Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

Psoriasis mungkin adalah salah satu penyakit yang sudah lama ditemukan pada manusia dan merupakan penyakit yang juga menimbulkan banyak tanda tanya dalam diagnosisnya. Beberapa peneliti percaya bahwa psoriasis sudah ada sejak dahulu dan dikenal dengan sebutan Tzaraat dalam Alkitab. Pada jaman dahalu psoriasis dimasukkan dalam kategori salah satu variasi dari lepra. Pada abad ke-18, ahli dermatologi Inggris, Robert Willan dan Thomas Bateman membedakan psoriasis dengan penyakit kulit lainnya. Dikatakan bahwa pada lepra kelainan pada kulit berupa efloresensi yang regular, macula yang sirkular sementara pada psoriasis selalu dalam entuk yang irregular. Dengan segala kebingungan yang ada, maka pada tahun 1841, kondisi kelainan kulit tersebut dinamakan psoriasis oleh ahli dermatolgis dari Vienis, Jerman bernama Ferdinand Von Hebra. Namanya diambl dari bahasa Yunani psora yang berarti gatal. 1 Psoriasis merupakan penyakit hiperproliferatif dan inflamasi kronis pada kulit dengan manifestasi klinis serupa pada tiap etnik. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit hiperproliferatif kulit derajat ringan sampai dengan berat dan peradangan sendi. Onset penyakit dan derajat penyakit dipengaruhi oleh usia dan genetik, dan dicetuskan oleh berbagai faktor internal dan eksternal, seperti cedera fisik pada kulit, pengobatan sistemik, infeksi, dan stres emosional. Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa

perjalanannya menahun dan residif.1 Insidens psoriasis tersebar di seluruh dunia, namun prevalensinya bervariasi pada etnik dan dareah geografisnya. Terapi psoriasis memiliki variasi minimal pada tiap etnik. 3

BAB II
II.1 DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. 2
II.2 EPIDEMIOLOGI

Kasus psoriasis makin sering ditemukan. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula pada suku Indian di Amerika.
2

Psoriasis dapat terkena pada pria maupun wanita. Insidens pria

sedikit lebih tinggi daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua golongan usia tetapi umumnya pada orang dewasa dengan usia antara 15 25 tahun.1 Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita.3 Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata.4

II.3 ETIOPATOGENESIS

Untuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit.3

Gambar 1. Patogenesis kelainan kulit pada psoriasis Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Faktor Genetik Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah seorang menderita psoriasis.1 Bila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: - Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial - Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilial Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27.

2. Faktor Imunologik Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.

Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan
4

tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik. 2

Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu: - Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap. - Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. - Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal. - Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten. - Gangguan pencernaan, seperti obstipasi. - Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat. 5

II.4 GEJALA KLINIS

Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sacral.

Gambar 2. Letak Predileksi Psoriasis Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php Kelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus.2 Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan. 3

Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas, hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu. Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan.2

Gambar 3. Psoriasis pada sendi Sumber: http://www.psoriasis.or.id/psoriasis_pustular.php

II.5 KLASIFIKASI

1. Psoriasis Vulgaris

Bentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral.

Gambar 4. Psoriasis vulgaris Sumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine

2. Psoriasis Gutata

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral.

Gambar 5. Psoriasis Gutata

Sumber: Atlas of Dermatology in Internal Medicine

Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)

Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya.

Gambar 6. Psoriasis Inversa

Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

4. Psoriasis Eksudativa

Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut.

5. Psoriasis Seboroik

Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.
10

11

6. Psoriasis Pustulosa

Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu:

a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)

Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber) Sumber: http://www.wikimedia.org//

b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)

Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus.
12

Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus

13

berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

Gambar 8. Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

7. Eritroderma psoriatic

Psoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.
2,6

14

Gambar 9. Psoriasis eritroderma

Sumber: UBC Dermatology. Diunduh dari: http://www.derm.ubc.ca/

10

15

2.6 HISTOPATOLOGI

Psoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis.
2

Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit.
5

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Jika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur.

Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik.
2

Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis.
16
4

11

17

2.8 PENGOBATAN

Secara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.

Pengobatan Sistemik a. Kortikosteroid

Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. b. Obat Sitostatik
2

Obat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis.
7

Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical.

Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis

12

18

mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram.

Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadangkadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis.

c. Levodopa

Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung.

d. Diaminodifenilsulfon

Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.

e. Etretinat & Asitretin

Etretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah
19

obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa

13

20

dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. Siklosporin
2

Siklosporin berikatan dengan siklofilin selanjutnya menghambat kalsineurin. Kalsineurin adalah enzim fosfatase dependent kalsium dan memgang peranan kunci dalam defosforilasi protein regulator di sitosol, yaitu NFATc (Nuclear Factor of Activated T Cell). Setelah mengalami defosforilasi, NFATc ini mengalami translokasi ke dalam nukleus untuk mengaktifkan gen yang bertanggung jawab dalam sintesis sitokin, terutama IL-2. Siklosporin juga mengurangi produksi IL-2 dengan cara meningkatkan ekspresi TGF- yang merupakan penghambat kuat aktivasi limfosit T oleh IL-2. Meningkatnya ekspresi TGF- diduga memegang peranan penting pada efek imunosupresan siklosporin.
7

Efeknya ialah imunosupresif. Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari. Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

g. Terapi biologic

Obat biologic merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok langkah molecular spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. Contoh obatnya adalah alefaseb, efalizumab dan TNF-antagonist.

Pengobatan Topikal a. Preparat Ter

Obat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari:
Fosil, misalnya iktiol.

Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski.

Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

21

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil.

14

22

Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma.

Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik.

b. Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.

c. Ditranol (Atralin)

Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

d. Pengobatan dengan Penyinaran

Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (823

metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman.

15

24

Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak.

e. Calcipotriol

Calcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.

Tazaroten

Merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

g. Emolien

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.

3. PUVA

Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam25

macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan

16

26

seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit.

4. Pengobatan Cara Goeckerman

Pada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA.
2

2.9 PROGNOSIS

Psoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif. Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun
2

BAB II
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Laporan Kasus Oleh Pembimbing Hari/Tanggal : Desember 2013 : Intan Indriani : dr.Filiandini P.A., Sp.KK dan dr.Roni Aldiano : 21 Desember 2013

KASUS
II.I. IDENTITAS No. Rekam Medis Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan II.II. ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 21 Desember 2013 pada pukul 11.00 WIB. : 075545 : Tn. RT : 26 tahun : Laki-laki : Batu Aji, Puskopkar : Kristen : Belum Menikah : Juru Kemudi Kapal Laut/Swasta

Keluhan Utama : Bercak-bercak merah di seluruh badan (dada, punggung, perut, leher, kedua kaki, kedua tangan. dan muka). Keluhan Tambahan : Baal/mati rasa di sebagian lesi, kesemutan, demam yang hilang timbul sejak 1 bulan terakhir, dan ada bekas luka bakar yang sudah mengering (krusta) di pergelangan tangan kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien mengalami perubahan pada warna kulit berupa bercak-bercak kemerahan tidak teratur selama kurang lebih 2 bulan, awalnya perubahan warna dari putih kecil sebesar koin kemudian menjadi merah dan membesar, timbul di daerah dada kemudian menjalar ke hampir seluruh bagian tubuh lain, yaitu punggung, perut, kedua tangan, kedua kaki, dan yang terakhir di daerah muka dan leher. Bercak kemerahan disertai adanya sisik-sisik halus. Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan : riwayat alergi disangkal pasien. : ada pemakaian obat penurun demam.

Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat Terdahulu : riwayat penyakit terdahulu disangkal.

II.III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital TD Nadi RR Suhu : tampak sakit ringan : compos mentis : : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Keadaan Spesifik Kepala Leher Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas Status dermatologis Lokalisasi

: : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : deformitas jari-jari tangan kiri

: thorax, truncus dorsum, abdomen, extremitas inferior, extremitas superior, collum/regio cervicalis, facialis.

Ruam/Efloresensi

Makula

eritematosa

numular

sampai

plak,

makula

hipopigmentasi, berbatas tegas dengan tepi aktif, polisiklik sampai dengan bentuk tidak teratur, permukaan kering, terdapat gambaran bagian tengah sembuh pada beberapa lesi, skuama halus, dan universal. II.IV. DIAGNOSIS BANDING - Kusta (Morbus Hansen) tipe PB atau tipe MB - Ptiriasis Rosea - Tinea Korporis - Psoriasis II.V. DIAGNOSIS SEMENTARA - Kusta/Morbus Hansen (tipe MB) II.VI. TES-TES YANG DILAKUKAN - Tidak dilakukan

II.VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan bakteriologi (BTA) dengan hasil positif (+) didapatkan basil tahan asam pada kerokan kulit tengkuk leher yang berjumlah 6 bakteri tahan asam dalam 100 lapang pandang. II.VIII. PENATALAKSANAAN Pengobatan berdasarkan etiologi, simptomatis dan status dermatologis pasien 5 - DDS 100 mg/hari ; rifampisin 600 mg setiap bulan ; dan lampren (klofazimin) 300 mg setiap bulan, diteruskan dengan 50 mg setiap hari atau 100 mg selang sehari, atau 3 x 100 mg setiap minggu. Pengobatan dilakukan 2-3 tahun - Ibuprofen Tab 2 kali sehari - Carmed lotion dipakai setelah mandi seluruh badan - Metylprednisolon 2 kali sehari - Ranitidin 2 kali sehari - Gentamicin krim 2% 2-3 kali sehari pada luka bakar II.IX. PROGNOSIS Prognosis untuk vitam umumnya bonam, namun dubia ad malam pada fungsi ekstremitas, karena dapat terjadi deformitas, atropi atau mutilasi, demikian pula untuk kejadian berulang.4

BAB III
DISKUSI
Tn.RT, laki-laki berusia 26 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Embung Fatimah dengan keluhan adanya bercak kemerahan pada seluruh tubuh sejak 2 bulan lalu, awal mula timbul di bagian dada dan kemudian menjalar ke bagian tubuh lain seperti di daerah punggung, perut, kaki, tangan, leher dan muka. Bercak merah awalnya kecil lalu melebar dan menjalar. Pasien juga mengeluh kadang terasa baal dan kesemutan. Pada daerah bercak tidak terasa gatal walaupun saat sedang berkeringat sekalipun dan menyangkal adanya panas dan nyeri. Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul sejak 1 bulan lalu. Pasien pernah mengkonsumsi obat penurun demam dan tidak pernah memeberi salep atau sejenisnya pada daerah bercak. Didapatkan deformitas pada jari-jari tangan kiri pasien. Riwayat keluarga disangkal dan tidak ada penyakit penyerta lainnya. Gambaran efloresensinya adalah makula eritematosa numular sampai plak, ada juga makula hipopigmentasi, berbatas tegas dengan tepi lebih aktif, polisiklik sampai dengan bentuk tidak teratur, permukaan kering, terdapat gambaran bagian tengah sembuh pada beberapa lesi, skuama halus yang sedikit, dan universal. Telah dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa tes bakteriologi (BTA) didapatkan hasil (+) yaitu adanya kuman basil tahan asam. Pada anamnesis didapatkan gejala kemerahan berupa makula eritematosa numular sampai plak, ada juga makula hipopigmentasi, berbatas tegas dengan tepi aktif, polisiklik sampai dengan bentuk tidak teratur, permukaan kering, terdapat gambaran bagian tengah sembuh pada beberapa lesi, skuama halus yang sedikit, universal dan adanya rasa baal/mati rasa serta kesemutan hal ini sesuai dengan tanda dan gejala dari Morbus hansen atau Kusta.1,3 Menurut kepustakaan bahwa pada pemeriksaan bakteriologi (BTA) apabila didapatkan hasil positif (+) ditemukan kuman basil tahan asam pada kerokan kulit

penderita maka hal tersebut diklasifikasikan kedalam kusta tipe MB (Multi Basiler) tanpa memandang klasifikasi lain dari kusta itu sendiri.1 Diagnosis banding dari kusta adalah ptiriasis rosea, tinea korporis, dan psoriasis. Pada ptiriasis rosea gambaran klinisnya memang mirip dengan kusta karena terdapat makula eritematosa. Perbedaannya dengan kusta terdapat pada bagian tepi lesi yaitu pada kusta tepi lesi/pinggir lesi meninggi sedangkan pada ptiriasis rosea tidak. Penyebab dari kusta sendiri adalah baketri basil tahan asam sedangkan ptiriasis rosea sendiri belum diketahui secara pasti.3 Pada tinea korporis gambaran lesinya memang mirip yaitu adanya makula, tetapi yang menjadi perbedaanya adalah warna dari makulanya pada tinea korporis lebih hiperpigmentasi, dan pada pemeriksaan KOH dijumpai hifa. Sedangkan pada kusta tidak hiperpigmentasi dan pemeriksaan KOH tidak dijumpai hifa.1,3 Dan pada psoriasis yang menjadi perbedaan lebih khasnya adalah pada skuama. Skuama yang sangat tebal dan berlapis-lapis pada kusta menjadi ciri khas tersendiri sedangkan pada kusta kadang ditemukan skuama tetapi tidak tebal melainkan halus bahkan tidak ditemukan skuama sama sekali.3 Pengobatan yang diberikan selain pengobatan kusta yang MDT (multi drug treatment) harus juga diberikan berdasarkan simptomatis dan status dermatologis pasien. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa dengan pemberian ibuprofen tablet 2 x 1 sebagai antipiretik dan analgetik, carmed lotion sebagai pelembab untuk kulit kering, metylprednisolon 2 x 1 untuk reaksi kusta, dan ranitidin tablet 2 x 1 untuk mencegah dan mengurangi iritasi lambung efek dari mengkonsumsi obat-obatan seperti kortikosteroid dan obat kusta yang harus diminum dalam jangka panjang. 1,3

Daftar Pustaka
1. Djuanda Adhi, dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 4. 2006. Jakarta :FKUI. 2. Isselbacher, Braunwald, Wilson, dkk. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Harrison. Edisi 13. Volume 3. 1999. Jakarta : EGC. 3. Siregar. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Edisi 2. 2005. Jakarta : EGC. 4. IDI. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Difasilitas Pelayana Kesehatan Primer. 23 desember 2013.