Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA STASE PSIKIATRI PERIODE JULI 2013 AGUSTUS 2013

Nama Pasien Masuk Panti tanggal Rujukan/Datang sendiri/Keluarga Riwayat Perawatan

: Tn. S : : dibawa oleh satpol PP :-

===================================================================== IDENTITAS PASIEN ==================================================================== Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Tn. S : tahun 1959 : Laki-laki : Sunda : Kristen : SMP kelas 2 : Tukang tambal ban : Sudah Menikah : Jl. Palmerah Jakarta barat

===================================================================== RIWAYAT PSIKIATRIK ==================================================================== Autoanamnesis : Selasa 26 September 2013, Jam 14.00 WIB. A. Keluhan Utama : Pasien tiduran dijalan dan ditangkap oleh satpol PP lalu dibawa ke Panti kedoya

B. Riwayat Gangguan Sekarang : Pasien ditangkap oleh satpol PP ketika sedang tiduran dijalan daerah Palmerah. Pasien mengatakan sudah lebih 10 tahun tidak tinggal dirumah lagi karna diusir oleh isteri. Waktu tahun 1982 anaknya yang bernama kiki meninggal dunia karna sakit. Anaknya mempunyai riwayat menggunakan narkoba sehingga tulang rusuk kananya bolong. Kemudiaan saat dibawa ke rumah sakit hari sabtu si anak menolak tapi ibunya tetap memaksa untuk dibawa ke rumah sakit. Pasien sudah melarang isterinya tapi tetap tidak dihiraukan oleh isterinya. Saat pulang dari rumah sakit kiki mengamuk. Lalu beberapa hari kemudian kiki meninggal. Pasien mengatakan sangat terpukul karna kematian kiki anak kesayanganya. Pasien sempat tidak mau makan beberapa hari dan tidak melakukan kegiatan apapun. Istrinya memarahinya dan dia tetap tidak peduli sehingga istrinya mengusirnya. Saat sedang tidur di pinggir jalan, pasien merasa ada yang mebangunkanya. Saat ia terbangun ia melihat anaknya kiki yang sudah meninggal mengatakn pak jangan tidur disini,pulang pak, jangan tidur disini, pulang ke rumah pak lalu pasien menjawab mau pulang kemana ki, kan km tau mama gak mau menerima bapak lagi. Pasien mengatakan kalau melihat anaknya ini menggunakan baju putih dan tidak berapa lama sosoknya menghilang. Selama dipanti pasien mengatakan bahwa beberapa kali didatangi kiki anaknya yang mebangunkanya saat tertidur dan mengatakan pak bangun pak, pulang pak jangan tidur disini. Lalu pasien menjawab pulang kemana ki, kan kamu tau mama sudah enggak mau menerima bapak lagi. Pasien mengatakan hanya dia yang bisa melihat kiki dan orang lain penghuni panti tidak ada yang bisa melihat kiki anaknya

Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dengan diantar oleh keluarganya (Ayah, ibu dan kakaknya). Menurut pengakuan ibu pasien, pasien baru saja diketemukan di panti sosial didaerah Cipayung. Beberapa hari setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien dan ayahnya pergi ke PUSKESMAS untuk minta rujukan, namun pasien tiba-tiba pergi dan menghilang. Dua bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di RSJH dengan keluhan, pasien dapat mendengar bisikan-bisikan, bisikan tersebut membuat pasien berfikir bahwa hidupnya sudah tidak berguna. Lalu, pasien juga merasa takut untuk mengangkat telpon, tiba-tiba marah dan merusak perabot rumah. Pasien juga sering mengajak ribut tetangganya. Gejala seperti ini muncul sudah 2 tahun setelah pasien di PHK oleh tempatnya bekerja dan diputusi oleh pacarnya. Pasca rawat 2 bulan lalu, kondisi pasien membaik, namun pasien lebih sering diam, terkadang juga sering berbicara sendiri.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pasien pernah dirawat di RSJH 2 bulan yang lalu (Mei 2013) 2. Riwayat gangguan medik Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-) 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat perkembangan fisik : Pasien dapat mengingat ibu dan ayahnya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian


2

a) Masa kanak-kanak: Menurut Ibu pasien, kemampuan untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar baik.Pasien sering bermain dengan teman-teman yang lain dan adikadiknya. b) Masa remaja: Pasiendapat komunikasi dan hubungan dengan orangtua dan saudara kandung yang lain baik.Pasien juga punya banyak teman saat remaja. c) Masa dewasa: Pasien memiliki sifat tertutup, jarang bercerita kepada kedua orang tuanya, namun hubungannya dengan keluarga tetap baik.

3. Riwayat pendidikan Pasien sekolah dari SD SLTA tanpa gangguan dan lancar. 4. Riwayat pekerjaan Pasienpernah bekerja namun terkena PHK pada tahun 2011

5. Kehidupan beragama Pasien beragama Kristen, setiap minggu pasien bersama keluarga ke Gereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien belum menikah dan tidak mempunyai pacar.

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke-2 dari 3orang bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarga baikbaik saja.

Pohon Keluarga :

Laki-laki

perempuan

pasien

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama keluarganya, ayah, ibu dan kedua adiknya

===================================================================== STATUS MENTAL ====================================================================

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan

Pasien, laki-laki usia 25 tahun, berpenampilan dan kebersihan diri baik, kulit sowo matang, rambut pendek. Pasien bersikap tidak kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos lengan pendek garis-garisdan celana panjang, serta memakai sendal.

2. Kesadaran Kesadaran sensorium/neurologik Kesadaran psikiatrik : compos mentis : tidakterganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Wawancara dilakukan secara alloanamnesis karena pasien tidak kooperatif, hanya diam saat ditanya, walau kadang pasien menjawab dengan suara sangat pelan dan agak lama.

Selama wawancara : ----

Sesudah wawancara : ----

4. Sikap terhadap pemeriksa Tidak kooperatif dan tertutup

5. Pembicaraan : Cara berbicara Gangguan berbicara : lamban, volume suara pelan sekali : artikulasi kurang jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional) 1. Suasana perasaan (mood) 2. Afek ekspresi afektif


5

: Hipotimia

a. Arus b. Stabilisasi c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian impuls g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati C. Gangguan Persepsi Halusinasi Halusinasi auditorik Halusinasi visual Olfaktorik Taktil Gustatorik Ilusi Depersonalisasi Derealisasi .

: Tidak terputus putus : Stabil : normal : normal : Serasi : Cukup : Tidak ada : Tidak ada : dapat dirasakan

: Pasien sering mendengar bisik bisikan yang

membuat pasien merasa hidupnya tidak penting. : Tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi : hanya sampai SLTA : ---: ---: Cukup
6

5. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang d. Situasi 6. Daya ingat : a. Tingkat : Jangka panjang orang tuanya. Jangka pendek Segera :Pasien tidakingatkerumah sakit naik apa :Pasien tidak bisa mengulang objek yang telah disebutkan : Pasien tidak ingat nama orang tua tapi dapat mengenali : ---: ---: ---: ----

b. Gangguan : gangguan memori

7. Pikiran abstraktif 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif

: Data tidak didapatkan, pasien hanya diam. : Data tidak didapatkan (pasien tidak mau menggambarkan bentuk) : Data tidak didapatkan

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien tidak dapat mengurus diri sendiri)

E. Proses Pikir 1. Arus pikir : Produktifitas Kontinuitas : kurang baik : baik

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir : Preokupasi Waham Waham bizzare : tidak ada


7

: tidak ada

Obsesi Fobia

Waham kejar Waham kebesaran Waham dikendalikan : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada :tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian Impuls Baik, selama wawancara pasien bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Daya nilai reabilitas H. Tilikan Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya : ---: ---:----

I. Reliabilitas Kurang dapat dipercayai

===================================================================== PEMERIKSAAN FISIK ==================================================================== A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tensi : Baik : Compos Mentis : 131/80mmHg
8

4. Nadi 5. Suhu badan 6. Frekuensi pernapasan 7. Bentuk tubuh 8. Sistem kardiovaskular 9. Sistem respiratorius 10. Sistem gastro-intestinal 11. Sistem musculo-sceletal 12. Sistem urogenital

: 96x/menit : 37.1C : 20x/menit : piknikus : S1-S2 reguler, murmur - , gallop : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/: Bising usus positif, nyeri tekan kuadran kiri bawah positif : data tidak didapatkan : data tidak didapatkan

B. Status Neurologikus 1. Saraf kranial 2. Gejala rangsang meningeal 3. Mata 4. Pupil 5. Opthalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas 8. Sistem saraf vegetatif 9. Fungsi luhur 10. Gangguan khusus : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Isokor : tidak dilakukan : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+ : +/+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak ada

===================================================================== IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA ==================================================================== Seorang pasien laki-laki berusia 25 tahun, belum menikah dan tidak bekerja, pendidikan terakhir SLTA.Dihantar oleh keluarga ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.Saat wawancara pasien tidak memberikan kerjasama yang baik, pasien lebih banyak diam, dan jika menjawab suaranya sangat kecil, hampir tidak terdengar.
9

Pasien terdapat riwayat dirawat 2 bulan yang lalu. Beberapa hari sesudah pasien keluar dari rumah sakit, keluarga pasien kehilangan pasien saat pasien dibawa ke PUSKESMAS. Pasien ditemukan di Panti Sosial daerah Cipayung.

Sudah 2 tahun pasien terdapat Halusinasi auditorik, menaruh rasa curiga pada orang sekitar dan sering berbicara sendiri. Pasien juga pernah mengajak ribut tetangganya.Memori

pasienterganggu.Pikiran abstraktif juga mengalami gangguan.Kemampuan menolong diri sendiri cukup baik terlihat dari penampilan diri pasien yang terurus.

===================================================================== FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN ====================================================================


AKSIS I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:

10

i.

Termasuk gangguan jiwa karena adanyahendaya dan disfungsi disertai gejala kejiwaan berupa: Halusinasi auditorik

ii.

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya: Gangguan kesadaran Gangguan defisit kognitif Faktor organik spesifik

iii.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: Halusinasi auditorik

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria skizofrenia seperti: Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 yang jelas atau 2 gejala yang kurang jelas :ekspresi datar, bicara jarang,halusinasi auditorik dan penarikan diri dari pergaulan sosial, . Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan. Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat

Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik sebagai berikut: Memenuhi kriteria skizofrenia Adanya halusinasi auditorik Gejala gangguan afektif dan katatonik tidak menonjol.

AKSIS II

Tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.


11

AKSIS III

Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV

Masalah dengan keluarga (merasa kurang diperhatikan), dan masalah tidak memiliki teman di ruangan

AKSIS V

Global Assessment of Function (GAF) Scale 40-31: beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi, atau gangguan mayor dalam hubungan keluarga, daya nilai, berpikir, atau mood.

===================================================================== EVALUASI MULTIAKSIAL ==================================================================== AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV : F 20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosis aksis II : Tidak ada diagnosis aksis III : Masalah dengan primary support group(keluarga) dan tidak

punya teman di ruangan AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31

===================================================================== PROGNOSIS ==================================================================== Prognosis ad vitam : dubia ad bonam


12

Prognosis ad sanationam Prognosis ad fungsionam

: ad bonam : dubia ad malam

===================================================================== DAFTAR PROBLEM ==================================================================== Organobiologik : Tidak ada

Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik Sosial/keluarga : Hubungan sosial dengan keluarga dan lingkungan baik

===================================================================== TERAPI ==================================================================== Terapi Farmakologis Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negatif (menarik diri,pasien suka menyendiri) dan gejala positif( waham,halusinasi, bicara kacau) Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2x1mg Efek samping: Secara umum risperidon dapat ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dilaporkan adalah : 1. Insomnia 2. Agitasi 3. Ansietas 4. Somnolen 5. Mual, Muntah 6. Peningkatan berat badan 7. Hiperprolaktinemia dan 8. Reaksi ekstrapiramidal. Namun lebih ringan dibanding yang tipikal. Triheksilphenidil Efek terapi :Diberikan Triheksilphenidil untuk mencegah efek samping dari obat anti-psikosisnya (seperti Parkinson, akathisia, diskinesia). Antikolinergik, mencegah munculnya efek samping extrapiramidal akibat pemakaian anti psikosis high potensial Risperidon Dosis : Diberikan 2x2mg Intervensi Psikososial
13

Terapi ini diberikan kepada pasien apabila kondisi pasien tenang dan cukup kooperatif untuk berkomunikasi. Antara bentuk terapi yang dijalankan adalah seperti berikut:
a.

Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan serta terapi kelompok seperti groupingdan morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara: Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya. Sugesti :menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang. Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan

masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

b.

Psikoterapi edukatif Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat teratur Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan Memberikan terapi suportif yang telah dilakukan dengan tujuan untuk memberikan dorongan, motivasi, dan memperkuatkan pertahanan diri pasien. Melalui terapi ini diharapkan pasien dapat menemukan kembali rasa percaya diri dan memperkuatkan pertahanan diri terhadap masalah-masalah yang dihadapi. Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan yang sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan lingkungannya.

Bila dapat menghubungi keluarga, dilakukan edukasi terhadap Keluarga


14

Melakukan konseling keluarga. Dimana dalam keluarga diberi pemahaman bahwa pasien masih tetap membutuhkan dukungan dari pihak keluarga agar penyembuhan pasien lebih cepat. Edukasi kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dan pentingnya rutinitas minum obat dalam proses kesembuhan pasien.

Terapi Kelompok Terapi kelompok berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok dapat berorientasi perilaku, psikodinamis, atau berorientasi tilikan atau suportif. Terapi kelompok efektif untuk mengurangi isolasi sosial, meningkatkan rasa keterikatan, serta memperbaiki kemampuan uji realitas untuk pasien.

Sosioterapi Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di dalam panti seperti memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien supaya pasien dapat bertanggungjawab dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan sesuai kepercayaan yang dianut.

15