TUGAS PAPER OBSTETRI

KETUBAN PECAH DINI

Disusun Oleh : RIZA ZAHARA

Pembimbing : Dr. Siti Syahrini Sylvia, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN PROVINSI SUMATRA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MALAHAYATI
LAMPUNG 2013

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr.Wb Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang puji syukur penulis ucapkan kepada ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini dengan baik.serta salawat dan salam tak lupa penulis panjatkan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari Zaman yang penuh dengan kejahiliahan kezaman yang berisi berbagai kecanggihan tekhnologi serta ilmu pengetahuan. Dalam proses pembuatan referat ini penulis tidak terlepas dari hambatan dan kesulitan, namun berkat bimbingan, bantuan dari berbagai pihak akhirnya referat ini dapat diselesaikan.oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yaitu dr. H. M. Haidir, SpOG MHA yang mana telah memberikan masukan serta membimbing penulis dalam pembuatan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan,karena itu penulis mengharapkan kritik saran dan tanggapan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga referat ini memberi manfaat khususnya bagi penulis sendiri dan semua pihak. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Wassalammualaikum Wr.Wb

Medan, Maret 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................................ i Daftar Isi ...................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN.............................. 1 BAB II PEMBAHASAN.................................................................................................... 2 2.1 Definisi......................... 2 2.2 Epidemiologi........................ 2 2.3 Penyebab.............................. 3 2.4 Tanda dan Gejala............................ 4 2.5 Anamesa dan pemeriksaan..... 5 2.6 Diagnosis............................................................................................................ 13 2.7 Patofisiologi....................................................................................................... 14 2.8 Pengaruh KPD.................................................................................................... 15 2.9 Komplikasi.......................................................................................................... 15 2.10 Penanganan..................................................................................................... 16 BAB III PENUTUP .......................................................................................................... 19 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................... 20

BAB I PENDAHULUAN

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti selepitel, sel mesenkim dan sel trofoblast yang terikat erat dalam metrics kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi.

Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu, disebut ketuban pecah dini pada kehamilan premature.

Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran prematur sebanyak 30%.

Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagenmatriks eksta seluler amnion, korion, dan apoptosis membrane janin. Membrane janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli, seprti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan protein hormone.

Akibat dari ketuban pecah dini sangat berpengaruh pada janin, dikarenakan fungsi cairan ketuban sebagai tempat bergerak, perlindungan terhadap benturan dan infeksi serta menunjang pertumbuhan janin selama masa kehamilan, jika terjadi kekurangan atau infeksi cairan ketuban maka janin akan mengalami gangguan dan infeksi, akibat paling buruk janin dapat meninggal. Keadaan ini dapat membahayakan keselamatan ibu, sehingga diperlukan penanganan yang tepat dan pemantauan keadaan ibu dan janin yang mengalami ketuban pecah dini.

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Cunningham, Mc. Donald, gant, 2002). Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membrane ketuban sebelum persalinan berlangsung (Manuaba, 2002) Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

Gambar: Ketuban Pecah

B. EPIDEMIOLOGI

Insiden ketuban pecah dini adalah 5-10% dari persalianan, dan 1% dari seluruh kehamilan. Mencapai 70% dari kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, namun pada beberapa center penelitian lebih dari 50% terjadi saat kehamilan preterm.

Pada kehamilan aterm, onset terjadinya persalinan dalam 24 jam setelah ketuban pecah pada 80-90% pasien. Pada periode laten lebih dari 24 jam pada 57-83%, atau lebih dari 72 jam pada 15-26% pasien, dan dalam 7 hari atau lebih pada 19-41% pasien. Pada 8-10% kehamilan aterm terjadi KPD. Naiknya insidensi ketuban pecah dini sebanding dengan angka faktor resiko seperti kurang gizi saat masa kehamilan, konsumsi alkohol, dan keadaan kandungan seperti hidroamnion.

C. PENYEBAB

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :

1. Inkompetensi serviks (leher rahim) Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2002). 2. Peningkatan tekanan inta uterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya : a. Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis b. Gemelli : Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. (Saifudin. 2002) c. Makrosomia : Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan

membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006) d. Hidramnion : Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja 3. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang. 4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi). 5. Korioamnionitis : adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaranorganism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama. 6. Penyakit Infeksi : adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang meyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah. 7. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) 8. Riwayat KPD sebelumya 9. Kelainan atau kerusakan selaput ketuban 10. Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

D. TANDA DAN GEJALA

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara.

Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

E. ANAMESA DAN PEMERIKSAAN PADA KPD A. Anamnesa : Menanyakan identitas dan data umum seperti nama, usia, pekerjaan, agama, suku Menanyakan keadaan sosial dan ekonomi, gaya hidup dan kondisi lingkungan Menanyakan adanya keluhan utama dan penyerta Menanyakan apakah pasien telah melakukan pemeriksaan sebelumnya atau pengobatan sebelumnya, apa yang dilakukan untuk mengatasi keluahannya sebelum ke dokter Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan penyakit terdahulu. Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap.

Pada anamnesis umum kehamilan perlu ditanyakan usia kehamilan atau menghitung kehamilan dengan menanyakan hari pertama dari haid terakhir, riwayat pernikahan ibu, riwayat penyakit yang sedang diderita ibu seperti preeklamsia, maupun keadaan janin dalam pemeriksaan kandungan sebelumnya seperti adanya kondisi hidroamnion pada janin, atau solusio plasenta. Tanyakan pula tentang riwayat penyakit terdahulu, khususnya penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes, atau kelainan jantung.

Perlu ditanyakan pula keluhan tambahan seperti adanya nyeri pinggang, atau nyeri perut untuk melihat adakah indikasi inpartu pada ibu pasca terjadinya KPD. Penting juga untuk menanyakan sudah berapa lama ibu tersebut mengalami ketuban pecah dini, dikarenakan pada umumnya 24 jam setelah terjadi KPD ibu akan merasakan tanda-tanda inpartu sebagai akibat dari rangsangan kontraksi uterus. Perlu ditanyakan juga apa warna, konsistensi, dan bau dari cairan yang keluar, sehingga dapat dibedakan dengan kemungkinan inkontinensia urin pada ibu hamil maupun untuk membedakan dengan darah dan sekret vagina. Tanyakan

pula apakah ibu masih merasakan pergerakan bayi atau tidak, sebagai indikasi kehidupan bayi, apakah frekuensinya bertambah banyak atau tidak mengindikasikan bayi sedang dalam stres atau tidak dikarenakan kondisi oligoamnion pasca KPD. Tanyakan pula apakah saat bayi bergerak ibu terasa kesakitan sebagai kemungkinan dari berkurangnya cairan amnion akibat KPD. Keluhan lainnya yang perlu ditanyakan adanya apakah terdapat demam untuk indikasi adanya infeksi.

Selain itu tanyakan pula apakah ibu pernah mengalami keadaan seperti ini, sehingga dapat diperkirakan apakah terlah terjadi pada janin atau tidak karena jika telah lama terjadi atau berulang kemungkian infeksi dan efek dari KPD pada ibu dan janin akan lebih berbahaya bagi keselamatan keduanya. Pelajari pola makan dan kualitas gizinya. Apakah ia merokok atau minum minuman beralkohol? Bagaimana penghasilan dan ruang lingkup sosialnya?

Bagaimana riwayat kehamilan sebelum ini, apakah pernah mengalami masalah seperti ini atau masalah lainnya seperti preeklamsia maupun hidroamnion dan sebagainya.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, frekuensi napas, frekuensi nadi dan suhu tubuh. Suhu dan keadaan umum dapat menunjukan indikasi adanya infeksi atau tidak, tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38 C serta air ketuban keruh dan berbau. Lakukan pula pemeriksaan pada janinnya dengan memeriksa denyut jantungnya dengan menggunakan doppler atau stetoskop bidan untuk melihat tanda bahaya atau kehidupan janin, untuk hasil yang lebih akurat lakukan pemeriksaan dengan USG.

Hal yang penting untuk diperhatikan juga adalah, melihat adanya kontraksi pada ibu, jika terdapat kontraksi teratur maka perlu dipertimbangkan unutk melakukan terminasi kehamilan.

Sehubungan dengan terjadinya kontraksi perlu juga dilakukan pemeriksaan fisik kehamilan seperti Leopold untuk menilai keadaan atau posisi janin, terutama menilai tinggi fundus uteri dan dilihat apakah sesuai dengan usia kehamilannya. Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan apabila dipertimbangkan unutk melakukan terminasi kehamilan atau kontraksi

teratur menunjukan akan terjadi proses inpartu dalam 24 jam. Sehingga dapat nilai posisi janin, apakah telah berada pada posisi yang tepat untuk persalinan pada kehamilan aterm.

Pada pasien yang menunjukan tanda inpartu seperti nyeri kontraksi yang teratur maka, perlu dilakukan pemeriksaan pada serviks pasien dengan teknik pemeriksaan bimanual untuk menilai konsistensi lunaknya serviks guna melakukan proses persalinan dan menilai bukaan yang terjadi. Namun pada pasien tanpa tanda inpartu hal ini dikontraiindikasikan karena diduga dapat membantu penyebaran infeksi pasca pecahnya ketuban.

Pemeriksaan perut Atur tubuh ibu hamil dalam posisi setengah duduk dengan kedua lutut ditekuk. Lakukan inspeksi untuk menemukan setiap sikatriks atau stria, bentuk serta kontur abdomen dan tinggi fundus uteri. Gambaran stria yang berwarna keunguan dan linea nigra merupakan keadaan yang normal pada kehamilan. Bentuk dan kontur abdomen dapat menunjukkan ukuran kehamilan. Lakukan palpasi abdomen untuk menemukan: Organ atau massa. Massa pada kehamilan yang diharapkan Gerakan janin. Biasanya gerakan janin (yang sering pula disebut dengan istilah goyang janin) dapat dirasakan oleh pemeriksa pada kehamilan sesudah 24 minggu (dan oleh ibu;pada usia kehamilan 18-20 minggu). Kontraktilitas uterus. Uterus berkontraksi tidak teratur sesudah kehamilan 12 minggu dan kontraksi uterus ini sering kali terjadi sebagai respons terhadap palpasi selama trimester ketiga. Kemudian, pemeriksa akan merasakan abdomen yang tegang atau kencang dan mengalami kesulitan untuk meraba bagian tubuh janin. Jika tangan pemeriksa dibiarkan berada pada daerah fundus uteri, jari-jarinya akan merasakan relaksasi otot rahim. Lakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan pita pengukur jika usia kehamilan lebih dari 20 minggu. Dengan memegang pita dan mengikuti garis tengah abdomen, lakukan pengukuran dari puncak simfisis.pubis hingga puncak fundus uteri. Sesudah usia kehamilan 20 minggu, pengukuran yang dilakukan dalam satuan sentimeter secara kasar harus sama dengan usia kehamilan dalam minggu. Untuk memperkirakan tinggi janin antara 12 dan 20 minggu.

Lakukan auskultasi detak jantung janin (DJJ) dengan memperhatikan frekuensi, lokasi, dan iramanya. Gunakan alat: Dopton, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 12 minggu, atau Fetoskop, dengan alat ini, DJJ dapat didengar sesudah usia kehamilan 18 minggu.

Gambar 1 Alat pemeriksaan detak jantung janin.

Biasanya frekuensi DJJ berkisar sekitar 160-an pada awal kehamilan, dan kemudian akan melambat hingga sekitar 120-an sampai 140-an pada saat kehamilan mendekati aterm. Sesudah 32-34 minggu, DJJ harus meningkat bersamaan dengan gerakan janin.

Lokasi DJJ pada kehamilan 12-18 minggu yang bisa terdengar berada di garis tengah abdomen bawah. Sesudah usia 28 minggu, DJJ terdengar paling jelas pada bagian punggung atau dada janin. Kemudian lokasi DJJ bergantung pada posisi tubuh janin tersebut. Palpasi kepala dan punggung janin akan membantu dalam mengenali daerah tempat mendengarkan DJJ. Jika kepala janin berada di bawah dengan punggung janin yang terletak pada sisi kiri abdomen ibu, DJJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah abdomen. Jika kepala janin berada di bawah prosesus sifoideus (presentasi bokong) dengan punggung janin yang terdapat pada sisi kanan, DJJ akan terdengar pada kuadran kanan atas abdomen. Sesudah kehamilan 24 minggu, auskultasi lebih dari satu DJJ dengan frekuensi yang bervariasi pada lokasi yang berbeda menunjukkan kehamilan lebih dari satu janin.

Irama jantung menjadi unsur yang penting pada pemeriksaan kehamilan dalam trimester ketiga. Perkirakan adanya variasi sebesar 10-15 denyutan per menit selama rentang waktu

1-2 menit.

Pemeriksaan pada pasien secara menyeluruh diperlukan juga, pemeriksaan pada kehamilan juga meliputi: Pemeriksaan kepala dan leher Berdiri dengan posisi menghadap pasien yang sedang duduk dan lakukan pengamatan terhadap kepala serta lehernya yang meliputi bagian-bagian berikut ini: - Wajah. Gambaran kloasma gravidarum (the mask of pregnancy) merupakan keadaan yang normal. Gambaran ini terdiri atas bercak kecokelatan yang tidak teratur di sekeliling mata dan melintasi pangkal hidung. - Rambut yang meliputi tekstur, kelembapan, dan distribusinya. Rambut yang kering, berminyak, dan kadang-kadang sedikit rontok dengan distribusi yang menyeluruh dapat ditemukan. - Mata. Perhatikan warna konjungtiva. - Hidung, yang meliputi membran mukosa dan septum nasi. Kongesti nasalis sering dijumpai selama kehamilan. - Kelenjar tiroid. Lakukan inspeksi dan palpasi pada kelenjar tersebut. Pembesaran asimetrik atau besaran yang simetris diperkirakan terjadi selama kehamilan. Toraks dan Paru Lakukan inspeksi toraks untuk menentukan pola pernapasan pasien. Meskipun para wanita dengan kehamilan yang lanjut kadang-kadang mengeluhkan kesulitan bernapas, biasanya mereka tidak mempunyai tanda-tanda fisik yang abnormal. Jantung Lakukan palpasi iktus kordis. Pada kehamilan yang lanjut, letak iktus kordis mungkin sedikit lebih tinggi daripada lokasi normal dan keadaan ini terjadi karena dekstrorotasi jantung akibat letak diafragma yang lebih tinggi. Lakukan auskultasi jantung, bising seperti tiupan halus (soft-blowing murmur) sering terdengar selama masa kehamilan, menggambarkan adanya peningkatan aliran darah pada pembuluh darah yang normal. Payudara Lakukan inspeksi payudara dan puting untuk memeriksa kesimetrisan dan warnanya.

Corakan pembuluh darah vena dapat terlihat lebih nyata, puting serta areola mammae berwarna lebih gelap, dan kelenjar Montgomery tampak menonjol. Lakukan palpasiuntuk menemukan massa. Selama kehamilan, payudara terasa Massa yang patologik mungkin rasa nyeri ketika disentuh dan bersifat noduler (berbenjol-benjol).

Pemeriksaan Leopold Dilakukan untuk menilai keadaan janin, apabila janin lebih terasa jelas maka perlu dicurigai adanya oligoamnion pasca KPD. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan ini juga penting dilakukan apabila pasien menunjukan adanya tanda inpartu sehingga dapat menentukan posisi janin untuk melakukan persalianan pada kehamilan aterm. Manuver ini merupakan teknik tambahan yang penting pada palpasi abdomen yang gravid dengan usia kehamilan mulai dari 28 minggu. Manuver tersebut membantu kita dalam menentukan letak janin terhadap punggung ibu (letak membujur atau melintang), bagian janin manakah yang merupakan bagian terendah janin (presenting part) pada pintu atas panggul (kepala atau bokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun ke dalam rongga panggul ibu, dan juga untuk memperkirakan berat badan janin. Informasi ini diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup memadai dan bagaimana probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.

Manuver Pertama (Polus Superior). Berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala pasien. Pertahankan jari-jari tangan Anda agar saling merapat, lakukan palpasi secara hati-hati dengan menggunakan ujung jari-jari tersebut untuk menentukan bagian janin yang berada dalam polus superior fundus uteri.

Manuver Kedua (Kedua Sisi Abdomen Ibu). Tempatkan satu tangan Anda pada setiap sisi perut ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di antara kedua tangan tersebut. Gunakan salah satu tangan untuk menahan uterus sementara tangan lain melakukan palpasi tubuh janin.

Manuver Ketiga (Polus Inferior). Putar tubuh Anda hingga menghadap ke arah kaki pasien. Dengan menggunakan permukaan palmaris jari-jari kedua tangan yang rata, dan pada awal

palpasi, dengan ujung-ujung jari kedua tangan yang saling menyentuh, lakukan palpasi pada daerah tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan saling memencar (divergen) ketika melakukan penekanan ke bawah ataukah tetap menyatu. Keadaan ini akan menunjukkan apakah bagian terendah janin baik kepala maupun bokong, sudah turun ke dalam pintu atas panggul.

Jika bagian terendah sudah turun, lakukan palpasi untuk menentukan tekstur lakukan palpasi untuk menentukan tekstur dan kekenyalannya. Jika tidak, gerakkan kedua tangan secara perlahan ke atas pada abdomen bawah dan pegang bagian terendah di antara kedua tangan tersebut.

Gambar 2 Pemeriksaan Leopold, manufer pertama (kiri), manufer ketiga (kanan).

Pemeriksaan dengan spekulum Langkah penting yang akurat dalam menentukan diagnosis adalah dengan pemeriksaan spekulum steril. Ada 3 temuan yang dapat digunakan sebagai konfirmasi diagnosis ketuban pecah dini: Pooling : pengumpulan cairan pada fornix posterior Tes nitrazin : menggunakan swab steril unutk mengumpulan cairan dari fornix posterior dan mengujinya dengan kertas nitrazin (phenaphthazine). Jika cairan tersebut merupakan cairan amnion maka kertas nitrazin akan berubah menjadi biru, yang menunjukan pH alkalis (7.0-7.25).

Ferning: cairan dari fornix posterior diletakan pada slide dan keringkan pada udara kering. Cairan amnion akan berubah menjadi bentuk bekuan dari kristalisasi.

Gambar 3 Alat tes nitrazin.

Gambar 4 Cairan ketuban pada tes ferning.

Pada tes Nitrazin dengan pH alkalis dapat juga disebabkan infeksi vagina atau terdapatnya darah atau semen pada sampel. Mukus servikal dapat menyebabkan ferning namun biasanya hanya berbentuk titik-titik kecil. Saat pemeriksaan spekulum, serviks pasien harus diinspeksi untuk memperkirakan derajat dilatasi atau adanya prolaps plasenta atau tali pusar janin.

Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum juga penting digunakan unutk menilai tonjolan forniks. Pemeriksaan pada vagina secara inspeksi diperlukan untuk melihat adanya bukaan atau tidak. Penting untuk menilai masa latensi yaitu jarak waktu dari ketuban pecah sampai munculnya tanda-tanda inpartu pada pasien, umumnya kontraksi pembukaan inpartu muncul 24 jam setelah ketuban pecah, pada sebagian besar kasus ketuban pecah dini dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu.

Pemeriksaan penunjuang Ultrasonografi (USG) untuk melihat keadaan janin dan keadaan kandungannya. Hal-hal yang diperhatikan saat USG antara lain adalah: o Amnioticfluid index (AFI) untuk menilai apakah terjadi oligoamnion pasca KPD

o Aktivitas janin o Pengukuran BB janin o Detak jantung janin o Kelainan kongenital atau deformitas o Posisi janin. Pemeriksaan laboratorium tes darah lengkap, untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadinya infeksi. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Selain itu perlu dilakukan adanya kultur cairan ketuban apabila dicurigai terjadinya infeksi. Jika memungkinkan pada cairan amnion dilakukan juga periksaan alfafetoprotein untuk melihat apakah ada kelainan deformitas pada janin.

F. DIAGNOSIS

Pastikan selaput ketuban pecah. Tanyakan waktu terjadi pecah ketuban. Cairan ketuban yang khas jika keluar cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian. Jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (nitrazintes), jika lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya cairan ketuban (alkalis). pH normal dari vagina adalah 4-4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni.

Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amniom dan gambaran daun pakis.

Tentuka usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu lebih dari 38OC serta cairan ketuban keruh dan berbau.

Leukosit darah lebih dari 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Tentukan tanda-tanda persalinan. Tentukan adanya kontraksi yang teratur Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif ( terminasi kehamilan)

Pemeriksaan Diagnostik : a. Ultrasonografi Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda, anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosintesis. b. Amniosintesis Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin. c. Pemantauan janin Membantu dalam mengevaluasi janin d. Protein C-reaktif Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan korioamnionitis

Differantial diagnosis Diagnosis pembanding ketuban pecah dini dapat segera dihilangkan dengan pada awal pasien datang harus segera dilakukan pemeriksaan identifikasi cairan yang keluar dari kelamin pasien, untuk memastikan dan membedakan apakah cairan tersebut adalah cairan ketuban, air kemih atau darah. Jika dapat dipastikan cairan tersebut adalah cairan ketuban maka tindakan penanganan dilakukan yang sesuai dengan keadaan tersebut.

G. PATOFISIOLOGI

Banyak teori, mulai dari defect kromosom, kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides

Low virulensi : Lactobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

H. PENGARUH KPD

1. Terhadap Janin Walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan morrtalitas danmorbiditas perinatal.

2. Terhadap Ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis atau nifas, peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi lainnya

I. KOMPLIKASI KPD

Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi Infeksi Maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden SC, atau gagalnya persalinan normal.

Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam

setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi Korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban Pecah Dini premature, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada KPD meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. Syndrom deformitas janin Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonal

J. PENANGANAN

Beberapa penanganan yang dapat dilakukan diantaranya adalah : 1. Konservatif Rawat di rumah sakit Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusioplasenta Jika ada tanda-tanda infeksi (demam dan cairan vagina berbau), berikanantibiotika sama halnya jika terjadi amnionitosis Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu: - Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin - Ampisilin 4x 500mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250mg per oral 3x perhari selama 7 hari. Jika usia kehamilan 32 - 37 mg, belum inpartu, tidak ada infeksi,

beridexametason, dosisnya IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 x, observasi tandatanda infeksi dan kesejahteraan janin. Jika usia kehamilan sudah 32 - 37 mg dan sudah inpartu, tidak ada infeksi maka berikan tokolitik ,dexametason, dan induksi setelah 24 jam.

2.

Aktif Kehamilan lebih dari 37 mg, induksi dengan oksitosin Bila gagal Seksio Caesaria dapat pula diberikan misoprostol 25 mikrogram 50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam max 4 x. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

Indikasi melakukan induksi pada ketuban pecah dini adalah sebagai berikut : 1. Pertiimbangan waktu dan berat janin dalam rahim. Pertimbangan waktuapakah 6, 12, atau 24 jam. Berat janin sebaiknya lebih dari 2000 gram. 2. Terdapat tanda infeksi intra uteri. Suhu meningkat lebih dari 38c, dengan pengukuran per rektal. Terdapat tanda infeksi melalui hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan kultur air ketuban

Penatalaksanaan lanjutan : 1. Kaji suhu dan denyut nadi setiap 2 jam. Kenaikan suhu sering kali didahului kondisi ibu yang menggigil. 2. Lakukan pemantauan DJJ. Pemeriksaan DJJ setiap jam sebelum persalinan adalah tindakan yang adekuat sepanjang DJJ dalam batas normal. Pemantauan DJJ ketat dengan alat pemantau janin elektronik secara kontinu dilakukan selama induksi oksitosin untuk melihat tanda gawat janin akibat kompresi tali pusat atau induksi. Takikardia dapat mengindikasikan infeksiuteri. 3. Hindari pemeriksaan dalam yang tidak perlu. 4. Ketika melakukan pemeriksaan dalam yang benar-benar diperlukan, perhatikan juga hal-hal berikut: a. Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa

b. Bau rabas atau cairan di sarung tanagn anda c. Warna rabas atau cairan di sarung tangan 5. Beri perhatian lebih seksama terhadap hidrasi agar dapat diperoleh gambaranjelas dari setiap infeksi yang timbul. Seringkali terjadi peningkatan suhu tubuhakibat dehidrasi.

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

Pemeriksaan dalam dengan jari meningkatkan resiko infeksi dan tidak perlu dilakukan pada wanita dengan pecah ketuban dini, karena ia akan diurussesuai kebutuhan persalinan sampai persalinan terjadi atau timbul tanda dangejala korioamninitis. Jika timbul tanda dan gejala korioamnionitis,diindikasikan untuk segera berkonsultasi dengan dokter yang menanganiwanita guna menginduksi persalinan dan kelahiran. Pilihan metode persalinan(melalui vagina atau SC) bergantung pada usia gestasi, presentasi dan beratkorioamnionitis.

B. Saran

Ketuban Pecah Dini dapat menimbulkan kecemasan pada wanita dan keluarganya. Bidan harus membantu wanita mengeksplorasi rasa takut yang menyertai perkiraan kelahiran janin premature serta risiko tambahan korioamnionitis. Rencana penatalaksanaan yang melibatkan kemungkinan periode tirah baring dan hospitalisasi yang memanjang harus didiskusikan dengan wanita dan keluarganya. Pemahaman dan kerja sama keluarga merupakan hal yang penting untuk kelanjutan kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

http://sikkabola.wordpress.com/2012/08/28/referat-ketuban-pecah-dini/ http://planetinfo-zp.blogspot.com/2012/05/makalah-ketuban-pecah-dini.html http://ekanurmawaty.blogspot.com/2010/04/makalah-ketuban-pecah-dini.html