Anda di halaman 1dari 5

Medical Record / Rekam Medis

1. No. RM 2. Nama 3. Tanggal lahir 4. Umur 5. Alamat : menunjukkan no. identitas pasien yang bersifat personal : berisi nama lengkap pasien : berisi tanggal lahir pasien lengkap (tgl/bulan/tahun) : berisi umur pasien : berisi alamat lengkap pasien beserta nomor telepon yang paling mudah dihubungi 6. Jenis kelamin : berisi jenis kelamin yang sesuai dengan pasien : berisi alasan pasien meminta perawatan yang menyangkut aspek motivasi pasien datang Contoh : pasien datang ke RSGM atas kemauan sendiri dengan keluhan merasa giginya kotor dan mengganggu kenyamanan ketika makan 8. Keadaan sakit sekarang (PI) : berisi kondisi pasien pada saat datang

7. Keluhan utama (CC)

Contoh : pasien tidak mengeluhkan rasa sakit dan siap dilakukan perawatan pembersihan karang gigi 9. Riwayat kesehatan keluarga : berisi riwayat kesehatan keluarga pasien yang terdiri dari riwayat kesehatan umum maupun kesehatan gigi Contoh : Gigi : Ayah menggunakan gigi tiruan sebagian rahang atas sejak 1,5 tahun yang lalu; Ibu pernah dilakukan odontektomi gigi geraham ketiga kanan bawah sekitar 3 tahun yang lalu. Umum : Ayah memiliki riwayat asam urat; Ibu hipotensi 10. Riwayat kesehatan umum : berisi riwayat kesehatan umum yang pernah dialami oleh pasien Contoh : pasien pernah dirawat di RS karena tipus sekitar 6 bulan yang lalu 11. Riwayat kesehatan gigi : berisi riwayat kesehatan gigi yang pernah dialami oleh pasien Contoh : pasien pernah menambalkan gigi geraham pertama kanan bawah sekitar 2 tahun yang lalu

12. Pencegahan penyakit gigi

: berisi upaya upaya yang telah dilakukan pasien untuk mencegah terjadinya penyakit gigi, seperti misalnya frekuensi menyikat gigi, aplikasi topical fluor, mengkonsumsi tablet fluor atau kumur kumur larutan fluor

13. Pemeriksaan objektif

: berisi kolom pemeriksaan secara objektif pada sistem tubuh, ekstraoral, dan intraoral. Sistem tubuh terdiri dari endokrine, gastrointestinal, hematopoetik, kardiovaskuler, muskuloskeletal, neurologik, respirasi, urogenital.

Pemeriksaan ektraoral terdiri dari kepala/muka, leher, kulit, hidung, mata, bibir, telinga, muskuloskeletal sistem pengunyahan, kelenjar kudah, dan limfe. Intraoral terdiri dari jaringan lunak, mukosa, lidah, gusi, langit langit, jaringan keras, oklusi, dan odontogram

LEMBAR TINDAKAN 1. No. RM 2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, dan jenis kelamin) 3. Kolom pemeriksaan yang berisi tanggal dan waktu pemeriksaan, elemen gigi yang akan dilakukan tindakan, anamnesis, pemeriksaan obyektif, diagnosis, rencana perawatan dan perawatan yang dilakukan, serta paraf dan nama terang pemeriksa Lembar tindakan harus diisi lengkap sesuai dengan tindakan dan perawatan yang diberikan kepada pasien sebagai bukti perawatan dan pertanggungjawaban operator yang memberikan perawatan. Lembar tindakan diisi oleh operator / dokter yang melakukan pemeriksaan.

LEMBAR KENDALI PERAWATAN 1. No. RM 2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin) 3. Kolom pemeriksaan yang terdiri dari tanggal dan waktu pemeriksaan, masalah/diagnosis, ICD, tindakan/perawatan, kode prosedur dental, paraf dan nama terang pemeriksa Lembar kendali perawatan diisi oleh asisten operator / perawat

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. No. RM 2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin) 3. Pemeriksaan penunjang diagnostic / laboratorium : berisi hasil pemeriksaan lab yang telah dilakukan oleh pasien 4. Pemeriksaan radiografi : berisi gambaran radiografi yang nampak pada radiograf pasien 5. Ringkasan hasil pemeriksaan : berisi rangkuman hasil pemeriksaan lengkap dengan diagnosis kerja 6. Rencana perawatan : berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi, assesmen dan tindakan lanjut

LEMBAR KONSULTASI Berupa surat kepada teman sejawat untuk mengkonsultasikan kasus pada pasien yang dikirm tanpa menyertakan lampiran rekam medis yang lain. Lembar konsultasi berisi no. RM, identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), tempat, tanggal, dan waktu penulisan, nama terang teman sejawat yang dituju, ikhtisar klinis dan laboratorium singkat, konsultasi yang diminta, tanda tangan dan nama terang penulis serta supervisor.

LEMBAR INFORMED CONSENT Berisi pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan perawatan. Lembar informed consent dapat diisi sendiri oleh pasien atau dapat diisi oleh keluarga yang mendampingi. Lembar informed consent disertai dengan tanda tangan dan nama terang dari yang membuat pernyataan, saksi dari keluarga, dokter yang melakukan tidakan, serta saksi dari rumah sakit terkait. Dalam lembar informed consent juga berisi no. RM dan identitas lengkap pasien sertan yang membuat pernyataan.

PERIODONTAL CHART Berisi no. RM, identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), keluhan utama, riwayat penyakit umum, riwayat penyakit gigi, dan riwayat penyakit periodontal yang dialami pasien.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan ekstraoral a. Kepala : simetris / tidak, terdapat benjolan / tidak, terdapat luka / tidak b. Leher : dimulai dari bagian bawah telinga. Terdapat benjolan / tidak, terdapat luka / tidak c. d. Wajah TMJ : simetris / tidak : simetris / tidak, ada clicking / tidak

2. Pemeriksaan intraoral a. Mukosa lidah : bentuk, warna, dan papilla normal / tidak, terdapat lesi / tidak b. c. d. e. Mukosa palatum Mukosa pipi Mukosa bibir Gigi geligi : tonus palatines normal / tidak : warna normal / tidak, terdapat sariawan / tidak : frenulum normal / tidak :8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 3. Gingiva a. b. c. d. e. f. g. Warna Tekstur Bentuk Konsistensi BOP Poket gingiva Resesi : normal / tidak (coral pink) : terdapat stipling / tidak : sesuai dengn kontur gigi / tidak : kenyal / keras : ya / tidak dengan menggunakan probe : ada / tidak : ada / tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

4. Jaringan periodontal a. Poket periodontal : ada / tidak : terdiri dari pemeriksaan debris dan pemeriksaan calculus : : :

5. Pemeriksaan kebersihan mulut 6. Diagnosis sementara 7. Diagnosis akhir 8. Prognosis

9. Rencana perawatan

: berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi, assesmen dan tindakan lanjut