Anda di halaman 1dari 3

Mekanisme Berkemih Proses berkemih normal memerlukan koordinasi proses fisiologik berurutan yang dibagi menjadi 2 fase, yaitu:

fase penyimpanan dan fase pengosongan. Proses ini melibatkan mekanisme volunter dan involunter karena secara anatomis sistem saluran kemih bagian bawah mendapatkan innervasi dari serabut saraf aferen yang berasal dari vesica urinaria dan uretra serta serabut saraf eferen berupa sistem parasimpatik, simpatik, dan somatik. Spincter urethra external dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter yang diperantarai oleh N. pudendus, sedangkan m. detrusor vesicae dan spinchter urethra interna berada dibawah control sistem saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh korteks otak. Pada fase pengisian (penyimpanan), akan timbul sensasi berkemih pertama kali yang biasanya timbul pada saat volume vesica urinaria terisi antara 150-350 ml dari kapasitas normal sekitar 300-600 ml. Pada keadaan ini, serabut aferen dari dinding vesica urinaria menerima impuls regangan (stretch receptor) yang dibawa oleh N. pelvicus ke corda spinalis S2-4 (Nucleus intermediolateralis cornu lateralis medulla spinalis/NILCLMS S2-4) dan diteruskan sampai ke pusat saraf cortikal dan subcortikal (ganglia basalis dan cerebellum) melalui tractus spinothalamicus. Sinyal ini akan memberikan informasi kepada otak tentang volume urin dalam vesica urinaria. Pusat subcortikal menyebabkan m. detrusor vesica urinaria berelaksasi dan m. spinchter uretra interna berkontraksi akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis yang berasal dari NILCLMS Th10-L2 yang dibawa oleh N. hipogastricus sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan berkemih. Ketika pengisian vesica urinaria berlanjut, rasa pengembangan vesica urinaria disadari, dan pusat cortical (pada lobus frontalis) bekerja menghambat pengeluaran urin. Pada saat vesica urinary terisi penuh dan timbul keinginan untuk berkemih, dimulailah fase pengosongan, timbul stimulasi sistem parasimpatik yang berasal dari NILCLMS S2-4 dan di bawa oleh N. eregentes, menyebabkan kontraksi otot m. detrusor vesicae. Selain itu terjadi inhibisi sistem simpatis yang menyebabkan relaksasi spinchter urethra interna. Miksi kemudian terjadi jika terdapat relaksasi spinchter urethra externa akibat penurunan aktivitas serabut saraf somatik yg dibawa oleh N. pudendus dan tekanan intra vesical melebihih tekanan intraurethra. Persyarafan dari vesica urinaria dan sfingter (Faiz and Moffat, 2004; Snell, 2006) 1. Persyarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari serabut preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Serabut preganglioner keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis di pelvis. Serabut postganglioner pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ-organ pelvis. Tidak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglioner dan otot polos musculus detrusor. Sebaliknya, serabut postganglioner mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada beberapa spesies transmitter nonkolinergiknonadrenergik juga ditemukan, namun keberadaannya pada manusia diragukan. 2. Persyarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral) Vesica urinaria menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis thorakolumbal melalui n.hipogastrik. Leher vesica urinaria menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi

lumbal saja tidak berpengaruh pada miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher vesica urinaria pria banyak mengandung transmitter noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher vesica urinaria untuk mencegah ejakulasi retrograde 3. Persyarafan somantik (N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 ke dalam n.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah. 4. Persyarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitonin gene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sacral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi vesica urinaria tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi vesica urinaria yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peran aferen hipogastrik tid ak jelas tetapi serabut ini menyampaikan beberapa sensasi dari distensi vesica urinaria dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen vesica urinaria. Hal ini menggambarkan kemungkinan dari daerahdaerah penting pada medulla spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik. Nathan dan Smith (1951) pada penelitian pasien yang telah mengalami kordotomi anterolateral, menyimpulkan bahwa jaras ascending dari vesica urinaria dan uretra berjalan di dalam traktus sphinothalamikus. Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis juga berperan pada transmisi dari informasi aferen. Hubungan dengan susunan saraf pusat (Faiz and Moffat, 2004; Snell, 2006) 1. Pusat Miksi Pons Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinal-bulbospinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan vesica urinaria. Pusat miksi pons berperan sebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak. 2. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi, inkontinens,

hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya vesica urinaria yang hiperrefleksi. Fisiologi pengaturan fungsi sfingter vesica urinaria (Guyton, 2007; Sherwood, 2001) 1. Pengisian urine Pada pengisian vesica urinaria, distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding vesica urinaria. Pada vesica urinaria normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari vesica urinaria. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medulla spinalis bagian sakral. Mekanisme active compliance vesica urinaria kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh Selain akomodasi vesica urinaria, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar. 2. Pengaliran urine Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi vesica urinaria yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunteer tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi vesica urinaria. Inhibisi tonus simpatis pada leher vesica urinaria juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi.