Nama : Ny.SJ Umur : 42 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Blora Agama : Islam Suku : Jawa No.

CM: C460191

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Februari 2014 pukul 09.00 WIB KELUHAN UTAMA Benjolan di payudara kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa ada benjolan pada payudara sebelah kanan. Benjolan sebesar kelereng, kenyal. Benjolan dirasakan tidak bertambah membesar maupun mengecil. Benjolan tidak merah, warna seperti warna sekitar. Pada Benjolan maupun puting tidak terdapat luka, tidak berdarah, kulit sekitar tidak mengkerut, tidak menekuk kedalam, puting tidak tertarik, tidak keluar cairan dari puting. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan, saat menstruasi, maupun saat ditekan. Benjolan dibagian tubuh lain (-) BB 60 kg. Keluhan nafsu makan menurun (-) Penurunan berat badan (-) demam (-) mual (-) muntah (-). Karena benjolan tidak kunjung hilang, maka pasien memeriksakan diri ke poli RSDK.

Riwayat menarche usia 13th, mempunyai 2 anak (melahirkan anak I usia 28th dan anak 2 usia 32th, riwayat menyusui (+), riwayat KB (+) Kb suntik 3 bulanan selama 5 tahun setelah kelahiran anak kedua. Berhenti 5 tahun lalu. Riwayat makan makanan berlemak (+)jarang. Riwayat merokok dan alkohol (-) Riwayat operasi tumor jinak payudara sebelumnya (-) riwayat operasi tumor kandungan sebelumnya (-) riwayat pengobatan dengan radiasi (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya (-) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-) RIWAYAT KELUARGA Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini (-) Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes mellitus (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai pedagang. Penghasilan perbulan 1.500.000 memiliki 2 orang anak belum mandiri. Biaya ditanggung JKN. Kesan sosial ekonomi: cukup

Pemeriksaan fisik tanggal 5 Februari 2014 pukul 09.15 WIB Keadaan Umum : baik Tanda Vital : Frekuensi napas : 20x/menit. Frekuensi nadi : 86x/menit, isi dan tegangan cukup. Tekanan darah : 120/80 mmHg Kesadaran : compos mentis Suhu : 36,8 0C Nyeri : VAS 1 Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit cukup Kepala :mesosefal Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya (+/+) Telinga : discharge (-/-) Hidung : discharge (-/-) Mulut : bibir kering (-), faring hiperemis (-) Leher : simetris, pembesaran nnll (-)

Thorax : Pulmo : I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan dan kiri sama Pe : sonor di seluruh lapangan paru Au : Suara dasar paru vesikuler, suara tambahan (-) Jantung : I : ikhtus kordis tidak tampak Pa : ikhtus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula kiri Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : bunyi jantung I-II normal bising (-)

Abdomen : I : datar Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Pe : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+), pekak alih (-) Au : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral dingin Sianosis Anemis Capillary refill

Superior (-/-) (-/-) (-/-) <2/<2

Inferior (-/-) (-/-) (-/-) <2/<2

Regio mammae dextra Inspeksi : tampak asimetris (mammae dextra tampak lebih besar dari mammae sinistra). Tampak benjolan di regio mammae dextra pada kuadran superolateral. Jumlah satu, tampak sebesar kelereng. Permukaan tidak rata, batas tegas, warna sama dengan kulit sekitar,tak tampak pelebaran pembuluh darah sekitar. Peau dorange (-) dimpling (-) ulkus (-), retraksi puting susu (-), cairan yang keluar dari puting (-), Pada saat tangan diangkat, benjolan tetap tampak. Palpasi : pasien berbaring payudara tersebar merata. Benjolan konsistensi kenyal, berbenjol-benjol, diameter 2 cm, nyeri tekan (-). Benjolan melekat pada kulit dan jaringan dibawahnya, Benjolan bisa digerakkan. Perabaan hangat (-)

Kelenjer Getah Bening Regional Pembesaran Kelenjer Getah Bening Axilla (-) Pembesaran Kelenjer Getah Bening supra dan inra klavikuler (-)
Diagnosa Kerja Tumor mammae dextra curiga jinak

IpDx : S : O : USG mammae dextra, eksisi + biopsi PA Ip Rx : Ip Mx : pertumbuhan tumor (pertambahan ukuran, tanda radang, nyeri, pembesaran kelenjer getah bening regonal, tanda metastasis) Ip Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa benjolan di payudara kanan pasien merupakan suatu tumor, yang merupakan jaringan yang tumbuh secara tidak normal. Diperlukan pemeriksaan penunjang lain untuk menunjang diagnosis yaitu USG maupun operasi yaitu diambil sedikit jaringan pada benjolan dan kemudian dibiopsi Apabila tumor mengganggu aktivitas pasien, misalnya bertambah nyeri, berwarna merah, cepat membesar, cepat menyebar, mengganggu kosmetika, maka segera menghubungi dokter