Ultrasonografa Embrio - Fetal, 2009, 4:66-71

Ultrasonido en Madurez Fetal

Dra. Adriana Medina de Bello Sociedad Venezolana de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa (SOVUOG) Centro de Entrenamiento Ultrasonogrfico Perinatal (CEUSP)

Uno de los mayores retos que ha enfrentado la Obstetricia y la Perinatologa a lo largo de la Historia ha sido el determinar la madurez fetal y establecer el momento ptimo para la resolucin electiva del embarazo. Si bien es cierto que cuando se habla de madurez fetal la atencin la acapara el aparato pulmonar, tambin es cierto que a medida que la medicina perinatal evoluciona, la terapia fetal se consolida y la atencin neonatal se optimiza, nos damos cuenta que el nacimiento de fetos pretrmino pulmonarmente maduros no siempre se correlaciona con neonatos sin secuelas. Valcamonico y cols (1), en un trabajo publicado en la Revista de Medicina Materno Fetal Neonatal en Junio del 2007, destacan las complicaciones a mediano y largo plazo de nios con bajo peso al nacer, siendo protagonista el sndrome de distress respiratorio (SDR) en un 76,6% de los casos, la displasia broncopulmonar con un 20%. Tambin figuran la persistencia del ductus arterioso (29,7%), la tan temida enterocolitis necrotizante (5,5%), la subestimada retinopata del pre trmino (26,6%) y las del sistema nervioso central: hemorragia intraventricular (14,8%) y leucomalacia periventricular (14,1%). Eso, sin incluir en stas, otras, propias de nuestro drama hospitalario, como la sepsis neonatal. En este mismo trabajo se analizan las complicaciones a largo plazo, donde cerca del 40% de los nios sufren secuelas neurolgicas de moderadas a severas tras 2 aos de seguimiento. Para los fetos nacidos antes de las 29 semanas de gestacin, en quienes el riesgo de SDR supera el 60% y para aquellos nacidos despus de las 37 semanas, cuando la incidencia es menor del 1%, la edad gestacional por s sola se puede utilizar para predecir el riesgo de SDR y guiar el manejo del paciente. Sin embargo, entre estos 2 extremos, el resultado de las pruebas de madurez pulmonar fetal, determinan el manejo perinatal. En algunos casos es posible posponer el parto electivo dando tiempo para que maduren los pulmones. En otros, en los que los factores maternos o fetales exigen un parto prematuro, es imperativo conocer el grado de madurez pulmonar para determinar el momento ptimo de resolucin del embarazo y poner en marcha medidas farmacolgicas tendientes a prevenir el desarrollo del SDR. Fuchs y col (2) sealan que las complicaciones de la prematuridad alcanzan un 85% de la morbilidad y mortalidad perinatal en EEUU. A pesar que los neonatos severamente pretrmino son ms susceptibles a sufrir las consecuencias de la prematuridad, los pretrmino tardos (aquellos nacidos entre las 34 semanas + 0 das y las 36 semanas + 6 das) constituyen la mayora de los naciUltrasonografa Embrio - Fetal 2009, Vol 4

mientos pretrmino y experimentan ms morbilidad que los neonatos a trmino. Entre las causas que han aumentado la tasa de nacimientos entre las 34 y 37 semanas, se especula son el cambio en los lineamientos del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) con respecto al manejo no agresivo de la Amenaza de Parto Pretrmino y de la Ruptura Prematura de Membranas mas all de las 34 semanas y el incremento de la incidencia de cesreas e inducciones de parto electivas con edades gestacionales poco precisas. Para evitar la prematuridad iatrognica, el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (3) recomienda que las cesreas electivas no deben realizarse antes de las 39 semanas de gestacin. As en el 2008, actualiz las indicaciones para valoracin de madurez fetal, en las que seala que todo parto electivo por debajo de las 39 semanas debe ser sometido a pruebas de madurez fetal a menos que: Se disponga de una medicin de LCC entre las 6 11 semanas que avale una edad gestacional $ 39 semanas. La biometra fetal clsica entre las 12 20 semanas avale una edad gestacional $39 semanas. Hayan transcurrido 36 semanas desde el resultado de una prueba de GCH sub positiva en sangre u orina en un laboratorio confiable. Hayan transcurrido al menos 30 semanas desde el registro de la frecuencia cardaca (FC) embrio fetal por US. Este ltimo punto plantea controversia porque si recordamos los clebres trabajos de Timor Tritsch (4) que sealan que la FC puede detectarse por US a partir de las 5,4 semanas de amenorrea, y a ese valor le sumamos 30 semanas como proponen las pautas de la ACOG, estaramos en riesgo de obtener un RN pretrmino. Antes del advenimiento de la ecografa, la valoracin de la madurez fetal se realizaba a travs de parmetros clnicos-radiolgicos, basndose fundamentalmente en la fecha de ltima menstruacin, altura uterina y ncleos de osificacin de Becklard, intentando predecir la madurez fetal a travs del clculo de la edad gestacional. Posteriormente, aparecen las pruebas de madurez en liquido amnitico, dando paso a la etapa bioqumica, en la que destacan: ndice lecitina/esfingomielina propuesto por Gluck y Kulovich, la prueba de estabilidad de la burbuja o test de Clements, el acortamiento del tiempo de coagulacin tambin conocido como test de Hastwell, la medicin de la densidad ptica a 650 nm (Sbarra), la
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prueba de molibdato de amonio. Ms recientemente aparece la determinacin de fosfatidilglicerol, el contaje de cuerpos lamelares, todos con excelente capacidad diagnstica pero con la comn limitante que la muestra se obtiene por un mtodo invasivo como lo es la amniocentesis. Las pruebas de madurez pulmonar en lquido amnitico son un clsico, constituyndose como un paradigma en la medicina perinatal y tradicionalmente han sido estndar de oro para contrastar otras pruebas de madurez fetal. La amniocentesis bajo gua ultrasonogrfica es un procedimiento mnimamente invasivo y benigno pero tambin tiene la posibilidad de acarrear serias complicaciones como la RPM, DPP, corioamnionitis, hemorragia feto materna e incluso muerte fetal. (Todas estas complicaciones reportadas en la literatura con una incidencia de 0,7%) (3). Muchas pruebas de madurez en lquido amnitico, necesitan que el lquido obtenido sea claro, no contaminado con sangre ni meconio. Por otra parte, no existe consenso con respecto a cul prueba es la de mayor capacidad diagnstica, cul es la conducta ante los embarazos mltiples, cmo se interpretan los resultados en gestantes diabticas y cul es el intervalo para repetir la prueba despus de un resultado inmaduro o indeterminado. En general, las pruebas de madurez en lquido amnitico tienen alta sensibilidad pero altas tasas de falsos positivos, es decir, alta proporcin de neonatos sin SDR con pruebas inmaduras. Por ltimo, la mayora de las pruebas de madurez fetal en lquido amnitico resultan positivas alrededor de las 35 semanas de gestacin, tiempo en el cual el feto es an cronolgicamente pretrmino y por lo tanto no est exento de las complicaciones (morbilidad y mortalidad) propias del prematuro tardo. De hecho el SDR, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante han sido descritas en neonatos con pruebas de L/E maduras o fosfatidilglicerol positivas. (3). Frente a la amniocentesis, la valoracin ecogrfica del feto puede permitirnos un acercamiento no invasivo para estimar el grado de madurez fetal alcanzado. A travs de parmetros biomtricos, funcionales y hemodinmicos, podemos inferir con alta capacidad diagnstica el grado de madurez fetal, evitando as los potenciales riesgos inherentes a procedimientos invasivos. Est ampliamente difundido y establecido que la mejor herramienta ultrasonogrfica para estimar edad gestacional es la medicin de la LCC entre las 6-11 semanas, cuyos resultados arrojan una variabilidad de +/3 das. Pasado este tiempo, nos valemos de la biometra fetal clsica entre las 12 20 semanas con una variabilidad de 1 semana. Despus del 3er trimestre, la biometra pierde su valor para el clculo de edad gestacional ya que sus resultados pueden variar hasta 3 semanas con relacin a la edad gestacional real. Sin embargo, el primer marcador ultrasonogrfico propuesto para determinar madurez pulmonar fetal por ultrasonido fue un marcador biomtrico; as Campbell (5), en 1969, acept como vlido para el diagnstico de madurez fetal
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un DBP de 9,0 cms o ms, pero tard muy poco en aparecer la evidencia, muchas veces trgica, de que aquel criterio no era cierto del todo, ya que por ejemplo, fetos macrosmicos, hijos de madres diabticas, podan contribuir a dar falsos positivos. Luego aparece el trabajo de Bree (6) en 1978, quien postula que la identificacin ecogrfica de material reflectivo en el lquido amnitico puede ser un marcador de madurez fetal. Sin embargo, en 1983, Parulekar demostr que las partculas en suspensin (flotacin) libre en el lquido amnitico ya se pueden observar a mediados del segundo trimestre sin significacin patolgica. Posteriormente, Grannum (7) en 1979, correlacion el grado de madurez placentaria, con la edad gestacional y madurez fetal. El propuso que la presencia de placenta grado III se asociaba con madurez fetal en 100% de los casos. Hoy sabemos que el proceso de maduracin snica de la placenta es paulatino, transicional y normalmente incompleto, lo que quiere decir que la placenta grado III, slo se presenta en un 36-48% de los embarazos mayores de 37 semanas y hasta en un 15% en gestaciones menores de 37 semanas. La correlacin entre madurez fetal y placentaria es real y estadsticamente significativa, pero la sensibilidad (capacidad para el diagnstico de inmadurez) alcanza el 88%, con valores predictivos que oscilan entre 50-90%. Es oportuno destacar tambin que el proceso de maduracin placentaria se puede ver acelerado en ciertas entidades clnicas como HTA y CIUR y retardado en Diabetes Mellitus e isoinmunizacin RH. En 1983, Chinn y col. (8) y Mahony y col. (9) demostraron que los centros de osificacin epifisarios de la extremidad inferior, visibles mediante ecografa en el fmur distal y la tibia proximal, pueden ser tiles en la evaluacin ecogrfica de la edad fetal y la madurez pulmonar. Estos autores demostraron que el ncleo de osificacin distal del fmur (NODF) indica una edad menstrual de por lo menos 33 semanas con una precisin del 95% y que la presencia del ncleo de osificacin proximal de la tibia (NOPT) indica una edad menstrual de por lo menos 35 semanas. Poco despes otros investigadores (10, 11) observaron una relacin L/E madura en todos los casos en los que el NODF era mayor de 6 mm de dimetro. Tambin cuando la suma del NODF y NOPT era de 11 o ms milmetros. Ms tarde, Mahony (12) demostr que el 100% de los fetos estudiados tenan un perfil pulmonar maduro cuando se poda identificar el ncleo de osificacin proximal del hmero (NOPH) que aparece alrededor de las 38 semanas de amenorrea pero advirti que existen estructuras altamente reflectivas (sinovia, cpsula) en esta regin que se pudieran confundir con el NOPH. Ante la presencia del NOPH podemos inferir que el feto es de trmino, pero existe literatura que avala que la presencia de los ncleos de osificacin de las epfisis de los huesos largos se relaciona ms con el tamao del hueso que con la edad gestacional y explica el por qu en
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fetos macrosmicos, los ncleos de osificacin pueden aparecer precozmente. En ese mismo ao, Zilianti y cols (13) demostraron una estrecha relacin entre los cambios observados en la imagen ecogrfica del intestino fetal y la edad gestacional. Posteriormente, Giugni y cols, demostraron que 62,8% de los fetos portadores de intestino tipo IV tenan pruebas en lquido amnitico indicativas de madurez. Tambin demostraron que en los embarazos de alto riesgo, el intestino tipo IV apareci precozmente (antes de las 37 semanas), postulndose que la hipoxia fetal crnica pudiera contribuir con la aceleracin de la madurez intestinal tal como lo hace en cerebro y pulmn. En 1984, Morris (14) utiliz un enfoque subjetivo para la evaluacin ecogrfica de la madurez pulmonar fetal, describiendo un cociente hgado/pulmn basado en el patrn de reflectividad observado en estos dos rganos y consider que el pulmn fetal estaba maduro cuando su reflectividad era mayor que la del hgado fetal. En un pequeo grupo de pacientes, hubo una correlacin excelente entre un cociente hgado/pulmn maduro y un perfil pulmonar bioqumico maduro. Morris recomend que era necesario confirmar estos resultados en un estudio gran prospectivo. Hasta la fecha, no se ha publicado ningn estudio como ste. Sistema de puntaje de mltiples parmetros En 1985, Salman y Quetel (15) describieron los resultados preliminares de un estudio en curso en el que se utilizaban mltiples observaciones y mediciones para evaluar la madurez pulmonar fetal. Este enfoque tiene un considerable atractivo terico porque tiene en cuenta muchos parmetros ecogrficos que agrupados, tienen mayor capacidad diagnstica que sus componentes por separado. Tambin Sosa (16), en 1990, propone un sistema multiparamtrico de variables ecogrficas bidimensionales al que denomina ecopuntaje de madurez e integra 4 parmetros ecogrficos: el factor biparietofemoral (FBPF) que resulta de la suma del dimetro biparietal y el fmur como variables biomtricas, el grado de madurez intestinal, la gradacin placentaria y por ltimo la presencia del NODF que obtiene su puntuacin segn sea su tamao y morfologa. El punto de corte para madurez fetal se establece como igual o mayor a 11 puntos. Ver tabla 1
Parmetro FBPF Placenta Intesttino NODF Ausente 0 10 0 1 14,1 1 1 Lineal (1-3 mm) 2 15,1 2 2 Oval (3-5 mm) 3 15,8 3 3 Grande (>6 mm) 4 4 16,3

edad gestacional y madurez fetal. As en el ao 2007, Sosa y col (17) introducen la morfometra del lbulo de la nsula como variable neurolgica, evidencindose que la nsula de Reil aumenta de longitud conforme avanza la edad gestacional y en gestaciones a trmino, la longitud de la nsula tiende a ser mayor o igual a 2,8 cms y en su superficie aparecen lbulos o indentaciones hacia el final del embarazo, alcanzando 3 o ms lobulaciones cuando la edad gestacional supera las 37 semanas.

Fig N . 1: nsula de Reil de embarazo a trmino.

Valoracin de la madurez pulmonar fetal por ultrasonido Doppler La introduccin de la flujometra Doppler nos ha permitido una mayor comprensin de los cambios hemodinmicos que ocurren en el sector pulmonar fetal. Recordemos que el lecho pulmonar recibe slo una pequea parte del flujo sanguneo que es eyectado por el ventrculo derecho (VD). Sutton (18) propone que ambos pulmones reciben apenas 1/5 del volumen sanguneo eyectado por el ventrculo derecho, mientras que otros autores sealan que slo el 3,7% del gasto cardaco combinado perfunde al pulmn en el embarazo temprano y que el flujo pulmonar asciende hasta un 7% en el embarazo a trmino. Entonces, la mayor proporcin del volumen/minuto del VD va hacia la circulacin sistmica por la va preferencial del Ductus arterioso de Botal y que la fraccin destinada a perfundir el rbol pulmonar se va incrementando conforme avanza el proceso de crecimiento y desarrollo del pulmn, el cual pasa por una serie de etapas que tiene por finalidad incrementar la arborizacin de bronquios preterminales y terminales, la multiplicacin de los alvolos y en consecuencia el incremento de la red perialveolar responsable final de la hematosis, es decir, cuando la edad gestacional se acerca al trmino, se produce una redistribucin de flujo entre las ramas de la Arteria Pulmonar y el Ductus Arterioso, que en el embarazo temprano, dicha redistribucin sigue la va del ductus arterioso, situacin que tiende a revertirse parcialmente al final de la gestacin.
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Tabla 1: Ecopuntaje. Sosa, 1990 Se han seguido incorporando variables en la Ultrasonografa bidimensional en tiempo real para estimar
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En cuanto a la fisiologa del circuito pulmonar debemos recordar que es de alta resistencia, elevada presin y bajo flujo y que las presiones disminuyen y el flujo aumenta a medida que avanza la edad gestacional, pero el flujo pulmonar sigue siendo bajo, sobretodo si se toma en cuenta que sobre el VD recae 2/3 del gasto cardaco combinado. La onda de velocidad de flujo de la arteria pulmonar (AP) es monofsica con un pico mximo de velocidad que tiene un tiempo de aceleracin muy rpido (rama ascendente vertical) y el de desaceleracin menos rpido. Ronald Ortega (19), cardilogo pediatra, fue el pionero en Venezuela en estudiar las ondas de velocidad de flujo de la arteria pulmonar, tipificndolas segn su morfologa. Tipo 1: Rama ascendente perpendicular a la lnea de base y rama descendente con ligera inclinacin. Su morfologa recuerda el bisel de una aguja hipodrmica. Tipo 2: Rama ascendente con ligera inclinacin pero no mayor que la rama descendente. Su morfologa se asemeja a la punta de una lanza. Tipo 3: Rama ascendente de marcada inclinacin, muy similar a la rama descendente. Su forma es de punta de flecha. Giugni y col (20) demostraron que en los embarazos pretrmino, la onda predominante fue la tipo 1, mien-

Fig N . 2: Morfologa de la Arteria Pulmonar.

tras que la tipo 3 predomin en las gestaciones con 37 semanas o ms. La relacin entre el tiempo de aceleracin/tiempo de eyeccin es una de las formas de evaluar la impedancia de los grandes vasos, que no es ms que el impedimento ofrecido por el vaso al flujo sanguneo. Partiendo del concepto que las velocidades de flujo dependen del dimetro de los vasos y de la resistencia vascular y que el tiempo de aceleracin se acorta a medida que el dimetro se reduce o la resistencia vascular aumenta, resulta lgico pensar que en el tronco principal de la arteria pulmonar a medida que avanza la edad
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de embarazo, el tiempo de aceleracin va aumentando, ocupando una porcin cada vez mayor del tiempo de eyeccin. Esto se explica porque la suma de las resistencias perifricas de las arteriolas bronquio alveolares, conduce a una disminucin de la resistencia en el tronco principal de la arteria pulmonar, pese a que la resistencia individual de cada vaso perifrico sea elevada. Empleando el cociente tiempo de aceleracin (TA) entre tiempo de eyeccin (TE) en ondas de velocidad de flujo de la arteria pulmonar, que traduce la impedancia del vaso, se evidenci que el tiempo de aceleracin va aumentando progresivamente a medida que avanza la edad gestacional, al igual que lo hace el TA/TE, cuyo valor se ubica por encima de 0,31 para gestaciones de 37 semanas o ms. Posteriormente surgi la idea de evaluar los ndices de impedancia en el ductus arterioso (DA), encontrndose que la impedancia del ductus mostr una tendencia ascendente, (como resultado de su evolucin anatamo-funcional), al contrario de lo que ocurri en la arteria pulmonar, lo que llev a los autores a correlacionar stos dos ndices entre s, poniendo de manifiesto la redistribucin de flujo que ocurre en el circuito AP- DA cercano al trmino. En el ao 2000, Sosa y Daz (21) publican el trabajo titulado ndice Relativo de Impedancia Doppler entre el ductus arterioso y la arteria pulmonar (IRIDAPTATE) en el embarazo normal, pretrmino y postrmino, en el que sealan que valores de IRIDAPTATE menores a 1,1 se relacionan con embarazos mayores de 37 semanas, madurez hemodinmica del circuito pulmonar y ausencia de distress respiratorio en el neonato, estableciendo el diagnstico de madurez fetal con una altsima capacidad diagnstica (sensibilidad de 76%; 94% de especificidad; VPP de 95% y Falsos positivos de 6%). La ventaja del IRIDAPTATE sobre los otros marcadores ecogrficos de madurez fetal es que se relaciona directamente con madurez pulmonar fetal y aunque fisiolgicamente los cambios hemodinmicos en el circuito ductus arterioso-arteria pulmonar ocurren cercano al trmino, ante la presencia de noxas crnicas hipoperfusoras que, como ya sabemos, aceleran la madurez pulmonar fetal o en aquellos casos en los que el feto se beneficia con inductores de madurez fetal podemos evaluar la respuesta farmacolgica a travs del IRIDAPTATE, dictando el momento de interrupcin en aquellos pacientes de alto riesgo donde la permanencia en el vientre materno es sentencia de muerte. Para realizar el IRIDAPTATE, el plano de eleccin es el corte sagital de los arcos (artico y ductal) o alternativamente el plano transversal mediastinal alto del trax fetal, a nivel de los grandes vasos, conocido como CAPTV. Una vez optimizada la imagen bidimensional, colocamos nuestro volumen de muestra en el tronco principal de la arteria pulmonar por encima de la valva de la pulmonar. Medidos el tiempo de aceleracin y el tiempo de eyeccin calculamos el TA/TE, al dividir el tiempo de aceleracin entre el tiempo de eyeccin. Posteriormente localizamos el arco artico e inmediatamenUltrasonografa Embrio - Fetal 2009, Vol 4

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te despus del nacimiento de la subclavia y el itsmo artico, colocamos nuestro volumen de muestra y realizamos el mismo procedimiento. Una vez obtenido los dos TA/TE, dividimos el del ductus arterioso (como numerador) entre el de la arteria pulmonar (como denominador). Este es un ndice ngulo de insonacin independiente, pero para una mejor representacin de la onda es necesario mantener una orientacin lo mas paralela posible al flujo sanguneo (por debajo de 60). Tiempo de aceleracin Ductus A /Tiempo de eyeccin Ductus A. Tiempo de aceleracin A pulmonar / Tiempo de eyeccin A pulmonar. Esta prueba, de excelente capacidad diagnstica, cambi radicalmente la conducta en cuanto a determi-

Medina, Daz y Tunaitis (22), estudiaron a 36 gestantes diabticas controladas en las que se determin el IRIDAPTATE en un lapso no mayor de 24 horas previas a la resolucin del embarazo y en las que se evalu la presencia o no de SDR en el neonato. Los resultados obtenidos fueron prcticamente idnticos a los del trabajo original realizado por Sosa y Daz en el ao 2000, por lo que concluimos que los fetos de las gestantes diabticas controladas se comportan igual a la poblacin general en cuanto a madurez pulmonar se refiere, recomendndose entonces el estricto control metablico e instando a los colegas avocados a la atencin perinatal a adoptar esta prueba inocua, no invasiva, reproducible, cuantitativa y rpida de realizar. Existen otros parmetros Doppler que pudieran asociarse a madurez fetal ya que se modifican fisiolgicamente al trmino del embarazo, tal como lo son las ondas transvalvulares, las cuales en el embarazo pretrmino tiene como caracterstica que la onda e es de menor tamao que la onda a, y cerca del trmino ambas ondas (e y a) se igualan para invertirse en el periodo postnatal. Tambin, podemos observar vasodilatacin cerebral fisiolgica al trmino del embarazo, con IS/D <3, en presencia de una arteria umbilical normal. La inclusin de estos parmetros Doppler dentro del ecopuntaje debe ser objeto de estudio, ya que slo se justificara si aumentasen la capacidad diagnstica de la prueba. Bibliografa

Fig N . 3: Metodologa ecogrfica.

nacin de madurez fetal se refiere, ya que desde entonces, en nuestro centro de trabajo, no se realizan procedimientos invasivos (amniocentesis) para tal fin. Dada su elevada capacidad diagnstica fue entonces incorporado al ecopuntaje modificado por el cual nos regimos hoy. Si la puntuacin obtenida es de 15 puntos o ms, la probabilidad de madurez fetal es de 97,6%, con 4,3% de falsos positivos y una especificidad del 98,7%. En el ao 2004, surgi la interrogante de evaluar la capacidad diagnstica del IRIDAPTATE en hijos de madres diabticas, partiendo de la base que el hijo de madre diabtica retarda la madurez pulmonar por lo que el sndrome de distress respiratorio es ms frecuente en este grupo de pacientes y se presenta an en gestaciones mayores de 37 semanas.
Parmetro FBPF Placenta Intestino Ncleos de Osificacin IRIDADTATE NODF >1,1 0 10,0 0 1 14,1 1 1 NODF + lineal

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2 14,8 2 2 NODF + oval 3 15,8 3 3 NODF + >6mm NOPT + 4 NOPH <1,1 4 16,3

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