Anda di halaman 1dari 36

Annisa Febrieza Zulkarnain Erni Maryam

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. K Usia : 18 Tahun Alamat : Kp. Datar Salam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan terakhir : SMP Telah bercerai dengan suami sejak usia kandungan 2 Bulan.

KELUHAN UTAMA

Mulas-mulas

ANAMNESA
Pada tanggal 15 Juli 2013 pkl 10.30, G2 P0 A1 merasa hamil 9 bulan datang ke UGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan mulas-mulas sejak pkl 01.00 malam. Mulas semakin sering dan dirasa semakin kuat. Pasien mengatakan keluarnya cairan yang cukup banyak dari jalan lahir sejak tadi malam yang kemudian di ikuti keluarnya lendir dan sedikit darah. Pergerakan bayi juga dirasakan oleh pasien, tetapi menurutnya pergerakan tidak sekuat dan sesering biasanya, hanya sesekali saja.

Sebelum pasien datang ke UGD, pasien datang ke Bidan terlebih dahulu. Tetapi, menurut bidan, janin yang di kandungnya mengalami fetal distress sehingga pasien dirujuk ke UGD RSUD Al-Ihsan. Hasil USG gemelli yang dilakukan oleh bidan : anak 1 = letak kepala 2600 gram, anak 2 = letak lintang 2400 gram.

RIWAYAT OBSTETRI
Gravida
Lahir di Dibantu oleh Persalinan Tahun 2012 Rumah Bersalin Bidan Keguguran saat usia kehamilan 2 bulan

Tahun 2013

sekarang

RIWAYAT PERNIKAHAN

Pasien menikah satu kali. Tetapi sudah cerai sejak usia kandungan pasien 2 bulan.
RIWAYAT HPHT

Haid terakhir Lama haid Siklus teratur

: Lupa : 5-7 hari

RIWAYAT KB

Pasien tidak menggunakan KB dan belum pernah menggunakan KB apapun


Riwayat ANC

Pasien melakukan ANC 3 kali di Bidan dekat rumahnya.

Status Generalis
KU : Lemas
Kesadaran : Kompos mentis Tanda Vital :

(Pada saat di UGD) TD : 170/100 N : 100 X/menit R : 20 X/menit S : Aff

Kepala : KA -/- , SI -/ Kulit : Turgor baik Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Dada : t.a.k
Ekstremitas atas : Edema -/ Ekstremitas bawah : Edema -/-

Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar Inspeksi : cembung, scar (-) Palpasi : Leopold I : (TFU 38 cm) Teraba kepala Leopold II : - PuKa - bagian kecil disisi kiri ibu - Anak 1 letak melintang, anak 2 letak kepala Leopold III : Teraba kepala LP : 110 cm HIS : (+) sering BJA : I 176x/ mnt (puka atas) II 160x/ mnt (puka bawah)

Status Obstetrik
Pemeriksaan Dalam Vulva/Vagina : t.a.k Portio : Tebal, lunak Ketuban : Pembukaan ; Lengkap (saat di UGD), kepala bayi sudah turun semua. Caput (+) Kepala HII

Hasil Pemeriksaan Lab (Pre-op)


HB = 9.0
Leukosit = 12700 Eritrosit = 3.41

Hematokrit = 25.9
Trombosit = 158000 Golongan darah = A

Diagnosa Awal

G2P0A1 parturien aterm kala II fase laten gravida 39-40 + gemelli anak I letak kepala, anak II letak melintang + gawat janin

Rencanaan Penatalaksanaan
Rencana SC a.i gawat janin Informed consent

Hubungi anestesiologi, hubungi OK


Hubungi perinatologi Observasi KU, his, BJA, TNRS

Observasi
Jam 10.30-11.00 Keterangan His 3-4x/menit BJA 160-80-120 Tensi 120/90 mmHg Nadi 88x/menit Resp 20x/menit Gambaran CTG: - baseline 150-160 bpm - variabilitas <5 bpm - akselerasi (-) - deselerasi lambat (+) berulang Resusitasi intrauterin: ibu miring ke kiri, O2 lembab 4-5 L/menit Menunggu OK EMG Persiapan Operasi

11.05 11.10

Ibu dibawa ke OK EMG Ibu tiba di OK EMG Dilakukan pemeriksaan: - His 3-4x/10, 50 - BJA 150-100-120 bpm Operasi dimulai

11.25

11.39

Lahir bayi pertama berjenis kelamin lakilaki dengan meliksir kepala BB 2800 gr, PB 47 cm APGAR 1=1, 5=3, 10=5, 15=7 Kontraksi baik

11.40

Lahir bayi kedua berjenis kelamin lakilaki dengan meliksir kepala BB 2300 gr, PB 47 cm APGAR 1=1, 5=3, 10=5, 15=7 Kontraksi baik

11.45

Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat. Berat 650 gr, ukuran 18x18x1,5 cm Operasi selesai Perdarahan selama operasi 800 cc Diuresis selama operasi 200 cc

12.05

DK/ pre op : G2P0A1 parturien aterm kala II fase laten

gravida 39-40 + gemelli anak I letak kepala, anak II letak melintang + gawat janin
DK/ post op : P0A1 partus maturus dengan SC a.i

gawat janin dengan gemelli anak I letak kepala, anak II letak melintang + twin to twin transfusion syndrome + insersi IUD

Hasil Pemeriksaan Lab (Post-op)


HB = 8.7
Leukosit = 10800 Eritrosit = 3.30

Hematokrit = 25.1
Trombosit = 152000 Golongan darah = A

Follow up (Post-operasi)
Tanggal 16-7-2013 POD I Pemeriksaan KU : CM T : 140/100 mmHg N : 88x/menit R : 22x/menit S : 36,7 Abdomen: NT -, BU + TFU 2 jbpst, kontraksi baik Perdarahan 1 pembalut penuh/hari LO tertutup verband, Flatus (+), mobilisasi (-) KU : CM T : 150/90 mmHg N : 84x/menit R : 22x/menit S : 36,5 Abdomen: NT -, BU + TFU 2 jbpst, kontraksi baik LO tertutup verband, mobilisasi (+) Th/ Opimox 1 gr (IV) Mobilisasi Observasi TNRS

17-7-20123 POD II

Aff infus dan DC Cefadroxyl 3 x 1 Asam Mefenamat 3 x 1 Lactamam 1 x 1

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

GEMELLI
Definisi Suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Quintiplet (5 janin), dst. Etiologi 1. Monozigotik (diamnionik dichorionic, diamnionik-monochorionik, monoamnionikmonochorionic). 2. Dizigotik

Pada pasien ini terjadi penurunan Hb sebelum dan sesudah operasi, dan disertai hipertensi : Perubahan fisiologis Hb penggunaan nutrisi untuk bayi gemelli, peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah Hipertensi volume darah meningkat kerja jantung meningkat Cardiac Output meningkat SV meningkat vasokontriksi

Penatalaksanaan Kehamilan Kembar


Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai

perencanaan pengelolaan kehamilan.

Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal

dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak

esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk

mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi. Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.( Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10 mg atau -mimetik : terbutalin atau salbutamol)

Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan

kemungkinan perdarahan postpartum. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahanlahan. Penderita dianjurkan mengejan

Apabila janin kedua letak lintang dengan DJJ dalam

keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.

Seksiosesarea

Sebaiknya pada

dilakukan bila : janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya.

pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan suntikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.

Pada pasien ini terjadi perbedaan berat badan yang signifikan. Mengapa ?? TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)
TTTS adalah sebuah kondisi dimana donor kembar mengalirkan darah ke dalam sirkulasi penerima kembar.

Patofisiologi
1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada, juga dipengaruhi letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik, marginal,velamentosa) 2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord 3. Insufisiensi Aliran uteroplasenta

Klasifikasi
1. TTTS Tipe Berat Biasanya terjadi pada awal trimester II, umur kehamilan 16-18 Minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1.5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb pada kedua janin biasanya sama. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor. Oligohidramnion bisa mengakibatkan fenomena stuck twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus. 2. TTTS Tipe Sedang Terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30 minggu. Ukuran besar janin lebih dari 1.5 minggu kehamilan. Polihidramnion dan Oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia, hipovolemia dan pertumbuhan terhambat. Kembar resipien mengalami Plethoric , hipovolemia dan makrosomia. Kedua janin bisa berkembang menjadi hidrops

3. TTTS Tipe Ringan Terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan Oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5gr% . Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.

Diagnosis

Terapi
Amniosintesis

Melibatkan penghapusan cairan ketuban secara berkala Septostomy Melibatkan robeknya membran pemisah antara janin Terapi laser endoskopik Operasi menggunakkan laser untuk memotong pembuluh yang memungkinkan pertukaran darah antara janin

TERIMA KASIH