Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

(USM)
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form

: B

BLANKO BIODATA ALUMNI

Nomor Anggota
Tanggal Ijazah
Nama dengan Gelar
Tempat / Tgl .Lahir
NPM
Fakultas
Jurusan
Program Study
Jenjang Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Alamat Rumah
Jalan
Telphon / Hp
Desa / Kelurahan
Kecematan
Kabupaten / Kota
Provinsi

:
:
:
:
:
:
:

Alamat Kantor
Nama Instansi
Jalan
Telephon
Kota

:
:
:
:
:

Banda Aceh , Oktober 2010


Pemohon,

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH


(USM)
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

PAS PHOTO UNTUK USULAN IJAZAH


Nama
NPM
Program Study
Unit

:
:
:
:

4X5

4X5

4X5

4X5

2X3

2X3

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH


(USM)
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : C

BLANKO TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI


Nama

NPM

Fakultas

Jurusan

Program Study :

No

Penerima

Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah

Pembimbing I

Nama dan Tanda Tangan Penerima

Pembimbing II

Penguji I

Penguji II

Ketua Jurusan / Ketua Program Studi

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH


(USM)
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : D

BLANKO TANDA BEBAS PEMINJAMAN


BUKU PERPUSTAKAAN
Nama

NPM

Fakultas

Jurusan

Program Study :

No

Instansi

Perpustakaan Universitas Serambi Mekkah

Badan Arsip & Perpustakaan Aceh

Perpustakaan Instansi Terkait

Tanda Tangan dan Stempel

UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH


(USM)
NANGGROE ACEH DARUSSALAM
Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form : E

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini , masing masing :

I.

Nama

: ......................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ......................................................................................................

NPM

: ......................................................................................................

Program Studi

: ......................................................................................................

Jurusan

: ......................................................................................................

Fakultas

: ......................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama ,


II.

Nama

: ......................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir

: ......................................................................................................

Alamat

: ......................................................................................................

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua ,


Pihak Pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil ijazah, akta , dan transkrip nilai pada
Universitas Serambi Mekkah Banda Aceh.
Demikian surat kuasa ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Banda Aceh,
Yang member kuasa

Yang member kuasa

( Pihak Kedua )

( Pihak Pertama )
Materai
Rp. 6000

Nama dan Tanda Tangan

Perhatian :
Contoh Blanko Surat Kuasa
Lampiran Foto Kopi KTP
Pihak I dan Pihak II

..
Nama dan Tanda Tangan