Anda di halaman 1dari 48

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Definisi SISTEM adalah suatu kesehatan atau tatanan yang terdiri dari kumpulan elemen-elemen yang saling berinteraksi & saling bergantung dengan yang lain & secara bersama-sama bergerak untuk mencapai tujuan. Unsur sistem : input, process, output, impact, feed back, environment. Sistem yang terdiri dari berbagai elemen yang dikenal dengan sub sistem, dapat pula membentuk suatu sistem baru & dipandang sebagai sistem lagi. PELAYANAN : Kegiatan dinamis berupa membantu menyiapkan, menyediakan & memproses serta membantu keperluan orang lain. PELAYANAN KESEHATAN : Upaya yang diselenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara & meningkatkan kesehatan, mencegah & menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok, & ataupun masyarakat (Lovey & Loomba). SISTEM KESEHATAN : suatu kesatuan dari serangkaian usaha teratur yang terdiri atas berbagai komponen guna mencapai suatu tujuan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Sistem Pelayanan Kesehatan merupakan bagian penting dalam meningkatkan derajat kesehatan. Keberhasilan sistem pelayanan kesehatan tergantung dari berbagai komponen yang masuk dalam pelayanan kesehatan. Sistem terbentuk dari subsistem yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Sistem terdiri dari : input, proses, output, dampak, umpan balik & lingkungan. 1. INPUT Merupakan subsistem yang akan memberikan segala masukan untuk berfungsinya sebuah sistem. Input sistem pelayanan kesehatan : potensi masyarakat, tenaga & sarana kesehatan, dan sebagainya. 2. PROSES Kegiatan yg mengubah sebuah masukan menjadi sebuah hasil yangg diharapkan dari sistem tersebut. Proses dalam pelayanan kesehatan: berbagai kegiatan dalam pelayanan kesehatan. 3. OUTPUT Merupakan hasil yang diperoleh dari sebuah proses Output pelayanan kesehatan : pelayanan yang berkualitas & terjangkau sehingga masyarakat sembuh & sehat . 4. DAMPAK Merupakan akibat dari output/hasil suatu sistem, terjadi dalam waktu yang relatif lama. Dampak sistem Pelayanan kesehatan adalah masyarakat sehat, angka kesakitan & kematian menurun. 5. UMPAN BALIK /FEEDBACK Merupakan suatu hasil yang sekaligus menjadi masukan. Terjadi dari sebuah sistem yang saling berhubungan & saling mempengaruhi. Umpan balik dlm yankes : kualitas tenaga kesehatan 6. LINGKUNGAN Semua keadaan di luar sistem tetapi dapat mempengaruhi pelayanan kesehatan. ModuL 3 Blok 21 Thanty 1

Tingkat Pelayanan Kesehatan Merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan yang diberikan pada masyarakat. Menurut Leavel & Clark dlm memberikan pelayanan kesehatan harus memandang pada tingkat pelayanan kesehatan yang akan diberikan, yaitu : a. Health promotion (promosi kesehatan), merupakan tingkat pertama dalam memberikan pelayanan melalui peningkatan kesehatan. Bertujuan untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat. Contoh: kebersihan perorangan, perbaikan sanitasi lingkungan, dan sebagainya. b. Specifik protection (perlindungan khusus) Perlindungan khusus adalah masyarakat terlindung dari bahaya atau penyakit2 tertentu Contoh : Imunisasi, perlindungan keselamatan kerja. c. Early diagnosis and prompt treatment (diagnosis dini & pengobatan segera)

Sudah mulai timbulnya gejala penyakit. Dilakukan untuk mencegah penyebaran penyakit. Contoh: survey penyaringan kasus.

Lembaga Pelayanan Kesehatan Merupakan tempat pemberian pelayanan kesehatan pd masyarakat untuk meningkatkan status kesehatan Bervariasi berdasarkan tujuan pemberian layanan kesehatan terdiri dari : 1. Rawat jalan Bertujuan memberikan pelayanan kesehatan pd tingkat pelaksanaan diagnosis & pengobatan penyakit akut/ mendadak & kronis yg dimungkinkan tdk terjadi rawat inap. 2. Institusi Merupakan lembaga pelayanan kesehatan yang failitasnya cukup dalam memberikan berbagai tingkat pelayanan kesehatan. 3. Hospice Bertujuan memberikan pelayanan kesehatan yang difokuskan pada klien dengan sakit terminal sampai melewati masa terminal dengan tenang. Biasanya digunakan dalam home care. 4. Community based agency Dilakukan dikeluarga klien, seperti praktek perawat keluarga, dan sebagainya.

Ruang Lingkup Sistem Pelayanan Kesehatan Dalam sistem pelayanan kesehatan dapat mencakup pelayanan dokter, pelayanan keperawatan & pelayanan kesehatan masyarakat.Terdapat tiga bentuk pelayanan kesehatan, yaitu: a. b. Primary health care (pelayanan kesehatan tingkat pertama ) Dilaksanakan pada masyarakat yang memiliki masalah kesehatan yang ringan atau masyarakat sehat sehingga kesehatan optimal dan sejahtera Sifat pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan dasar puskesmas dan balai kesehatan Secondary health care (pelayanan kesehatan tingkat kedua) Untuk klien yang membutuhkan rawat inap tetapi tidak dilaksanakandi pelayanan kesehatan utama. 2

ModuL 3 Blok 21 Thanty

c.

Rumah sakit yang tersedia tenaga spesialis Tertiary health care (palyanan kesehatan tingkat ketiga) Tingkat pelayanan tertinggi Membutuhkan tenaga ahli / subspesialis dan sebagai tempat rujukan utama seperti rumah sakit tipe A atau B

Pelayanan Keperawatan dalam Pelayanan Kesehatan Merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan dasar dan rujukan sehingga meningkatkan derajat kesehatan. Pada tingkat pelayanan dasar dilakukan di lingkup puskesmas dengan pendekatan askep keluarga dan komunitas yang berorientasi pada tugas keluarga dalam kesehatan, diantaranya mengenal masalah kesehatan secara dini, mengambil keputusan, menanggulangi keadaan darurat, memberikan pelayanan dasar pada anggota keluarga yang sakit serta memodifikasi lingkungan. Pada lingkup pelayanan rujukan, tugas perawat adalah memberikan askep pada ruang/lingkup rujukannya, seperti: asuhan keperawatan anak, askep jiwa, askep medikal bedah, askep maternitas, askep gawat darurat, dsb.

Faktor yang Mempengaruhi Pelayanan Kesehatan a) b) c) d) e) Ilmu pengetahuan dan teknologi baru Pergeseran nilai masyarakat Aspek legal dan etik Ekonomi politik

Menurut Dubois & Miley (2005 : 317) : a. Sistem pelayanan kesehatan merupakan jaringan pelayanan interdisipliner, komprehensif, dan kompleks, terdiri dari aktivitas diagnosis, treatmen, rehabilitasi, pemeliharaan kesehatan dan pencegahan untuk masyarakat pada seluruh kelompok umur dan dalam berbagai keadaan. b. Berbagai sistem pelayanan kesehatan meliputi : pelayanan kesehatan masyarakat, rumah sakit-rumah sakit, klinik-klinik medikal, organisasi-organisasi pemeliharaan kesehatan, lembaga kesehatan rumah, perawatan dalam rumah, klinik-klinik kesehatan mental, dan pelayanan-pelayanan rehabilitasi. c. Pekerja sosial bekerja dalam berbagai sistem pelayanan kesehatan.

Menurut Zastrow (1982 : 319 322), pelayanan kesehatan diorganisasi dalam komponen : a. b. Praktek dokter sendiri, kurang disupervisi, hanya bertanggungjawab kepada pasien, relatif terisolasi. Setting pelayanan rawat jalan berkelompok, seperti balai-balai pengobatan atau klinik-klinik khusus (seperti klinik ginjal, balai pengobatan gigi) atau yang diselenggarakan di perguruan tinggi atau sekolah-sekolah, di pabrik-pabrik, di perusahaan-perusahaan atau tempat-tempat kerja lain. ModuL 3 Blok 21 Thanty 3

c. d. e.

Setting Rumah sakit Perawatan dalam rumah Pelayanan kesehatan masyarakat yang diorganisir dalam berbagai tingkatan : lokal, regional, oleh pemerintah pusat atau nasional, dan internasional.

Umumnya pelayanan kesehatan masyarakat disediakan melalui program-program kesehatan secara lokal, lebih fokus pada promotif dan pencegahan atau upaya perubahan masyarakat dalam mengatasi suatu masalah kesehatan, seperti memberantas penyakit menular.

Menurut Johntson, M. (1988: 7 - 18), sistem kesehatan terbagi ke dalam subsistem: a. b. Yang menitikberatkan pada pelayanan kuratif Yang menitikberatkan pada pelayanan promotif dan preventif

SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah suatu tatanan yang menghimpun berbagai upayabangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin derajat kesehatan yang setinggi-tingginya sebagai perwujudan kesejahteraan umum seperti dimaksud dalam Pembukaan UUD 1945.

Sub sistem SKN Sub sistem Upaya Kesehatan Sub sistem Pembiayaan Kesehatan Sub sistem Sumber Daya Manusia Kesehatan Sub sistem farmasi, alkes, makanan dan minuman Sub sistem Manajemen dan Informasi Kesehatan Sub sistem Pemberdayaan Masyarakat

Upaya Kesehatan Untuk dapat mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal perlu diselenggarakan berbagai upaya kesehatan dengan menghimpun seluruh potensi bangsa Indonesia. Penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan tersebut memerlukan dukungan dana, sumberdaya manusia, sumberdaya obat dan perbekalan kesehatan sebagai masukan SKN. Sesuai dengan pengertian SKN, upaya kesehatan terdiri dari 2 unsur utama : 1. Upaya Kesehatan Masyarakat 2. Upaya Kesehatan Perorangan

ModuL 3 Blok 21 Thanty

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) UKM: Setiap kegiatan oleh Pemerintah dan atau masyarakat, dunia usaha, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. UKM mencakup promosi kesehatan, pemeliharaan kesehatan, pemberantasan penyakit menular, kesehatan jiwa, pengendalian penyakit tidak menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi masyarakat, pengamanan sediaan farmasi dan alat kesehatan, pengamanan penggunaan zat aditif (bahan tambahan makanan) dalam makanan dan minuman, pengamanan narkotika, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya, serta penanggulangan bencana dan bantuan kemanusiaan.

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) UKP: Setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat, dunia usaha, untuk menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan. UKP meliputi promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan, pengobatan rawat inap, pembatasan dan pemulihan kecacatan yang ditujukan terhadap perorangan. Kedua upaya kesehatan tersebut (UKM dan UKP) bersinergi dan dilengkapi berbagai upaya kesehatan penunjang. Upaya penunjang UKM antara lain adalah pelayanan laboratorium kesmas dan pelayanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan perbekalan kesehatan lainnya. Upaya penunjang untuk UKP diantaranya adalah pelayanan laboratorium klinik, apotek, optik, dan toko obat.

Prisnsip-prinsip Upaya Kesehatan 1. UKM terutama diselenggarakan oleh pemerintah, dengan peran aktif masyarakat dan swasta 2. UKP diselenggarakan baik oleh pemerintah, maupun masyarakat dan dunia usaha 3. Bersifat menyeluruh, terpadu, berkelanjutan, terjangkau, berjenjang, profesional dan bermutu 4. Penyelenggaraan upaya kesehatan oleh swasta harus memperhatikan fungsi sosial 5. Penyelenggaraan upaya kesehatan, termasuk pengobat tradisional dan alternatif, harus tidak bertentangan dengan kaidah ilmiah 6. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus sesuai dengan nilai dan norma sosial budaya serta moral dan etika profesi

Sistem Pelayanan Kesehatan Sistem kesehatan seperti halnya sistem pada umumnya, juga terdiri dari berbagai elemen atau sub sistem. Salah satu sistem yang dimaksud adalah sistem pelayanan kesehatan, Sistem pelayanan kesehatan adalah sistem yang mengkoordinasikan semua kegiatan sedemikian rupasehingga menjamin setiap masyarakat memperoleh pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Sistem pelayanan kesehatan secara umum terdiri dari sistem pelayanan medik dan sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Di Indonesia, Rumah Sakit dikenal sebagai bentuk sistem pelayanan medik, sedangkan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) mencakup sistem pelayanan kesehatan masyarakat dan juga sistem pelayanan medik. ModuL 3 Blok 21 Thanty 5

Berdasar Tingkat Pelayanan Kesehatan, dibedakan 5 jenjang: 1. Tingkat Rumah Tangga 2. Tingkat Masyarakat 3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama 4. Fasilitas Pelayanan Kes. Tk. Kedua 5. Fasilitas Pelayanan Kes. Tk. Ketiga

Pelayanan kesehatan dibedakan dalam dua golongan, yakni : 1. Pelayanan kesehatan primer (primary health care), atau pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan kesehatan yang paling depan, yang pertama kali diperlukan masyarakat pada saat mereka mengalami ganggunan kesehatan atau kecelakaan. Pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan masyarakat yang sehat untuk meningkatkan kesehatan mereka atau promosi kesehatan. Oleh karena jumlah kelompok ini didalam suatu populasi sangat besar (lebih kurang 85%), pelayanan yang diperlukan oleh kelompok ini bersifat pelayanan kesehatan dasar (basic health services) atau juga merupakan pelayanan kesehatan primer atau utama (primary health care). Bentuk pelayanan ini di Indonesia adalah puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas keliling, dan balkesmas. 2. Pelayanan kesehatan sekunder dan tersier (secondary and tertiary health care), adalah rumah sakit, tempat masyarakat memerlukan perawatan lebih lanjut (rujukan.

Di Indonesia terdapat berbagai tingkat rumah sakit, mulai dari rumah sakit tipe D sampai dengan rumah sakit kelas A. Pelayanan kesehatan masyarakat pada prinsipnya mengutamakan pelayanan kesehatan promotif dan preventif. Pelayanan promotif adalah upaya meningkatkan kesehatan masyarakat ke arah yang lebih baik lagi dan yang preventif mencegah agar masyarakat tidak jatuh sakit agar terhindar dari penyakit. Sebab itu pelayanan kesehatan masyarakat itu tidak hanya tertuju pada pengobatan individu yang sedang sakit saja, tetapi yang lebih penting adalah upayaupaya pencegahan (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif). Sehingga, bentuk pelayanan kesehatan bukan hanya puskesmas atau balkesma saja, tetapi juga bentuk-bentuk kegiatan lain, baik yang langsung kepada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit, maupun yang secara tidak langsung berpengaruh kepada peningkatan kesehatan. Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan tersebut antara lain berupa Posyandu, dana sehat, polindes (poliklinik desa), pos obat desa (POD), pengembangan masyarakat atau community development, perbaikan sanitasi lingkungan, upaya peningkatan pendapatan (income generating) dan sebagainya.

TINGKATAN / STRATA Upaya Kesehatan Perorangan Upaya Kesehatan Peroragan STRATA PERTAMA : Upaya Kesehatan Perorangan tingkat dasar yang mendayagunakan ilmu pengetahuan & teknologi kesehatan dasar yang ditujukan kepada perorangan. Penyelenggara : pemerintah, masyarakat & swasta. 6

ModuL 3 Blok 21 Thanty

Diwujudkan dalam bentuk pelayanan profesional : puskesmas, praktik perawat, bidan, dokter, balai pengobatan, rumah bersalin. Layanan penunjang : apotek, toko obat. Lab klinik,optik. Upaya Kesehatan Perorangan STRATA KEDUA : Upaya Kesehatan Perorangan tingkat dasar yang mendayagunakan ilmu pengetahuan & teknologi kesehatan Spesialistik yang ditujukan kpd perorangan. Penyelenggara : pemerintah, masyarakat & swasta. Diwujudkan dalam bentuk pelayanan profesional : RS kelas C & B non pendidikan milik pemerintah & swasta, praktik dokter spesialis. Layanan penunjang : apotek, toko obat. Lab klinik, optik. Upaya Kesehatan Perorangan STRATA KETIGA : Upaya Kesehatan Perorangan tingkat dasar yang mendayagunakan ilmu pengetahuan & teknologi kesehatan Subspesialistik yang ditujukan kepada perorangan. Penyelenggara : pemerintah, masyarakat & swasta. Diwujudkan dalam bentuk pelayanan profesional : praktik dokter spesialis konsultan, RS kelas B pendidikan & kelas A. Layanan penunjang : apotek, toko obat. Lab klinik,optik.

RUMAH SAKIT American Hospital association mendefinisikan Rumah Sakit sebagai suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Fungsi Rumah Sakit Menyediakan & menyelenggarakan : Pelayanan medik Pelayanan penunjang medik Pelayanan rehabilitatif Pencegahan & peningkatan kesehatan Sebagai tempat pendidikan & pelatihan tenaga medik.

Jenis Rumah Sakit Jenis pelayanannya : RS Umum, RS Khusus (RS Jiwa, RS Mata, RS Jantung, dll) Pengelola/pemilik : RS vertikal (milik depkes) RS Daerah (provinsi & kabupaten), RS TNI & Polri, RS Departemen lain/BUMN, RS swasta Kemampuan pelayanan : RS kelas D, C, B dan A

ModuL 3 Blok 21 Thanty

PUSKESMAS Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelengarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja Tujuan Meningkatkan kesehatan, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Fungsi 1. 2. Pusat Penggerak Pembangunan Berwawasan Kesehatan Agar semua bidang pembangunan di wilayah kerja puskesmas selalu mempertimbangkan aspek kesehatan. Melakukan analisa mengenai dampak kesehatan (AMDAK) Pendidikan Pertanian Industri,dll Pusat Pemberdayaan Masyarakat Dilakukan dengan cara memotivasi, memfasilitasi, menggali partisipasi aktif masyarakat Di bid. Kesehatan., ditandai dengan munculnya Upaya Kesehatan Berbasis masyarakat (UKBM). 3. Pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara bermutu, terjangkau, adil dan merata. Upaya pelayanan kesehatan perorangan (Private goods), pendekatan kuratif & rehabilitative Upaya pelayanan kesehatan masyarakat (Public Goods), pendekatan promotif & preventif

PUSKESMAS PEMBANTU Unit pelayanan kesehatan pelayanang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan-kegiatan pelayanan dilakukan puskesemas dalam ruang lingkup wilayah pelayanan lebih kecil

PUSKESMAS KELILING Unit pelayanan kesehatan keliling pelayanan dilengkapi dengan kendaraan bermotor dan peralatan kesehatan, peralatan komunikasi serta sejumlah tenaga pelayanang berasal dari puskesmas. Memberi pelayanan kesehatan daerah terpencil Melakukan penyelidikan KLB Transport rujukan pasien Penyuluhan kesehatan dengan audiovisual

BIDAN DESA Bagi desa pelayanan yang belum ada fasilitas pelayanan kesehatan ditempatkan seorang bidan pelayanan bertempat tinggal di desa tersebut dan bertanggung jawab kepada kepala puskesmas. ModuL 3 Blok 21 Thanty 8

Wilayah kerjanya dengan jumlah penduduk 3.000 orang Tugas utama bidan desa Membina PSM Memberikan pelayanan Menerima rujukan dari masyarakat

ModuL 3 Blok 21 Thanty

MANAJEMEN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Pengertian Biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat (Azrul A, 1996). Dari pengertian di atas tampak ada dua sudut pandang ditinjau dari: 1. Penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional. 2. Pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan. Adanya sektor pemerintah dan sektor swasta dalam penyelenggaraan kesehatan sangat mempengaruhi perhitungan total biaya kesehatan suatu negara. Total biaya dari sektor pemerintah tidak dihitung dari besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemakai jasa (income pemerintah), tapi dari besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemerintah (expence) untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor pemerintah dengan besarnya dana yang dikeluarkan pemakai jasa pelayanan untuk sektor swasta. Dalam membicarakan pembiayaan kesehatan yang penting adalah bagaimana memanfaatkan biaya tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pembiayaan kesehatan dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai kebutuhan serta pemanfaatan yang diatur secara seksama, sehingga tidak terjadi peningkatan biaya yang berlebihan.

Jenis Biaya Kesehatan Dilihat dari pembagian pelayanan kesehatan, biaya kesehatan dibedakan atas beberapa jenis. Jenis dari biaya kesehatan tersebut antara lain: a. Biaya pelayanan kedokteran yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, tujuan utamanya lebih ke arah pengobatan dan pemulihan dengan sumber dana dari sektor pemerintah maupun swasta. b. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat, tujuan utamanya lebih ke arah peningkatan kesehatan dan pencegahan dengan sumber dana terutama dari sektor pemerintah.

Sumber Biaya Kesehatan Pelayanan kesehatan dibiayai dari berbagai sumber, yaitu: a. Pemerintah, baik pemerintah pusat maupun pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) dengan dana berasal dari pajak (umum dan penjualan), deficit financial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosal. ModuL 3 Blok 21 Thanty 10

b.

Swasta, dengan sumber dana dari perusahaan, asuransi kesehatan swasta, sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help.

Hubungan Pembiayaan dengan Derajat Kesehatan Hubungan pembiayaan dengan derajat kesehatan tidak selalu berbanding lurus, sangat tergantung dari pembiayaan khususnya yang berkaitan erat dengan pengendalian biaya. Contohnya: Amerika Serikat yang pengeluaran untuk kesehatannya paling tinggi (13,7% GNP) pada tahun 1997 (WHO Report 2000), derajat kesehatannya yang dilihat dari indikator umur harapan hidup didapatkan untuk laki-laki 73,8 tahun dan wanita 79,7 tahun. Keadaan ini lebih rendah daripada Jepang (umur harapan hidup laki-laki 77,6 tahun dan wanita 84,3 tahun) yang pengeluaran kesehatannya lebih kecil (7% GNP). Hal ini menunjukkan pembiayaan kesehatan di Amerika kurang efisien, yang mungkin terjadi karena sistem pembiayaan kesehatannya sangat berorientasi pasar dengan pembayaran langsung oleh pasien (out of pocket) relatif tinggi yaitu kurang lebih 1/3 dari seluruh pengeluaran pelayanan kesehatan (Murti B, 2000). Keadaan ini terjadi juga di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Yang paling terpengaruh oleh peningkatan biaya pelayanan kesehatan adalah aksesitas terhadap pelayanan kesehatan. Dengan pembiayaan langsung, bukan hanya masyarakat miskin, tetapi orang yang mengalami sakit pada saat tidak mempunyai uang pun tidak dapat akses terhadap pelayanan kesehatan. Salah satu cara pembiayaan yang merupakan pengendalian biaya, sehingga meningkatkan aksesitas terhadap pelayanan kesehatan adalah dengan asuransi.

Bentuk-bentuk Pembiayaan Pra-upaya Mengingat bentuk pembayaran pra-upaya banyak menjanjikan keuntungan, maka pada saat ini bentuk pembayaran pra-upaya tersebut banyak diterapkan. Pada dasarnya ada tiga bentuk pembiayaan secara pra-upaya yang dipergunakan. Ketiga bentuk tersebut adalah: a. Sistem kapitasi Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan sejumlah uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997) Sedangkan Azwar A (1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan. Biasanya sistem kapitasi ini berkaitan erat dengan konsep wilayah. b. Sistem paket Yang dimaksud dengan sistem paket yaitu sistem pembayaran di muka, berdasarkan paket pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan tanpa melihat jenis penyakit yang diderita oleh pasien dan atas kesepakatan harga antara badan penyelenggara dengan penyelenggara pelayanan kesehatan. c. Sistem anggaran Yang dimaksud dengan sistem anggaran yaitu sistem pembayaran di muka dengan besaran uang sesuai dengan yang diajukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. ModuL 3 Blok 21 Thanty 11

Dalam hal ini, keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan sangat tergantung dari kemampuan perencanaan penyelengara pelayanan kesehatan serta kejelian dari perhitungan sendiri (owner estimate) dari badan penyelenggara sehingga kedua belah pihak sama-sama diuntungkan. Keuntungan sistem pembayaran di muka antara lain mencegah meningkatnya biaya kesehatan serta mendorong pelayanan pencegahan. Sehingga pemanfaatan sarana pelayanan berkurang dan diperoleh sisa dana yang merupakan keuntungan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan. Di lain pihak sisa dana ini dapat menjadi masalah, karena tidak mau merugi maka mutu pelayanan dikurangi.

Manajemen Keuangan Menurut Azwar A (1996) manajemen keuangan Bapel adalah upaya yang dilakukan oleh badan asuransi dalam bidang keuangan sehingga dana yang terkumpul dapat membiayai seluruh program yang diselenggarakan. Ruang lingkup manajemen keuangan Bapel adalah: a. Analisis aktuarial yaitu suatu analisis untuk menetapkan dan menghitung besarnya premi serta

besarnya pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan. Perhitungan yang dilakukan melalui berbagai langkah sebagai berikut: menguraikan pelayanan kesehatan yang akan ditanggung; apakah rawat jalan oleh dokter umum atau spesialis atau rawat inap, menentukan jenis pelayanan kesehatan yang ditanggung; konsultasi dokter umum/spesialis, tindakan, penunjang medis, perawatan dan pengobatan, menetapkan sarana pelayanan kesehatan yang tergabung dalam sistem rujukan, menghitung unit cost, menghitung angka pemanfaatan rata-rata pada periode tertentu misalnya satu bulan dengan menggunakan angka penyakit (morbidity rate) serta angka kunjungan (utilization rate) pada berbagai tingkat pelayanan, menghitung biaya amok tiap peserta, biaya rata-rata perjenis pelayanan x angka kunjungan per peserta = besarnya biaya kapitasi, dan menghitung besarnya iuran yaitu biaya kapitasi ditambah biaya manajemen dan keuntungan. b. Under Writing adalah suatu penilaian terhadap calon peserta untuk menetapkan apakah calon

peserta tidak akan menimbulkan kerugian finansial. Ada beberapa teknik yaitu: Community rating adalah suatu metoda perhitungan premi asuransi yang membagi seluruh biaya secara rata sehingga semua anggota di dalam grup membayar premi dalam jumlah yang sama. Pengelompokan dapat berdasarkan hubungan risiko dengan karakteristik peserta, misalnya: usia atau masalah kesehatan (Jacob P, 1997). Experience rating yaitu suatu metoda perhitungan premi berdasarkan pengalaman menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk suatu kelompok pada tahun yang lalu. Prinsip yang digunakan adalah menutup kerugian (cost recovery system). Pada akhir tahun dapat dilakukan perhitungan sehingga keuntungan maupun kerugian ditanggung oleh badan asuransi (prospective experience rating) Risk rating yaitu suatu metode perhitungan premi berdasarkan perbedaan ciri peserta (community rating by class) ditambah dengan perbedaan jenis pelayanan kesehatan yang akan digunakan. Biasanya digunakan pada asuransi kesehatan swasta.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

12

Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan underwriting antara lain risiko jatuh sakit dari peserta. Risiko ini dipengaruhi oleh golongan umur, jenis kelamin, pekerjaan, pola hidup, riwayat kesehatan serta riwayat kesehatan keluarga. c. Collecting premium yaitu mengumpulkan iuran dari peserta dapat perorangan atau kelompok secara

periodik sesuai kesepakatan, dilengkapi dengan reporting dan recording yang baik serta sanksi bagi yang tidak memenuhi kewajibannya. d. Pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan. Besarannya sesuai dengan

kesepakatan antara badan penyelenggara dengan penyelenggara pelayanan kesehatan. e. Accountability adalah pertanggungjawaban badan asuransi yang ditilik berdasarkan pada masalah

keuangan yaitu pengelolaan dana yang diterima dari peserta. Untuk itu diperlukan sistem informasi yang baik sehingga dapat memberikan informasi keuangan pada satu saat atau periode tertentu. Laporan keuangan yang dihasilkan dapat berupa neraca, laporan laba rugi ataupun laporan sumber dan penggunaan dana. f. Reasuransi yaitu upaya mengasuransikan program asuransi kepada badan asuransi lain dengan

maksud untuk mengalihkan sebagian risiko yang dihadapi sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, dana akan tetap tersedia. g. Insolvency coverage adalah upaya mengasuransikan program asuransi kepada badan asuransi lain

untuk berjaga-jaga (safety act) terhadap kemungkinan bangkrutnya badan asuransi. h. Investasi secara luas adalah penempatan fisik atas sumber daya manusia untuk mencapai kondisi

dalam rangka peningkatan produksi. Investasi dalam asuransi adalah suatu kegiatan dari badan penyelenggara berupa penempatan sejumlah uang atau modal yang dimiliki kedalam salah satu bentuk pemilikan dengan tujuan mendapatkan hasil yang menguntungkan (Azrul A, 1996). Azrul mengatakan bahwa investasi selalu memiliki risiko. Besarnya risiko berbanding lurus dengan besarnya investasi sehingga perlu mempertimbangkan beberapa hal sebelum melakukan investasi, antara lain : Keamanan (security) Kelancaran (liquidity) Tingkat keuntungan (Rentability) Kelayakan ekonomi (economic feasible) Lakukan investasi yang menguntungkan sesuai dengan rencana dan kemampuan dana yang dimiliki serta dilengkapi administrasi yang baik.

Manajemen Kepesertaan Tujuan dari manajemen kepesertaan adalah meningkatkan jumlah peserta dan mempertahankan kepesertaan. Ada beberapa macam bentuk kepesertaan, yaitu bentuk perorangan, bentuk keluarga, dan bentuk kelompok, bentuk ini mempermudah perhitungan iuran serta risiko finansial yang mungkin terjadi. Kegiatan yang dilakukan : a. Pemasaran untuk meningkatkan jumlah peserta dimulai dari penelitian kebutuhan konsumen (target

group), kriteria konsumen terutama pendapatan, kemudian menyusun program asuransi sesuai target group

ModuL 3 Blok 21 Thanty

13

dan menetapkan besarnya iuran. Selanjutnya mengatur penyelenggara pelayanan kesehatan serta melakukan promosi dan tidak terlepas dari monitoring dan evaluasi. b. Mempertahankan kepesertaan dengan cara : menampung dan menjawab pertanyaan calon peserta

serta membantu pemahaman dengan memberikan penjelasan yang lengkap kemudian mencatat dan memberikan kartu tanda peserta (enrolle identification card), jika ada keluhan ditampung dan diselesaikan. c. Menyusun persyaratan kepesertaan (eligibility requirement) dan dijelaskan kepada calon peserta

sehingga paham dan dapat membuat suatu pilihan atas pertimbangan diri sendiri. d. Membuat isi perjanjian (element of contract) yang memuat antara lain: kondisi perjanjian, yang

berhak mendapat pelayanan, jenis pelayanan kesehatan termasuk pelayanan gawat darurat yang dapat dimanfaatkan serta perubahan jenis pelayanan kesehatan, bantuan pelayanan jika sedang tidak di tempat, pembayaran iuran, pengajuan keluhan, pembatasan atau perpanjangan kepesertaan, masa tenggang (jika ada), pembatasan dan pengecualian serta ketentuan hukum dan perundangan. e. f. Komunikasi dengan peserta baik langsung maupun tidak langsung. Pemutusan kontrak, terjadi pada keadaan: bapel bangkrut, peserta tidak memenuhi kewajiban,

peserta tidak puas dengan pelayanan, peserta pindah domisili, dan peserta bercerai atau mati.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu : 1. Penyedia pelayanan kesehatan, merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat

menyelenggarakan upaya kesehatan. 2. Pemakai jasa pelayanan, yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan

(health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Jumlah dana pembiayaan harus cukup untuk membiayai upaya kesehatan yang telah direncanankan. Bila biaya tidak mencukupi maka jenis dan bentuk pelayanan kesehatannya harus diubah sehingga sesuai dengan biaya yang disediakan. Distribusi atau penyebaran dana perlu disesuaikan dengan prioritas. Suatu perusahaan yang unit kerjanya banyak dan tersebar perlu ada perencanaan alokasi dana yang akurat.

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal dari : 1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar. 2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini

mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun ModuL 3 Blok 21 Thanty 14

pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut. 3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 . 4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.

Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yaitu: 1. Jumlah. Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang

dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya. 2. Penyebaran. Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia

tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan. 3. Pemanfaatan. Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak

mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Untuk dapat melaksanakan syarat syarat pokok tersebut perlu dilakukan beberapa hal, antara lain : 1. Peningkatan efektifitasnya. Peningkatan efektifitas dilakukan dengan mengubah penyebaran atau

alokasi penggunaan sumber dana. Berdasarkan pengalaman yang dimiliki, maka alokasi tersebut lebih diutamakan pada upaya kesehatan yang menghasilkan dampak yang lebih besar, misalnya mengutamakan upaya pencegahan, bukan pengobatan penyakit. 2. Peningkatan efisiensi. Peningkatan efisiensi dilakukan dengan memperkenalkan berbagai mekanisme

pengawasan dan pengendalian.

Mekanisme yang dimaksud untuk peningkatan efisiensi antara lain: 1.


o o

Standar minimal pelayanan. Tujuannya adalah menghindari pemborosan. Pada dasarnya ada dua macam standar minimal yang sering dipergunakan yakni: standar minimal sarana, misalnya standar minimal rumah sakit dan standar minimal laboratorium. tandar minimal tindakan, misalnya tata cara pengobatan dan perawatan penderita, dan daftar obatobat esensial. Dengan adanya standard minimal pelayanan ini, bukan saja pemborosan dapat

ModuL 3 Blok 21 Thanty

15

dihindari dan dengan demikian akan ditingkatkan efisiensinya, tetapi juga sekaligus dapat pula dipakai sebagai pedoman dalam menilai mutu pelayanan. 2. Kerjasama. Bentuk lain yang diperkenalkan untuk meningkatkan efisiensi ialah memperkenalkan konsep kerjasama antar berbagai sarana pelayanan kesehatan. Terdapat dua bentuk kerjasama yang dapat dilakukan yakni:
o

Kerjasama institusi, misalnya sepakat secara bersama-sama membeli peralatan kedokteran yang mahal dan jarang dipergunakan. Dengan pembelian dan pemakaian bersama ini dapat dihematkan dana yang tersedia serta dapat pula dihindari penggunaan peralatan yang rendah. Dengan demikian efisiensi juga akan meningkat

Kerjasama sistem, misalnya sistem rujukan, yakni adanya hubungan kerjasama timbal balik antara satu sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lainnya.

Jenis pelayanan kesehatan antara lain : 1. Penataan Terpadu (managed care); Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan sekaligus dengan

pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa lebih efisien. Persyaratan agar pelayanan managed care di perusahaan dapat berhasil baik, antara lain: a. Para pekerja dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung jawab masing-masing atau tanggung jawab individu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Hal ini perlu untuk menghidari bahaya moral hazard b. Para pekerja harus menyadari bahwa managed care menganut sistem rujukan. c. Para pekerja harus menyadari bahwa ada pembatasan fasilitas berobat, misalnya obat yang digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan life saving. d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan 2. Sistem reimbursement; Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem

ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan. 3. Asuransi; Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan

pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar tidak berobat secara berlebihan). 4. Pemberian Tunjangan Kesehatan; Perusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan

tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya. ModuL 3 Blok 21 Thanty 16

5.

Rumah Sakit Perusahaan; Perusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar akan lebih

diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut. Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain. Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

Masalah pokok yang sering ditemui dalam pembiayaan kesehatan : 1. Kurangnya dana yang tersedia; Kurangnya dana sering terkait dengan masih kurangnya kesadaran

pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan pengambil keputusan menganggap pelayanan dan pemeliharaan kesehatan hanyalah beban yang bersifat konsumtif dan tidak bersifat produktif, sehingga kurang mendapat prioritas. 2. Penyebaran dana yang tidak sesuai; Perbedaan fasilitas yang diberikan kepada karyawan yang dilihat

dari sudut lama masa kerja, jabatan/golongan, terkadang menimbulkan masalah tersendiri, terlebih lagi adanya kecenderungan dari karyawan dengan jabatan yang tinggi, lebih memilih dan menuntut fasilitas yang lebih baik pula. 3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat; Selama ini banyak tumbuh sifat-sifat boros dalam pola konsumsi

pelayanan kesehatan, baik dari sisi penyelenggara pelayanan kesehatan maupun dari sisi karyawan. Pihak penyedia pelayanan kesehatan akan berusaha memperbesar keuntungan dengan jalan melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan yang berlebihan menggunakan bermacam-macam alat canggih yang ada, memperlama waktu rawat inap pengguna jasa, dan pembebanan biaya-biaya administrasi yang berlebihan. Hal ini akan menimbulkan pembengkakan terhadap biaya kesehatan yang dianggarkan. 4. Pengelolaan dana yang belum sempurna; Pengelolaan dana yang tepat dapat dan terdokumentasi

dengan baik sangat membantu pelaksanaan sistem pembiayaan kesehatan yang ada, meskipun dana yang dianggarkan terbatas. Hal ini berkaitan dengan kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan sikap mental pengelolanya. 5. Biaya kesehatan yang makin meningkat; Seiring dengan bertambahnya tahun, biaya pelayanan

kesehatan semakin meningkat.

Banyak penyebab yang berperan dalam peningkatan biaya kesehatan, beberapa yang terpenting : 1. Tingkat Inflasi; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang terjadi di

masyarakat. Apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat, maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesehatan akan meningkat pula, yang tentu saja akan dibebankan kepada pengguna jasa.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

17

2.

Tingkat Permintaan; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat permintaan

yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan, tingkat permintaan itu dipengaruhi sedikitnya oleh dua faktor, yaitu meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlahnya lebih atau bertambah banyak, maka biaya yang harus disediakan meningkat pula. Faktor kedua adalah meningkatnya kualitas penduduk. Dengan tingkat pendidikan dan penghasilan yang lebih baik, mereka akan menuntut penyediaan layanan kesehatan yang baik pula dan hal ini membutuhkan biaya pelayana kesehatan yang lebih baik dan lebih besar. Kedua hal tersebut tentu saja akan sangat mempengaruhi besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan dan pemeliharaan kesehatan. 3. Kemajuan Ilmu dan Teknologi; Sejalan dengan adanya kemajuan ilmu dan teknologi dalam

penyelenggaraan pelayanan kesehatan (penggunaan peralatan kedokteran yang modern dan canggih) memberikan konsekuensi tersendiri, yaitu tingginya biaya yang harus dikeluarkan dalam berinvestasi. Hal ini membawa akibat dibebankannya biaya investasi dan operasional tersebut pada pemakai jasa pelayanan kesehatan. 4. Perubahan Pola Penyakit; Meningkatnya biaya kesehatan juga dipengaruhi adanya perubahan pola

penyakit, yang bergeser dari penyakit yang sifatnya akut menjadi penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut, perawatan berbagai penyakit kronis ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit ini akan lebih besar. Hal ini akan sangat mempengaruhi tingginya biaya kesehatan. 5. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; Perubahan pola pelayanan kesehatan ini terjadi akibat

perkembangan keilmuan dalam bidang kedokteran sehingga terbentuk spesialisasi dan subspesialisasi yang menyebabkan pelayanan kesehatan menjadi terkotak-kotak (fragmented health service) dan satu sama lain seolah tidak berhubungan. Akibatnya sering terjadi tumpang tindih atau pengulangan metoda pemeriksaan yang sama dan pemberian obat-obatan yang dilakukan pada seorang pasien, yang tentu berdampak pada semakin meningkatnya beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan ini. Selain itu, dengan adanya pembagian spesialisasi dan subspesialisasi tenaga pelayanan kesehatan, menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat. 6. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; Sistem kekeluargaan yang dulu mendasari hubungan

dokter-pasien seakan sirna. Dengan adanya perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai peralatan yang ditunjang dengan kemajuan ilmu dan Teknologi, mengakibatkan meningkatnya biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien, hal ini tentu saja membuat pasien menuntut adanya kepastian pengobatan dan penyembuhan dari penyakitnya. Hal ini diperberat dengan semakin tingginya tingkat pendidikan pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan, yang menddorong semakin kritisnya pemikiran dan pengetahuan mereka tentang masalah kesehatan. Hingga bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan yang timbul selama masa pearwatan atau pengobatan, dapat menimbulkan perselisihan yang cukup besar dan dapat mendorong munculnya sengketa bahkan tuntutan hokum ke pengadilan. Hal tersebut diatas mendorong para dokter sering melakukan pemeriksaan yang berlebihan (over utilization), demi kepastian akan tindakan mereka dalam melakukan pengobatan dan perawatan, dan juga dengan tujuan mengurangi kemungkinan kesalahan yang dilakukan dalam mendiagnosa penyakit yang diderita pasiennya. Konsekuensi yang terjadi ModuL 3 Blok 21 Thanty 18

adalah semakin tingginya biaya yang dibutuhkan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Upaya lain yang sering dilakukan para dokter dalam melindungi dirinya terhadap tuntutan yang mungkin terjadi, dengan cara mengasuransikan praktek kedokterannya. Dengan semakin seringnya tuntutan hokum atas diri dokter menyebabkan premi yang harus dibayar meningkat dari tahun ke tahun, dengan dampak semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang diajukan. 7. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya; Kurangnya peraturan perundang-undangan yang

ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan. 8. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan; Asuransi kesehatan (health Insurance) sebenamya merupakan

salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan, sesuai dengan anjuran yang diterapkan oleh pemerintah. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.

SUBSISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN Pengertian Subsistem pembiayaan kesehatan adalah bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Tujuan Tujuan dari penyelenggaraan subsistem pembiayaan kesehatan adalah tersedianya dana kesehatan dalam jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna, tersalurkan sesuai peruntukannya untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Unsur-unsur a. Dana Dana digali dari sumber pemerintah baik dari sektor kesehatan dan sektor lain terkait,dari

masyarakat, maupun swasta serta sumber lainnya yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan pembangunan kesehatan. Dana yang tersedia harus mencukupi dan dapat dipertanggungjawabkan serta dipertanggung-gugatkan. b. Sumber Daya Sumber daya dari subsistem pembiayaan kesehatan, meliputi: SDM pengelola, sarana,standar, regulasi, dan kelembagaan yang digunakan secara berhasil guna dan berdaya guna dalam upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung terselenggaranya pembangunan kesehatan. ModuL 3 Blok 21 Thanty 19

c.

Pengelolaan Dana Kesehatan Prosedur/mekanisme pengelolaan dana kesehatan adalah seperangkat aturan yangdisepakati dan

secara konsisten dijalankan oleh para pelaku subsistem pembiayaan kesehatan, baik oleh pemerintah secara lintas sektor, swasta, maupun masyarakat yang mencakup mekanisme penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan.

Prinsip a. Kecukupan Pembiayaan kesehatan pada dasarnya merupakan tanggung-jawab bersama pemerintah,masyarakat, dan swasta. Alokasi dana yang berasal dari pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja, baik pusat maupun daerah, terus diupayakan peningkatan dan kecukupannya sesuai kebutuhan menuju sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau 15% dari total anggaran pendapatan dan belanja setiap tahunnya. Pembiayaan kesehatan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu merupakan tanggung-jawab pemerintah. Dana kesehatan diperoleh dari berbagai sumber, baik dari pemerintah, masyarakat, maupun swasta yang harus digali dan dikumpulkan serta terus ditingkatkan untuk menjamin kecukupan agar jumlahnya dapat sesuai dengan kebutuhan, dikelola secara adil, transparan, akuntabel, berhasil guna dan berdaya guna, tersalurkan secara tepat memperhatikan subsidiaritas dan fleksibilitas, terpenuhinya ekuitas. b. Efektif dan Efisien Dalam menjamin efektifitas dan efisiensi penggunaan dana kesehatan, maka pembelanjaannya dilakukan melalui kesesuaian antara perencanaan pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas manajemen perencanaan anggaran dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan; sistem pembayaran pada fasilitas kesehatan perlu dikembangkan menuju bentuk pembayaran prospektif. c. Adil dan Transparan Dana kesehatan yang terhimpun baik dari pemerintah maupun masyarakat dimanfaatkan secara adil dalam rangka menjamin terpeliharanya dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Dana kesehatan digunakan secara bertanggungjawab dan bertanggung-gugat berdasarkan prinsip tata pemerintahan yang baik (good governance transparan, danmengacu pada peraturan perundangan yang berlaku. berkelanjutan, serta menjamin

Penyelenggaraan Subsistem pembiayaan kesehatan merupakan suatu proses yang terus-menerus dan terkendali, agar tersedia dana kesehatan yang mencukupi dan berkesinambungan, bersumber dari pemerintah, swasta, masyarakat, dan sumber lainnya. Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan dilakukan melalui penggalian dan pengumpulan berbagai sumber dana yang dapat menjamin kesinambungan pembiayaan pembangunan kesehatan, ModuL 3 Blok 21 Thanty 20

mengalokasikannya secara rasional, serta menggunakannya secara efisien dan efektif. Dalam hal pengaturan penggalian dan pengumpulan serta pemanfaatan dana yang bersumber dari iuran wajib, pemerintah harus melakukan sinkronisasi dan sinergismeantara sumber dana dari iuran wajib, dana APBN/APBD, dana dari masyarakat, dansumber lainnya. a. Penggalian Dana

Penggalian dana untuk pembangunan kesehatan yang bersumber dari pemerintah dilakukan melalui pajak umum, pajak khusus, bantuan atau pinjaman yang tidak mengikat, serta berbagai sumber lainnya. Dana yang bersumber dari swasta dihimpun dengan menerapkan prinsip kemitraan antara pemerintah dan masyarakat yang didukung dengan pemberian insentif. Penggalian dana yang bersumber dari masyarakat dihimpun secara aktif oleh masyarakat sendiri atau dilakukan secara aktif dengan memanfaatkan berbagai dana yang sudah terkumpul di masyarakat. Penggalian dana untuk pelayanan kesehatan perorangan dilakukan dengan cara penggalian dan pengumpulan dana masyarakat dan didorong pada bentuk jaminan pemeliharaan kesehatan. b. Pengalokasian Dana Pengalokasian dana pemerintah dilakukan melalui perencanaan anggaran dengan mengutamakan upaya kesehatan prioritas secara bertahap dan terus ditingkatkan jumlah pengalokasiannya sehingga sesuai dengan kebutuhan. Hal ini termasuk program bantuansosial dari pemerintah untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Jamkesmas). Dana pemerintah untuk pembangunan kesehatan diarahkan untuk membiayai upaya kesehatan primer, sekunder, dan tersier dengan mengutamakan masyarakat rentan dan miskin, daerah terpencil, perbatasan, pulau-pulau terluar dan terdepan, serta yang tidak diminati swasta, termasuk program-program kesehatan yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Pengalokasian dana untuk pelayanan kesehatan perorangan dilakukan melalui kepesertaan dalam jaminan pemeliharaan kesehatan yang diatur oleh pemerintah. Pengalokasian dana yang dihimpun dari masyarakat dilaksanakan berdasarkan asasgotong-royong sesuai dengan potensi dan kebutuhannya. Masyarakat yang didukung dengan pemberian insentif. Penggalian dana yang bersumber dari masyarakat dihimpun secara aktif oleh masyarakat sendiri atau dilakukan secara pasif c. Pembelanjaan Pemanfaatan dana kesehatan dilakukan dengan memperhatikan aspek teknis maupun alokatif sesuai peruntukannya secara efisien dan efektif untuk terwujudnya pengelolaan pembiayaan kesehatan yang transparan, akuntabel, serta menerapkan prinsip penyelenggaraan tata pemerintahan yang baik (good governance). Pembelanjaan dana kesehatan diarahkan terutama melalui jaminan pemeliharaan kesehatan, baik yang bersifat wajib maupun sukarela serta dalam upaya peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

21

Upaya mengendalikan biaya kesehatan : 1. Memberlakukan peraturan sertifikat kebutuhan Yaitu mewajibkan penyelenggara pelayanan untuk membuktikan adanya kebutuhan masyarakat akan penambahan sarana atau fasilitas kesehatan yang ditandai dengan adanya sertifikat kebutuhan ( Certificate of need laws ) 2. Memberlakukan peraturan studi kelayakan Penambahan sarana dan fasilitas pelayanan kesehatan yang baru hanya dibenarkan apabila dapat membuktikan bahwa penambahan sarana dan fasilitas pelayanan tersebuttetap dapat menyelenggarakan kegiatannya dengan tarif pelayanan yang bersifat sosial. Hal ini dibuktikan dengan adanya feasibility study yang bersifat sosial. 3. Melakukan peraturan pengembangan yang terencana Pengembangan sarana dan fasilitas kesehtan hanya dibenarkan apabila rencana tersebut telah sesuai dengan rencana pengembangan yang sebelumnya telah disetujui pemerintah. 4. Menetapkan standar baku pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan hanya dapat dibenarkan untuk diselenggarakan jika tidak menyimapang dari standard baku yang telah ditetapkan 5. Menyelenggarakan program menjaga mutu Penerapan standar baku pelayanan harus diawasi misalnya dengan melakukan audit kedokteran ( Medical Audit ) 6. Menyelenggarakan pengaturan tarif pelayanan Yaitu dengan menyelenggarakan pengaturan tarif pelayanan kesehatan 7. Menyelenggarakan asuransi kesehatan. Penyelenggaraan asuransi kesehatan juga ditujukan untuk mengendalikan biaya kesehatan dengan melibatkan peran dan tanggung jawab penyedia pelayanan kesehatan serta pemakai jasa pelayanan kesehatan.

Aspek aspek dalam managemen keuangan dalam praktek dokter keluarga 1. Membuat catatan tentang pendapatan, pengeluaran dan laba 2. Membuat jurnal keuangan setiap akhir periode kegiatan biasanya akhir tahun 3. Membuat analisis terhadap jurnal keuangan dan membuat langkah langkah kalau ada penympangan 4. Membuat daftar inventaris dan buku stok secara tertib 5. Membuat tidak lanjut jika ada penimpangan 6. Meyakinkan bahwa catatan keuangan dapat di audit secara berkala 7. Menyiapkan rencana pengembangan keuangan

Pendapatan praktek dokter keluarga berasal dari : 1. Biaya konsultasi 2. Pembayaran obat ModuL 3 Blok 21 Thanty 22

3. Biaya pelayanan seperti immunisasi, KB pemeriksaan KIA dll 4. Kunjungan rumah 5. Hasil kegiatan investasi lain diluar pelayanan kesehatan

Pengeluaran terdiri dari komponen, 1. 1 Staff cost, salary, bonus, insentif, asuransi, lembur dll 2. Occupancy cost, misalnya sewa gedung, pemeliharaan, telephone. Air, listrik dll 3. Pembelian obat dan alat habis pakai 4. ATK dan biaya perjalanan dan alat transportasi

Laba Merupakan selisih antara pendapatan dan pengeluaran. Untuk mendapatkan laba yang memadai adalah lebih bijaksana untuk mengendalikan pengeluaran dari pada mengharapkan pendapatan yang tinggi.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

23

PELAYANAN DOKTER KELUARGA

Definisi Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan

pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982). llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktorfaktor lingkungan, ekonomi dan sosial budaya (IDI 1983).

Prinsip Pelayanan Dokter Keluarga 1. Komprehensif dan holistik 2. Kontinu 3. Mengutamakan pencegahan 4. Koordinatif dan kolaboratif 5. Personal sebagai bagian integral dari keluarganya 6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan 7. Menjunjung tinggi etika, moral, dan hukum 8. Sadar biaya dan sadar mutu 9. Dapat diaudit dan dipertanggungjawabkan

Karakteristik 1. a. b. c. d. e. 2. a. b. c. Lynn P. Carmichael (1973) Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan keluarganya Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil menangani penyakit Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan mewaspadai kemiripan penyakit. Debra P. Hymovic & Martha Underwood Barnards (1973) Pelayanan responsif dan bertanggung jawab Pelayanan primer dan lanjut Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi 24

ModuL 3 Blok 21 Thanty

d. e. 3. a.

Memandang pasien dan keluarga Melayani secara maksimal IDI (1982) Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya.

b.

Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan.

c.

Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati penyakit sedini mungkin.

d.

Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya.

e.

Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan.

Tujuan Pelayanan Dokter Keluarga Tujuan Umum Terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga. Tujuan Khusus a. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif. b. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih efisien.

Manfaat a. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya, bukan hanya

terhadap keluhan yang disampaikan. b. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan penyakit dan dijamin kesinambungan pelayanan

kesehatan. c. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih baik dan terarah, terutama

ditengah-tengah kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini. d. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga penanganan suatu masalah

kesehatan tidak menimbulkan pelbagai masalah lainnya. e. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanani maka segala keterangan tentang keluarga

tersebut, baik keterangan kesehatan ataupun keterangan keadaan sosial dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi. f. Akan dapat diperhitungkan pelbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit, termasuk faktor

sosial dan psikologis. g. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih sederhana dan

tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan. ModuL 3 Blok 21 Thanty 25

h.

Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang memberatkan biaya

kesehatan.

Ruang Lingkup Ruang lingkup pelayanan dokter keluarga mencakup bidang amat luas sekali. Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam : 1. Kegiatan yang dilaksanakan Pelayanan yang diselenggarakan oleh dokter keluarga harus memenuhi syarat pokok yaitu pelayanan kedokteran menyeluruh (comprehensive medical services). Karakteristik cmc : jenis pelayanan yang diselenggarakan mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat. Tata cara pelayanan tidak diselenggarakan secara terkotak-kotak ataupun terputus-putus melainkan diselenggarakan secara terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continu). Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan pelayanan kedokteran tidak memusatkan perhatiannya hanya pada keluhan dan masalah kesehatan yang disampaikan penderita saja, melainkan pada penderita sebagai manusia seutuhnya. Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan tidak didekati hanya dari satu sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait (comprehensive approach) yaitu sisi fisik, mental dan sosial (secara holistik). 2. Sasaran Pelayanan Sasaran pelayanan dokter keluarga adalah kelurga sebagai suatu unit. Pelayanan dokter keluarga harus memperhatikan kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, harus memperhatikan pengaruh masalah kesehatan yang dihadapi terhadap keluarga dan harus memperhatikan pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi oleh setiap anggota keluarga.

Tugas Dokter Keluarga: 1. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan, 2. 3. 4. 5. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit, Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya, Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi, 6. 7. 8. 9. Menangani penyakit akut dan kronik, Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS, Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS, Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan,

10. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya, 11. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien, ModuL 3 Blok 21 Thanty 26

12. Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar, 13. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus.

Wewenang Dokter Keluarga: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Menyelenggarakan Rekam Medis yang memenuhi standar, Melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat, Melaksanakan tindak pencegahan penyakit, Mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer, Mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal, Melakukan tindak prabedah, beda minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer, Melakukan perawatan sementara, Menerbitkan surat keterangan medis, Memberikan masukan untuk keperluan pasien rawat inap,

10. Memberikan perawatan dirumah untuk keadaan khusus.

Kompetensi Dokter Keluarga 1. Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada seorang lulusan fakultas

kedokteran pada umumnya. Kompetensi khusus inilah yang perlu dilatihkan melalui program perlatihan ini. 2. Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga, menguasai

pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga, menguasai ketrampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan profesional doktersetiap Dokter Keluarga secara garis besar. Rincian memgenai kompetensi ini, yang dijabarkan dalam bentuk tujuan pelatihan 3. a) Pasien untuk : Secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga, b) Secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk berkerjasana menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga, c) Dapat bekerjasama secara profesional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan pelayanan kedokteran/kesehatan.

PELAYANAN KEDOKTERAN MENYELURUH Untuk dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan kesehatan yang berbeda tidak ada upaya lain yang dapat dilakukan, kecuali berupaya menyediakan serta menyelenggarakn pelbagai jenis pelayanan kedokteran yang sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan kesehatan setiap anggota keluarga tersebut. Pelayanan kedokteran yang seperti ini, mencakup pelbagai jenis pelayanan kedokteran, populer dengan sebutan pelayanan kedokteran menyeluruh. ModuL 3 Blok 21 Thanty 27

Batasan Jika menyebut pelayanan kedokteran menyeluruh banyak batasan yang pernah dirumuskan. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah : 1. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah mobilisasi semua sumber daya yang diperlukan untuk melayani kesehatan penderita ( Lee, 1961 ) 2. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan yang dalam melakukan pendekatan kepada pasien selalu berorientasi kepada keluarga, serta dengan bekerja sama dalam tim, menyelenggarakan dengan tata cara mutahir, pelayanan kedokteran terbaik yang tersedia (Ferrara, 1968). 3. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan yang tidak mengenal batas-batas yang tegas antara keadaan sehat dengan keadaan sakit, melainkan pelayanan yang diselenggarakan pada setiap keadaan kesehatan, sesuai dengan kebutuhan pasien (Goldston,1956). 4. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah integrasi dari pelayanan peningkatan derajat kesehatan, pencegahan penyakit, diagnosis penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan yang diselenggarakan secara terpadu untukmemenuhi kebutuhan kesehatan perseorangan atau keluarga secara keseluruhan (Bodenheimer, 1969). 5. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah totalitas dari semua pelayanan kesehatan yang diingikan, yakni pelayanan peningkatan derajat kesehatan, pencegahan penyakit, diagnosis, penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan (somers dan Somers, 1974). 6. Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pendekatan total yang dilakukan oleh seorang dokter terhadap pasiennya, yang tujuannya bukan untuk memastikan kelainan organik serta pengobatan, melainkan menyelesaikan masalah emosional pasien, masalah keluarga serta totalitas lingkungan sosio ekonomis pasien (Somers dan Somers, 1974). Jika diperhatikan keenam batasan diatas segera terlihat bahwa meskipun rurnusannya agak berbeda, tetapi prinsip pokok yang terkandung di dalamnya hampir sama. Prinsip pokok pelayanan kedokteran menyeluruh pada dasarnya adalah pelayanan yang lengkap. Baik jika ditinjau dari sudut penyelenggara pelayanan (menerapkan semua tata cara pelayanan yang dikenal), maupun jika ditinjau dari sudut pasien sebagai pemakai jasa pelayanan (memenuhi semua kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien, baik sebagai individu maupun sebagai bagian dari anggota keluarga).

Karakteristik Pelayanan Kedokteran Menyeluruh 1. Jenis pelayanan yang diselenggarakan Pelayanan kedokteran yang menyeluruh tidak membatasi diri pada satu jenis pelayanan kedokteran saja, melainkan mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat. Untuk ini banyak pembagian jenis pelayanan yang pernah di kemukakan. Dua antaranya yang dipandang penting adalah : a. Ditinjau dari kedudukannya dalam sistem kesehatan .Jika ditinjau dari kedudukannya dalam sistem kesehatan, pelayanan kedokteran dibedakan atas tiga macam. Ketiga macam pelayanan tersebut adalah pelayanan kedokteran tingkat pertama (primary medical care), pelayanan kedokteran tingkat kedua (secondary medical care), serta pelayanan kedokteran tingkat ketiga (tertiary medical care). ModuL 3 Blok 21 Thanty 28

Pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan kedokteran yang mencakup ketiga tingkat pelayanan kedokteran diatas. b. Ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit. Jika ditinjau dari peranannya dalam mencegah penyakit, pelayanan kedokteran dibedan atas lima macam (Leavel dan Clark, 1953). Kelima macam pelayanan kedokteran tersebut adalah peningkatan derajat kesehatan (health promotion), pencegahan khusus (specific protection), diagnosis dini dan pengobatan tepat (early diagnosis and promt treatment), pembatasan cacat (disability limitation), serta pemulihan kesehatan (rehabilitation), pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan kedokteran yang mencakup kelima macam pelayanan kedokteran diatas. 2. Tata cara pelayanan. Pelayanan kedokteran menyeluruh tidak diselenggarakan secara tekotak-kotak (fragmented) dan ataupun perputus -putus, melainkan diselenggarakan secara terpadu (integrated) dan berkesinambungan (continous). Pengertian pelayanan terpadu disini banyak macamnya. Yang terpenting adalah dari sudut pengorganisasiannya. Dalam arti pelbagai jenis pelayanan kedokteran yang dikenal, harus berada dalam suatu pengorganisasian yang utuh. Sedangkan pengertian pelayanan berkesinambungan ada dua macam, yaitu : a. Berkesinambungan dalam arti pemenuhan kebutuhan pasien. Seseorang yang berada dalam keadaan sehat membutuhkan pelayanan peningkatan derajat kesehatan dan pencegahan penyakit. Tetapi apabila telah jatuh sakit ia membutuhkan pelayanan pengobatan. Sedangkan bagi yang telah sembuh dari penyakit, mungkin memerlukan pelayanan pemulihan. Kesemua jenis pelayanan kedokteran yang dibutuhkan ini harus tersedia secara berkesinambungan. b. Berkesinambungan dalam arti waktu penyelenggaraan. Pelayanan berkesinambungan yang dimaksudkan disini adalah Pelayanan yang harus tersedia pada setiap saat yang dibutuhkan. Pelayanan kedokteran yang tidak tersedia pada setiap saat, bukanlah pelayanan kedokteran berkesinambungan. 3. Pusat perhatian pada waktu menyelenggarakan pelayanan. Penyelenggaraan pelayanan kedokteran menyeluruh tidak memusatkan perhatiannya hanya pada keluhan dan atau masalah kesehatan yang disampaikan penderita saja, melainkan pada penderita sebagai manusia seutuhnya, lengkap dengan pelbagai faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Adanya perhatian yang bersifat menyeluruh ini dipandang penting, bukan saja untuk lebih mempertajam diagnosis penyakit, tetapi juga pada waktu mencari jalan keluar untuk mengatasi penyakit tersebut. 4. Pendekatan pada penyelenggaraan pelayanan. Perumusan masalah dan atau penetapan cara penyelesaian masalah kesehatan yang dihadapi penderita pada pelayanan kedokteran menyeluruh, tidak didekati hanya dari satu sisi saja, melainkan dari semua sisi yang terkait (comprehensive approach). Sisi yang dimaksudkan disini mencakup bidang yang amat luas sekali. Yang terpenting diantaranya adalah sisi fisik, mental dan sosial, yang secara keseluruhan disebut dengan pendekatan holistik (holistic approaches).

ModuL 3 Blok 21 Thanty

29

Jika diperhatikan keempat karakteristik pelayanan kedokteran menyeluruh segeralah mudah dipahami bahwa yang dimaksud dengan pelayanan kedokteran menyeluruh tersebut tidak lain adalah pelayanan kedokteran yang mencakup semua jenis pelayanan kedokteran yang dikenal di masyarakat, dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan, memusatkan perhatiannya kepada pasien sebagai manusia seutuhnya, serta pendekatan pelayanannya dilakukan secara holistik.

Manfaat Pelayanan Kedokteran Menyeluruh Apabila pelayanan kedokteran menyeluruh dapat dilaksanakan dengan baik, banyak manfaat yang diperoleh. Manfaat yang dimaksud antara lain adalah : 1. Terpenuhinya pelbagai kebutuhan dan tuntutan kesehatan karena pada kedokteran menyeluruh

tersedia semua jenis pelayanan kedokteran, menyebabkan apabila pelayanan kedokteran tersebut berhasil diselenggarakan, akan dapat dipenuhi pelbagai kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien beserta segenap anggota keluarganya. Setiap anggota keluarga memang memiliki kebutuhan dan tuntutan kesehatan yang berbeda. Pelbagai kebutuhan dan tuntutan yang berbeda ini hanya akan dapat dipenuhi, apabila pelayanan kedokteran yang diselenggarakan adalah pelayanan kedokteran menyeluruh. 2. Memudahkan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Karena pada pelayanan kedokteran menyeluruh

tersedia semua jenis pelayanan kedokteran, menyebabkan pemanfaatan pelayanan akan lebih mudah dilakukan. Setiap anggota keluarga yang membutuhkan pelayanan kedokteran, siapapun orangnya atau apapun jenis pelayanannya, cukup mendatangi pelayanan kedokteran menyeluruh tersebut. Para anggota keluarga yang jatuh sakit tidak perlu berpindah-pindah tempat dan atau mencari-cari tempat pelayanan kesehatan tertentu. Pelayanan kedokteran menyeluruh ibarat suatu toko serba ada (departement store). Apapun yang dibutuhkan seseorang, pasti tersedia. 3. Biaya kesehatan akan lebih terkendali. Karena pelayanan kedokteran menyeluruh diselenggarakan

secara terpadu, menyebabkan kemungkinan terjadinya tumpang tindih pelayanan kedokteran, yang sering meningkatkan biaya pelayanan kesehatan, akan sangat berkurang. Keadaan yang seperti ini jelas mempunyai peranan yang amat besar dalam turut mengendalikan biaya kesehatan. Tidak hanya untuk biaya langsung, yakni biaya yang dikeluarkan pasien karena dimanfaatkannya pelayanan kesehatan, tetapi juga biaya tidak langsung, seperti misalnya biaya transportasi yang dikeluarkan pasien pada waktu berkunjung ke sarana pelayanan kesehatan. 4. Mutu pelayanan akan lebih meningkat. Karena perhatian utama pelayanan kedokteran menyeluruh

adalah pada pasien sebagai manusia seutuhnya, serta pendekatan yang dilakukan bersifat holistik, menyebabkan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan akan lebih mampu menyelesaikan pelbagai masalah kesehatan yang ditemukan. Keadaan yang seperti ini jelas mempunyai peranan yang amat besar dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Di satu pihak, pasien akan merasa lebih puas (patient satisfaction), dan di pihak lain, pertolongan kedokteran yang dilakukan akan lebih efektif.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

30

Syarat Penyelenggaraan Pelayanan Kedokteran Menyeluruh Menyadari bahwa yang dimaksud dengan pelayanan kedokteran menyeluruh adalah pelayanan kedokteran yang dapat memenuhi semua kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya, serta menyadari pula bahwa tidak semua jenis pelayanan kedokteran yang dibutuhkanoleh pasien tersebut dapat diselenggarakan sendiri oleh seorang dokter keluarga, maka untuk dapat menjamin tetap terselenggaranya pelayanan kedokteran menyeluruh, ada tiga syarat pokok yang perlu diperhatikan. Ketiga syarat pokok yang dimaksud adalah : 1. Membina hubungan dokter-pasien yang baik (doctor-patient relationship) Syarat pertama yang harus dimiliki setiap dokter keluarga untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh, dalam arti dapat memenuhi semua kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya, adalah membina hubungan dokter-pasien yang baik. Maksudnya adalah agar pelbagai kebutuhan dan atau tuntutan kesehatan pasien dapat diketahui dengan tepat, sehingga dengan demikian pengaturan dan pemenuhan kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien akan dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya. Sesungguhnyalah terbinanya hubungan dokter-pasien yang baik dalam praktek dokter keluarga merupakan suatu persyaratan yang bersifat mutlak. Dengan baiknya hubungan dokter-pasien tersebut, bukan saja pelbagai kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien akan dapat diketahui, tetapi yang terpenting lagi pelbagai latar belakang sosial, budaya, ekonomi, lingkungan hidup serta pelbagai faktor lainnya lagi dari pasien yang bersangkutan, yang kesemuanya dinilai mempunyai peranan yang amat penting dalam menjamin keberhasilan penyelenggaraan pelayanan dokter keluarga. Tentu mudah dipahami hubungan dokter-pasien yang dimaksudkan disini bukanlah hubungan antara dokter dengan pasien sebagai individu, melainkan hubungan dokter dengan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga serta dengan seluruh anggota keluarga secara keseluruhan. 2. Memahami pelbagai sumber kesehatan yang tersedia di masyakat (health resources) Syarat kedua yang harus dimiliki oleh setiap dokter keluarga untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh, dalam arti dapat mengatur pemanfaatan pelbagai pelayanan kesehatan yang tidak mampu dilakukan sendiri, adalah mengetahui pelbagai sumber kesehatan yang tersedia di masyarakat. Apabila pengetahuan tentang pelbagai sumber kesehatan ini dapat dimiliki, akan dapatlah dilakukan pengaturan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat sesuai dengan kebutuhan pasien dengan sebaik-baiknya. Pengaturan yang dimaksudkan disini, sebagaimana yang telah dikemukakan, dapat dilakukan melalui dua mekanisme pokok. Pertama, mekanisme konsultasi. Kedua, serta mekanisme rujukan. 3. Minat terhadap perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran Syarat ketiga yang harus dimiliki oleh setiap dokter keluarga untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran menyeluruh, dalam arti memiliki kemampuan untuk menyelenggarakan pelbagai pelayanan kedokteran sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien, adalah adanya minat yang besar untuk mengikuti pelbagai perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran. Dengan adanya minat tersebut dapatlah diharapkan makin meningkatnya kemampuan, yang apabila dapat dilakukan secara

ModuL 3 Blok 21 Thanty

31

berkesinambungan, pada gilirannya akan mempunyai peranan yang amat penting dalam menyelenggakan pelbagai pelayanan kedokteran sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan pasien. Sesungguhnyalah terselenggaranya pelayanan kedokteran menyeluruh sangat menentukan

keberhasilan pelayanan dokter keluarga. Terutama apabila pelayanan kedokteran keluarga tersebut dibiayai secara pra-upaya (pre-payment system). Untuk mencegah timbulnya kerugian finansial pada terselenggaraan pelayanan dokter keluarga dengan pembiayaan pra-upaya tersebut, yang antara lain disebabkan oleh pemanfaatan pelayanan penyembuhanpenyakit (curative services) oleh pasien secara berlebihan dan berulang-ulang, setiap dokter keluarga harus dapat menyelenggarakan pelayanan peningkatan derajat kesehatan (health promotion) dan atau pencegahan penyakit (preventive services). Kedua jenis pelayanan kedokteran yang terakhir ini, jelas merupakan bagian dari pelayanan kedokteran menyeluruh. Kecuali itu, untuk dapat mempertahankan kepesertaan para keluarga pada pelayanan dokter keluarga yang dibiayai secara pra-upaya, yang penting artinya untuk menjamin mantapnya penghasilan, setiap dokter keluarga harus pula dapat menyelenggarakan pelayanan kedokteran terpadu, berkesinambungan dan holistik, yang kesemuanya merupakan karakteristik pokok dari pelayanan kedokteran menyeluruh.

PRAKTEK DOKTER KELUARGA Terlepas dari masih ditemukannya perbedaan pendapat tentang kedudukan dan peranan dokter keluarga dalam sistem pelayanan kesehatan, pada saat ini telah ditemukan banyak bentuk praktek dokter keluarga. Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based) pada bentuk

pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. Untuk ini dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga (departement of family medicine), semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit, diwajibkan melalui bagian khusus ini. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan pelayanan spesialistis, baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit. 2. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic) Pada bentuk ini

sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga (family clinic/center). Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama, klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua, merupakan bagian dari rumah sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). Di luar negeri klinik dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan. Salah satu tujuannya adalah untuk menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Terlepas apakah klinik dokter keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari rumah sakit, lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang erat dengan rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. Klinik dokter keluarga ini dapat diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok (group practice). Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. Pada ModuL 3 Blok 21 Thanty 32

klinik dokter keluarga berkelompok ini diterapkan suatu sistem manajernen yang sama. Dalam arti para dokter yang tergabung dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alat-alat praktek yang sama. Untuk kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan, manajemen personalia serta manajemen sistem informasi yang sama pula. Jika bentuk praktek berkelompok ini yang dipilih, akan diperoleh beberapa keuntungan sebagai berikut (Clark, 1971) : a. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara kelompok, para dokter keluarga yang terlibat akan dapat saling tukar menukar pengalaman, pengetahuan dan keterampilan. Di samping itu, karena waktu praktek dapat diatur, para dokter mempunyai cukup waktu pula untuk menambah pengetahuan dan keterampilan. Kesemuannya ini, ditambah dengan adanya kerjasama tim (team work) disatu pihak, serta lancarnya hubungan dokter-pasien di pihak lain, menyebabkan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih bermutu. b. Pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan akan lebih terjangkau Penyebab utamanya adalah karena pada klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok, pembelian serta pemakaian pelbagai peralatan medis dan non medis dapat dilakukan bersama-sama (cost sharing). Lebih dari pada itu, karena pendapatan dikelola bersama, menyebabkan penghasilan dokter akan lebih terjamin. Keadaan yang seperti ini akan mengurangi kecenderungan penyelenggara pelayanan yang berlebihan. Kesemuanya ini apabila berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan menghasilkan pelayanan dokter keluarga yang lebih terjangkau. 3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice) Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah praktek dokter keluarga. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga. Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek, rnenerapkan prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya. Praktek dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam. Pertama, praktek dokter keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Kedua praktek dokter keluarga yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice).

Peralatan Dan Tenaga Pelaksana Untuk dapat menyelenggarakan praktek dokter keluarga sebagaimana dikemukakan diatas, tentu perlu disediakan pelbagai peralatan dan tenaga pelaksana yang memadai. Peralatan dan tenaga pelaksana yang dimaksud adalah : 1. Peralatan Peralatan yang dibutuhkan pada praktek dokter keluarga pada dasarnya tidak berbeda dengan peralatan pelbagai pelayanan kedokteran lainnya. Jika pelayanan dokter keluarga tersebut dilaksanakan dalam bentuk klinik dokter keluarga, maka peralatan yang dibutuhkan secara umum dapat dibedakan atas dua macam : ModuL 3 Blok 21 Thanty 33

a.

Peralatan medis Karena praktek dokter keluarga melayani beberapa tindakan spesialistis sederhana, maka pada praktek dokter keluarga perlu disediakan pelbagai peralatan medis spesialistis yang dimaksud. Disamping, dibutuhkan pula pelbagai peralatan pemeriksaan penunjang serta pertolongan gawat darurat. Di Amerika Serikat sebagaimana yang dikemukakan oleh Djati Pratignyo (1983), peralatan medis yang tersedia disuatu klinik dokter keluarrga cukup lengkap. Peralatan yang dimaksud telah mencakup pula laboratorium klinis, rontgen foto, EKG, minor surgery set, sigmoiskop, audiometer, otoskop, visual chart, tonometer dan ophtalmoskop.

b.

Peralatan non-medis The American Academy of General Practice (1960) menyebutkan peralatan non medis pelayanan dokter keluarga adalah suatu klinik yang memiliki sekurang-kurangnya sebuah ruang tunggu, ruang konsultasi, ruang periksa, ruang tindakan, ruang laboratorium, ruang rontgen (fakultatif), ruang administrasi, gudang serta kamar mandi, yang luas lantai seluruhnya minimal antara 150 s.d 200 meter persegi. Karena praktek dokter keluarga, seperti yang dikemukakan oleh Clark, (1971) sangat menganjurkan pelayanan dengan perjanjian (appointment system), maka perlu pula disediakan alat komunikasi seperti telepon.

2.

Tenaga pelaksana Tenaga pelaksana yang dibutuhkan pada praktek dokter keluarga pada dasarnya tidaklah berbeda

dengan tenaga pelaksana pelbagai pelayanan kedokteran lainnya. Tenaga pelaksana yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : a. Tenaga medis Tenaga medis yang dimaksudkan disini ialah para dokter keluarga (family doctor/physician). Tergantung dari sarana pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga serta beban kerja yang dihadapi, jumlah dokter keluarga yang dibutuhkan dapat berbeda. Secara umum dapat disebutkan, apabila sarana pelayanan tersebut adalah rumah sakit serta beban kerjanya lebih berat, maka jumlah dokter keluarga yang dibutuhkan akan lebih banyak. Sedangkan jika pelayanan dokter keluarga tersebut diselenggarakan oleh suatu klinik dokter keluarga, jumlah dokter yang dibutuhkan umumnya lebih sedikit. Klinik dokter keluarga memang dapat diselenggarakan hanya oleh satu orang dokter keluarga (solo practice) ataupun oleh sekelompok dokter keluarga (group practice). Telah disebutkan, dari kedua bentuk ini, yang dianjurkan adalah bentuk kedua, yakni yang diselenggarakan oleh satu kelompok dokter keluarga. b. Tenaga paramedis Untuk lancaranya pelayanan dokter keluarga, perlu mengikut sertakan tenaga paramedis. Disarankan tenaga paramedis tersebut seyogoyanya yang telah mendapatkan pendidikan dan latihan prinsipprinsip pelayanan dokter keluarga, baik aspek medis dan ataupun aspek non medis. Jumlah tenaga paramedis yang diperlukan tergantung dari jumlah dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga secara umum disebutkan untuk setiap satu orang dokter keluarga, diperlukan 2 sampai 3 tenaga paramedis terlatih. ModuL 3 Blok 21 Thanty 34

c.

Tenaga non-medis Sama halnya dengan tenaga paramedis, untuk lancarnya pelayanan dokter keluarga, perlu pula mengikutsertakan tenaga non-medis. Pada umumnya ada dua katagori tenaga non-medis tersebut. Pertama, tenaga administrasi yang diperlukan untuk menangani masalahmasalah administrasi. Kedua, pekerja sosial (social worker) yang diperlukan untuk menangai program penyuluhan/nasehat kesehatan dan atau kunjungan rumah misalnya. Jumlah tenaga non medis yang diperlukan tergantung dari jumlah dokter keluarga, dibutuhkan sekurang-kurangnya satu orang tenaga administrasi serta satu orang pekerja sosial.

Pelayanan Pada Praktek Dokter Keluarga Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga banyak macamnya. Secara umum dapat dibedakan atas tiga macam : 1. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya pelayanan rawat jalan saja. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau pelayanan rawat inap di rumah sakit. Semua pasien yang membutuhkan pertolongan diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. Jika kebetulan pasien tersebut memerlukan pelayanan rawat inap, pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit. 2. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien dirumah. Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah. Pelayanan bentuk ini lazimnya dilaksanakan oleh dokter keluarga yang tidak mempunyai akses dengan rumah sakit. 3. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta

pelayanan rawat inap di rumah sakit. Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah mencakup pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta perawatan rawat inap di rumah sakit. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan oleh dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan rumah sakit terdekat dan rumah sakit tersebut memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk merawat sendiri pasiennya di rumah sakit. Tentu saja penerapan dari ketiga bentuk pelayanan dokter keluarga ini tidak sama antara satu negara dengan negara lainnya, dan bahkan dapat tidak sama antara satu daerah lainnya. Di Amerika Serikat misalnya, pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah mulai jarang dilakukan. Penyebabnya adalah karena mulai timbul kesadaran pada diri pasien tentang adanya perbedaan mutu pelayanan antara kunjungan dan perawatan pasien di rumah dengan di tempat praktek. Pasien akhirnya lebih senang mengunjungi tempat praktek dokter, karena telah tersedia pelbagai peralatan kedokteran yang dibutuhkan. Di beberapa negara lainnya, terutama di daerah pedesaan, karena dokter keluarga tidak mempunyai akses dengan rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut hanya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan saja. Pelayanan rawat inap dirujuk sertakan sepenuhnya kepada dokter yang bekerja dirumah sakit. Tetapi ModuL 3 Blok 21 Thanty 35

pengaturan rujukan untuk pelayanan rawat inap tersebut, tetap dilakukan oleh dokter keluarga. Dokter keluarga memberikan bantuan sepenuhnya, dan bahkan turut mencarikan tempat perawatan dan jika perlu turut mengantarkannya ke rumah sakit. Sekalipun pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga tidak sama, perlulah diingatkan bahwa orientasi pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan tetap tidak boleh berbeda. Orientasi pelayanan dokter keluarga bukan sekedar menyembuhkan penyakit, tetapi diarahkan pada upaya pencegahan penyakit. Atau jika tindakan penyembuhan yang dilakukan, maka pelaksanaannya, kecuali harus mempertimbangkan keadaan pasien sebagai manusia seutuhnya, juga harus mempertimbangkan pula keadaan sosial ekonomi keluarga dan lingkungannya. Praktek dokter keluarga tidak menangani keluhan pasien atau bagian anggota badan yang sakit saja, tetapi individu pasien secara keseluruhan. Kesamaan lain yang ditemukan adalah pada ruang lingkup masalah kesehatan yang ditangani. Praktek dokter keluarga melayani seluruh anggota keluarga dan semua masalah kesehatan yang ditemukan pada keluarga. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan yang seperti ini dibutuhkan pelbagai pengetahuan dan keterampilan yang luas. Karena adanyan ciri yang seperti inilah ditemukan pihak-pihak yang tidak sependapat bahwa dokter spesialis dapat bertindak sebagai dokter keluarga. Oleh kalangan yang terakhir ini disebutkan bahwa dokter keluarga harus memiliki pengetahuan dan keterampilan yang luas, yang mencakup pengetahuan dan keterampilan beberapa dokter spesialis, dan karenanya tidak mungkin jika diselenggarakan oleh satu dokter spesialis saja. Dari uraian tentang orientasi serta ruang lingkup masalah kesepakatan yang ditangani pada praktek dokter keluarga diatas, jelaslah bahwa pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga memang agak berbeda dengan pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh dokter umum dan atau dokter spesialis. Pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga pada umumnya : 1. lebih aktif dan bertanggung jawab Karena pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga mengenal pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah, bertanggung jawab mengatur pelayanan rujukan dan konsultasi, dan bahkan, apabila memungkinkan, turut menangani pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit, maka pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga umunya lebih aktif dan bertanggung jawab dari pada dokter umum. 2. Lebih lengkap dan bervariasi Karena praktek dokter keluarga menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga, maka pelayanan dokter keluarga pada umumnya lebih lengkap dan bervariasi dari pada dokter umum. Tidak mengherankan jika dengan pelayanan yang seperti ini, seperti yang ditemukan di Amerika Serikat misalnya, praktek dokter keluarga dapat menyelesaikan tidak kurang dari 95 % masalah kesehatan yang ditemukan pada pasien yang datang berobat. 3. Menangani penyakit pada stadium awal Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang telah membutuhkan pelayanan rawat inap, bukan selalu berarti praktek dokter keluarga sarna dengan dokter spesialis. Praktek dokter ModuL 3 Blok 21 Thanty 36

keluarga hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium awal saja. Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu spesialistik, karena memang telah berada diluar wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga, tetap dan harus dikonsultasikan dan atau dirujuk kedokter spesialis. Seperti yang dikatakan oleh Malerich (1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-penyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. The family doctor cannot be expected to treat all problems as best possible, but he can be expected to treat all common diseases as best possible

Klinik Dokter Keluarga ( KDK ) a) b) c) d) e) f) Merupakan klinik yang menyelenggarakan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK), Sebaiknya mudah dicapai dengan kendaraan umum. (terletak di tempat strategis) Mempunyai bangunan yang memadai, Dilengkapi dengan saraba komunikasi, Mempunyai sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK, Mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis telah lulus perlatihan khusus pembantu KDK, g) h) i) j) k) Dapat berbentuk praktek mandiri (solo) atau berkelompok, Mempunyai izin yang berorientasi wilayah, Menyelenggarakan pelayanan yang sifatnya paripurna, holistik, terpadu, dan berkesinambungan, Melayani semua jenis penyakit dan golongan umur, Mempunyai sarana medis yang memadai sesuai dengan peringkat klinik ybs.

Sistem Pelayanan Dokter Keluarga ( SPDK ) Untuk menunjang tugas dan wewenang nya diperlukan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga yang terdiri atas komponen : a) b) c) d) e) Dokter keluarga yang menyelenggarakan pelayanan primer di klinik Dokter Keluarga (KDK), Dokter Spesialis yang menyelenggarakan pelayanan sekunder di klinik Dokter Spesialis (KDSp), Rumah sakit rujukan, Asuransi kesehatan/ Sistem Pembiayaan, Seperangkat peraturan penunjang. Dalam sistem ini kontak pertama pasien dengan dokter akan terjadi di KDK yang selanjutnya akan menentukan dan mengkoordinasikan keperluan pelayanan sekunder jika dipandang perlu sesuai dengan SOP standar yang disepakati. Pasca pelayanan sekunder, pasien segera dirujuk balik ke KDK untuk pemantauan lebih lanjut. Tata selenggarapelayanan seperti ini akan diperkuat oleh ketentuan yang diberlakukan dalam skema JPKM/asuransi.

Pembiayaan Pelayanan Dokter Keluarga Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga tentu diperlukantersedianya dana yang cukup. Tidak hanya untuk pengadaan pelbagai sarana danprasarana medis dan non medis yang diperlukan ModuL 3 Blok 21 Thanty 37

(investment cost), tetapi juga untukmembiayai pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan ( operational cost)Seyogiyanyalah semua dana yang diperlukan ini dapat dibiayai oleh pasien dan ataukeluarga yang memanfaatkan jasa pelayanan dokter keluarga. Masalah kesehatanseseorang dan atau keluarga adalah tanggung jawab masing-masing orang ataukeluarga yang bersangkutan.Untuk dapat mengatasi masalah kesehatan tersebutadalah amat diharapkan setiap orang atau keluarga bersedia membiayai

pelayanankesehatan yang dibutuhkannya. Mekanisme pembiayaan yang ditemukan pada pelayanan kesehatan banyakmacamnya.Jika disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam.Pertama, pembiayaan secara tunai (fee for service), dalam arti setiap kali pasiendatang berobat diharuskan membayar biaya pelayanan.Kedua, pembiayaan melaluiprogram asuransi kesehatan (health insurance), dalam arti setiap kali pasien datangberobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telahditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi.Tentu tidak sulit dipahami, tidaklah kedua cara pembiayaan ini dinilai sesuaiuntuk pelayanan dokter keluarga. Dari dua cara pembiayaan yang dikenal tersebut,yang dinilai sesuai untuk pelayanan dokter keluarga hanyalah pembiayaan melaluiprogram asuransi kesehatan saja. Mudah dipahami, karena untuk memperkecil risikobiaya, program asuransi sering menerapkan prinsip membagi risiko (risk sharing)dengan penyelenggara pelayanan, yang untuk mencegah kerugian, tidak ada pilihanlain bagi penyelenggara pelayanan tersebut, kecuali berupaya memelihara danmeningkatkan kesehatan, dan atau mencegah para anggota keluarga yang menjaditanggungannya untuk tidaksampai jatuh sakit. Prinsip kerja yang seperti ini adalahjuga prinsip kerja dokter keluarga.

Mekanisme Pembayaran Pembayaran di muka (prepayment) Sistem pembayaran di muka yang lazimnya dilakukan melalui program asuransi kesehatan (health insurance). Setiap kali pasien datang berobat tidak perlu membayar secara tunai, karena pembayaran tersebut telah ditanggung oleh pihak ketiga, yang dalam hat ini adalah badan asuransi. Mekanisme pembiayaan mengikuti system pembayaran tunai, namun untuk pelayanan kedokteran yang dikelola oleh pemerintah, tarif yang dikenakan tidaklah mencerminkan biaya kesehatan yang sebenarnya. Pelayanan kedokteran di Puskesmas dan di RS Pemerintah mendapat subsidi (2,3-2,5% dari APBN). Ada 3 bentuk pembayaran prepayment : a. Sistem kapitasi (capitation system) : sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh badan asuransi

kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentu. b. Sistem paket (packet system) : sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi

kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu. c. Sistem anggaran (budget system) : sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi

kepada penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang diajukan penyelenggara pelayanan kesehatan. ModuL 3 Blok 21 Thanty 38

d. e.

Perdiem/Budget tarif Diagnosis Related Groups (DRGs) Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran dengan biaya satua per diagnosis,

bukan biaya satuan per jenis pelayanan medis maupun nonmedis yang diberikan kepada pasien dalam rangka penyembuhan suatu penyakit. sebagai contoh, jika seorang pasien menderita demam berdarah, maka pembayaran ke rumah sakit sama besarnya untuk setiap kasus demam berdarah, tanpa memperhatikan berapa hari pasien dirawat di sebuah rumah sakit dan jenis rumah sakitnya. pembayaran dilakukan berdasarkan diagnosis keluar pasien. Konsep DRG sesungguhnya sederhana yaitu bahwa rumah sakit mendapat pembayaran berdasarkan rata rata biaya yang dihabiskan oleh berbagai rumah sakit untuk suatu diagnosis. jika di jakarta misalnya terdapat 10 ribu kasus demam berdarah di tahun 2004 dan hasil analisis biaya diperoleh angka rata rata biaya perkasus misalnya Rp 2 juta, maka setiap rumah sakit di jakarta yang mengobati pasien demam berdarah akan dibayar Rp 2 juta untuk setiap pasien dengan diagnosis demam berdarah. Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukkan kode DRG untuk diagnosis tersebut. besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum rumah sakit dikeluarkan. Harus dipahami bahwa besaran pembayaran DRG per suatu diagnosis baru dapat dilaksanakan jika sistem informasi di rumah sakit sudah berjalan dengan baik, sehingga tiap tiap catatan medis atau berkas rekam medis pasien sudah mencantumkan kode diagnosis yang akurat dan seluruh biaya yang harus dikeluarkan pasien/pembayar (termasuk obat obatan) sudah terekam. Penggantian biaya per diagnosis menggunakan dasar rata rata biaya yang dihabiskan untuk pengobatan/perawatan pasien dengan suatu diagnosis dari berbagai rumah sakit di suatu wilayah, BUKAN dari rata rata biaya di suatu rumah sakit saja. oleh karena itu sistem informasi seluruh rumah sakit harus tertata terlebih dahulu, barulah besaran pembayaran DRG dapat dihitung dan diberlakukan dengan efek yang diharapkan.

Fee for services reimbursement system ( Retrospective System ) Pembayaran yang diberikan setelah pelayanan berlangsung. Pada sistim ini terlihat bahwa makin banyak pelayanan yang diberikan maka makin besar uang yang diterima oleh pemberi pelayanan kesehatan tersebut. Bentuk pembayaran seperti ini mempunyai kelemahan karena dapat menorong penggunaan pelayanan maupun pemeriksaan secara berlebihan walaupun mungkin tidak diperlukan (over use). Juga dapat mendorong untuk mengajukan klaim biaya pelayanan melebihi standart pelayanan yang ditetapkan.

Kapitasi Kapitasi berasal dari kata kapita yang berarti kepala. Secara harfiah maka sistem kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu. Kepala dalam hal ini ModuL 3 Blok 21 Thanty 39

berarti orang atau peserta atau anggota. Definisi sistem kapitasi itu sendiri adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per perserta, per periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu. Pembayaran bagi Pemberi pelayanan Kesehatan (PPK) dengan sistem kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan yajg diberikan kepada anggota lembaga tersebut, yaitu dengan membayar di muka sejumlah dasa sebesar perkalian anggora dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Didasari ats jumlah tertanggung (orang yang dijamin atau anggota) baik angota itu dalam keadaan sakiy atau dalam keadaan sehat yang besarnya ditetapkan dan umumnya dibayarkan dimuka tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di PPK tersebut. Untuk menentukan angka kapitasi perlu diketahui dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentuka kapitasi, yaitu prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan biaya satuan. Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi oleh angka utilisasi pelayanan kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya satuan pelayanan. Jenis-jenis kapitasi adalah sebagai berikut : Penuh /total : rawat jalan sampai rawat inap Sebagian : rawat jalan saja, rawat inap saja, hanya jasa pelayanan tanpa obat, dll. Risk adjusment capitation : berbasis umur, risiko sakit, geografi

Manfaat sitem kapitasi ini adalah : a. b. ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan diberikan ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan kesehatan, sehingga dapat dilakukan : pengendalian biaya kesehatan per anggota pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan efesiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif dengan kuratif-rehabilitatif rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efesien peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan masyarakat

Konon disebutkan bahwa pembiayaan kesehatan dengan sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka kesakitan dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (fee for service). Tetapi sistem kapitasi bisa diterapkan jika pemerintah memberikan asuransi kesehatan bagi seluruh rakyat seperti disebutkan dalam UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem jaminan Sosial Nasional (SJSN). Yang menjadi keuntungan dan kelemahan dari sistem kapitasi adalah sebagai berikut : Keuntungan RS dapat jaminan adanya pasien (captive market) RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak bila berhasil mengefesiensikan pelayanan akan mendapar keuntungan 40

ModuL 3 Blok 21 Thanty

dokter dapat lebih taat prosedurpromosi dan prevensi akan lebih ditekankan

Kelemahan cenderung underutilization bila dokter belum memahami dapa menimbulkan konflik bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian

Untuk mengurangi kelemahan tersebut, maka utilization review harus diperkuat, dan bila perlu dikontrakkan keluar oleh ahlinya. Standar terapi harus disusun secara serius dan ditaati agar dokter atau Rumah Sakit betul-betul bertanggung jawab akan kesehtan masyarakat. Yang mejadi tantangan saat ini adalah perlunya menjaga agar asumsi-asumsi dapat terpenuhi dan juga harus siap dalam mengantisipasi risiko kerugian dengan membuat risk pool ( dana cadangan). Dibutuhkan keharusan untuk menciptakan sistem mutu tetap terjaga, secara insentif dan disinsentif. Untuk langkah-langkah perhitungan kapitasi sebagai berikut : menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pembayaran kapitasi menghitung rate utilisasi ( angka pemanfaatan) yang biasanya dihitung per 1000 jiwa mendapatkan rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam kontrak kapitasi menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap pelayanan menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan guna mendapatkan besaran biaya kapitasi. Jira diperlukan, menghitung dana pool rujukan dan dana rumah sakit atau dana ditahan (withhold).

ModuL 3 Blok 21 Thanty

41

KONSULTASI DAN RUJUKAN

Batasan Batasan konsultasi tidaklah sama dengan rujukan. Konsultasi menunjuk pada upaya, memintakan bantuan profesional penanganan suatu kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang lebih ahli. Sedangkan rujukan menunjuk pada upaya melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan suatu kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang sesuai. Berbeda halnya dengan konsultasi yang pengaturannya lebih banyak bersifat kesejawatan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kode etik profesi, pengaturan rujukan sering dituangkan dalam peraturan perundang-undangan. Untuk Indonesia pengaturan tersebut dapat dilihat antara lain pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 032/Birhup/72 tahun 1972. Disebutkan bhawa yang dimaksud rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengelolaan suatu kasus penyakit dan ataupun masalah kesehatan secara timbal balik, yang dapat dilakukan secara vertikal, dalam arti antara sarana pelayanan kesehatan yang berbeda stratanya, atau secara horizontal, dalam arti antar sarana pelayanan kesehatan yang sama stratanya.

Rujukan di Indonesia dibagi 2 macam : 1. Rujukan Medis Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang dilakukan pada rujukan medis adalah masalah kedokteran. Tujuan utamanya adalah untuk menyembuhkan penyakit dan atau memulihkan status kesehatan pasien. Rujukan medis ini dibagi 3 macam : a. Rujukan Pasien (Transfer Of Patient) Yang dimaksud dengan rujukan pasien adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penatalaksanaan pasien dari satu strata pelayanna kesehtana yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan. b. Rujukan Ilmu Pengetahuan (Transfer Of Knowledge) Yang dimaksud dengan rujukan ilmu pengetahuan adalah pengiriman dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahli dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk melaksanakan bimbingan dan diskusi, atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan. c. Rujukan Bahan Pemeriksaan Laboratorium (Tranfer Of Specimens) Yang dimaksud rujukan bahan pemeriksaan laboratorium adalah pengiriman bahan-bahan pemeriksaan laboratorium dari satu strata pelayanna kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu untuk pemeriksaan bahan-bahan laboratorium, sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan. atau

ModuL 3 Blok 21 Thanty

42

2.

Rujukan Kesehatan Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang dilakukan pada rujukan kesehatan adalah untuk

masalah kesehatan masyarakat. Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan derajat kesehatan dan ataupun mencegah penyakit yang ada di masyarakat. Rujukan kesehatan dibagi 2 : a. Rujukan Tenaga Yang dimaksud dengan rujukan tenaga adalah pengiriman dokter atau tenaga kesehatan dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk memperoleh pendidikan dan latihan. b. Rujukan Sarana Yang dimaksud rujukan sarana adalah pengiriman berbagai peralatan medis dan ataupun non-medis dari satu strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat yang ditemukan, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan. c. Rujukan Operasional Yang dimaksud dengan rujukan operasional adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penanggulangan masalah kesehatan masyarakat dari satu strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu, atau sebaliknya, untuk pelayanan tindak lanjut yang diperlukan.

Rujukan pada pelayanan Dokter Keluarga mempunyai beberapa karakteristik khusus. Karakteristik yang dimaksud adalah : 1. Pelimpahan wewenang dan tanggunng jawab pada rujukan pelayanan dokter keluarga tidak bersifat

total, melainkan hanya untuk masalah penyakit yang sedang ditanggulangi saja. Sedangkan masalah penyakit lainnya atau kesehatan pasien secara keseluruhan, tetap berada di tangan dokter keluarga. 2. Dalam melakukan rujukan pasien dalam pelayann dokter keluarga, pertimbangan tidak hanya atas

dasar keadaan penyakit pasien saja, melainkan keadaan sosial ekonomi keluarga secara keseluruhan. 3. Tujuan rujukan pada pelayann dokter keluarga tidak terbatas hanya pada penyembuhan penyakit dan

ataupun pemulihan status kesehatan saja, melainkan juga peningkatan derajat kesehatan dan ataupun pencegahan penyakit.

Karakteristik Konsultasi dan Rujukan Konsultasi dan rujukan memiliki beberapa karaksteristik tersendiri. Karakteristik yang dimaksud adalah : 1. Ditinjau dari Ruang Lingkup Kegaiatan Ruang lingkup kegaiatan utama pada konsultasi adalah memintakan bantuan profesional dari pihak ketiga. Sedangkkan pada rujukan adalah melimpahkan wewenang dan tangguang jawab penanganan kasus penyakit yang sedang dihadapi kepada pihak ketiga. 2. Ditinjau dari Kemampuan Dokter

ModuL 3 Blok 21 Thanty

43

Pada konsultasi, karena ruang lingkup kegiatannya adalah ungtuk memintakan bantuan profesional, maka konsultasi pada umumnya ditujukan kepada dokter lain yang lebih berpengalaman dan atau yang lebih ahli. Sedangkan pada rujukan, kelebihan pengalaman dan atau keahlian tersebut tidak bersifat mutlak. Seorang dokter keluarga yang sedang cuti misalnya, dapat saja melimpahkan wewenang dan tanggung jawabnya kepada dokter keluarga lain, meskipun kemampuannya setingkat. 3. Ditinjau dari Wewenang dan Tanggung Jawab Pada konsultasi, karena ruang lingkup kegiatannya adalah memintakan bantuan profesional, bukan melimpahkan wewenang dan tanggung jawab, menyebabkan wewenang serta tanggung jawab penanganan suatu kasus penyakit tetap berada di tangan dokter yang melakukan konsultasi. Sedangkan pada rujukan, karena tujuannya adalah melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan kasus penyakit tidak lagi berada ditangan dokter yang merujuk, melainkan telah dilimpahkan kepada dokter yang menerima rujukan.

Mengapa Diperlukan Konsultasi dan Rujukan ? 1. Karena pesatnya perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran Saat ini perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran berjalan amat pesat sekali, dan karenanya telah tidak mungkin lagi dikuasai semuanya oleh setiap dokter. Untuk keberhasilan pelayanan kesehatan, perlulah digalang kerjasama antar dokter tersebut, yang antara lain dapat dilakukan melalui konsultasi dan rujukan. 2. Karena makin bervariasinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga. Saat ini, sebagai akibat dari makin baiknya tingkat pendidikan dan keadaan ekonomi penduduk, menyebabkan kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga sebagai unit terkecil dalam masyarakat tampak semakin bervariasi. Tentu mudah dipahami pemenuhan kebutuhan dan tuntutan kesehatan yang sangat bervariasi ini telah tidak mungkin lagi jika dilakukan hanya oleh satu dokter. Untuk dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan kesehatan yang sangat bervaraisi tersebut diperlukan adanya kerjasama antar dokter, yang antara lain dapat dilakukan melalui konsultasi dan rujukan. 3. Karena keterbatasan kemampuan dokter keluarga. Seorang dokter keluarga, betapapun istimewanya, tidak luput dari berbagai keterbatasan. Salah satu dari keterbatasan yang dimaksud adalah dari sudut waktu. Setiap doketer keluarga sebagai manusia biasa, juga memiliki berbagai kesibukan dan ataupun kegiatan lain, dan karenanya hampir tidak mungkin untuk selalu siap sedia memberikan pertolongan kedokteran pada setiap saat yang dibutuhkan keluarga. Untuk mengatasi masalah ini, tidak ada pilihan lain, kecuali membina hubungan kerjasama dengan berbagai dokter lainnya, yang antara lain dapat diwujudkan melalui rujukan.

Manfaat Konsultasi dan Rujukan 1. Pengetahuan dan ketrampilan dokter keluarga akan lebih meningkat Peningkatan pengetahuan dan ketrampialn ini diperoleh sebagai hasil dari adanya bantuan profesional dari dokter lainnya yang lebih berpengalaman dan atau yang lebih ahli pada pelayanan konsultasi. Atau dapat pula dengan mempelajari berbagai tindakan kedokteran yang telah dilakukan oleh ModuL 3 Blok 21 Thanty 44

dokter lainnya pada pelayanan rujukan. Tentu saja untuk yang terkhir ini hanya akan dapat dilakukan bila dokter tempat merujuk, setelah selesai melakukan tindakan kedokteran, merujuk kembali pasien tersebut ke dokter yang melakukan rujukan. 2. Kebutuhan dan tuntutan kesehatan keluarga akan lebih terpengaruhi Karena pada konsultasi dan rujukan dapat menghasilkan kerjasama yang baik antar banyak dokter, maka pada konsultasi dan rujukan tersebut telah terbentuk semacam tim kerja, yang peranannya jelas lebih poisitif dalam upaya pemenuhan kebutuhan dan tuntutan kesehatn keluarga yang memang sangat bervariasi. Melalui konsultasi dan rujukan, berbagai keterbatasan pelayann kedokteran yang diselenggarakan oleh dokter keluarga akan dapat lebih dilengkapi, yang dampaknya jelas akan sangat besar terhadap pemenuhan kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien.

Masalah - Masalah yang Dihadapi Saat Melaksanakan Konsultasi dan Rujukan 1. Jika konsultasi dan atau rujukan tersebut dilakukan atas inisiatif dokter serta penjelasan yang

dilakukan tidak dapat meyakinkan pasien, dapat menimbulkan rasa kurang percaya pasien terhadap dokter. Sebenarnya timbulnya rasa kurang percaya dari pasien ini tidak perlu terlalu dirisaukan dalam praktek sehari-hari malah telah terbukti, dokter yang bijaksana serta berpikiran dewasa, untuk kebaikan pasien, tidak segan-segan melkukan konsultasi atau rujukan. Yang perlu dilakukan disini hanyalah memberikan penjelasan yang sebaik-baiknya kepada pasien tentang alasan serta maksud dilaksanakannya konsultasi atau rujukan tersebut. 2. Jika konsultasi dan atau rujukan tersebut dilaksanakan atas permintaan pasien, dapat menimbulkan

rasa kurang senang pada diri dokter. Munculnya perasaan yang seperti ini tidaklah perlu sampai terjadi. Dokter harus dapat meyakinkan pasien tentang perlu atau tidaknya konsultasi atau rujukan yang dimintakan pasien tersebut. Tetapi jika pasien tetap meminta, dokter yang bijaksana lazimnya tidak menolak permintaan pasien. 3. Jika dokter tempat dimintakan konsultasi tidak memberikan jawaban, melainkan mengambil alih

wewenang dan tanggung jawab penanganna pasien, atau dokter tempat rujukan tidak merujuk kembali pasien tersebut setelah satu tindakan kedokteran selesai dilakukan. Keadaan yang seperti ini tentu saja tidak menggembirakan karena akan menimbulkan banyak dampak negatif. Tidak hanya terhadap keharmonisan hubungan antar dokter sebagai sesama teman sejawat, tetapi juga dapat merugikan pasien. Sifat pelayanan kedokteran terpadu dan berkesinambungan, yang merupakan ciri pokok pelayanan kedokteran menyeluruh, akan sulit diwujudkan. 4. Jika dokter yang melakukan konsultasi dan atau rujukan tidak sependapat dengan saran atau tindakan

dokter konsultan (second opinion). Dalam keadaan yang seperti ini ada dua kemungkinan yang dapat dilakukan. Pertama, melakukan konsultasi dan atau rujukan kembali kepada dokter yang bersangkutan disertai penjelasan ketidaksepakatan tentang saran atau tindakan kedokteran tersebut. Dokter konsultan yang bijaksana lazimnya tidak akan keberatan mendiskusikan perbedaan pendapat tersebut. Kedua, dengan persetujuan pasien melakukan konsultasi atau rujukan kepada dokter lain, yakni dalam rangka mendapatkan saran atau pendapat yang ketiga (third opinion). ModuL 3 Blok 21 Thanty 45

5.

Jika ada pembatas dalam melakukan konsultasi dan ataupun rujukan. Pembatas yang dimaksudkan

disini banyak macamnya. Ada yang berasal dari dokter, misalnya sikap dan perilaku yang tidak menunjang. Ada yang berasal dari pasien, misalnya tidak bersedia dana ataupun yang terpenting karena tidak cukup biaya atau karena kesulitan transportasi. Atau ada pula yang berasal dari pihak ketiga, misalnya berbagai ketentuan program asuransi kesehatan, dan ataupun perusahaan yang menanggung biaya pelayanan kesehatan. Penyelesaian terhadap berbagai pembatas ini harus dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya, dengan catatan seyogiyanya sikap dan perilaku dokter sendiri tidak bersifat negatif terhadap konsultasi dan rujukan. 6. Jika pasien tidak bersedia untuk dikonsultasikan dan ataupun dirujuk. Banyak faktor yang berperan

disini. Mulai dari hambatan sosial budaya sampai dengan hambatan sosial ekonomi. Di Indonesia hambatan yang paling banyak ditemukan adalah karena keadaan ekonomi penduduk yang belum memuaskan, dan karenanya tidak bersedia dan atau tidak dapat memenuhi anjuran konsultasi dan atau rujukan tersebut.

Tata Cara Konsultasi dan Rujukan 1. Konsultasi Disini seorang dokter keluarga berkonsultasi dengan dokter keluarga lainnya yang lebih berpengalaman atau dengan dokter ahli lain yang sesuai, yang dapat dilakukan secara formal (formal consultation) dan ataupun secara in-formal (informal consultation). Adalah amat dianjurkan dari dua cara konsultasi in-formal. Misalnya melalui percakapan di kantor, di ruang istirahat dan ataupun melalui telepon. Melaksanakan konsultasi formal merupakan hal yang sangat serius, tidak hanya bagi pasien, tetapi juga bagi dokter yang melakukan konsultasi. Oleh karena itu dianjurkan jika konsultasi formal ini ingin dilakukan, harus dapat didiskusikan dahulu sebaik-baiknya dengan pasien. Tatacara melakukan konsultasi formal mencakup beberapa langkah : a. Alasan dilakukannya konsultasi harus dijelaskan selengkap-lengkapnya kepada pasien. Tentu mudah dipahami jika konsultasi tersebut menyangkut masalah kejiwaan, dan karena itu memerlukan konsultasi dengan dokter spesialis jiwa, harus dilakukan secara hati-hati dan bijaksana. b. Dokter yang melakukan konsultasi harus berkomunikasi secara langsung dengan dokter tempat konsultasi. Biasanya komunikasi tersebut dilakukan secara tertulis, dapat dalam bentuk surat, mengisi formulir khusus atau meninggalkan catatan yang dituliskan di rekam medis rumah sakit. Dalam keadaan darurat misalnyamenghadapi pasien yang diduga menderita acute abdomen, konsultasi formal ini dapat dilakukan melalui telepon. Bentuk yang ideal adalah secara bersamasama memeriksa pasien yang dikonsultasikan. Sayangnya bentuk ideal yang baik ini mulai jarang dilakukan. c. Keterangan tentang pasien yang disampaikan pada waktu konsultasi harus lengkap, tetapi tidak berlebihan. Keterangan yang disampaikan tersebut, tentu saja harus disesuaikan dengan tujuan konsultasi. Apakah hanya untuk memastikan diagnosis penyakit, menginterpretasikan hasil pemeriksaan khusus, memintakan nasehat pengobatan atau hanya nasehat untuk lebih meyakinkan pasien. Keterangan minmal yang harus disampaikan adalah tentang masalah kesehatan yang ModuL 3 Blok 21 Thanty 46

dihadapi penderita, hasil pemeriksaan yang dilakukan, pengobatan yang telah dilakukan, serta tujuan dilakukannya konsultasi. Jika keterangan yang disampaikan tersebut tidak lengkap, tentu akan menyulitkan konsultasi. d. Sesuai dengan ketentuan kode etik perofesi, seyogiyanya dokter yang dimintakan konsultasi bersedia memberikan bantuan profesional yang sesuai. Tetapi jika kebetulan maslah kesehatan yang dikonsultasikan tersebut berada di luar kemmapuan yang dimiliki, tidak salahnya jika dokter yang dimintakan konsultasi menasehatkan untuk menghubungi dokter lain. 2. Rujukan Di sini seorang dokter keluarga merujuk pasien yang sedang ditanganinya kepada dokter lainnya ungtuk selanjutnya melimpahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan masalah penyakit yang dirujuk tersebut. Sekalipun pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dalam praktek kedokteran merupakan hal yang wajib dilakukan, perlulah diingat bahwa pada pelayanan dokter keluarga, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab tersebut tidak bersifat tetap, melainkan terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja. Penanganan selanjutnya dari masalah kesehatan penderita tetap menjadi wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga. Karena adanya tanggung jawab yang terus-menerus dan berkesinambungan ini, sangatlah dianjurkan, dokter keluarga dapat selalu mendampingi pasien pada waktu merujuk pasien, sekalipun pasien tersebut sedang dirawat untuk tindakan bedah mayor misalnya. Lebih dari pada itu seyogiyanya dokter yang melakukan pelayanan rujukan dapat tetap berkomunikasi dengan dokter keluarga, pada waktu melaksanakan pelayanan rujukan itu.

Pembagian wewenang dan tanggung jawab antara dokter keluarga dan dokter konsultan banyak macamnya, yakni : 1. Dokter keluarga menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya

kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter keluarga tidak ikut menanganinya. Pembagian wewenang dan tanggung jawab ini lazimnya ditemukan apabila pasien telah memrlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit untuk penyakit yang cukup serius dan jangka waktu yang lama. Atau kalau kebetulan, doketr keluarga, untuk jangka waktui tertentu , misalnya sednag cuti atau menghadiri pertemuan di luar mkota. Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang seperti ini disebut dengan nama rujukan interval (interval referral). Tentu mudah dipahami setelah rujukan interval selesai dilakukan, wewenang dan tanggung jawab tersebut kembali berada pada dokter keluarga yang merujuk. 2. Dokter keluarga menyerahkan wewennag dan tanggung jawab penanganan penderita hanya untuk

satu masalah kedokteran khusus saja. Misalnya, penanganan penyakit chronic glaucoma yang dilimpahkan kepada doketr spesialis mata. Sedangkan penannganan untuk masalah kedokteran laninnya dari penderita tersebut tetap berada di tangan dokter yang merujuk. Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang seperti disebut dengan nama rujukan kolateral (collateral referral). 3. Dokter keluarga menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita sepenuhnya

kepada dokter lain untuk selamanya. Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang seperti ini dikenal ModuL 3 Blok 21 Thanty 47

dengan nama rujukan silang (cross referral) sangat tidak dianjurkan, kecuali jika penderita tersebut pindah ke daerah lain misalnya. 4. Dokter keluarga sesuai dengan masalah kesehatan yang ditangani, menyerahkan wewenang dan

tangsgung jawab penangann penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggung jawab tersebut, dokter keluarga tidak ikut campur. Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab yang seperti ini dikenal dengan nama rujukan terpecah (spit referral). Pelaksanaan rujukan ini juga tidak dianjurkan, karena disamping dapat menyulitkan pasien, juga tidak ada yang bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kesehatan pasien sebagaimana manusia seutuhnya. Pelaksanan pelayanan tanpa koordinasi ini oleh Blaint (1964) disebut dengan nama collussion of anomymity, artinya pengambilan keputusan tentang penanganan masalah kesehatan pasien, tanpa tahu siapa yang sebenarnya bertanggung jawab penuh terhadap masalah kesehatan pasien tersebut.

Tata Cara Rujukan Tata cara rujukan pada dasarnya sama dengan tata cara konsultasi, tata cara yang dimaksud adalah : 1. Alasan dilakukan rujukan harus dijelaskan selengkap-lengkapnya kepada pseien. Tentu mudah

dipahami jika rujukan tersebut menyangkut masalah kejiwaan, dan karena itu memerlukan bantuan dokter spesialis jiwa, harus dilakukan secara hati-hati dan bijaksana. 2. Dokter yang melakukan rujukan harus berkomunikasi secara langsung dengan dokter tempat

rujukan. Biasanya komunikasi tersebut dilakukan secara tertulis, dapat dalam bentuk surat, mengisi formulir khusus atau meninggalkan catatan yang diutuliskan di rekam medis rumah sakit. Dalam keadaan darurat, misalnya menghadapi pasien yang diduga menderita acute abdomen, rujukan dapat dilakukan melalui telepon. Bentuk rujukan yang ideal adalah menmeni sendiuri pasien pada waktu memperoleh pelayannan rujukan. 3. Keterangan tentang pasien yang disampaikan pada saat rujukan harus lengkap, tetapi tidak

berlebihan. Keterangan yang disampaikan tersebut, tentu saja harus disesuaikan dengan kasus yang dihadapi. Keterangan minimal yang harus disampaikan adlah tentang masalah kesehatan yang dihadapi pasien, hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, jenis pemeriksaan yang telah dilakukan, serta pengobatan yang telah diberikan. Jika keterangan yang disampaikan tersebut tidak lengkap, tentu akan menyulitkan rujukan. 4. Sesuai dengan ketentuan kode etik profesi, seyogiyanya dokter yang dimintakan bantuan pelayanan

rujukan bersedia merujuk kembali pasien tersebut jika pelayanan rujukan telah selesai dilaksanakan.

ModuL 3 Blok 21 Thanty

48