1

Laporan Kasus
TATALAKSANA ANESTESI PADA TINDAKAN APENDEKTOMI LAPAROTOMI DENGAN GENERAL ANESTESI - INTUBASI

Oleh: I W Arya Mahendra Karda 0910710083

Supervisor dr. A. Andyk Asmoro, SpAn

Identitas
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Gang 2C/05 RT3 RW5, Malang Agama Suku Kewarganegaraan Pekerjaan Sekolah Dasar No. Register Tanggal MRS Berat Badan Tinggi Badan : Tn. S : 62 th : Laki-laki : Jalan Danau Ranau I : Islam : Jawa : Indonesia : Pensiunan guru : 1401150634 : 15 Januari 2014 : 70 kg : 170 cm

PRE OPERASI

Anamnesa Kunjungan Pre-Operasi (15 Januari 2014)

A M P

L
E

: Alergi Makanan (-), Alergi Obat (-) : Riwayat pengobatan sebelumnya (-), obat hipertensi (-) : Riwayat Asma (-), Riwayat DM (-), pasien tidak mengetahui secara pasti riwayat tekanan darahnya dikarenakan jarang melakukan pemeriksaan, tekanan darah rerata sekitar 130/sampai 140/- mmHg, merokok (-), konsumsi alkohol (-), riwayat trauma dan MRS (-), riwayat operasi (+) operasi pengangkatan tahi lalat dengan pembiusan lokal 6 tahun yang lalu. : Makan/minum terakhir pukul 12.00 15 Januari 2014 (5 jam SMRS) : Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah 4 kali sehari berisi cairan bening kekuningan 100cc. Mual muntah disertai nyeri perut kanan bawah dan demam. Pasien dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke IGD RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

Pemeriksaan Fisik Pre-operasi

B1

B2

Airway paten, napas spontan simetris, RR 22x/mnt, Rh (-), Wh(-), Struma (-), Stiffness (-), Buka mulut > 3 jari, Mandibulahyoid < 2 cm, Mallampati score II, pernafasan cuping hidung (-), gigi geligi dbN, oklusi dbN, gerak leher bebas,nyeri telan (-), massa di leher (-), trakea di tengah, saturasi O2 94% room air Akral hangat, kering, merah, CRT<2 , nadi 92x/mnt kuat angkat, TD 130/90, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 37,7o C

Pemeriksaan Fisik Pre-operasi

B3 B4 B5 B6

: : : :

GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Kornea +/+, Reflek Cahaya +/+ BAK (+), Catheter (+), Produksi Urin 250 ml dalam 3 jam, kuning jernih Flat, soefl, Bising Usus (+)Normal, nyeri tekan perut kanan bawah (+) Mobilitas (+), CRT< 2 detik, anemis (-),ikterik (-), sianosis (-), edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Electrocardiogram (15 Januari 2014) Sinus rhythm, HR 117 kali per menit, frontal axis normal, horizontal axis normal. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax: AP position, less inspiration, trachea in the middle, soft and bone tissue normal, hemidiaphragma d/s domeshape, costophrenicus angel d/s sharp, Cor: site normal, size CTR 52 % Pulmo: normal Kesimpulan: CXR normal

LLab
Leucocyte 13.580

Result
/l

Normal Value
4.300 10.300

Basofil
Eosinofil Neutrofil

0,1
0.1 81,5

0-1
0-4 51-67

%
%

Limfosit
Monosit Hemoglobin MCV MCH

12,8
5,3 15,0 70,8 24,8

%
% g/dl fL

25-33
2-5 13,4-17,7 80-93 27-31

Pg
% mm3 mg/dl mg/dL mg/dL detik detik

Hematokrit
Trombocyte RBS Ureum Creatinin

42,9
163.000 114 25,8 1,33 13,4 28,7

40-47
142000-424000 <200 16,6-48,5 <1,2 Kontrol : 10,6 INR : 1,19 Kontrol : 25,4

PPT
APTT

Lab

Result

Normal Value
0 32 0 33

SGOT
SGPT Na K Cl

17
18 133 3,3 105

U/L
U/L
mmol / L
mmol / L mmol / L

136 145
3.5 5.0 98 106

10

Assessment and Planning

Diagnosa ASA 1 emergensi dengan apendisitis perforata

Planning Tanggal dilakukan anestesi : 15 Januari 2014 Jenis anastesi : General Anestesi dengan intubasi Jenis pembedahan : Apendektomi per laparotomy

11

Persiapan Pre Operasi Surat persetujuan operasi dan anastesi

Puasa mulai pukul 12.00 (5 jam SMRS) IVFD RL 1500 cc Premedikasi: Inj. Ceftriaxone 1 g, Inj. Ranitidine 50 mg iv, Inj. Metoclopramid 10 mg iv

12

DURANTE OPERASI

13

Durante Operasi
Lama operasi Lama anastesi Medikasi : 22.45-00.05 : 23.00-00.00 :

Obat premedikasi sedasi: Inj. Midazolam 2,5 mg Obat induksi: Inj. Propofol 80 mg titrasi Muscle relaksan : Inj. Rocuronium 50 mg IV Obat maintenance anesthesia: Isofluran dan O2 Obat analgetik durante operasi: Inj. Fentanil 100 g Morfin 2,5 mg IV

Langkah Tindakan Anestesi

Persiapan: Menyiapkan meja operasi dan asesorisnya Menyiapkan mesin dan alat anestesi Menyiapkan komponen STATICS: Scope: stetoskop, laringoskop Tubes: ETT cuffed sized 7,0 kink fix Airway: orotracheal airway Tape: plester untuk fiksasi Introducer: untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan Connector: penyambung antara pipa dana alat anestesi Suction: memastikan tidak ada kerusakan pada alat suction Menyiapkan obat-obat anastesia yang diperlukan. Menyiapkan obat-obat resusitasi: adrenalin, atropine, aminofilin, natrium bikarbonat, dan lain-lainnya. Menyiapkan tiang infuse, plester, dan lain-lainnya. Memasang monitor, saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan EKG

14

15

Monitoring Cairan Masuk dan Keluar Durante Operasi

Pernafasan: O2 nasal canule, 4 lpm Cairan Masuk: Pre operasi : RL 1500cc Durante operasi : RL 600cc Cairan Keluar: Pre operasi : urin 400 cc (dibuang) Durante operasi : Perdarahan : +200 cc Urin : 200 cc Estimate Blood Volume: 4900 cc Allowed Blood Loss: 980 cc Maintenance: 110 cc/jam O2: 280cc

16

POST OPERASI

17

Keluhan: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-) Cere Laporan Anestesi Post-Operasi di Post Anesthesi Pemeriksaan fisik: Unit (PACU) (11 April 2013) B1 : Airway paten, nafas spontan, RR 20x/menit RH(-),Wh(-), saturasi oksigen 96% dengan O2 nasal canul 4 lpm. B2 : Akral hangat, kulit merah, nadi 81x/menit, TD 150/80 mmHg, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 36,6o C B3 : GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+, Reflek kornea +/+ B4 : Catheter (+), Produksi Urin 600cc B5 : Bising Usus (+) Normal, soefl, mual (-), muntah (-) B6 : Mobilitas normal, CRT< 2 detik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

18

Aldrete Score
Obyek Aktivitas Kriteria Mampu menggerakkan 4 ekstremitas Mampu nafas dalam dan batuk Berubah sampai 20 % dari pra bedah Sadar baik orientasi baik Kemerahan Nilai Total dan Nilai 2

Respirasi

Tekanan darah

Kesadaran Warna kulit

2 2 10

19

Terapi Pasca Bedah:

O2 nasal canul 4 lpm Infus: D5 NS 1000cc, diikuti infus RL 500cc/24 jam Antibiotika: Infus Ciprofloxacin 2x400 mg iv. Obat-obatan: Inj. Ranitidin 2x 50 mg iv, Inj. Ketorolac 3x 30 mg iv, Inj. Metoclopramide 3x10 mg iv Bila mual/muntah : Kepala miring, head down, suction k/p. Inj Ondansetron 4mg iv. Bila kesakitan: Inj Tramadol 50 mg bolus diikuti 50 mg drip Minum/makan: bertahap, jika tidak didapatkan mual dan muntah. Bising usus (+).

20

Monitoring:
Awasi tanda-tanda vital seperti tensi, nadi, dan pernafasan setiap 15 menit ACC pindah ruangan jika Aldrette score >8 & tidak ada nilai 0 Apabila muntah kepala dimiringkan, head down, suction, inj. Ondansetron 4 mg Bila nyeri diberi Inj Tramadol 50 mg bolus diikuti 50 mg drip Diberi minum bertahap sampai sadar penuh, bila tidak ada mual dan muntah dan BU (+) Bila nadi 50X/m diberi SA 0.5 mg Bila tensi sistole 90 mmHg diberi RL/NS 500 cc/ 30 menit Cek DL post op

21

Laporan Anestesi Post-Operasi di Ruang 17 (17Januari 2014)

Keluhan: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-) B1 : Airway paten, Nafas spontan, RR 19x/menit, RH(-), Wh(-) B2 : Akral hangat, Nadi 84 x/menit, TD 140/80 mmHg, S1S2 tunggal regular, murmur(-), T.ax: 36,9o C B3 : GCS 456, PBI 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+, Reflek Kornea +/+ B4 : Catheter (+), Produksi Urin: 250 cc/5 jam B5 : Bising Usus (+) Normal, soefl, mual (-), muntah (-) B6 : Mobilitas normal, CRT< 2 detik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-)

22

Terapi: IVFD NS : D5 NS 2:2 Inf. Ciprofloxacin 2x400 mg iv Inj. Ranitidin 2x50 mg iv Inj Metronidazole 3 x 500mg iv Inj Antrain 3x1 g iv Inj Kalnex 3x500 mg iv

23

PRE OPERATIF
Penilaian dan persiapan pra anestesi identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, klasifikasi status fisik (ASA), masukan oral sebelumnya, premedikasi , pemberian anestesi
Identitas pasien Anamnesis: A: Alergi M: Medikasi atau obat-obatan yang sudah digunakan P: past illness L: last meal (makanan yang terakhir dimakan), E: Elicit history (peristiwa yang membuat pasien berobat ke rumah sakit)

TEORI

KASUS
Pasien laki laki 62 tahun
Autoanamnesis : - tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat - riwayat pemakaian obatobatan (-) - Pasien terakhir makan pukul 12.00 (5 jam SMRS) dan sedang berpuasa. - Datang dengan keluhan mual muntah dan nyeri perut kanan bawah.

24

Pemeriksaan Fisik Pasien dalam batas normal

25

Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula

Buka mulut 3 jari.

tidak didapatkan kelainan yang bermakna yang dapat mengganggu jalannya operasi dan tindakan anestesi.

26

Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan laboratorium :terdapat leukositosis, tidak ada anemis maupun kelainan fungsi organ ginjal dan hepar, didapatkan hiponatremi dan hipokalemi ringan
CXR dan EKG : dalam batas normal

Dapat disimpulkan hasil pemeriksaan dalam batas normal.

Klasifikasi Risiko Anestesi berdasarkan American Society of Anesthesiologists (ASA):

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Pasien sehat Penyakit sistemik ringan Penyakit sistemik berat

27

Penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa Harapan hidup < 24 jam, dengan atau tanpa operasi Pasien yang mati batang otak yang mau mendonorkan organnya

Jika prosedur merupakan prosedur emergensi kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak, maka status pemeriksaan diikuti E (Misal, 2E)

28

C A I R A N P E R I O P E R A T I F

BB:70 kg; Estimated Blood Volume (EBV): BB x 70 (laki-laki) EBV= 70 kg x 70 = 4900 cc. Allowed Blood Loss (ABL) : 20 % dari EBV ABL= 980 cc Cairan maintenance intraoperatif dengan rumus;
4 ml/ kgBB untuk 10 kg pertama 2 ml/ kgBB untuk 10 kg kedua 1 ml/ kgBB untuk setiap kg berikutnya

Cairan maintenance (4 cc x 10 kg) + (2cc x 10 kg) + (1 cc x 50kg) = 110cc.

Kehilangan cairan ke Third Space Loss (TSL) berdasarkan jenis operasi. Operasi kecil: 2-4 cc/ kgBB; operasi sedang 6 cc/ kgBB; operasi besar: 8 cc/ kgBB
Pasien menjalani operasi sedang TSL= 4 cc x 70 kg = 280 cc.

PREMEDIKASI

29

Pasien diberikan injeksi ranitidin 50 mg iv, metoclopramid e 10mg iv Inj. Ceftriaxone 1 g iv

Inj. Metoclopramide 10 mg - profilaksis dari PONV (postoperative nausea and vomiting) - meningkatkan motilitas gastrointestinal tanpa menstimulasi gastrium, pankreas dan sekresi empedu meminimalisir terjadinya pneumonia aspirasi - memblok receptor Dopamine pada chemoreceptor triggerzone pada SSP (pencegahan muntah post op)
Inj Ranitidin 50mg -anti reseptor H2 mengurangi produksi asam lambung mengurangi resiko pnemonia aspirasi. Inj Ceftriaxone 1 g profilaksis antibiotik spektrum luas

30

Monitoring
Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pesien tidak pernah <95%, tekanan darah pasien dalam batas normal berkisar (S: 110-130, D: 50-70), nadi antara 70-90x/menit. RR: 16-20x/menit.

31
Kriteria ALDRETE SCORE Skor Recovery Dapat Aktivitas bergerak 4 anggota gerak 2 anggota gerak 2 1 0

Volunteer atau 0 anggota gerak atas perintah Mampu bernafas dan batuk secara bebas Respiratori Dyspnea, nafas dangkal atau terbatas Apnea

2 1 0

setelah 1 jam di PACU Aldrete Score 10

Tensi 20mmHg
Tensi Sirkulasi pre-op ___mmHg Sadar penuh Kesadaran Bangun waktu dipanggil Tidak ada respons Normal Warna Kulit Pucat Kelabu pre-op Tensi 20-50 mmHg pre-op Tensi 50mmHg pre-op

1 0 2 1 0 2 1

Sianotik

32

Kunjungan Postoperatif
Evaluasi post operatif dilakukan dalam 24 setelah operasi dan telah dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini meliputi review dari rekam medis, anamnesa terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan pemeriksaan fisik serta penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap post operasi. Pada kunjungan postoperatif pasien ini dari anamnesa tidak didapatkan keluhan dan pada pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan dalam batas normal. Terapi PONV dan management nyeri dilakukan dengan baik.

33

Terima Kasih