LAPORAN KASUS BEDAH RETENSI URIN

Dokter Pembimbing : Dr. SOEMITRO, Sp.B Dr. TONI P, Sp. B

Disusun oleh: Fandy Hazzy Alfata 01.207.5374

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2012

BAB I LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pendidikan Suku Agama Bangsal No. CM Tanggal MRS II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis di bangsal kemuning RSUD dr. Soedjati Soemodihardjo, Purwodadi pukul tanggal 4 Desember 2012 pukul 05.00 WIB. A. Keluhan utama Susah buang air kecil : : Tn. Joyo : 67 tahun : laki-laki : Sukorejo RT 9/RW V Krangganharjo, Grobogan : petani : Jawa : Islam : Kemuning : 39240 : 3 Desember 2012

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Kualitas : sejak + 20 hari yang lalu : pasien harus mengedan untuk dapat buang air kecil namun sulit sehingga pasien merasa kandung kencingnya

penuh. Pancaran BAK lemah sering berhenti sendiri, kadang menjadi lancar kembali. Setelah BAK pasien merasa tidak puas, karena kencingnya tidak bisa keluar semua. Setelah BAK masih ada air kencing yang menetes. Kuantitas : Keluhan ini dirasakan karena sangat pasien

mengganggu

pasienm

sering terbangun saat tidur malam untuk kencing, di pagi hari pasien juga sering kencing tetapi sulit keluar. Factor memperberat Factor memperingan Gejala penyerta :;: nyeri pinggang (+), nyeri perut dan

suprasimpisis (+), nyeri saat BAK (+), warna air kencing kuning, tidak ada kemerahan, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK, air kencing serasa tertahan (+), ngompol (+), demam (-), 2

BAB (+) biasa, warna coklat, ampas padat, benjolan di lipat paha (-), benjolan di anus (-). Kronologi :

+ 20 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh sulit BAK, pasien merasa harus mengedan untuk memulai BAK namun sulit keluar sehingga pasien selalu merasa kandung kencingnya penuh, pancaran BAK juga lemah sering berhenti sendiri kadang tiba-tiba menjadi lancar. Setelah BAK pasien merasa tidak puas karena tidak seluruh air kencingnya bisa keluar dan ketika selesai BAK masih ada air kencing yang menetes. Tidak ada kemerahan di dalam air kencing, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK. Selain itu pasien juga sering merasakan nyer perut di suprapubis. Pasien juga sering bangun malam hari berulang-ulang karena ingin BAK. Saat bekerja pasien pun sering merasa ingin BAK dan terkadang jika ditahan mengompol. + 12 hari sebelum masuk RS saat BAK sama sekali tidak keluar air kencing. Perut bagian bawahnya menggelembung, dan pasien tidak tahan rasa sakitny, oleh keluarganya dibawa ke UGD RSUD Soedjati Purwodadi, kemudian dipasang selang dan dianjurkan operasi. Tetapi pasien belum berani, sehingga pulang ke rumah. + 1 hari sebelum masuk RS pasien berencana untuk operasi sehingga mendaftar untuk mondok di RSUD dr. Soedjati Purwodadi. 3

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 tahun lalu, sering kambuh-kambuhan Riwayat trauma pada perut bawah disangkal. RIwayat batu saluran kencing disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asam urat disangkal D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini E. Riwayat Sosial, Ekonomi, Lingkungan Pasien adalah petani di desa grobogan, tinggal bersama istri , anak, menantu, dan cucunya. Pasien mengaku minum 5-6 gelas sehari menggunakan air sumur yang dimasak. Riwayat merokok, minum alcohol, dan kopi disangkal Biaya perawatan RS dengan jamkesmas Kesan ekonomi : kurang

III.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember 2012 di bangsal Kemuning jam 05.30 WIB. A. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital Tekanan darah Nadi : baik. : GCS: E4M5V6, composmentis : : 130/90 : 64x/menit, isi dan tekanan cukup, reguler 4. Kepala Suhu Respirasi : 37,3oC (axilla) : 22x/menit : mesosepal, simetris (+), rambut hitam (+), rambut hitam (+), mudah dicabut (), rontok (-), jejas (-), krepitasi (-). 5. Leher 6. Mata : pembesaran limfonodi (-) : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, d=2mm/2mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+), kelopak mata edema (-/-), cekung (-/-) 7. 8. Hidung Telinga : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : sekret (-/-),simetris (+/+),deformitas (-/-) 5

9.

Mulut

: bibir sianosis (-), bibir kering(-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-)

10. Thorax Pulmo: Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+/+), retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-). Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), sterm fremitus hemithorax dextra=sinistra. Perkusi : sonor (+) pada pulmo dextra dan sinistra

Auskultasi: suara dasar : vesikuler pada kedua lapang paru suara tambahan: ronkhi halus (-/-),wheezing (-/-) Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak perkusi: batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra batas kanan batas kiri : ICS V linea parasternal dextra :ICS V 2cm medial linea

midclavicula sinistra. palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di ICS V,

linea midclavicula sinistra di bawah papila mammae,thrill(-). auskultasi: S1- S2 reguler, bising (-)

11. Abdomen Inspeksi : datar, jejas (-), bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) (7x/menit) Perkusi : timpani (+),nyeri ketok CVA (-/-),pekak alih(),pekak sisi (-) Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-), ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba. 12. Inguinal Tidak terdapat benjolan dan tidak teraba pembesaran KGB. 13. Extremitas : Extremitas superior Oedem Akral dingin Sianosis Capillary refill B. Status Lokalis 1. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar, jejas (-), bekas operasi (-) : peristaltik (+) (7x/menit) : timpani (+), nyeri ketok CVA (-/-), pekak alih(-), pekak sisi (-) -/-/-/<2detik/<2detik Extremitas Inferior -/-/-/<2detik/<2detik

Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-), ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba. Regio suprasimpisis : inspeksi : datar, massa (-),bekas operasi(-) Palpasi : tegang(+), nyeri tekan (+) 2. Genitalia Eksterna Inspeksi : tidak tampak massa, pembesaran skrotum (-/-), meatus uretra eksternus terletak di gland penis, tanda peradangan (-), DC : urin sehari semalam 350cc, warna urin kuning, jernih, tidak ada kemerahan, atau keruh. Palpasi : nyeri tekan penis (-), nyeri tekan scrotum (-/-), massa (-) 3. Regio Anal Inspeksi Palpasi : massa di anus (-) : nyeri tekan (-)

Rectal Toucher: tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, massa (-). Prostat : permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas tidak teraba, sulcus medianus tidak teraba. Lendir (-), darah (-) 8

IV.

DATA ABNORMALITAS Dari data anamnesis didapatkan: 1. Susah BAK Mengejan sebelum memulai BAK Pancaran BAK lemah BAK terputus Tidak puas setelah BAK Air kencing menetes setelah BAK BAK sering BAK sering di malam hari Nyeri saat BAK Kandung kencing terasa penuh Ngompol

2. Nyeri diatas kemaluan (suprapubis) Dari data pemeriksaan fisik didapatkan: 3. Abdomen : nyeri tekan suprapubis, perabaan suprapubis tegang 4. RT : prostat teraba, permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas tidak dapat teraba, sulcus medianus tidak teraba.

V.

PROBLEM 1. Retensi Urin

VI.

INITIAL PLAN 1. Retensi Urin Assesment : BPH, Batu saluran kencing, Ca Prostat Ip.Dx Ip.Tx Ip.Mo o KU o TTV o Produksi urin, warna urin Ip.Ed : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan penyakitnya Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan 10 : USG tractus urinarius Darah rutin Faal Ginjal Gula darah : Pasang DC ukuran 22 F Infus Ringer Asetat 20 tpm Ketorolac 3x30mg :

Menyarankan pasien untuk banyak minum air putih + 2liter/hari. VII. FOLLOW UP Tanggal 5 Desember 2012 S : perut di atas kemaluan sudah tidak nyeri Kencing sudah lancar sejak dipasang selang O : Pemeriksaan fisik KU : baik, tidak kesakitan Abdomen : nyeri tekan sudah tidak dirasakan Perut sudah tidak kencang Pemeriksaan Penunjang 1. USG Abdomen :

prostat hipertrofi (4,80x4,95x4,00) Divertikuli dextra et sinistra Vesikolithiasis 2. Darah rutin Hb Leukosit Trombosit Masa perdarahan : : 12,7 g/dL (13,5 18 g/dL) : 7.600 (4.500 10.700) : 179.000 (150.000-400.000) : 3 (1-7 menit)

Masa pembekuan : 13 (9-15 menit) Kesan : tidak ada kelainan 11

3. Faal ginjal Ureum Kreatinin : 34 (10-40 mg/dL) : 1,2 (0,7-1,3 mg/dL)

Kesan : tidak ada kelainan 4. GDS : 88mg/dL

Kesan : tidak ada kelainan A P : BPH grade III, divertikulum, vesikolithiasis : Prostatektomi terbuka Retropubik intravesika, suprapubik intravesica, transperineal. Persiapan pre-operasi: o Cek elektrolit o GDS o Faal hepar o Golongan darah o Elektrolit Puasa 6 jam sebelum operasi

12

13