran getaran atau suara yang lebih dari * cm ke dalam paru sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi '. Bila dicurigai ada infiltrat yang luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. 2kan didapatkan %uga suara nafas tambahan seperti ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi apabila infiltrat ini ditutupi oleh penebalan pleura, suara nafasnya men%adi "esikuler melemah. Bila terdapat ka"itas yang cukup besar, perkusi dapat memberikan suara hipersonor atau tympani dan auskultasi suara nafas amforik '. 0ada TB paru yang lan%ut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot ; otot interkostal. Bagian paru yang sakit men%adi mengecil dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. 0aru yang sehat akan men%adi lebih hiperinflasi. Bila %aringan fibrotik amat luas, yakni I Q %umlah %aringan paru, akan ter%adi pengecilan daerah aliran darah paru dan selan%utnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis ( hipertensi pulmonal ) diikuti ter%adinya korpulmonale dan gagal %antung kanan. !isini akan timbul tanda ; tanda takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular li!t, right atrial gallop, murmur *raham , #teel, Bunyi 0' yang mengeras, J<0 meningkat, hepatomegali, asites dan edema '. '3

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Bila mengenai pleura, dapat ter%adi effusi pleura. 0ada inspeksi, paru yang sakit terlihat tertinggal dalam pernapasan, pada perkusi pekak, pada auskultasi bunyi nafas melemah sampai tidak ada '. III.*. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. 0emeriksaan ini terutama memberikan keuntungan seperti pada kasus tuberkulosis anak ; anak dan tuberkulosis milier. 0ada keadaan tersebut, diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif '. :okasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru ( segmen apikal lobus atas atau segmen apikal lobus bawah ), tetapi dapat %uga mengenai lobus bawah ( bagian inferior ) atau di daerah hilus menyerupai tumor paru ( misalnya pada tuberkulosis endobronkial ) '. 0ada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang ; sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak ; bercak seperti awan dan dengan batas ; batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi %aringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. :esi ini dikenal sebagai tuberkuloma '. 0ada ka"itas, bayangannya berupa cincin yang mula ; mula berdinding tipis, lama kelamaan dinding men%adi sklerotik dan tampak menebal. Bila ter%adi fibrosis, akan tampak bayangan yang bergaris ; garis. 0ada kalsifikasi, bayangannya tampak sebagai bercak ; bercak padat dengan densitas tinggi. 0ada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat ter%adi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru '. TB milier memberikan gambaran berupa bercak ; bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Dambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura ( pleuritis ), massa cairan di bagian bawah paru ( efusi pleura atau empiema ), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru atau pleura ( pneumothoraks ) '. Biasanya pada TB yang sudah lan%ut, dalam satu foto dada seringkali didapatkan bermacam ; macam bayangan sekaligus, seperi infiltrat, garis ; garis fibrotik, kalsifikasi, ka"itas ( nonsklerotik atau sklerotik ) maupun atelektasis dan emfisema '. Karena TB sering memberikan gambaran yang berbeda ; beda, terutama pada gambaran radiologisnya, sehingga tuberkulosis sering disebut sebagai the greatest imitator. Dambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering diartikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Dambaran ka"itas sering diartikan sebagai abses paru '. '/

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0emeriksaan khusus yang kadang ; kadang diperlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. 0emeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan men%alani pembedahan paru. 0emeriksaan lain yang dapat digunakan adalah =T scan dan &+7. 0emeriksaan &+7 tidak sebaik =T scan, tetapi dapat menge"aluasi proses ; proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada ; perut. Sayatan bisa dibuat trans"ersal, sagital dan koronal '. III.%. PEMERIKSAAN LABORATORIUM III.%.1. Dara= 0emeriksaan ini hasilnya tidak sensitif dan tidak spesifik. 0ada saat tuberkulosis baru mulai (aktif), akan didapatkan %umlah lekosit yang sedikit meninggi dengan hitung %enis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. :a%u endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, %umlah lekosit kembali normal dan %umlah limfosit masih tinggi. :a%u endap darah mulai turun ke arah normal. $asil pemeriksaan lain dari darah didapatkan A anemia ringan normokrom normositer, gama globulin meningkat, kadar natrium darah menurun '. 0emeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi. 0emeriksaan ini dapat menun%ukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di 7ndonesia adalah titer C ',. 0ositif palsu dan negatif palsu dari pemeriksaan ini masih besar '. 2khir ; akhir ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak dipakai adalah 0eroksidase 2nti)0eroksida (020)TB) yang nilai sensiti"itas dan spesifisitasnya cukup tinggi ( ,3).35 ), tapi di lain pihak ada pula yang meragukannya. >alaupun demikian, 020)TB masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila dimanfaatkan sebagai sarana tunggal diagnosis TB. 0rinsip dasar u%i 020)TB adalah menentukan ada antibodi 7gD yang spesifik terhadap antigen tuberkulosis. $asil u%i 020)TB dinyatakan patologis bila pada titer A (.((( didapatkan u%i 020)TB positif. $asil positif palsu didapatkan pada pasien reumatik, kehamilan, dan masa 4 bulan re"aksinasi B=D '. 6%i serologis lain terhadap TB yang hampir sama nilai dan caranya dengan u%i 020)TB adalah u%i &ycodot. !isini dipakai antigen :ipoarabinomannan (:2&) yang direkatkan pada alat berbentuk sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam %umlah memadai maka warna sisir akan berubah '. III.%.#. S)u(um 0emeriksaan sputum penting karena dengan ditemukannya kuman BT2, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Selain itu, pemeriksaan sputum %uga dapat memberikan e"aluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tidak mudah '@

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

untuk mendapatkan sputum terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk yang nonproduktif. !alam hal ini dian%urkan hari sebelum pemeriksaan, pasien dian%urkan minum air sebanyak J ' liter dan dia%arkan melakukan refleks batuk. !an %uga dengan memberikan tambahan obat ; obat mukolitik, ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama '( ; 4( menit '. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi, diambil dengan brushing atau bronchial -ashing atau Broncho lveolar .avage (B2:). Basil tahan asam dari sputum %uga dapat diperoleh dengan cara bilasan lambung. $al ini sering diker%akan pada anak ; anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya '. Kuman baru dapat ditemukan apabila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar sehingga sputum yang mengandung kuman BT2 mudah keluar. !iperkirakan di 7ndonesia terdapat 3( 5 pasien BT2 G tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum. Kriteria sputum BT2 positif adalah bila sekurang ; kurangnya ditemukan ditemukan 4 kuman dalam sediaan, atau dengan kata lain diperlukan 3((( kuman dalam ml sputum '. =ara pemeriksaan sediaan sputum A ) 0emeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa. ) 0emeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus ) ) 0emeriksaan dengan biakan (kultur). Setelah * ; / minggu penanaman, koloni kuman mulai tampak. Bila setelah , minggu tidak tampak, biakan dinyatakan negatif. ) 0emeriksaan terhadap resistensi obat '. Kadang ; kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BT2 ( G ), tetapi pada biakan hasilnya negatif. 7ni ter%adi pada fenomena Death bacilli atau nonculturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat anti) tuberkulosis %angka pendek yang cepat mematikan kuman BT2 dalam waktu singkat'. Pemeri'saan )enun?an6 1ainn>a < Teknik Polymerase )hain Reaction !eteksi !92 kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada mikroorganisme dalam spesimen. !apat mendeteksi !92 kuman TB dalam waktu yang lebih cepat atau untuk mendeteksi MTB yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Juga dapat mendeteksi resistensi obat @. Becton Dickinson Diagnostic "nstrument #ystem ( B2=T1= H Bactec *(( +adiometric System ) ',

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

!imana kuman dapat dideteksi dalam @ ; ( hari. !eteksi growth inde# berdasarkan =?' yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh MTB @. /n0yme .inked "mmunosorbent ssay !eteksi respons humoral, berupa proses antigen)antibodi yang ter%adi. 0elaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama @. III... DIAGNOSIS TB PARU Sebenarnya TB paru cukup mudah dikenali dari ge%ala ; ge%ala, kelainan fisik, kelainan radiologis sampai dengan kelainan bakteriologis. Tetapi dalam prakteknya tidak selalu mudah menegakkan diagnosanya. &enurut merican Thoracic #ociety (2TS) dan >$? ./*, diagnosis pasti tuberkulosis paru adalah dengan menemukan kuman MTB dalam sputum atau %aringan paru secara biakan. Tidak semua pasien memberikan sediaan atau biakan yang positif karena kelainan paru yang belum berhubungan dengan bronkus atau pasien tidak bisa membatukkan sputumnya dengan baik '. !i 7ndonesia sulit menerapkan diagnosis diatas karena fasilitas laboratorium yang sangat terbatas untuk pemeriksaan biakan. Sebenarnya dengan menemukan kuman BT2 dalam sediaan sputum secara mikroskopis biasa, sudah cukup untuk memastikan diagnosis tuberkulosis paru, karena kekerapan M. atipic di 7ndonesia sangat rendah. &eskipun demikian, hanya 4()@( 5 dari seluruh kasus tuberkulosis yang dapat didiagnosis secara bakteriologis '. !iagnosis TB paru masih banyak yang ditegakkan berdasarkan kelainan klinis dan radiologis sa%a. Kesalahan diagnosis dengan cara ini masih besar sehingga memberikan efek kepada pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. ?leh karena itu, sebaiknya dicantumkan status klinis, status radiologis dan status kemoterapi. >orld $ealth ?rgani8ation tahun .. memberikan kriteria pasien tuberkulosis paruA '.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0asien dengan sputum BT2 positif A 0asien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis ditemukan BT2, sekurang ; kurangnya pada '# pemeriksaan atau satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif atau Satu sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif 0asien dengan sputum BT2 negatif A 0asien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BT2 sedikitnya pada '# pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau 0asien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BT2 sama sekali, tetapi pada biakannya positif !isamping TB paru, terdapat pula TB ekstra)paru, yakni pasien dengan kelainan histologis atau dengan gambaran klinis sesuai TB aktif atau pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra)parunya menun%ukkan hasil bakteri MTB '. Di1uar )emba6ian (ersebu( di a(as" )asien di6212n6'an 1a6i berdasar'an ri@a>a( )en>a'i(n>a< Kasus baru, yakni pasien yang tidak mendapat ?2T lebih dari bulan Kasus kambuh, yakni pasien yang pernah dinyatakan sembuh dari TB tapi kemudian timbul lagi TB aktifnya. Kasus gagal ( smear positive !ailure ), yakni A 0asien yang sputum BT2)nya tetap positif setelah mendapat ?2T lebih dari 3 bulan atau 0asien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti)TB )3 bulan dan sputum BT2)nya masih positif.

4(

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Kasus kronik, yakni pasien yang sputum BT2)nya tetap positif setelah mendapatkan pengobatan ulang ( retreatment ) lengkap yang disuper"isi dengan baik '.

BAB I7 DIRECTL, OBSER7ED TREATMENT SHORTCOURSE

I7.1. DE+INISI DOTS Directly &bserved Treatment #hortcourse (!?TS) adalah strategi

penyembuhan TB %angka pendek dengan pengawasan secara langsung. !engan menggunakan strategi D&T#, maka proses penyembuhan TB dapat berlangsung secara cepat. Directly &bserved Treatment #hortcourse bukanlah obat, hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan TB . Directly &bserved Treatment #hortcourse hanya bisa ber%alan dengan efektif kalau komponennya bisa ber%alan dengan baik pula . I7.#. LATAR BELAKANG DOTS 0rogram nasional pemberantasan TB di 7ndonesia sudah dilaksanakan se%ak tahun .3()an. 2da / macam obat esensial yang telah dipakai yaitu 7sonia8id ($), para)amino salisilik asid (02S),Streptomisin (S), 1tambutol (1), +ifampisin (+) dan 0ira8inamid (R) ,. 4

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun ..3 di 7ndonesia dan telah diimplementasikan secara meluas pada tahun ..@ dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat .. Directly &bserved Treatment #hortcourse yang didasarkan pada rekomendasi $%&, memasukkan pendidikan kesehatan, penyediaan obat anti) TB gratis dan pencarian secara aktif kasus TB dalam strateginya.. Sampai dengan tahun '(( , .,5 dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di puskesmas. Strategi ini diartikan sebagai Spengawasan langsung menelan obat %angka pendek oleh pengawas pengobatanS setiap hari @. 7ndonesia adalah negara high burden, dan sedang memperluas strategi !?TS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data ( !ST ) akan men%adi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, identifikasi dan pengobatan TB= melalui +umah Sakit mencapai '()3(5 dari kasus BT2 positif, dan lebih banyak lagi untuk kasus BT2 negatif. Jika tidak beker%a sama dengan 0uskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh +S memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan, dan mungkin menimbulkan kekebalan obat @. 2kibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi strategi !?TS. 0enderita yang mengidap BT2 yang resisten terhadap ?2T akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi'drugs Resistant (&!+). 6ntuk kasus MDR4TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat !luorokuinolon seperti siprofloksasin, oflo#acin, le"oflo#acin ( hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dian%urkan pada anak dalam masa pertumbuhan ) @. I7.*. PERAN DOTS 7ndonesia adalah negara high burden dan sedang memperluas strategi D&T# dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data akan men%adi alat pemantau dan indikator program yang amat penting. Berdasarkan data dari beberapa wilayah, 4'

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

identifikasi dan pengobatan TB melalui +umah Sakit mencapai '()3(5 dari kasus BT2 positif dan lebih banyak lagi untuk kasus BT2 negatif. Jika tidak beker%a sama dengan 0uskesmas, maka banyak pasien yang didiagnosis oleh +S memiliki risiko tinggi dalam kegagalan pengobatan dan mungkin menimbulkan kekebalan obat (. Directly ketentuan &bserved Treatment #hortcourse Strategi menekankan D&T# pentingnya angka

pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai sampai dinyatakan sembuh. memberikan kesembuhan yang tinggi, bisa sampai .3 5. Startegi D&T# direkomendasikan oleh $%& secara global untuk menanggulangi TB 4. Selain itu bank dunia menyatakan strategi D&T# merupakan strategi kesehatan yang paling cost e!!ective. Sampai tahun '(((, cakupan dari program D&T# baru mencapai ',5 dari '(/.((( %uta penduduk, dengan hasil pengobatan yang masih belum memuaskan. 2da beberapa daerah yang sukses antara lainA Sulawesi. Eaktor)faktor risiko yang sudah diketahui menyebabkan tingginya pre"alensi TB di 7ndonesia antara lainA kurangnya gi8i, kemiskinan dan sanitasi yang buruk. 0engobatan yang sukses di bawah program D&T# tetap tinggi walaupun turun dari . 5 men%adi , 5 diantara tahun .,3) ../ kunci permasalahan dengan pengobatan sistim D&T# ini adalah rendahnya penemuan kasus)kasus baru 4. I7.%. STRATEGI DOTS Strategi D&T# terdiri dari 3 komponen, yaitu A Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh)sungguh menanggulangi TB T dukungan dana !iagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis 0engobatan TB dengan paduan obat anti)TB %angka pendek, diawasi secara langsung oleh 0engawas &inum ?bat (0&?). 44

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Tersedianya paduan obat anti)TB %angka pendek secara konsisten 0encatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar 4. Berikut akan di%elaskan satu persatu mengenai komponen)komponen tersebut

diatasA 0ertama, komitmen politis dari para pengambil keputusan. Tuberkulosis adalah masalah global, masalah bangsa sehingga program ini sangat membutuhkan dukungan yang kuat dari para pimpinan puncak di masing)masing tingkatan pemerintahan., Komitmen yang dimaksudkan di sini bukan komitmen semu, seakan) akan mempunyai komitmen padahal mereka tidak mempunyai komitmen atau komitmen tersebut hanya teori sa%a tidak disertai dengan tindakan nyata 4. $al lain misalnya dengan meningkatnya %umlah TB yang secara terus) menerus, para pengambil kebi%akan harus memberikan dana tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan program lain dan seterusnya. Kelemahan sekaligus kesalahan yang ter%adi adalah kadang)kadang yang berkomitmen adalah para pengambil kebi%akan tingkat di bawahnya sementara mereka adalah pelaksana teknis di mana keputusan mereka ditentukan oleh pengambil kebi%akan di atasnya4. 0rogram ini tidak akan mungkin ber%alan maksimal kalau yang mempunyai komitmen hanya dimiliki oleh orang)orang yang beker%a di bidang kesehatan seperti dinas kesehatan, rumah sakit, puskesmas dan pelaksana unit lainnya. Komitmen utama harus berasal dari top leader. !ukungan dana adalah hal yang sangat krusial dihadapi oleh hampir semua program dan departemen, bahkan dana dianggap sebagai masalah klasik. &eskipun penanggulangan TB saat ini mendapat bantuan dari global !und, namun hanya membiayai program)program tertentu sa%a dan akan mempunyai periode waktu tertentu pula. !engan kondisi ini, maka sebaiknya pemerintah pusat dan daerah tetap harus mengalokasikan dana yang cukup untuk penanggulangan program ini 4. Kedua, diagnosis dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik. 6ntuk menentukan seseorang menderita TB atau tidak, pada periode waktu yang lalu cara 4*

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

penentuannya kadang)kadang berbeda antara satu unit pelaksana dengan unit yang lain. &isalnya di puskesmas menentukan seseorang TB itu dengan pemeriksaan dahak dengan istilah pagi)sewaktu)pagi. Sehingga kalau hasil pemeriksaan dahak dinyatakan positif, maka mereka dianggap menderita TB sementara pada tempat yang lain, menyatakan tidak cukup dengan pemeriksaan dahak dan harus didukung oleh pemeriksaan rontgen. $asil pemeriksaan rontgen yang akan memperkuat apakah seseorang benar)benar menderita TB atau tidak 4. Ketiga, pengobatan dengan pengawasan oleh 0engawas &inum ?bat (0&?). 0engawas &inum ?bat mempunyai peranan yang sangat penting dalam proses kesembuhan penderita. Kita bisa membayangkan bahwa minum obat sa%a dengan penyakit biasa kadang)kadang kita lupa minum obat dengan tepat waktu atau lupa sama sekali dan itu pun tidak mempunyai efek besar kalau berhenti minum obat. 9amun, berbeda halnya dengan penderita TB di mana mereka harus men%alani masa pengobatan sekitar enam bulan. ?bat harus diminum sesuai aturannya, baik %umlahnya, %enisnya maupun waktunya. !engan kompleksnya masalah ini sehingga tidak sedikit penderita TB yang drop out, gagal berobat karena mereka bosan 4. 0emahaman penderita tentang TB yang kurang di mana penderita setelah minum obat antibiotik beberapa hari dan batuknya sudah mulai membaik lalu kemudian mengklaim telah sembuh. 0adahal mereka sebetulnya belum sembuh, kuman TB hanya dormant (tidur sementara) karena ia telah diinter"ensi dengan kehadiran antibiotik. !alam hal ini, penderita tetap butuh minum obat sampai benar) benar kuman tidak ada lagi 4. Keempat T kelima yaitu, ketersediaan obat untuk penderita yang disertai pencatatanCpelaporan baku untuk pemantauan kema%uan pengobatan penderita dan e"aluasi kiner%a program. Ketersediaan obat mempunyai peranan besar dalam program ini, baik terhadap penderita yang sedang berobat atau pun penderita baru. Ketersediaan obat harus mendapat %aminan dari pemerintah untuk menghindari drop out pada penderita lama maupun penularan baru terhadap orang lain 4. 43

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Jangan lupa bahwa %ika faktor pemicunya tersedia maka ia dapat menular kepada orang lain dalam hitungan detik sehingga dapat melahirkan korban)korban baru yang mestinya tidak ter%adi. Selan%utnya, pemantauan dan e"aluasi baik terhadap pengobatan penderita maupun terhadap program harus dilakukan terus)menerus sehingga kita dapat mengukur apa yang telah dicapai dari program ini dan kemungkinan)kemungkinan perbaikan di masa yang akan datang. Jika kelima komponen tersebut di atas terpenuhi barulah dikatakan sebagai strategi D&T#. 2ntara strategi satu dengan yang lain harus saling mendukung dan kesemuanya membutuhkan dukungan dan komitmen yang kuat 4. 2da beberapa kondisi yang memungkinkan itu ter%adi. Seperti kita ketahui, TB sangat mudah penularannya, dengan demikian %ika penderita TB gagal berobat, maka akan memberikan resistensi baru terhadap dirinya di mana mereka harus men%alani pengobatan yang lebih intensif di samping akan memberikan penularan pada orang lain. Kemudian %uga bisa ter%adi di mana tidak semua penderita mau melakukan pengobatan meskipun mereka sadar bahwa kemungkinan dirinya terinfeksi TB. 2lasanya adalah karena malu, takut dapat stigma dan alasan klasik lainnya. ?leh karena itu, ada beberapa saran yang dapat digunakan untuk menanggulangi masalah TB yang lain 4. I7... Ta=a)an4(a=a)an DOTS !alam strategi D&T# ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan pengobatan, dan melakukan pengawasan langsung. !eteksi atau diagnosis pasien sangat penting karena pasien yang lepas dari deteksi akan men%adi sumber penyebaran TB berikutnya. Seseorang yang batuk lebih dari 4 minggu bisa diduga mengidap TB. ?rang ini kemudian harus didiagnosa dan dikonfirmasikan terinfeksi kuman TB atau tidak. Sampai saat ini, diagnosa yang akurat adalah dengan

4/

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

menggunakan mikroskop. !iagnosa dengan sinar)- kurang spesifik, sedangkan diagnosa secara molekular seperti Polymerase )hain Reaction (0=+) belum bisa diterapkan 4. Jika pasien telah diidentifikasi mengidap TB, dokter akan memberikan obat dengan komposisi dan dosis sesuai dengan kondisi pasien tersebut. 2dapun obat TB yang biasanya digunakan adalah isonia8id, rifampicin, pyra0inamide1 streptomycin, dan ethambutol. 6ntuk menghindari munculnya bakteri TB yang resisten, biasanya diberikan obat yang terdiri dari kombinasi 4)* macam obat ini 4. !okter atau tenaga kesehatan kemudian mengawasi proses peminuman obat serta perkembangan pasien. 7ni sangat penting karena ada kecendrungan pasien berhenti minum obat karena ge%alanya telah hilang. Setelah minum obat TB biasanya ge%ala TB bisa hilang dalam waktu ')* minggu. >alaupun demikian, untuk benar) benar sembuh dari TB diharuskan untuk mengkonsumsi obat minimal selama / bulan. 1fek negatif yang muncul %ika kita berhenti minum obat adalah munculnya kuman TB yang resisten terhadap obat. Jika ini ter%adi, dan kuman tersebut menyebar, pengendalian TB akan semakin sulit dilaksanakan 4. I7./. ANGKA KESEMBUHAN TB DENGAN STRATEGI DOTS !i 7ndonesia sendiri D&T# se%ak diperkenalkan tahun ..3 telah memberikan tingkat kesembuhan ,@ persen pada tahun '(((. 2ngka ini melebihi target $%&, yaitu ,3 persen, tapi sangat disayangkan bahwa tingkat deteksi kasus baru di 7ndonesia masih rendah. Berdasarkan data $%&, untuk tahun '(( , tingkat deteksi hanya ' persen, %auh di bawah target $%&, @( persen. Karena itu, usaha untuk medeteksi kasus baru perlu lebih ditingkatkan lagi 4. Directly &bserved Treatment #hortcourse %uga menun%ukkan angka keberhasilan yang cukup tinggi di negara)negara lain, seperti misalnya di Bangladesh dengan strategi D&T# angka kesembuhan mampu mencapai sekitar ,( 5. !i &aldi"es, angka kesembuhan mencapai angka sekitar ,3 5 berkat strategi D&T#. !i 4@

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

9epal, setelah menggunakan D&T#, angka kesembuhan mencapai ,3 5 sedangkan sebelumnya hanya mencapai 3( 5. !i ++= tingkat kesembuhan lebih tinggi lagi yaitu mencapai .( 5 dengan D&T# .. I7.0. AKIBAT LEMAHN,A STRATEGI DOTS 2kibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi strategi D&T#. 0enderita yang mengidap BT2 yang resisten terhadap ?2T akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat Multi'drugs Resistant (&!+). 6ntuk kasus MDR-TB dibutuhkan obat lain selain obat standard pengobatan TB yaitu obat !luorokuinolon seperti siprofloksasin, ofloksasin, le"ofloksasin (hanya sangat disayangkan bahwa obat ini tidak dian%urkan pada anak dalam masa pertumbuhan) (.

4,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

BAB 7 PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS PARU

7.1. PENGOBATAN TB PARU Se%ak ..3, program 0emberantasan 0enyakit TB di 7ndonesia mengalami perubahan mana%emen operasional, disesuaikan dengan strategi global yang direkomendasikan oleh >$?. :angkah ini dilakukan untuk menindaklan%uti "ndonesia , $%& 2oint /valuation dan 3ational Tuberkulosis Program in "ndonesia pada 2pril ..* @. !alam program ini, prioritas ditu%ukan pada peningkatan mutu pelayanan dan penggunaan obat yang rasional untuk memutuskan rantai penularan serta mencegah meluasnya resistensi kuman TB di masyarakat. 0rogram ini dilakukan dengan cara mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari, terutama pada fase awal pengobatan @. 7.#. CARA PEMBERIAN OAT DENGAN DOTS

4.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Seperti yang telah di%elaskan sebelumnya, pengobatan TB diberikan dalam ' tahap, yaitu A 1. Ta=a) In(ensi; 0ada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah ter%adinya kekebalan terhadap semua ?2T, terutama rifampisin. Bila pengobatan intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita yang tadinya menular, men%adi tidak menular dalam kurun waktu ' minggu. Sebagian besar penderita TB BT2 positif men%adi BT2 negatif pada akhir pengobatan intensif ,. #. Ta=a) Lan?u(an 0ada tahap lan%utan, penderita mendapat %umlah obat yang lebih sedikit, namun dalam %angka waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman dormant, sehingga dapat mencegah ter%adinya kekambuhan ,. !ari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata A $ampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol dan tiaseta8on yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah ter%adinya resistensi kuman terhadap obat. +ifampisin dan pira8inamid mempunyai akti"itas sterilisasi yang baik, sedangkan 79$ dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah. !alam akti"itas bakterisid A +ifampisin dan 79$ disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug) oleh karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini masing)masing mendapat nilai satu.

*(

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0ira8inamid dan streptomisin masing)masing hanya mendapat nilai setengah, karena pira8inamid hanya beker%a dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa.

1tambutol mendapat nilai setengah '.

7.*. PRINSIP PENGOBATAN TB 0engobatan TB memiliki ' prinsip dasar, yaituA ) Bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal ' macam obat yang

basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid. Karena suatu resistensi obat dapat timbul spontan pada se%umlah kecil basil, monoterapi memakai obat bakterisid yang terkuat pun dapat menimbulkan kegagalan pengobatan dengan ter%adinya pertumbuhan basil yang resisten .. Keadaan ini lebih banyak di%umpai pada pasien dengan populasi basil yang besar, misalnya pada TB paru dengan ka"itas, oleh karena dapat ter%adi mutasi resisten dari basil (/ basil yang ada. Kemungkinan ter%adinya resistensi spontan

terhadap ' macam obat merupakan hasil probabilitas masing)masing obat, sehingga penggunaan ' macam obat yang aktif umumnya dapat mencegah perkembangan resistensi sekunder .. ?bat anti TB mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mencegah ter%adinya resistensi terhadap obat lainnnya. ?bat rifampisin dan 79$ merupakan obat yang paling efektif, etambutol dan streptomisin dengan kemampuan menengah, sedangkan pira8inamid adalah yang efektifitasnya terkecil ..

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

')

Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik

setelah perbaikan ge%ala klinisnya, perpan%angan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang persisten. Basil persisten ini merupakan suatu populasi kecil yang metabolismenya inaktif. 0engobatan yang tidak memadai akan mengakibatkan bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa bulan)tahun mendatang setelah seolah tampak sembuh .. +egimen pada pengobatan sekitar tahun .3() ./( memerlukan waktu ,)'* bulan untuk %aminan men%adai sembuh. !engan cara pengobatan pada masa kini (metode !?TS) yang menggunakan paduan beberapa obat, pada umumnya pasien TB berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu / bulan. Kegagalan menyelesaikan program masa pengobatan suatu kategori merupakan penyebab dari kekambuhan .. 7.%. SI+AT OBAT TB Berdasarkan kedua prinsip di atas, program pengobatan TB dibagi men%adi ' fase, yaituA fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi (lan%utan) '. Terdapat ' macam sifat atau akti"itas obat terhadap tuberkulosis yakniA A'(iAi(as ba'(erisid !isini obat bersifat membunuh kuman)kuman yang sedang tumbuh. 2kti"itasnya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan didapatkan hasil yang negatif ( ' bulan dari permulaan pengobatan )

*'

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

+ifampisin dan 79$ disebut bakterisid yang lengkap karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. 0yra8inamid hanya beker%a di lingkungan yang asam sedangkan streptomisin beker%a di lingkungan yang basa. ?leh karena itu masing)masing mendapat nilai

setengah. 1tambutol dan tiaseta8on tidak mendapat nilai '.

A'(iAi(as s(eri1isasi !isini obat bersifat membunuh kuman)kuman yang pertumbuhannya lambat. 2kti"itasnya diukur dari kekambuhannya setelah pengobatan dihentikan '.

7... POPULASI BASIL TB DAN OBAT ,ANG DIGUNAKAN Berikut adalah daftar efek obat yang digunakan untuk terapi %angka pendek berdasarkan data dari laboratorium dan penelitian klinik untuk populasi basil yang terbesarA a) Basil yang metabolismenya aktif yang cepat terbunuh oleh obat

berkemampuan bakterisidal terutama $. b) Basil yang dorman dan yang muncul berlipat ganda secara periodik. Basil ini terutama sensitif terhadap obat +. c) 0opulasi lain, yang terdiri dari basil yang terdapat di lingkungan asam (basil intrasel dan basil yang terdapat dalam lokasi perke%uan), yang terutama peka terhadap efek obat R.

*4

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

d) Suatu populasi basil yang metabolismenya inaktif yang tidak dapat dipengaruhi oleh obat apapun dan dapat di eliminasi oleh respons imun pe%amu ' 7./. REGIMEN PENGOBATAN TB ?bat)obatan TB dapat diklasifikasi men%adi ' %enis regimen, yaitu obat lapis pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini di arahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman dan pencegahan ter%adinya resistensi. ?bat)obatan lapis pertama terdiri dari $, +, R, 1, S. obat)obatan lapis kedua mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, 02S, klofa8imin, aminiglikosida di luar streptomisin dan kuinolon .

Tabe1 #. D2sis 2ba( >an6 di)a'ai di Ind2nesia Oba( D2sis M6B BB C %$ K6 BB %$4/$ K6 BBD/$ D2sis K6 Ma'sima1 m6 & K6 BBB =ari&

Ri;am)isin INH PiraEinamide E(=ambu(21 S(re)(2misin

541# %4/ #$4*$ 1.4#$ 1.415

*$$ 1.$ 0.$ 0.$ Sesuai BB **

%.$ *$$ 1$$$ 1$$$ 0.$

/$$ %.$ 1.$$ 1.$$ 1$$$

/$$ *$$ 4 4 1$$$

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

di'u(i) dari 1& Tabe1 *. Re6imen Pen62ba(an Tuber'u12sis Saa( ini Me(2de DOTS F Dire3(1> ObserAed Trea(men( S=2r( C2urse S(ra(e6> &
Kategori 0asien TB +esimen 0engobatan

Ease 2wal dan Ease :an%utan . ; TB 0aru Sputum BT2 (G) kasus ' +$R1C * +$ atau ' +$R1C / $1 U ' baru, lesi minimal ) TB 0aru Sputum BT2 ()), kasus baru, lesi luas '. ) +elaps +$R1C +$R1C sesuai hasil u%i resistensi atau ' +$R1SC +$R1C 3+$1 ) Kegagalan 0engobatan 4)/ kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserinC 3) , ofloksasin, etionamid, +$R1C * +4$4

sikloserin atau ' +$R1SC +$R1C 3+$1 ) Kasus !efault Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini atau U ' +$R1C +$R1C 3 +4$414

*3

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

4.

TB 0aru sputum BT2 ()) lesi ' +$R1C *+$ atau / +$1 atau U ' +$R1C * +4$4 Kasus Kronis +$R1SC sesuai hasil u%i resistensi ( min. ?2T yang sensitif) G obat lini ' ( pengobatan minimal , bulan )

minimal *. )

&!+ TB

Sesuai

u%i

resistensi

atau

mempertimbangkan menggunakan obat) obatan barisan kedua atau >$? A seumur hidup diberikan $ sa%a

(dikutip dari ) . Ri;am)isin +ifampisin merupakan obat semisintetik deri"at dari #tretomyces mediteranei. +ifampisin memegang peranan utama dalam pengobatan tuberkulosis. Selain itu, rifampisin %uga memiliki spektrum yang luas, sehingga dapat mengatasi baik bakteri gram positif, maupun bakteri gram negatif, seperti .egionella spp., M. kasasii, dan M. marinum. +ifampisin memiliki akti"iti bakterisidal di intraseluler dan %uga ektraseluler. +ifampisin menghambat sintesa R3 D3 dependant R3
'.

dengan mengikat dan menghambat polymerase

+ifampisin dapat menyebabkan urin berwarna merah kekuningan. Selain itu, efek samping yang dapat ditimbulkan oleh rifampisin adalah gangguan gastrointestinal, hepatitis, rash atau kemerahan pada kulit, anemia hemolitik, trombositopenia dan %uga imunosupresi '. */

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

+ifampisin dapat memicu tebentuknya en8im mikrosomal di hepar sehingga dapat menurunkan efekti"itas beberapa %enis obat, seperti digoksin, warfarin, prednison, kontrasepsi oral, obat)obat Rido"udine (2+<) dan %uga kuinidin . +ifampisin meningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oral sehingga dosis kontrasepsi oral harus ditingkatkan '. '. Is2niaEid INH&

Setelah rifampisin, isonia8id merupakan obat antituberkulosis yang paling efektif


@.

7sonia8id harus diberikan pada setiap pengobatan

tuberkulosis, kecuali %ika terdapat resistensi. 7sonia8id memiliki efek bakteriostatik dan %uga bakterisidal '. 7sonia8id dianggap obat yang amanP efek samping utamanya antara lain hepatitis dan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi "itamin B/ atau piridoksin
,

. 1fek samping lainnya seperti rashCkemerahan di kulit,


@.

anemia, ke%ang, dan gangguan ke%iwaan %arang di%umpai adalah menghambat cell'-all biosynthecis path-ay '. 4. PiraEinamid

7soni8id

mempunyai kemampuan bakterisidal TB) yang terkuat. &ekanisme ker%anya

0ira8inamid merupakan deri"at asam nikotinik, yang digunakan pada pengobatan tuberkulosis %angka pendek
@.

0ira8inamid memiliki efek


@,

bakterisidal ',@. 1fek samping yang paling sering di%umpai pada pemberian pira8inamid adalah hepatotoksik dan %uga hiperurisemia . 0ira8inamid merupakan obat bakterisidal untuk organisme intraselular dan agen anti tuberculous ketiga yang %uga cukup ampuh. 0ira8inamid hanya diberikan untuk ' bulan pertama pengobatan . *@

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Oba( An(i Tuber'u12sis Tamba=an ;irs(41ine su))1emen(a1 dru6s& Selain pemberian ?2T golongan tersebut, diberikan pula obat)obatan tambahan

(first)line supplemental drugs) yang %uga memiliki efekti"itas tinggi, namun %arang menimbulkan efek toksik, seperti etambutol dan streptomisin @. 0ada beberapa sumber menggolongkan kedua obat)obatan ini ke dalam ?2T golongan E(ambu(21 1tambutol memiliki efek bakteriostatik terhadap MTB retrobulbar, yang biasanya muncul setelah beberapa
',@.

1fek

samping yang paling berat dari etambutol adalah neuritis optik bulan mengkonsumsi etambutol @. 1fek samping ini muncul tergantung dari dosis dan %uga durasi pemberian obat. Kadang)kadang dapat pula di%umpai hiperurisemia, namun asimtomatik @. 1tambutol satu)satunya obat lapis pertama yang mempunyai efek bakeriostatik tetapi bila dikombinasikan dengan 79$ dan +ifampisin terbukti bisa mencegah ter%adinya resisten obat '. S(re)(2misin Streptomisin merupakan salah satu obat anti tuberkulosis pertama yang ditemukan. Streptomisin ini merupakan suatu antibiotik golongan aminiglikosida yang harus diberikan secara parenteral dan beker%a mencegah pertumbuhan organisme ekstraseluler . Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular @. Streptomisin memiliki efek bakterisidal ',@. 1fek samping streptomisin muncul pada ()'(5 pasien yang mendapat streptomisin @. Kekurangan obat ini adalah efek samping *,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

toksik pada saraf kranial kedelapan yang dapat menyebabkan disfungsi "estibular dan atau hilangnya pendengaran (gagal gin%al non)oliguri) @. Oba( An(i Tuber'u12sis G212n6an # se32nd41ine an(i(uber3u12sis dru6s& ?bat anti)tuberkulosis golongan ' digunakan %ika terdapat resistensi obat atau %ika ?2T golongan tidak tersedia. !ari sebuah penelitian pada pasien yang resisten atau terdapat keadaan multi'drug resistant, dapat diatasi terhadap ?2T golongan
@.

Selain itu yang

berbahaya dari streptomosin adalah sifatnya yang toksik bagi gin%al

dengan pemberian rifabutin, obat)obat golongan Vuinolon, para'aminosalicylic acid (02S), ethionamide, cycloserine, amikacin dan capreomycin @. ?bat)obat antituberkulosis golongan ' kurang efektif %ika dibandingkan dengan ?2T golongan dan dapat menimbulkan efek samping yang berat
@,

. ?bat)obat ini

%arang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis @.

Guin212n ?bat)obat golongan Vuinolon digunakan %ika terdapat resistensi terhadap ?2T golongan atau pada pasien)pasien yang tidak dapat . ?bat)obatan yang termasuk golongan menggunakan ?2T golongan

Vuinolon adalah o!lo(acin1 levo!lo(acin1 cipro!lo(acin1 gati!lo(acin dan mo(i!lo(acin. 1fek samping %arang sekali di%umpai. Jika ada, biasanya berupa gangguan gastrointestinal, kemerahan pada kulit, pusing dan sakit kepala. 1fek samping yang cukup berat, seperti ke%ang, nefritis interstitial, "askulitis, dan gagal gin%al akut. Wuinolon dapat diberikan secara intra"ena @. 1. Capreomycin *.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

)apreomycin merupakan suatu kompleks antibiotik polipeptida siklik derifat dari #treptomyces capreolus, yang memiliki kesamaan dalam pemberian dosis, cara ker%a, farmakologi dan toksisitas dengan streptomisin. )apreomycin diberikan secara intramuskular dalam dosis atau 3 kali dalam seminggu (dosis maksimal per)hari selama ')* bulan, dosisnya diturunkan men%adi setelah streptomisiin @. #. Ri;abu(in +ifabutin memiliki beberapa kemiripan karakteristik dengan rifampisin, namun rifabutin ini %uga dapat digunakan pada pasien)pasien yang resisten terhadap rifampisin dan %uga lebih efektif mengatasi M. avium comple( dan nontuberculosis mycobacterium lainnya. 0ada pengobatan %"4 dengan TB paru, akan lebih baik %ika menggunakan rifabutin dari pada rifampisin, karena efek interaksi obat antara rifampisin dan 2nti +etro <irus (2+<) yaitu ne"irapin @. 1fek samping rifabutin baru muncul %ika pemberian dosis I 4(( mgChari. 1fek samping yang paling sering muncul adalah gangguan gastrointestinal. Selain itu, dapat muncul ge%ala lain seperti kemerahan pada kulit, nyeri dada, myalgia, dan insomnia@. Sama seperti rifampisin, pemakaian rifabutin %uga dapat menyebabkan perubahan warna urin men%adi berwarna merah kekuningan. !ari pemeriksaan laboratorium, akan di%umpai neutropeni, trombositopeni dan peningkatan en8im hati. 9amun efek samping)efek samping tersebut akan hilang %ika pemberian rifabutin dihentikan @. *. Ami'a3in 3( () 3mgCkgChari g). Setelah diberikan

g dalam ' atau 4 kali

seminggu. )apreomycin merupakan obat in%eksi pilihan terhadap tuberkulosis

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

2mikasin memiliki efek baksterisidal yang berker%a di ekstraseluler. 2mikacin ini efektif terhadap MTB, M. lepra1 M. avium comple(, dan lain) lain. !osis yang diberikan biasanya @) (mgCkg 7& atau 7<, 4)3 kali dalam seminggu @. %. Ethionamide /thionamide adalah deri"at asam isonikotinik, sama seperti isonia8id dan pira8inamid. ?bat ini memiliki efek bakteriostatik. 9amun penggunaannya terbatas karena efek toksisitas dan banyaknya efek samping, seperti gangguan gastrointestinal berat (mual, muntah, anoreksia, disgesia), gangguan neurologis berat, hepatitis, reaksi hipersensiti"itas, dan %uga hipotiroidisme @. .. Para-Aminosalicylic Acid PAS! Para' minosalicylic cid dapat menghambat pertumbuhan MTB dengan cara menghambat sintesa asam folat. Para' minosalicylic cid %arang men%adi pilihan pengobatan tuberkulosis karena rendahnya efekti"itas dan %uga karena menyebabkan timbulnya gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare) @. Selain obat)obat antituberkulosis yang telah disebutkan tadi di atas, saat ini sedang dilakukan penelitian efekti"itas antituberkulosis beberapa obat, seperti ri!apentine1 5 metho(y!luro6uinolones gati!lo(acin1 mo(i!lo(acin dan lain)lain. 0enggunaannya dalam terapi tuberkulosis hingga saat ini belum dipastikan@. ?bat TB yang aman diberikan pada perempuan hamil adalah 79$,+ifampisin dan 1tambutol . 0engobatan TB memerlukan waktu sekurang)kurangnya / bulan agar dapat mencegah perkembangan resistensi obat oleh karena itu, $orld %ealth &rgani0ation (>$?) telah menerapkan strategi D&T# dimana terdapat petugas kesehatan tambahan yang berfungsi secara ketat mengawasi pasien minum obat untuk 3

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

memastikan kepatuhannya. $%& %uga telah menetapkan regimen pengobatan standar yang membagi pasien men%adi * kategori berbeda menurut definisi kasus tersebut . Kortikosteroid digunakan untuk TB yang mengenai SS0 (meningitis) dan perikarditis namun tidak dian%urkan untuk diberikan sebagai tambahan terapi pada TB %enis lainnya. 0engobatan TB pada pasien dengan %"4 positif pada dasarnya sama. $al yang perlu diperhatikan adalah adalah rifampisin tidak diberikan pada pasien %"4 positif yang menggunakan obat protease inhibitor ( kecuali obat ritona"ir) atau obat non'nucleoside reverse transcriptase inhibitorC33RT" (kecuali obat efa"iren8). 6ntuk mengatasinya dengan menggunakan rifabutin sebagai rifampisin. +ifabutin dapat diberikan bersamaan dengan protease inhibitor (kecuali obat saVuina"ir) dan 33RT" ( kecuali obat dela"irdin) dengan penyesuaian dosis . Sebaiknya tatalaksana TB pada pasien %"4 dilakukan oleh ahlinya. 0asien %"4 yang mendapat ?2T dan 2+< dapat menun%ukkan ge%ala dan tanda eksaserbasi TB (reaksi paradoks). Keadaan ini disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas lambat dan meningkatnya antigen kuman setelah pemberian anti TB bakterisidal. 0asien $7< dengan =!*F (( tidak boleh diberikan pengobatan dengan regimen ' kali seminggu . 1fek samping obatA 7S?972R7! (79$) 9euritis perifer ( ke%ang, atropi optik, ataksia, kesemutan, ensephalopati toksik dan kematian ), ikterus, hipersensiti"itas, mulut kering, nyeri epigastrik, methemoglobinemia, tinitus, retensi urin. +7E2&07S79 7kterus, 7lu like syndrome, Syndrom +edman( akibat dosis yang berlebihan, terdapat kerusakan hati yang berat , warna merah terang pada urin , air mata, ludah dan kulit), nyeri epigastrik, reaksi hipersensiti"itas, supresi imunitas ETAMBUTOL 9euritis optic, Dout ( pirai ), gatal, nyeri sendi, nyeri epigastrik, nyeri perut, malaise, sakit kepala, sempoyongan, linglung, halusinasi, bingung. 3'

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0M+2R792&7! Dangguan hati, Dout ( pirai ) 0ada tabel berikut ini dapat kita lihat beberapa ?2T yang mempunyai sifat hepatotoksik 4. Tabel *. ?2T yang menyebabkan hepatotoksik ?2T potensial II hepatotoksik 7sonia8id +ifampicin, +ifabutin Pyra0inamide /thionamide1 Prothionamide Para'aminosalicylic acid !ikutip dari 4) ?2T potensial FF hepatotoksik Streptomisin, Kanamisin, 2mikasin /thambutol1 &!lo(acin1 .evo!lo(acin )ipro!lo(acin1 )ycloserine

7.0. PANDUAN PEMBERIAN OBAT =ara pemberian ?2T dibedakan men%adi * kategori, yaitu A A. Panduan Oba( un(u' Ka(e62ri I Ease 7ntensif ' +$R1 Bila setelah ' bulan dahak men%adi negatif, fase lan%utan dapat dimulai Bila setelah ' bulan, dahak masih tetap positif, fase intensif diperpan%ang * minggu lagi, apabila setelah diperiksa lagi men%adi negatif, fase lan%utan dapat simulai. 9amun bila masih positif, dilan%utkan ke kategori ' 4. Ease :an%utan * +$ C * +4$4 34

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

0ada pasien dengan meningitis, tuberkulosis milier, spondilitis kelainan neurologik, fase lan%utan diberikan lebih lama yaitu /)@ bulan hingga total pengobatan ,). bulan

0anduan alternatif untuk fase lan%utan adalah / $1 !ilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan. Bila hasilnya masih BT2 (G) pengobatan dinyatakan gagal dan diganti dengan kategori 77 4

?bat ini diberikan untuk A 0enderita baru TB paru BT2 positif 0enderita TB paru BT2 negatif +ontgen positif, lesi luas 0enderita TB ekstra)paru berat 4. B. Panduan Oba( un(u' Ka(e62ri II Ease 7ntensif ' +$R1S C +$R1 Bila setelah fase intensif BT2 men%adi ()) pengobatan dilan%utkan dengan fase lan%utan Bila setelah 4 bulan dahak masih tetap (G), fase intensif diperpan%ang bulan lagi dengan +$R1. Bila setelah * bulan dahak masih tetap (G), pengobatan dihentikan ')4 hari, lalu diperiksa biakan dan tes resistensi kemudian fase lan%utan diteruskan tanpa menunggu hasil tes. Bila hasil tes menun%ukkan resisten terhadap $ dan + ini menun%ukkan &!+, bila memungkinkan penderita diru%uk ke unit pelayanan spesialistik untuk dipertimbangkan pengobatan dengan obat sekunder 4.

3*

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Bila pasien mempunyai data resistensi sebelumnya dan ternyata kuman masih sensitif terhadap semua obat dan setelah fase intensif dahak men%adi ()), fase lan%utan dapat diubah seperti kategori 7 dengan pengawasan yang ketat 4.

Ease :an%utan 3 +4$414 C 3 +$1

!ilakukan pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum

akhir bulan pengobatan (bulan ketu%uh), bila ()) teruskan pengobatan. Bila (G) men%adi kasus kronik 0emeriksaan ulang dahak pada akhir pengobatan bila ()) penderita sembuh, bila (G) men%adi kasus kronik 4. ?bat ini diberikan untuk A Kasus kambuh Kasus gagal obat Kasus putus obat C. Panduan Oba( un(u' Ka(e62ri III Ease 7ntensif ' +$R1

Bila setelah ' bulan dahak men%adi tetap ()), fase lan%utan dapat dimulai Bila setelah ' bulan dahak men%adi (G), ubah panduan pengobatan men%adi

kategori 77 4. Ease :an%utan * +$ C * +4$4 C / $1 Tidak ada pemeriksaan ulang dahak sebulan sebelum akhir

pengobatan atau di akhir pengobatan 33

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

?bat ini diberikan untuk A 0enderita baru BT2 negatif, +ontgen positif, lesi minimal TB 1kstra)paru ringan D. Panduan Oba( un(u' Ka(e62ri I7 ?bat ini diberikan pada penderita TB kronik dan TB multiresisten. 0rioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan pengobatan kecil sekali 6ntuk pasien yang kurang mampu dapat diberikan 79$ sa%a seumur hidup 6ntuk pasien yang mampu, pemberian obat dicoba berdasarkan hasil u%i resistensinya dan obat)obat sekunder 4. 7.5. Saran4saran Un(u' Menan66u1an6i Masa1a= TB 2da beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB, yaituA 0ertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama yang berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi)konsekuensi yang mungkin ter%adi %ika mereka minum obat tidak teratur . Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program 0ekan 7munisasi 9asional (079). 0rogram ini lebih bersifat case !inding active yaitu melakukan penelusuran pada masyarakat yang dicurigai menderita TB) yaitu dengan men%adwalkan secara tersendiri dan reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan lainnya. Tu%uan dari cara ini adalah mendekatkan sarana pelayanan kepada masyarakat sehingga masyarakat dapat datang dengan sadar, sukarela untuk memeriksakan kesehatannya .

3/

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

7.8. E7ALUASI PENGOBATAN Biasanya pasien di kontrol dalam minggu pertama selan%utnya setiap '

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir pengobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan)keluhan pasien seperti batuk) batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah, berat badan meningkat
'.

1. Ba'(eri2126is

Biasanya setelah ')4 minggu pengobatan sputum BT2 mulai men%adi negatif. >orld $ealth ?rgani8ation mengan%urkan kontrol sputum BT2 dilakukan pada akhir bulan ke ', *, dan /. 0emeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BT2 nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi bagi pasien yang mendapat pengobatan berulang. Bila sudah negatif sputum BT2 tetap di periksakan minimal 4# berturut) turut '.

'. Radi2126is Bila fasilitas memungkinkan foto kontrol dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi untuk perbandingan bila nanti timbul kasus kambuh. Karena perubahan gambaran radiologis tidak secepat perubahan bakteriologis, e"aluasi foto dada dilakukan setiap 4 bulan sekali. Bila secara bakteriologis ada perbaikan tetapi klinis dan radiologis tidak, harus dicurigai penyakit lain disamping tuberkulosis paru. 0erlu dipikirkan %uga ada gangguan imunologis pada pasien tersebut antara lain 27!S '. 0asien yang gagal pengobatan dapat diberikan resimen pengobatan yang dimodifikasi dengan menambahkan sedikitnya 4 obat baru (dimana kuman masih sensitif terhadap obat tersebut). 0asien dengan &!+ diterapi dengan *)/ obat selama ,)'* bulan ( %ika terdapat resistensi terhadap etambutol dan pira8inamid maka pengobatan diberikan selama '* bulan) '. Semua pasien tuberkulosis harus diperiksa terhadap kemungkinan menderita $7<. 0asien dengan faktor risiko terkena hepatitis B atau = %uga harus diperiksa '. 3@

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

7.1$. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Terapi pembedahan banyak dilakukan dalam upaya penyembuhan pada pasien tuberkulosis paru yang kambuh. 0ada saat ini dengan banyaknya obat ;obat bakterisid, terapi pembedahan sudah %arang sekali dilakukan. !isamping syarat toleransi operasi ( spirometri dan 2D! ), diperlukan %uga obat antituberkulosis tetap diberikan hingga / bulan pasca)operasi. 0asien dengan BT2 yang tetap positif, setelah pembedahan sebagian besar men%adi negatif, dan selain itu %uga ter%adi perbaikan klinis '. 7ndikasi mutlak untuk pembedahan adalahA . Semua pasien yang telah mendapat pengobatan ?2T adekuat tetapi sputum tetap positif. '. 0asien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konser"atif. 4. 0asien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konser"atif 4. 7ndikasi relatif pembedahan adalahA . 0asien dengan sputum negatif dan batuk)batuk darah berulang. '. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan. 4. Sisa ka"itas yang menetap 4. 7.11. PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS a. Ke=ami1an 0ada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. &enurut >$?, hampir semua ?2T aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan 3,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

karena bersifat permanent ototo(ic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan ter%adinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. 0erlu di%elaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat ber%alan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB
4.

b. Ibu men>usui dan ba>in>a 0ada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua %enis ?2T aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan ?2T secara adekuat. 0emberian ?2T yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. 7bu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. 0engobatan pencegahan dengan 79$ diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya 4. 3. Pasien TB )en66una '2n(rase)si +ifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non)hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (3( mcg) 4. d. Pasien TB den6an in;e'si HI7BAIDS Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi $7<C27!S adalah sama seperti pasien TB lainnya. ?bat TB pada pasien $7<C27!S sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai $7<C27!S. 0rinsip pengobatan pasien TB)$7< adalah dengan mendahulukan pengobatan TB4. 0engobatan 2+<(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis $7< sesuai dengan standar >$?. 0enggunaan 3. suntikan Streptomisin harus memperhatikan 0rinsip)prinsip 8niversal Precaution (Kewaspadaan Keamanan

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

6ni"ersal) 0engobatan pasien TB)$7< sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu 60K untuk men%aga kepatuhan pengobatan secara teratur. 0asien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi $7< perlu diru%uk ke pelayanan <=T ( 4oluntary )ounceling and Testing H Konsul sukarela dengan test $7<) 4. e. Pasien TB den6an =e)a(i(is a'u( 0emberian ?2T pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. 0ada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan 1tambutol (1) maksimal 4 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilan%utkan dengan +ifampisin (+) dan 7soniasid ($) selama / bulan 4. ;. Pasien TB den6an 'e1ainan =a(i 'r2ni' Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dian%urkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SD?T dan SD0T meningkat lebih dari 4 kali ?2T tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 4 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. 0asien dengan kelainan hati, 0irasinamid (R) tidak boleh digunakan. 0aduan ?2T yang dapat dian%urkan adalah '+$1SC/+$ atau '$1SC ($1
4.

6. Pasien TB den6an 6a6a1 6in?a1 7soniasid ($), +ifampisin (+) dan 0irasinamid (R) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna men%adi senyawa)senyawa yang tidak toksik. ?2T %enis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien)pasien dengan gangguan gin%al. Streptomisin dan 1tambutol diekskresi melalui gin%al, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan gin%al. 2pabila fasilitas pemantauan

/(

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

faal gin%al tersedia, 1tambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal gin%al. 0aduan ?2T yang paling aman untuk pasien dengan gagal gin%al adalah '$+RC*$+ 4. =. Pasien TB den6an Diabe(es Me1i(us !iabetes harus dikontrol. 0enggunaan +ifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sul!onil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. 7nsulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilan%utkan dengan anti diabetes oral. 0ada pasien !iabetes &ellitus sering ter%adi komplikasi retinopati diabetika, oleh karena itu hati)hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut 4. i. Pasien TB >an6 )er1u menda)a( (amba=an '2r(i'2s(er2id 9ortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan %iwa pasien sepertiA B &eningitis TB B TB milier dengan atau tanpa meningitis B TB dengan Pleuritis eksudativa B TB dengan Perikarditis konstriktiva4. Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 4()*( mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. :ama pemberian disesuaikan dengan %enis penyakit dan kema%uan pengobatan 4. ?. Indi'asi 2)erasi 0asien)pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalahA ) 6ntuk TB paruA B 0asien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konser"atif. /

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

B 0asien dengan !istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konser"atif. B 0asien &!+ TB dengan kelainan paru yang terlokalisir 4. ') 6ntuk TB ekstra paruA 0asien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologic 4. 7.1#. TERAPI PRE7ENTI+ 7.1#. 1. 7a'sinasi BCG !ari beberapa penaliti, diketahui bahwa "aksinasi B=D yang dilakukan pada anak ; anak selama ini hanya memberikan daya proteksi sebagain sa%a, yakni sebesar (),(5. Tetapi B=D masih tetap dipakai karena ia dapat mengurangi kemungkinan terhadap tuberkulosis berat ( meningitis, TB milier ) dan tuberkulosis ekstra)paru lainnya '. 7.1#. #. Kem2)r2;i1a'sis 7sonia8id banyak digunakan belakangan ini karena harganya murah dan efek sampingnya yang sedikit ( terbanyak hepatitis dengan frekuensi "nternational 8nion 5 dan yang I 3( thn adalah ' 5 ). ?bat alternatif lain adalah rifampisin. Beberapa peneliti pada gainst Tuberculosis (7 !2T) menyatakan bahwa profilaksis tahun dapat menurunkan insidens tuberkulosis dengan 79$ diberikan selama

hingga 33 ; ,4 5 dan yang kepatuhan minum obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan hingga .( 5. Mang minum obatnya tidak teratur (intermitten), efektifitasnya masih cukup baik '. :ama profilaksis yang optimal masih belum diketahui, tetapi banyak peneliti mengan%urkan /) ' bulan, ( 2merican Thoracic Society, 6S =enters for !isease =ontrol ) terhadap tersangka dengan u%i tuberkulin 3 ; ( mm. Mang mendapat /'

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

profilaksis selama

' bulan adalah pasien $7< G dan pasien dengan keluhan

radiologis dada. Mang lainnya, seperti kontak dengan penderita TB cukup / bulan sa%a. 0ada negara ; negara dengan populasi TB tinggi sebaiknya profilaksis diberikan untuk semua pasien dengan $7< G dan pasien yang mendapat terapi imunosupresi '. 7.1*. PENCEGAHAN TB PARU. Tindakan pencegahan dapat diker%akan oleh penderita, masyarakat dan petugas kesehatan. A. Pen6a@asan Penderi(a" K2n(a' dan Lin6'un6an. . ?leh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. '. ?leh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus diberikan "aksinasi B=D. 4. ?leh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi ge%ala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. *. 7solasi, pemeriksaan kepada orang)orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TB=. 0engobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan)alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan %alan. 3. !es)7nfeksi, =uci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), "entilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. /. 7munisasi orang)orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang)orang sangat dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan "aksin B=D dan tindak lan%ut bagi yang positif tertular. /4

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

@. 0enyelidikan orang)orang kontak. Tuberculin)test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara)cara ini negatif, perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama 4 bulan, perlu penyelidikan intensif. ,. 0engobatan khusus. 0enderita dengan TB= aktif perlu pengobatan yang tepat. ?bat)obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang lama ( / atau ' bulan). !iwaspadai adanya kebal terhadap obat) obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter 3. B. Tinda'an Pen3e6a=an. . Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor men%adi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. '. Tersedia sarana)sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect, perawatan. 4. 0engobatan pre"entif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan 79$ sebagai pencegahan. *. B=D, "aksinasi, diberikan pertama)tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarganya. !iulang 3 tahun kemudian pada ' tahun ditingkat tersebut berupatempat pencegahan. 3. &emberantas penyakti TB= pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi air susu sapi. /. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang tercemar debu para peker%a tambang, peker%a semen dan sebagainya. @. 0emeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan ge%ala tbc paru. ,. 0emeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti para emigrant, orang)orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit, petugasCguru disekolah, petugas foto rontgen. .. 0emeriksaan foto rontgen pada orang)orang yang positif dari hasil pemeriksaan tuberculin test 3. /*

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

7.1%.

PENGENDALIAN"

PENGOBATAN

DAN

PEN,ULUHAN ,ANG

DILAK4SANAKAN PADA PENDERITA TBC. A. Pen6enda1ian Penderi(a Tuber'u12sis. . 0etugas dari puskesmas harus mengetahui alamat rumah dan tempat ker%a penderita. '. 0etugas turut mengawasi pelaksanaan pengobatan agar penderita tetap teratur men%alankan pengobatan dengan %alan mengingatkan penderita yang lali. !isamping itu agar menun%ak seorang pengawas pengobatan dikalangan keluarga. 4. 0etugas harus mengadakan kun%ungan berkala kerumah)rumah penderita dan menun%ukkan perhatian atas kema%uan pengobatan serta mengamati kemungkinan ter%adinya ge%ala sampingan akibat pemberian obat 3. B. Pen62ba(an Penderi(a Tuber'u12sis. . 0enderita yang dalam dahaknya mengandung kuman dian%urkan untuk men%alani pengobatan di puskesmas. '. 0etugas dapat memberikan pengobatan %angka pendek di rumah bagi penderita secara darurat atau karean %arak tempat tinggal penderita dengan puskesmas cukup %auh untuk bisa berobat secara teratur. 4. &elaporkan adanya ge%ala sampingan yang ter%adi, bila perlu penderita dibawa ke 0uskesmas 3. C. Pen>u1u=an Penderi(a Tuber'u12sis . 0etugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB)paru. /3

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

'. &emberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kun%ungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit. 4. &emberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat ra%in teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain. *. &engan%urkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat. 3. &engan%urkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai ge%ala)ge%ala penyakit TB paru. /. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain. @. 0etugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader 3. BAB 7I SIMPULAN

Tuberkulosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (MTB) . +obert Koch pertama kali menemukan MTB pada tahun ,,' '. :aporan TB dunia oleh >$? yang terbaru ('((/), masih menempatkan 7ndonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 4 di dunia setelah 7ndia dan =ina
4.

Sur"ei Kesehatan +umah Tangga (SK+T) tahun

..3,

menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardio"askuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi 4. 6ntuk kepentingan pengobatan >$? membagi dalam * kategori, yaituA Kategori 7 //

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

Kategori 77 '. Kategori 777 *. Kategori 7< 0engobatan TB memiliki dua prinsip dasar, yaituA Pertama adalah bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal ' macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satu daripadanya harus bakterisidik'. 9edua adalah bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan ge%ala klinisnya, perpan%angan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang persisten'. Keluhan terbanyak pada penderita TB yaituA !emam, BatukCBatuk darah, &alaise, 9yeri dada, Sesak napas. &enurut biakan'. 6saha pencegahan terhadap TB terdiri atas A .<aksinasi B=D '.Kemoprofilaksis' Directly &bserved Treatment #hortcourse atau yang biasa disingkat D&T# adalah strategi penyembuhan TB %angka pendek dengan pengawasan secara langsung. D&T# bukanlah obat, ia hanya merupakan istilah (term), singkatan atau strategi pengobatan TB 4.Strategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun
..

merican Thoracic #ociety dan >$?

./* diagnosis pasti TB

adalah dengan menemukan kuman MTB dalam sputum atau %aringan paru secara

..3 di

7ndonesia dan meluas pada tahun ..@ dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat Strategi ini diartikan sebagai Spengawasan langsung menelan obat %angka pendek D&T# menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi D&T# memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai .3 5. Startegi D&T# /@ oleh pengawas pengobatanS setiap hari (.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

direkomendasikan oleh $%& secara global untuk menanggulangi TB). Selain itu bank dunia menyatakan strategi D&T# merupakan strategi kesehatan yang paling cost e!!ective *. Strategi D&T# terdiri dari 3 komponen, yaitu A Komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh)sungguh menanggulangi TB. !ukungan dana !iagnosis penyakit TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis 0engobatan TB dengan paduan obat anti)TB %angka pendek, diawasi secara langsung oleh 0engawas &inum ?bat (0&?). Tersedianya paduan obat anti)TB %angka pendek secara konsisten dan pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TB sesuai standar *, . !an dalam strategi D&T# ini ada tiga tahapan penting yaitu, mendeteksi pasien, melakukan pengobatan dan melakukan pengawasan langsung*. 2kibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TB dan lemahnya implementasi strategi D&T#. 0enderita yang mengidap BT2 yang resisten terhadap ?2T akan menyebarkan infeksi TB dengan kuman yang bersifat MDR (Multi'drugs Resistant) (. 2da beberapa saran yang dapat diterapkan untuk menanggulangi masalah TB, yaituA 0ertama, petugas harus memberikan pengetahuan yang cukup mengenai TB terutama yang berkaitan dengan sistem pengobatan, konsekuensi)konsekuensi yang mungkin ter%adi %ika mereka minum obat tidak teratur . Kedua, perlu dilakukan program dalam bentuk gerakan seperti program 0ekan 7munisasi 9asional (079). 0rogram ini lebih bersifat case !inding active yaitu melakukan penelusuran pada masyarakat yang dicurigai menderita TB yaitu dengan /,

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

men%adwalkan secara tersendiri dan reguler pada setiap rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu atau sarana fasilitas kesehatan lainnya .

DA+TAR PUSTAKA

. 0rice. 2,>ilson. :. &. Tuberkulosis 0aru. !alamA 0atofisiologi Konsep Klinis 0roses)0roses 0enyakit, bab *, 1disi <7. JakartaA 1D=, '((* A ,3')/*. '. 2min R, Bahar S. Tuberkulosis paru. !alamA Sudoyo 2>, Setiyohadi B, 2lwi 7 , Simadibrata K&, Setiati S. Buku 2%ar 7lmu 0enyakit !alam. Jilid 77, 1disi 7<. Jakarta A 0usat 0enerbitan !epartemen 7lmu 0enyakit !alam EK67 , '((/A ..,) ((3, (*3).. 4. 99. 0edoman 9asional 0enanggulangan Tuberkulosis. '@ Juli '((.. 2"ailable from httpACCwww.tbindonesia.or.idCpdfCB09X'((@.pdf *. =handra 0, 1"elyn 0. Tuberculosis. '' Juli '((.. 2"ailable from httpACC www.en.wikipedia.orgCwikiCTuberculosis /.

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru

3. +oebiono 0S. Tuberkulosis &erupakan 0enyakit 7nfeksi Mang &asih &erupakan &asalah !alam &asyarakat. /. 0erhimpunan Drafika, '((/. @. !%ohan 02. 1pidemiologi TB= di 7ndonesia. '' Juli '((.. 2"ailable from httpACC www.tbcindonesiaX?rX7d.html ,. 2ditama, T.M. Tuberkulosis !iagnosis, Terapi T &asalahnya. 1disi 7<. Jakarta A 7katan !okter 7ndonesia (7!7), '(('. .. Re"it8 1&. Monitoring !or During ntituberculosis Treatment. '3 Juli '((.. 2"ailable EromA www.chp.go".hkCfilesCpdfCgrp)monitoring)for)hepatoto#icit) during)antituberculosis)(treatm)en)'((*(3' ((.pdf !okter 0aru 7ndonesia. @ Juli '((.. 2"ailable from 0edoman !iagnosis dan httpACClibrary.usu.ac.idCdownloadCfkmCfkm)hiswani/.pdf 0enatalaksanaan Tuberkulosis di 7ndonesia, Jakarta A 7ndah ?ffset =itra

(. Kabo

0.

0engobatan

TB=.

Juli

'((..

2"ailable

from

httpACCwww.medicastore.comCmedCinde#.php . Suryono E. 0enanggulangan TB= dengan Strategi !?TS. '3 Juli '((.. 2"ailable from httpACCwww.fa%ar.co.idCnews.phpYnewsidH ,//, '. >allace +J,Driffith !1. ntimycobacterial gents. 7n A Kasper !:, Eauci 2S, :ongo !:, Braunwald 1,$auser S:, Jameson J:. $arrisonZs 0rinciples of 7nternal &edicine. <olume 7. /th 1dition. &cDraw)$ill. 9ew Mork. '((3 A .*/)34. 4. &ans%oer.2, dkk. Tuberkulosis 0aru. !alam A Kapita selekta kedokteran, cetakan ke)@, Jakarta A &edia 2esculapius, '((3 A *'@)*@/.

@(

Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru