Anda di halaman 1dari 43

25.

Patologie musculara
Bolile musculare pot avea drept cauza genetica, inflamatorie, metabolica sau toxica si se caracterizeaza prin prezenta sdr miogen - ansamblul modificarilor induse prin atingerea primitiva sau secundara, nonneurogena a fibrei musculare. Sdr miogen semne clinice: 1. diminuarea fortei musculare, de intensitate variabila, bilaterala si simetrica, predominamt la nivelul centurilor, trunchiului si inconstant la nivelul fetei; . dureri sub forma de crampe sau mialgii difuze, de intensitate variabila, spontane sau la compresiunea maselor musculare; !. modificari ale volumului muscular: frecvent hipotrofie "in teritoriul deficitului de forta#, rar hipertrofie, in procesele distrofice si secundare proliferarii tesutului con$unctiv interstitial "pseudo-hipertofii#; pot sa apara si retractii musculare. %. modificari ale decontractiei si contractiei musculare: o miotonia: dificultate in decontractia musculara; o paramiotonia: miotonia declansata de expunere la frig sau hiper&aliemie; o pseudomiotonia: lentoare a contractiei si decontractiei musculare din hipotiroidie; o abolirea contractiei idio-musculare; '. semne negative: o absenta fasciculatiilor musculare; o absenta tulburarilor senzitive; o absenta semnelor piramidale; o conservarea ()*, diminuarea lor aparand tardiv in evolutie sau tranzitoriu in unele paralizii periodice metabolice. +x electrofiziologice: 1. +,-: traseu foarte bogat in raport cu intensitatea contractiei voluntare "sumatie spatiala#, cu potentiale de scurta durata si amplitudine redusa, cu un procenta$ important de potentiale polifazice; mai poate aparea salva miotonica . descarcari de potentiale la insertia acului cu o frecventa de pana la 1 /0z cu amplitudine descrescanda. . 1itezele de conducere nervoasa motorie si senzitiva sunt normale. +x paraclinice: dozarea enzimelor serice musculare are valoare atat prognostica cat si diagnostica in special 234; alte enzime musculare: aldolaza, *-), *-3, 560, creatinuria. +x histologic: biopsia musculara: - pentru natura miogena pledeaza atingerea tuturor fibrelor musculare ale fasciculelor, cu aspect vargat, dispozitie inegala; - centralizarea nucleilor, nuclei anormali de hipertrofiati; - fibre necrozate pot sa alterneze cu cele normale, sau hipertrofiate; - proliferare importanta de tesut con$unctiv cu supraincarcare grasosa; - functie de tipul de boala fibrele de tip 7 sau 77 pot fi mai mult sau mai putin lezate. 8lte explorari: 7(,, ex scanografic. Clasificare "Stefanache#: 7. 6istrofii musculare: 1. fara miotonie miopatie legata de cromozomul 9: - 6uchenne de Boulogne; - Bec&er; - miopatie facio-scapulo-humerala "5andouz:-6e$erine#; 1

- miopatii de centura; - miopatii distale; - miopatii oculare; - pure; - oculo-faringiene; - descendente; - miopatii congenitale: - in ax; - centro-nucleare; - mitocondriale; . cu miotonie Steinert; - miotonii congenitale; - paramiotonia congenitala +ulenburg; 77. ,iopatii non distrofice: 1. inflamatorii: - idiopatice sau paraneoplazice: polimiozita, dermatomiozita; - sarcoidoza; - agenti infectiosi: trichinoza, cisticercoza, 071; . metabolice: - paralizii periodice cu dis&aliemie: a. genetice: i. hipo&aliemica ";estphal#; ii. hiper&aliemica "-amstrop#; iii. normo&aliemica; b. dobandite : origine renala, gastrointestinala, hiperaldosteronism terapeutic; - glicogenoze musculare 77,777,1,177; - supraincarcare lipidica; !. endocrinologice patologie tiroidiana, suprarenala, paratiroidiana; %. sdr miogene toxice clorochina, alcool, vincristina, clorfibrat, etc. - alte clasificari: functie de modul de transmitere, tipul de evolutie, clinica, aspect histologic etc.; ex miotonii congenitale, paramiotonia, paraliziile periodice dis&aliemice intra la categoria canalopatii.

I. Distrofii musculare
-rup heterogen de afectiuni genetice, ereditare, caracterizate prin degenerarea fibrelor musculare si deficit motor cu evolutie progresiva. 5a nivelul maselor musculare se acumuleaza tesut con$unctiv si adipos, cu arii de necroza focala , iar fibrele musculare variaza ca grosime. 3tr diag acestui grup de miopatii este necesara biopsia musculara si ex histopatologic. 1. Distrofia musculara progresiva Duchenne Epidemiologie - cea mai frecventa miopatie ereditara, 1:!!//-%'// baieti; Patogenie: - transmitere recesiva - cromozom 9 mama purtatoare, baieti clinic manifesta; - !/<din cazuri sporadice; - gena afectata "prin deletii sau duplicari - inhiba procesul de transcriptie si proteina nu se mai exprima# codeaza distrofina . proteina exprimata in tesutul muscular striat, neted, cord, creier; in tesutul normal este localizata pe fata citoplasmatica a sarcolemei - este legata de proteine si glicoproteine ale sarcolemei, pe de o parte, si de citoscheletul celular pe de alta - creaza legatura dintre matricea extracelulara si citoschelet; absenta distrofinei "6uchenne# sau alterari ale functiei "Bec&er# fac sarcolema susceptibila la degradare si rupturi in timpul contractiei musculare; absenta distrofinei destabilizeaza complexele proteice cu care este asociata in mod normal producand instabilitatea sarcolemei si declansarea necrozei fibrelor musculare; -= intra in celula 2a excesiv, care stimuleaza degradarea celulara, ies din miocite enzimele miolitice;

Clinica: - debut la !-% ani "baiat cu intarziere in achizitiile motorii -= dozare 234 - valori crescute in distrofii # - copil cu activitate motorie redusa, predispozitie la caderi; - deficit de forta - initial centura pelvina si membre inferioare proximal "dificultati la urcat scarile, ridicat din pozitia sezand, alergat; ridicarea din culcat - pacientul se ridica in cele % membre, extinse la maxim, apoi spri$ina mainile pe membrele inferioare si urca semnul -o>ers#; centura scapulo-humerala, musculatura distala, musculature abdominala si lombara "lordoza exagerata#, musculatura trunchiului - trapez, rhomboid "scapulae alatae#; muschii oculomotori nu sunt implicati "nu contin distrofina#; - in general crutati m faciali, bulbari si m mainii; - la debut pseudohipertrofii musculare, in special gambiere "?fotbalist lordotic@, aspect herculean#, in contrast fata de grupele lo$ei anterioare a gambei care se atrofiaza; mai rar deltoid, cvadriceps, limba consistenta ferma, renitenta hipertrofie adevarata "suprasolicitarea fibrelor musculare integre# A pseudohipertrofie prin infiltrare lipidica a muschiului; in evolutie - atrofii musculare; - tardiv - contracturi musculare pozitia tipica . lordoza lombara, flexia si abductia coapselor, gambelor, flexie plantara; - afectare cardiaca +2- unde ( inalte in precordialele drepte si B adanci in precordialele stangi; cardiomiopatia este prezenta si se poate complica cu aritmii si 722; - 1C! dintre pacienti prezinta si o diminuare evidenta a performantelor intelectuale; - manifestari discrete la femeile purtatoare ale mutatiei - deficit de forta minor, hipertrofie gambiera discreta, valori 24 mai mari; Paraclinic: o 24 de '- // ori normalul; o +,- potentiale de fibrilatie, potentiale de amplitudine si durata scazuta, unde pozitive ascutite; o Biopsia musculara in stadiile incipiente . degenerare segmentara si fagocitoza unui numar limitat de fibre musculare, regenerare musculara, infiltrat inflamator cu limfocite *; o ulterior: pierdere de fibre musculare, cu fibrele restante foarte mari "suprasolicitare# sau mici "atrofie# cu distributie aleatorie, infiltrat cu lipocite, fibroza; o tardiv "cand se epuizeaza capacitatea regenerativa# - cateva fibre musculare restante intr-o masa de celule grase; o analiza 8D6 "globule albe, tesut muscular# - mutatia genica; o elisa - masoara cantitatea de distrofina in proba de muschi; Tratament: - nu se cunoaste nici o terapie cauzala; - simptomatica: fizioterapie, operatii ortopedice ptr corectura contracturilor, mentinerea coloanei vertebrale - cortizon: in doze mari, de incercat si de continuat functie de efectele adverse. Evolutie: - imobilizare in scaun cu rotile in aprox a doua decada; - deces pana la /- ' ani prin infectii pulmonare sau insuficienta respiratorie, cardiomiopatie; 2.Distrofia musculara ec!er Epidemiologie " de E -1/ ori mai rara decat 6uchenne; - transmitere x lin&ata, aceeasi gena ca in distrofia 6uchenne, manifestata la baieti, deficit partial de distrofina; Clinica " debut mai tardiv decat 6uchenne "'-1/ ani#, deficit de forta cu aceeasi distributie, dar evolutie mai lenta "imobilizare in decada !-%, deces in decada '-F#, intelectual normal, fara afectare cardiaca; Patogenie- similara cu 6uchenne, dar distrofina nu este absenta, ci modificata "greutate moleculara mai mica, cantitate redusa#; Evolutie: pot aparea forme de trecere spre distrofia musculara 6uchenne fie cu un prognostic mai rau, fie cu evolutii mult mai lente. #.$lte distrofinopatii !

sindrom mialgii-crampe-mioglobinurie - evolutie benigna, neprogresiva; cardiomiopatie x lin&ata - insuficienta cardiaca progresiva la tineri, fara implicarea musculaturii striate, cu evidentierea alterarii distrofinei;

%. Distrofia musculara Emer&-Dreifuss Patogenie transmitere 9 lin&ata; - defectul - gena care codeaza emerina . proteina a membranei nucleare; Clinic: - debut copilarie, adolescenta sau adult tanar; - deficit de forta initial a centurii scapulo-humerale, apoi centura pelvina si mb inferioare distal; - contracturi apar precoce flexorii bratului, extensorii gatului, gambe; - nu apar hipertrofii musculare, inteligenta normala; - cardiomiopatie cu tulburari de conducere; Evolutie relativ benigna, dar contracturile pot fi severe; risc de moarte subita prin cardiomiopatie; 5. Distrofia facio-scapulo-humerala Epidemiologie - 1- //// -1//////; - transmitere autosomal dominanta "cromosom %G# A cazuri sporadice; Clinica debut F- / ani; deficit musculatura faciala: imposibilitatea ocluziei palpebrale complete "copii dorm cu ochi intredeschisi#, afectat: fluierat, suflat, umflat obra$ii, buze cu tendinta la protruzie, suras transversal: este afectata si centura scapulara; m. maseteri, faringieni, oculomotori, respiratori scutiti; deficit musculatura centurii scapulo-humerale dificultati in ridicarea mainilor deasupra capului, decolarea scapulelor, clavicule orizontalizate, triunghi supraclavicular largit; implicare frecventa - deltoid, tricepsi, capatul sternal al pectoralului; atrofia afecteaza initial m bratului, bratul devine mai subtire decat antebratul "effect ?3ope:e@#; deficit m trunchi lordoza; intelect normal, afectare cardiaca rara; uneori asociere cu absenta congenitala de muschi sau parti de muschi "pectoral, biceps#; forme clinice: o 5andouz:- 6e$erine: afectarea si a musc lo$ei peroniere "scaparea piciorului in mers- mers stepat, atrofii musculare#; o distrofie scapulo-peroneala: implicarea centurii scapulo-humerale si a lo$ei peroniere bilateral, dar fara afectarea faciala ; mutatie la nivelul cromozomului 1 ; o 2oats diplegie faciala, surditate senzoriala, decolare retiniana- debut precoce, evolutie rapida; Diag suplimentar: biopsie - nuclei activati, posibile fibre angulare "atrofii individuale ale fibrelor#; Diagnostic: tablou clinic tipic, probabil ereditate 86, istoric familial, excluderea formelor deosebite de evolutie a atrofiei musculare spinale. Evolutie: variabila, suferinte reduse pana in decada '-F, ocazional evolutie catre handicap semnificativ chiar in decadele -!. '. Distrofii musculare de centura - incidenta '/C1 mil nasteri, ambele sexe; - heterogene ca manifestare si genetica - formele se pot imparti in ! categorii: o cu debut precoce, autosomal recesive "defecte ale celor % glicoproteine asociate distrofinei si altor proteine# semne clinice inainte de / de ani, afecteaza initial centura scapulo-humerala "forma descendenta +rb# sau pelvina "forma ascendenta 5e:den-,oebius#, ulterior cealalta, nu afecteaza musculatura fetei, implicarea cardiaca este rara, statusul mental normal; o cu debut tardiv, autosomal dominante debut - !/-'/ ani, evolutie lenta; %

o miopatia Gvadricepsului - foarte rara, apare la varsta adulta, poate evolua spre afectarea centurii pelvine; - paraclinic: +,- aspect miopatic, 24 valori normale in formele cronice, crescute in formele severe; (. )iopatie miotonica pro*imala +enetica transmitere autozomal dominanta, mutatie cr !G "repetitii 22*-#; Clinica: - debut /-%/ ani; - simptome musculare: deficit de forta al membrelor proximal, fara atrofie semnificativa, dureri si crampe musculare, miotonie cu evolutie mai benigna decat in miotonia Steinert; - afectare sistemica: cataracta "'/< din pacienti#, tremor de actiune "adesea unilateral, fluctuant#, atrofie testiculara, diabet, afectare cardiaca "rare#; Paraclinic: o +,- salve miotonice; o 7(, modificari similare cu leucoencefalopatia, fara semnificatie clinica; o biochimic cresteri 24, --*; o biopsie musculara- sindrom miopatic moderat, modificari individuale neurogene pana la gruparea tipurilor de fibra, rar legaturi inelare; Diag: tablou clinic si +,- fara confirmarea modificarilor +,- potrivite unui membru al familiei de asemenea bolnav, excluderea unei distrofii miotonice "fara confirmarea unei cresteri 2*-#; Dg diferential " miopatia Steinert "test genetic, evolutie#, polimiozita, poliartrita, etilism "din cauza cresterii --*#, hernii de disc intervertebrale "din cauza durerilor musculare#; Trat: nu se cunoaste nici o terapie cauzala; Prognostic: evolutie mai benigna decat in distrofia miotonica. ,. Distrofia musculara distala - transmitere autosomal dominanta forme foarte rare; - implicare a mainii, a mb inferior distal; debut tardiv "%/-F/ ani#, progresie foarte lenta, spre musculatura centurilor; uneori asociate cu cataracta; nu prezinta miotonie; - transmitere autosomal recesiva "forma ,i:oshi# - debut in tinerete, cu deficit de forta si atrofie a muschilor membrelor inferioare distal, in special lo$a peroneala, gastrocnemian, solear - tardiv afectare coapse, glutei si muschii bratelor; - defectul genetic . gena care codeaza disferina - proteina musculara cu rol in repararea membranara; -. )iopatii oculare - heterogene ca patogenie si transmitere, ca incadrare in clasificari: - distrofii musculare: miopatia oculofaringiana, forma de oftalmoplegia externa progresiva cu transmitere autosomala "dominanta sau recesiva#; - miotocondropatii: 4earns Sa:re; a# miopatia oculo-faringiana transmitere autosomal dominanta, debut la F/ ani, mai frecvent la barbati; clinic: ptoza palpebrala bilaterala, uneori asimetrica, disfagie, disfonie; uneori afectarea musculaturii oculomotorii, eventual implicarea musc centurilor; histologic: vacuole in sarcoplasma, incluziuni intranucleare tubulo-filamentare, rectilinii, dispuse in fascicule "prezente si in miopatia cu incluziuni#; +,- miopatic doar la muschii afectati, 24 normal sau usor crescut; dd: miastenia gravis; b# oftalmoplegia externa progresiva cu transmitere autosomala "dominanta sau recesiva# o afecteaza egal femei si barbati; o deficit de forta progresiv si atrofie m oculomotori; o de obicei implicare simultana a tuturor m oculomotori - ochiul ramane nemiscat in pozitie centrala; o ptoza palpebrala cu extensia capului si contractia frontalilor pentru compensare; '

o pleoape foarte subtiri "atrofia ridicatorului pleoapei superioare#, nu sunt afectate reflexul pupilar si acomodarea; o dupa ani de evolutie pot fi implicati maseteri , S2,, deltoid, m peronieri; c# miopatii oculare cu anomalii mitocondriale - oftalmoplegie progresiva, ptoza palpebrala "acelasi aspect ca in formele autosomale# A anomalii mitocondriale la biopsie "in coloratie tricom -omori la microscopie optica - fibre rosii fragmentate ?ragged red fibres@, m electronica - anomalii mitocondriale: incluziuni cristaline in mitocondii, gramezi de mitocondrii anormal de mari sub membrane plasmatica si in spatiile intermiofibrilare#; anomaliile mitocondriale pot da afectare multisistemica: miopatii oculare pure adult tanar cu ptoza bilaterala si oftalmoplegie evidenta la ridicarea privirii; miopatii descendente debut cu oftalmoplegie, ulterior implicare m gatului , centuri, cu amiotrofii; sdr 4earns Sa:re "oftalmoplegia plus#: debut - copil sau adult tanar; oftalmoplegie externa progresiva: ptoza uniCbilaterala, limitarea miscarilor -) in special in sus, fara diplopie; retinita pigmentara "sare si piper# fara afectarea acuitatii sau campului visual; cardiomiopatie: tulburari de ritm, conducere, cardiomiopatie hipertrofica cu sau fara obstructie; miopatie: musculatura mimicii, masticatori, faringieni, esofagieni, membre proximal; simpt endocrine: 6H, hipoglicemie, hipogonadism primar, hipoaldosteronism, hipoparatiroidism; simpt SD2 "degenerescenta spongiforma# ataxie, dementa, sdr extrapiramidal; 1.. )iopatii congenitale miopatii cu progresie lenta sau fara, prezente de la nastere, tip variabil de transmitere; nu se constata pierdere de fibre musculare, ci modificari histologice ale fibrelor; transmitere autosomal dominanta, recesiva sau forme sporadice, forme x lin&ed; 1. miopatia in ax central "central core# transmitere 86, rar 8(, hipotonie marcata si deficit de forta evident dupa nastere "copil moale#; - intarziere in achizitiile motorii, deficit de forta - mai evident la centura pelvina decat scapulo-humerala, iar la membre mai accentual proximal "dificultati la alergat, urcat scari, ridicat de pe scaun#; - fara afectarea musculaturii faciale, bulbare, oculare; - atrofie musculara moderata, ()* diminuate sau abolite, facies miopatic; - pot apare: anomalii de schelet "bolta ogivala, cifoscolioza, displazie de sold, deformeri articulare si ale degetelor#, prolaps de valva mitrala, atrofia ms S2,; - +,- potentiale scurte, de amplitudine mica, cu pattern interferential normal; - 24 normal sau usor crescut; - pacientii au risc de hipertermie maligna la administrarea de anestezice "rigiditate musculara cu mioliza, hipertermie severa la administrarea de halotan sau succinilcolina; tahipnee, tahicardie, mioglobinurie, colaps circulator si deces -1/<#; - histologic in portiunea centrala a fiecarei fibre musculare - masa amorfa, densa de miofibrile, care nu contine mitocondrii, nu are activitate enzimatica, se intind in intreaga lungime a fibrei, se coloreaza albastru inchis in -omori "miofibrilele normale albastru verzui#; - diagnostic: tabloul clinic si rezultatul biopsiei; - prognostic: progresivitate absenta sau redusa; . miopatia nemalinica - debut in copilarie, cu deficit de forta similar cu central core "membre proximal, centuri, trunchi, fata, faringe# dar cu atrofii evidente; - forma congenitala tulburari respiratorii cu risc de infectii pulmonare; - se pot asocia anomalii de schelet "cifiscolioza, lordoza, deformatii ale degetelorC mb inf# si cardiomiopatie; F

- la adulti deficite proximale sau distale; - histologic: in miocite se gasesc mici formatiuni alungite, sub forma de bastonas, izolate sau in grupuri formate din material asemanator cu benzile H la care sunt atasate filamente de actina, situate sub sarcoplasma; fibre musculare atrofice. !. miopatia centro-nucleara "denumirea veche . miotubulara, sugerand oprirea in evolutie a celulei musculare in stadiul de miotubuli - demonstrata incorecta# - deficit de forta si hipotonie manifeste de la nastere sau mai tarziu, implica toti muschii striati, dar mai evident faciali, masticatori, linguali, faringieni, laringieni, cervicali; - la membre deficit similar distal si proximal "membre subtiri si areflexive#; - intarziere in achizitii motorii, la adulti este rara cu deficite proximale sau distale accentuate; - anomalii ale scheletului: fata ingusta, bolta palatina inalta, deformari ale coloanei vertebrale; - exista ! forme: - severa, neonatala, transmitere x recesiva; - moderata, infantila, autosomal recesiva; - foarte moderata, infantile tardiva sau la adult, autosomal dominanta; - histologic: fibre mici, cu nuclei dispusi central "in 1/-1//< dintre fibrele musculare#, incon$urati de o zona clara in care nu exista o organizare a elementelor contractile si in care nu exista activitate enzimatica. - evolutie: 1C! din cazuri "forme congenitale# - deces la varsta de nou-nascut datorita insuficientei respiratorii, prognostic mai bun au formele infantile, $uvenile, adulte; apar si forme cu debut dupa %/ de ani cu evolutie lenta. Tratamentul miopatiilor congenitale sfat genetic, miotrofice "glicocol vitamina +, anabolizante, vasodilatatoare, vitamine de grup B#, stimularea sintezei proteice "lecitina, cisteina, asparagina#; tratament recuperator balneo-fizio-terapic, interventii ortopedice;

Distrofii musculare cu miotonie:


11. )iotonia /teinert Epidemiologie: 1:1/./// adulti; Patogenie: transmitere autosomal dominanta cu penetranta incompleta; - defectul genetic cromozomul 1I - o secventa 2*- se repeta de un numar anormal de mare de ori "cu cat e mai mare numarul de repetari cu atat afectiunea este mai severa; cu generatii succesive creste numarul de repetari#; Clinic: - debut /- ' ani "exista si forme ale copilului#; - apare fenomenul de anticipatie "forme mai grave la generatii succesive: generatia 7 . cataracta, generatia 77 . forma clasica de boala, generatia 777 . simptome de la nastere#; - miopatie distala, miotonie, implicare multisistemica; 1. miopatia distala deficit motor si atrofie musculara: - facial - ptoza palpebrala, atrofia m maseteri si temporali cu aspect ingust al fetei, cu malpozitia mandibulei si ocluzie patologica; - atrofia S2, aspect de ?gat de lebada@, tardiv cu caderea capului inainte; - muschi faringieni - dizartrie, voce nazonata; - musculatura distala mb superioare, antebrat si mana, fara contracturi - mana aplatizata, moale, pliabila; - musculatura distala mb inferioare, in special lo$a antero-externa - mers stepat; - musculatura neteda dilatare esofagiana, megacolon, deficit al diafragmului, deficit de evacuare a vezicii biliare, deficit de contractii ale uterului; 2. miotonia . tulburare a relaxarii musculare "in muschi apare o contractie persistenta care se opune relaxarii# - poate fi primul simptom al bolii "poate precede miopatia cu ani#, se accentueaza la frig, diminua cu exercitii repetate; - evidentiabila: J

o spontan "dificultate de relaxare dupa o contractie voluntara - mb superioare . apucarea unui obiect, mb inferioare . primii pasi dificili, fata . dificultati de deschidere a ochilor, masticatie, fonatie#; o provocat "la percutia muschiului apare contractie idio-musculara anormal de prelungita#; o electric "+,- - salva miotonica . descarcari repetitive de potentiale de fibra musculara de mare frecventa dupa intreruperea contractiei voluntare; amplitudinea diminua treptat in cursul salvelor#; #. implicarea sistemica - ocular cataracta precoce, sediul in capsula polului posterior al cristalinului, apare la I/< din pacienti, initial sub forma de depozite fine cu tendinta la organizare, evidentiabile la ex cu lampa cu fanta "refractare#, formate din material lipidic si colesterol care formeaza vacuole intre fibrele cortexului cristalin; pot apare degenerari retiniene, leziuni ale corneei; - cardiac tulburari de ritm si conducere: risc de moarte subita; - endocrine atrofie testiculara cu deficit androgeni, reducerea libidoului, posibil impotenta sau sterilitate; deficit ovarian, eventual cu tulburari menstruale, menopauza precoce; tulburari tiroidiene, scaderea tolerantei la glucoza, diabet insipid, anomalii cortico-suprarenaliene; - sistem nervos retard mintal sau degradare intelectuala progresiva, neuropatie axonala cu ()* diminuate sau abolite; - piele si fanere - calvitie fronto-parietala precoce, piele palida, subtire, ridata; - osoase hiperostoza frontala, sa turceasca mica, palat ogival; - respiratorii prin interesarea musculaturii respiratorii si a diafragmului sdr de hipoventilatie alveolara cu bronsita cronica si bronsiectazii; - exista variatii mari de manifestare clinica; forma neonatala: - apare la copil din mama bolnava; - diplegie faciala, hipotonie marcata, facies alungit, tulburari de suctiune si deglutitie, protruzia buzei superioare "gura de crap#, ptoza palpebrala, artrogripoza, tulburari respiratorii - risc de moarte prematura; - forma infantila - intarziere in dezvoltarea functiilor motorii si vorbirii, intarziere mintala, miopatie proximala; miotonia se evidentiaza mai tarziu in evolutie. Paraclinic +,-- descarcari miotonice in ?salva de tun@, potentiale polifazice mici, potentiale de fibrilatie, potentiale pozitive ascutite; - biopsie musculara mase sarcoplasmatice periferice, nuclei centrali, buchete de miofibrile; necroza izolata a f musculare, atrofii de fibre musculare, arborizatia terminatiilor nervoase; - ex la lampa cu fanta - cataracta; - ex +2- tulburari de conducere; - ex 7(, leucoencefalopatie "eventual, cauza necunoscuta#; - status hormonal, ex genetic; Trat: - parezeCatrofii: nu se cunoaste trat cauzal; - suferinte miotonice "rareoari necesitand terapie#: ,exiletin %//-E//mgCzi sau 3rocainamid sau Kenitoin cand nu sunt contraindicatii cardiologice; - cataracta: terapie chirugicala. Tratamentul distrofiilor musculare - nu exista tratament specific; - 3rednison /.J' mgC&gCzi poate incetini evolutia in 6uchenne o perioada de pana la ! ani;

Buinina /.!-/.F g la F ore interval amelioreaza fenomenul miotonic, nu are efect pe atrofiile musculare 3rocainamida /.'-1g 9%Czi ambele scad viteza de conducere la nivelul nodului 81; fenitoina amelioreaza simptomele miotonice fara risc cardiac; *estosteron creste masa musculara la pacientii cu distrofie miotonica, dar nu are efect in ameliorarea deficitului de forta sau a miotoniei; 1entilatie asistata la domiciliu pentru pacientii cu tulburari respiratorii - ventilatie cu presiune pozitiva, nasal sau prin traheostoma; 3eacema&er pentru pacientii cu tulburari severe de conducere "distrofie miotonica, +mer: 6reifuss, miopatii mitocondriale#; *ratamentul complicatiilor "infectii pulmonare, cataracta#; +xercitii contra rezistenta maxima - cresc forta musculara in 6uchenne, miopatia de centuri si facioscapulohumerala; intinderi pasive pentru evitarea retractiilor tendinoase, operatii ortopedice;

II. )iopatii inflamatorii idiopatice: polimiozita, dermatomiozita , miozita cu incluziuni; secundare: infectioase trichineloza, cisticercoza, borelioza, tb, toxoplasmoza, 071, 0*511, coxac&ie, gripa; 1.Polimio0ita si dermatomio0ita - Sunt miopatii inflamatorii, cu origine necunoscuta, posibil disimuna "cu exceptia formelor secundare, virale sau parazitare#. - 2lasificare " dupa Stefanache#: - 3, primitive: o 3, si 6, ale adultului; o 6, ale copilului; o 3, localizate; - 3, secundare: o 3, forme asociate: sdr S$ogren, 38(, sarcoidoza, sclerodermie, alte conectivite. 1. P) si D) ale adultului problema unicitatii sau dualitatii acestor entitati este in discutie, prezenta sau absenta leziunilor cutanate permitand incadrarea in 6, sau 3,. Epidemiologie: 3, si 6, - cele mai frecvente boli musculare inflamatorii in tarile industrializate, cu o incidenta de 1-1/C1 mil Can, KCB. C1; - varful imbolnavirii in decada '-F de viata. 1actori predispo0anti: forme simptomatice dupa terapie cu 6-penicillinamina; . asociate: - tumori maligne la pacientii peste %/ ani "carcinom bronsic, mamar, ovarian, gastric#, mai frecvent in 6, decat in 3,; - 3, sau 6, pot precede cu ani semnele neo. - sdr overlap - combinatie cu artrita reumatoida, 5+S, sclerodermie, sdr S$ogren, colagenoze mixte. Patogenie - ipoteza = mecanism autoimun; dovezi: asociere frecventa cu afectiuni autoimune, prezenta de anticorpi specifici; $natomopatologic: - in 6,: in peretii venulelor si arteriolelor intramusculare se evidentiaza complexe imune; prezenta de infiltrate perifasciculare, vasculita in sfera vaselor musculare, modificari degenerative si regenerative ale celulelor endoteliale, incluziuni electronomicroscopice ale celulelor endoteliale sub forma asa numitelor incluziuni tubulare. - in 3, - numar mare de limfocite * activate, in special 26E, care infiltreaza muschiul; reactie endomisiala limfohistiocitara celulara cu invadare difuza in parenchim. Ta2lou clinic - debutul este de obicei subacut, tulburarile se instaleaza in cateva saptamani sau luni; I

manifestari musculare o deficit de forta, predominant proximal, debut la membrele inferioare, sternocleidomastoidian si musculature cefei; o ulterior la membrele superioare, musculatura trunchiului; o oculomotorii si m distali in genere sunt crutati; o implicarea musculaturii faringo-esofagiene "semn de prognostic prost# cu scaderea fortei musculaturii faringiene si afectarea motilitatii esofagiene antreneaza aparitia disfagiei la care contribuie si afectarea musc linguale care impiedica o deglutitie normala; o musculatura respiratorie e interesata rar - prognostic prost. o ,ialgii - de intensitate variabila, de la absente la crampe dureroase; spontan si la palpare cand se constata si o indurare musculara. o 8miotrofii - apar tardiv, moderate, uneori mascate de edem, ()* sunt normale sau usor diminuate "dg difer cu 7B,, +aton 5ambert diminuare ()* disproportional cu deficitul muscular#; o tardiv pot apare contracturi musculare; manifestari cutanate "6,# o pot precede "urmeaza cel mai adesea deficitul motor# manifestarile musculare tipic placarde eritemo-edematoase cu telangiectazii ce intereseaza fata, baza nasului, pometi, frunte, periocular ?in ochelari@ si se pot extinde catre decolteu, umeri, brate "semnul salului# cu edem periorbitar; o eruptii maculo-papulare, dermatita exfoliativa - fetele de extensie ale articulatiilor mari si mici, telangiectazii si hiper&eratoza in patul unghial, sdr (a:nauld; o arii de atrofie ale pielii la articulatiile degetelor "pete 4ollodium#; o se pot asocia atingeri ale mucoaselor cu leziuni hemoragice, enantem, stomatite; o tardiv - ulceratii cutanate necrotice, calcificari musculo-aponevrotice, periarticulare sau ale tesutului subcutanat, subtierea si pigmentarea pielii, alopecia; o in evolutie leziunile se pot vindeca - cicatrici albe, atrofice. manifestari sistemice o articulare: artrite inflamatorii ale degetelor si pumnului, artralgii; o cardiace - tulburari de conducere si de ritm, f rar 722; o pulmonare - alveolita fibrozanta cu fibroza pulmonara interstitiala, frecvent tulburarile respiratorii apar de cauza musculara.

Korme clinice evolutive: - acuta: cu dureri musculare intense, paralizii rapid instalate si extensive, febra si uneori mioglobinurie, putand sa evolueze letal in cateva sapt prin insuficienta renala, insuficienta respiratorie, bronhopneumonie de deglutitie, insuficienta cardiaca si hemoragii digestive. - Subacuta; - cronica: atrofie musculara rizomelica lent evolutiva, se poate asocia cu o poi&ilodermie si a$unge la o mioscleroza retractile invalidanta. - focala: foarte rare, leziuni de tip polimiozitic localizate la muschii unui membru, un grup muscular sau mai rar 1 singur muschi si evolueaza in unele cazuri, cronic, catre o 3, difuza. - 6, la copil - distributie egala intre sexe; - debuteaza cu manifestari cutanate - eritem heliotrop periorbitar, edem periorbitar, malar, la baza nasului, buza superioara; eritem pe fetele de extensie ale articulatiilor, coate, genunchi, degete; telangiectazii si hiper&eratoza in patul unghial, ulceratii ale degetelor; asociaza anorexie si fatigabilitate, calcificari subcutanate; - deficit de forta, rigiditate, dureri musculare - muschii centurilor si proximali ai membrelor, contractura fibroasa a musculaturii gambelor cu mers pe varfuri; - semne de vasculita sistemica infarcte intestinale cu hematemeza si melena, dureri abdominale; 1/

Korme de evolutie - acute "copil#;

Paraclinic - laborator: - cresterea enzimelor musculare 24 "poate fi normala in evolutiile cronice sau in stadiul inactiv, este un indice de activitate a bolii#, aldolaza, 560, transaminaze, cu valori mai mari in 3, decat in 6,; - 1S0 crescuta sau normal, hipergammaglobulinemie; K( pozitiv in '/< din cazuri, 8D8, 8,8 pozitivi sugereaza asocierea cu conectivite; - anticorpi specifici . anticorpi impotriva unor componente ale celulei musculare: antiLo1 "anti 8(Dt sintetaza#, anti 8(D specifici 3,; - anti S(3 "complex proteic citoplasmatic#, anti ,i "helicaza nucleara# - pozitivi in '< din 3,; 3,Scl "complex proteic nucleolar#, (oCSS-8 si 5aCSS-B "ribonucleoproteine#; - +,-: - normal in 1/< din cazuri; - spontan - potentiale de fibrilatie si unde pozitive ascutite; - in contractie: potentiale de actiune de durata si amplitudine scazuta, unde pozitive ascutite, potentiale polifazice, salve pseudomiotonice; - biopsie musculara - . testul esential de diagnostic; - procese degenerative "alterarea sarcoplasmei pana la necroza, fagocitoza fibrelor musculare# A infiltrate inflamatorii intre fibrele musculare "predominant limfocite, mononucleare# A activitate regenerativa "fibre mici, cu numar mare de nuclei sarcoplasmarici, sarcoplasma bazofila#; - in 6,: infiltratele inflamatorii predomina la periferia fasciculelor musculare, in perimisium; modificari vasculitice in vasele de sange mici intramusculare "ocluzii, afectarea endoteliala# - modificari care apar si la vasele tesutului cutanat, subcutanat si tractului gastro-intestinal . vasculita vaselor mici; - 7(, sau spin tomografie nucleara - edem muscular in * - util pentru stabilirea locatiei de biopsie si urmarirea evolutiei; - scintigrama pirofosfat: test de investigare ptr muschii afectati; - teste pentru eventuale neoplazii; Diagnostic diferential - pt forma acuta : miopatii toxice , metabolice, infectioase; - pt forma subacuta: miastenie "proba terapeutica si crutarea musculaturii oculare in 3,#, miopatii metabolice, miopatii mitocondriale; - pt forma cronica: distrofii musculare de centura sau facio-scapulo-humerala se exclud prin caracterul lor heredo-familial si absenta probelor inflamatorii paraclinice. Tratament: - corticosteroizi: 36D 1- mgC&gCzi pana la ameliorare vizibila clinica si biologica "scaderea 24 - se produce inainte de ameliorarea clinica; in caz de recadere 24 creste inainte de simptomele clinice#, 1-! luni; la ameliorare se scade progresiv doza pana la /mgCzi, eventual cu regim alternativ %/mg la zile "diminua efectele secundare#; durata . F luni - 1 an, pentru evitarea recaderilor "recaderile sunt mai dificil de tratat decat prima manifestare# - in formele acute se poate incepe cu puls terapie ,etilprednisolon 1gCzi iv, !-' zile continuat cu 36D; - imunosupresoare "pentru pacientii care nu tolereaza sau au contraindicatii la corticoterapie, forme grave, lipsa de raspuns la corticoterapie in 1-! luni#: - 8zatioprina 1'/-!//mgCzi cu monitorizarea -8; - ,etotrexat '-1/mgCsaptamana initial "in ! doze#, cu crestere treptata cu .' mgCsaptamana pana la / mgCsaptamana; - ambele se administreaza cu doze mici de 36D -1'- 'mgCzi; - 8lternative: 2iclofosfamida mgC&g, ,icofenolat mofetil, 2iclosporina, 7radiere corporeala totala - imunoglobuline iv: ca terapie ad$uvanta in forme grave sau slab responsive la tratament; 11

- plasmafereza - fara rezultate notabile;

. P) secundare - paraneoplazice: o cel mai frecvent la barbati cancerul bronsic, gastric, de prostata, iar la femei cancerul mamar si de ovar; o manifestarile 3,, dar mai ales 6, pot fi inaugurale, iar exereza neoplasmului nu aduce intotdeauna ameliorarea atingerii musculare. - medicamentoase: sunt rare, putand apare secundar tratamentului prelungit cu 6-penicilamina sau cimetidina. - infectioase: ipoteza originii virale a 3, s-a bazat pe argumente morfopatologice: prezenta unor incluziuni tubulo-reticulare evocatoare ale unor mixovirusuri in nuclei sarcolemei. 2. )iopatia cu inclu0iuni +enetica: - de obicei sporadica; cazuri cu transmitere autosomal dominanta sau recesiva; - debut 1'-%/ ani, KCB.1C!; - frecvent asociata cu patologii autoimune colagenoze "sdr S$orgen, 5+S, dermatomiozita, b autoimmune#, 6H, (a:naud, si neuropatii sensitive cronice, boala coronariana, ciroza hepatica, ulcer duodenal; Clinica - manifestari variabile; - deficit de forta si atrofii generalizate, sau ale membrelor - in special membrele inferioare proximal, antebrat; - deficit selectiv al flexorului lung al policelui e mai caracteristic; - pot apare deficit al extensorilor gatului, tulburari de deglutitie, afectarea musculaturii faciale, miopatie predominant distala; - debutul poate fi asimetric; - exista forme localizate. - 2rutata musculature oculomotorie, cord; - ()* normale sau diminuate, reflex idiomuscular - normal sau diminuat; 1orme: - amiotrofice lent progresive cu topografie diseminata si asimetrica; - forme simuland o distrofie musculara progresiva sau amiotrofii spinale progresive - diag posibil prin biopsie musculara. Paraclinic: - +,- traseu miopatic, cu elemente neuropate "potentiale polifazice mari#-traseu neurogen si miogen; - laborator: 24 normal sau usor crescut; - biopsie musculara: o infiltrate inflamator , in special limfocitar l: * 26E; o in citoplasma si nucleii celulelor musculare - incluziuni eozinofilice filamentare si vacuole care contin material bazofilic granular; o sunt dificil de depistat "rare#, se coloreaza pozitiv pentru beta amiloid. Diagnostic diferential: o polimiozita cu evolutie cronica biopsie; o boala de neuroni motori periferici "atrofie musculara spinala, S58 incipienta# biopsie; o sdr post polio; Tratament: o nu raspunde semnificativ la corticoterapie sau imunosupresie "dg difer - forme neresponsive 3,#; 1

o in cazuri individuale s-a obtinut ameliorare, dar si agravare; o s-a tentat administrare metotrexat A corticoterapie, ciclofosfamida, 7- iv, plasmafereza - rezultate variabile; o nu exista tratament care modifica prognosticul pe termen lung, dar evolutia este lenta, uneori cu o decada de stationare. #.$lte miopatii inflamatorii )io0ita si fasceita eo0inofilica predominant la barbati, !/-F/ ani; mialgii, subfebrilitate, apoi modficari cutanate cu ingrosarea pielii "aspect ca in sclerodermie#; limitarea miscarii in articulatiile mari pana la contracturi; biologic 1S0 crescut, eosinofilie; biopsie: fascii musculare foarte ingrosate, infiltrate cu plasmocite, limfocite, eosinofile, muschi cu aspect normal, fara modificari cutanate de sclerodermie. ,iozita seamana clinic cu 3, - afectare predominant proximala, mase musculare umflate si dureroase, histologic infiltrate eosinofilic, biologic - eosinofilie sangvina marcata. *ratament: corticoterapie; )ialgia cu eosinofilie mialgii severe generalizate cu eosinofilie sangvina dupa ingestie de l triptofan; deficit de forta, crampe, parestezii ale extremitatilor, indurarea pielii; biopsie microangiopatie, infiltrat inflamator; raspunde la prednison; )io0ita or2itara acuta debut acut - durere orbitara mai evidenta la miscarea ochilor, hiperemie con$unctivala in zona de insertie a muschilor, edem palpebral; biochimic sdr inflamator; evolutie - rezolutie spontana in sasptamani sau luni; raspunde la corticoizi. )io0ita granulomatoasa: o cauze: boala Boec&, hipertireoza, paraneoplazie, vasculita, *B2, lues, toxoplamoza; o forma acuta: in b Boec&: dureri, usoara astenie, adesea tulburari de deglutitie, granuloame celulare epiteloide confirmate in biopsia musculara, raspuns trecator pozitiv la terapia cu steroizi, se poate incerca si azatriopina; o forma cronica: cu precadere la K cu varsta peste '/ ani, astenie musculara accentuata proximal si distal, rar dureri; o diagnostic: biopsie - infiltrate granulomatoase, celule epiteloide, celule uriase 5angerhans. %. )iopatii infectioase *richineloza - aspect sugestiv - edem facial, periorbitar, deficit al musculaturii oculare intrinseci cu strabism si diplopie, m limbii - dizartrie, maseteri si faringieni - deficit de masticatie si disfagie; - frecvent asimptomatica; - paraclinic eosinofilie, 24 moderat crescut, +57S8 pentu dg trichineloza; - biopsie musculara- necroza musculara segmentala, infiltrate inflamator cu eosinofile, uneori larve. - tratament: *hiabendazol '-'/mgC&g si 36D %/-F/ mgCzi sau 8lbendazol; - recuperare de obicei completa; *oxoplasmoza - frecvent asimptomatica; 1!

clinic manifesta la imunocompromisi: afectare muschi "mialgii, deficit de forta; histologic - necroza segmentala, inflamatie interstitiala#, piele, ggl limfatici, miocard, ficat, creier, retina; tratament: sulfadiazine A pirimetamina sau trisulfapirimidina.

8fectiuni virale: 071,0*511,virus gripal, coxsa&ie,+pstein Barr, adenovirusi, micoplasma, hepes simplex; 5. )iopatii meta2olice primare - muschiul in repaus foloseste acizi grasi cu lant lung prin oxidare; in exercitiu intens de scurta durata foloseste glicogenul din depozitele sarcoplasmatice, metabolizat la carbohidrati "enzima implicata . miofosforilaza#; - exercitii mai lungi anaerobe - initial se foloseste glucoza sangvina "creste fluxul sangvin catre muschiul in exercitiu# iar dupa epuizarea glucozei oxidarea acizilor grasi; 1. Tul2urari ale meta2olismului glucidic 3de depo0itare a glicogenului4 a# deficit de mioadenilat-dezaminaza ",86-deficit#: - boli asociate: hiperuricemie, predispozitie catre hipertermie maligna; - clinic: prima manifestare mai ales la varsta adulta, oboseala rapida la efort, dureri musculare si spasme la nivelul muschilor fetei si ochilor; - facultative: usoara atrofie musculara difuza la '/<, durere la comprimarea musculaturii, 24 marit, semne miopatice la +,-; - diag suplimentar: test 5aer: masurarea cresterii de lactat si de amoniac dupa inducerea ischemiei, este A daca lactatul creste normal "verificarea provocarii ischemiei# si crestere de amoniac mai mica cu /,J< decat cea de lactat; - biopsie: activitatea ,86 absenta la testele enzimatice; - trat: de incercat d-(ibose; - evolutie: in afara durerilor musculare dependente de efort, care sunt adesea refractare la trat, evolutie relativ buna. b# deficit de alfa glucozidaza "maltaza acida# . glicogenoza tip 77 - transmitere autosomal recesiva; - deficitul de maltaza acumulare de glicogen in tesutul muscular, ficat, miocard, neuroni; - clinic ! forme: o infantila "boala 3ompe#: debut la -F luni, astenie, hipotonie, hipertrofia limbii "aspect cretinoid al faciesului#, tulburari respiratorii, tulburari cardiace-evolutie rapida, prognostic rezervat; dg diferential . atrofie musculara spinala infantile; deces luni-ani; o $uvenila - debut -1' ani, intarzierea achizitiilor motorii, astenie musculature proximala, centuri, trunchi - lent progresiva, hipertrofie musculara a gambelor, lordoza accentuate; hepatomegalia si cardiomiopatia mai putin severe ca in forma infantila; deces !- % ani prin insuficienta respiratorie; o forma adulta deficit al musculaturii proximale si trunchiului, cu debut la adult, evolutie lenta, afectare tardiva a musculaturii respiratorii; - paraclinic - 24 crescut; - +,- - potentiale de durata si amplitudine scurta, potentiale de fibrilatie, unde positive, ocazional descarcari miotonice; - biopsia musculara vacuole sarcoplasmatice cu material 38S pozitiv, acumulare lizozomala de glicogen in fibrele musculare, undele fibre degenerate; - tratament sustinerea functiei respiratorii, dieta bogata in proteine si saraca in carbohidrati; b# deficit de miofosforilaza "glicogenoza 177, boala ,c 8rdle# si de fosfofructo&inaza "glicogenoza 1# - genetica - transmitere autosomal dominanta; - deficitul de miofosforilaza impedica transformarea glicogenului in glucoza-F fosfat, de fosfofructo&inaza din glucoza F fosfat in glucoza 1 fosfat; - clinic entitati identice: 1%

o debut in copilarie sau la adult cu crampe musculare, rigiditate, dureri musculare, deficit de forta la efort fizic; o in repaus contractia si relaxarea musculara sunt normale; o dupa o pauza de la exercitiu pacientul isi poate relua activitatea in ritmul initial. o 6upa efort mare poate apare mioglobinurie. o ,uschiul contractat in timpul crampelor este mut electric si nu produce acid lactic. 3araclinic 24 moderat crescut; in proba de biopsie se deceleaza histochimic absenta enzimelor. testul de ischemie la efort al antebratului se pune manseta de tensiometru pe partea superioara a bratului; se recolteaza valorile lactat si amoniac de baza; se umfla manseta pana la dublul *8 sistolice; se inchide pumnul ritmic timp de 1 minut, cu forta maxima; se decomprima manseta, se recolteaza sange la 1, !, ', 1/, / minute; se dozeaza lactat si amoniac: cresterea normala la lactat =1//<, la amoniac cu =/.J< din valoarea lactatului. 5actatul "rezultat al metabolismului anaerob al glucozei# nu creste in glicogenoze, amoniacul nu creste in deficitul de mioadenilat dezaminaza; nu cresc nici unul pareze. *ratament: dozarea efortului fizic, sucroza, fructoza, creatinina; evolutie benigna;

c# alte glicogenoze - 777 "amilo 1,F glicozidaza - 2ori Korbes#: o miopatie proximala si distala, cu debut in copilarie sau la adult, progresie lenta, fatigabilitate si mialgii la efort; o se poate asocia cu polineuropatie moderata prin acumularea de glicogen in nervii periferici; o 24 crescut, +,- miopatic; - 71 "8ndersen#: o debut in copilarie, progresie rapida; o asociere cu ciroza hepatica si insuficienta hepatica prin acumulare de polizaharide in tesutul hepatic; o miopatie cu atrofie, hipotonie si contracturi; - 1777-97: o miopatii rare - intoleranta la efort, cu crampe, mioglobinurie; o 24 crescut; o eventual insuficienta renala; 2. Tul2urari ale meta2olismului lipidic - metabolismul acizilor grasi: o carnitina din tesutul muscular transporta acizii grasi in din citosol in mitocondrie, unde sunt oxidati, si previne acumularea de acizi grasi in celula musculara; o surse de carnitina: alimentare "J'<#, sinteza in ficat si rinichi. o 2arnitin palmitil transferaza transfera acizii grasi cu lant lung prin membrana mitocondriala. - deficitul enzimelor determina acumulari de lipide in tesutul muscular a# deficit de carnitina - poate fi primar "transmitere autosomal recesiva# sau secundar "insuficienta hepatica sau renala, aport scazut, alcoolici, prematuri, pacientii hraniti parenteral, dializati#; - poate fi limitata la muschi sau afecteaza si alte organe; - miopatie debut in copilarie, adolescenta sau adult - astenie musculara progresiva, proximala, accentuate la efort si post, eventual cardiomiopatie; - rabdomioliza - cu sau fara mioglobinurie - apare la efort fizic prelungit sau post; - manifestari sistemice - encefalopatie cu letargie, coma, risc de moarte subita la copil, hepatomegalie, cardiomegalie, hipoglicemie cu hiperamoniemie ca in sdr (e:e; b# deficit de carniti palmitil transferaza mai rar; 1'

transmitere autosomal recesiva cu penetranta incompleta la sexul feminin; clinic - mialgie, crampe, deficit de forta musculara, mioglobinurie cu risc de insuficienta renala - declasate de situatii in care este activate metabolismul lipidelor: exercitiu, post, anestezice, febra, frig, stress emotional; poate afecta orice grup muscular; in criza 24 crescuta; tratament: dieta bogata in carbohidrati, slaba in grasimi, mese fractionate, administrare de carbohidrati inainte de exercitii fizice, substitutie orala de 5 carnitina "copii 1//mgC&gCzi, adulti -%gCzi#, evitare suprasolicitari, frig.

'. )iopatii endocrine Patologie tiroidiana - hormonii tiroidieni cresc viteza si reduc durata procesului contractil - fatigabilitate, scaderea rezistentei la efort; o miopatia cronica tireotoxica o instalare progresiva de deficit de forta, atrofii musculare ale musculaturii scheletice, in special centura pelvina si muschii coapselor, dar implica toti muschii striati; o tremor in contractie dar nu fasciculatii; o ()* vii; o enzime musculare normale; o +,- normal, eventual cu potentiale de actiune scurte sau polifazice; o biopsia musculara - atrofie discreta; o se remite cu normalizarea functiei tiroidiene; o oftalmoplegia exoftalmica o apare in boala -raves; o deficit de forta musculatura extraoculara, uneori unilaterala sau asimetrica, concomitent cu exoftalmia; o sunt scutit muschii intrinseci; o simptome: strabism, diplopie, tardiv se pot palpa muschii extraoculari mariti de volum "vizibili 2*, 7(,#; o biopsie - fibre musculare degenerate, infiltrat cu limfocite, monocite, celule adipoase sugereaza mecanism autoimun; o evolutie autolimitata; o miopatia hipotiroidiana o mialgie difuza, crestere in volum a muschilor "mioedem# inclusiv a limbii cu dizartrie, lentoare in contractie si relaxare; o ()* lente, reflex idiomuscular lent; o +,- - aspect miopatic; o 24 crescute; o biopsie musculara fibre hipertrofiate; Patologie suprarenaliana o miopatia in 2ushing sau la administrarea de corticoizi o deficit de forta a musculaturii centurilor si membrelor proximal, cu dificultate in ridicarea de pe scaun, urcat, ridicarea mainilor deasupra capului, poate afecta musculatura respiratorie; o iatrogen dupa administrare de corticoizi efect dependent de doza; o probleme de diagnostic diferential intre afectarea musculara datorata unei miopatii sau tratamentului corticoterapic pentru miopatia respectiva "+,- normal sau cu potentiale de actiune mai mici, dar fara potentiale de fibrilatie, 24 normal, biopsie - fara necroza sau inflamatie, eventual usoara atrofie#; 1F

o ameliorare ! luni dupa intreruperea tratamentului; o forma de miopatie steroida acuta cu tetraplegie apare la pacientii cu boli critice tratati cu doze mari de steroizi - deficitul de forta devine evident la ameliorarea bolii de baza, ()* normale sau diminuate, +,- fara elemente miopatice, biopsie - necroza si vacuolizare; o insuficienta adrenocorticala o primara.8ddison, secundara . deficit de 82*0; o deficit de forta musculara si fatigabilitate fara modificari enzimatice, +,- sau bioptice; Patologie paratiroidiana o hiperparatiroidism "adenoame paratiroidiene# - deficit de forta, fatigabilitate, atrofie musculara, dureri la miscari active si pasive; o hipoparatiroidism crampe musculare, tetanie; o dficit de vitamina 6 - osteomalacie cu mialgii si deficit de forta; Patologia hipofi0ara la pacienti acromegali - miopatie cronica cu astenie si atrofie a musculaturii proximale, cresteri 24, aspecti miopatic al +,-, atrofie musculara la biopsie; (.)iopatii to*ice o mecanisme: efect toxic direct pe celula musculara sau prin diselectrolitemii, insuficienta renala, cresterea solicitarilor musculare "ex substante care induc crize convulsive#, scaderea aportului de oxigen si nutrienti "substante care induc coma#; o semne sugestive pentru etiologia toxica: absenta simptomelor musculare preexistente, debut dupa administrarea toxicului, absenta altor cauze de miopatie, rezolutie completa sau partiala la retragerea toxicului; o gradul de afectare poate merge pana la necroza cu mioglobinurie; o clinic - muschi durerosi la palpare, scadere de forta, congestie si edem al tegumentului, subfebrilitate, leucocitoza; o tratament: alcalinizarea urinii, diuretice, hidratare parenterala; miopatia alcoolica forma cronica: cauze: etanol, malnutritie; astenie indolora accentuata proximal, atrofii musculare, semne de polineuropatie, apare la saptamani dupa excese importante de consum; enzimele musculare si hepatice crescute; biopsie: necroza izolata, vacuolizare; tratament: 42l; forma acuta: progresie rapida in oreCzile; predominant proximal, posibil asimetric, cu mialgii importante, edem muscular, rabdomioliza pana la mioglobinurie si insuficienta renala, cresteri ale 24, hipo4, hipo3; ameliorare prin abstinenta la alcool; miopatia medicamentoasa statine, colchicina, amfetamine, barbiturice, betablocanti, ciclosporina, vincristina, zidovudin "este dificila diferentierea indusa de 0i1#, cloroGuin; suplimentar pot sa apara rabdomiolizaCmioglobinurie: barbiturice, reducator de lipide, amphetamine, cocaine, heroina; clinic: astenie si dureri musculare; +,-: modificari miopatice, de cele mai multe ori fara activitate spontana. 1J

miopatia steroidiana frecventa dupa administrarea de steroizi fluorizati, relatie semnificativa intre doza cumulative si aparitia miopatiei; debut intre 1 sapt si % luni dupa inceperea terapiei, frecvent cu instalare rapida; astenie musculara proximal accentuata cu atingerea ms flexori ai capului si musculaturii respiratorii, posibil si afectarea exclusive a musc repiratorii; ameliorare in ! luni de la intreruperea tratamentului; tratament: eventual schimbarea steroizilor fluorizati cu nefluorizati si fizioterapie, remisiune completa dupa intrerupere.

III. Patologia canalelor ionice - cuprinde afectiuni clasificate si in alte categorii: miotonia congenitala *homson, miotonia Bec&er, paramiotonia congenitala +ulenburg - distrofii musculare cu miotonie; paraliziile periodice dis&aliemice - miopatii metabolice; I. Canalele de clor 1. ,iotonia congenitala autosomal dominanta *homsen o miotoniile congenitale - de 1/ ori mai rare decat Steinert; o patogenie - alterarea calanelor de clor determina scaderea conductantei sarcolemice pentru clor -= hiperexcitabilitate a fibrelor musculare chiar in conditiile functionarii normale a canalelor de sodiu si potasiu, cu descarcati de tip miotonic; o clinic: debut in copilarie, de obicei discret, cu tulburari de alimentatie, deschiderea dificila a ochilor dupa plans sau stranut "miotonia evidenta in copilarie este mai probabil Bec&er#; mai evident de la pubertate; miotonia cu senzatie de redoare musculara nedureroasa mebrele inferioare "dificultate la mers si alergat# mb superioare "da drumul greu unui obiect#, pleoape, extremitatea cefalica "tulburari de masticatie, deglutitie, diplopie tranzitorie#; miscarile lente si blande nu declanseaza fenomenul miotonic; dificultatile de miscare sunt mai evidente dupa o perioada de odihna "ex dimineata la trezire#; emotii puternice pot stimula miotonia; se poate pune in evidenta prin percutia muschiului - se obtine contractia unui fascicul sau a intregului muschi cu durata de cateva secunde "idem pentru stimul electric#; frigul stimuleaza miotonia; miotonia se amelioreaza sau dispare dupa mai multe contractii ">arm-up#; muschi bine dezvoltati, aspect atletic, fara crestere proportionala a fortei; intelect normal, cord normal, fara manifesteri sistemice o paraclinic - +,- salve miotonice, enzime musculare normale, biopsie normala sau hipertrofie a fibrelor musculare; o diagnostic diferential: paralizia periodica hiper&aliemica; deficit de fosfofructo&inaza; ?stiff man s:ndrome@ "rigiditate progresiva, cauza necunoscuta#; paramiotonia congenitala; polimiopatia hipotiroidiana; o tratament - medicamente care stabilizeaza membrana musculara: Buinidina /.!-/.Fg, 3rocainamida, ,exiletin, Kenitoina. 1E

2. -

,iotonia congenitala generalizata autosomal recesiva Bec&er alterare a canalelor de clor; clinic: o debut mai tardiv ca in *homsen "1/-1% ani#; o evolutie mai severa: miotonie a membrelor inferioare, apoi a trunchiului , bratelor, fetei; o hipertrofie musculara evidenta, deficit de forta distal si atrofie, prezente si in afara fenomenului miotonic, contracturi fibroase; o cel mai deran$ant pentru pacienti: dupa o contractie musculara care urmeaza unei perioade de odihna apare deficit de forta; paraclinic: o +,- hipertrofia fibrelor; o 24 crescut; o biopsie ca in *homsen; tratament: stabilizatori de membrana;

II Canalele de sodiu - patogenie: - primul eveniment al repolarizarii musculare . inactivarea rapida si completa a canalelor de Da cu intreruperea influxului de Da; - cand sunt modificari ale canalelor inactivarea este imperfecta - apar redeschideri aberante . hiperexcitabilitate musculara; - repolarizarea incompleta determina imposibilitatea depolarizarii normale - in timp celula devine inexcitabila; - clinic . episodul paralitic; - in timp intervin mecanisme de repolarizare compensatorii "pompa 8*3-azica# - restabilesc potentialui de repaus; 1. 3aralizia periodica hiper&aliemica "-amstrop# - transmitere autozomal dominanta; - clinic: debut inainte de 1/ ani; episoade paralitice declansate de post, frig, exercitiu fizic prelungit "de obicei la /-!/ min de repaus dupa exercitiu fizic#; debuteaza prin parestezii distale, apoi deficit de forta distal mb inferioare, care urca spre centuri, musculatura trunchiului, membrele superioare; in cazuri severe - musculatura fetei, cervicala, respiratorie; durata atacului . 1'-F/ minute; in atac ()* sunt abolite, contractia idiomusculara pastrata; dupa atac poate persista deficit discret o zi sau doua; atacuri repetate duc la deficit permanent si atrofii; in cazuri severe atacurile survin zilnic; cu inaintarea in varsta scade frecventa "sedentarismM#; - paraclinic: dozare 4 in criza . '-F mmolCl, dar nu este o corelatie sigura intre nivelul 4 si gravitate crizei; normal intre atacuri "fiecare pacient pare a avea un nivel limita la care se declanseaza atacul#; Da scazut; 24 creste dupa criza cu un maxim dupa IF ore; test de provocare . incarcare cu 42l po % doze de g la ore interval "eventual dupa exercitiu fizic# - tipic se produce atacul la 1- ore dupa administrare; necesita monitorizare +2-; atacul cedeaza la administrare de glucoza A insulina sau 2a gluconic iv; 1I

+,-: tratament: in criza - activitate spontana bogata, potentiale de fibrilatie, descarcari miotonice; in contractie voluntara - potentiale mici , scurte sau polifazice; intre crize normal; profilaxie cu 8cetazolamida 1 '- '/mg 9 -!Czi scade frecventa atacurilor si amelioreaza miotonia; diuretice care elimina 4 0idroclorotiazida /.'gCzi; stabilizatoare de membrana ,exiletin //mg9 Czi previne miotonia indusa de frig si exercitiu, 3rocainamida, *ocainida; pentru episoade severe: 2a gluconic iv 1- g, glucoza cu insulina si hidroclorotiazida

. 3aralizia periodica normo&aliemica "3os&anzer si 4err# - transmitere autosomal dominanta, aceeasi mutatie ca in paralizia hiper&aliemica; - clinic similara cu paralizia hiper&aliemica, dar la valori normale ale 4; - unii pacienti sunt sensibili altii nu la administrarea de 4; !. 3aramiotonia congenitala +ulenburg transmitere autosomal dominanta; clinic: o debut in copilarie, nu progreseaza cu varsta; o accese de miotonie declansate de frig "expunere la frig sau aplicare locala#, topografie predominant cheilo-faciala "dificultati la deschiderea pleoapelor, limba dura, suras fi$at# care dureaza minute-o ora, dispar la cald; o uneori sunt urmate de o perioada de oboseala musculara cu durata de cateva ore; o fenomenul miotonic se intensifica cu repetarea miscarilor; +,- - salve miotonice in accese - frecventa creste la frig; Du necesita tratament - se evita expunerea la frig; dupa 5uc&ing: daca este necesar ,exitil sau *ocainid, profilactic inainte de expunere la frig;

III Canalele de calciu 1. 3aralizia periodica hipo&aliemica ";estphall# - cea mai cunoscuta forma de paralizie periodica, incadrata pana recent la patologia canalelor de Da; - mutatia - cromozomul 1G, gena care codeaza unitatea alfa a canalelor de 2a; - nu se cunoaste legatura dintre mutatie si paralizia indusa de hipopotasemie; - transmitere autosomal dominanta, BCK.!-%C1; - clinic: debut in adolescenta, mai sever la barbati; atacuri de paralizie care apar in a doua parte a noptii, dimineata, dupa masa bogata in carbohidrati, dupa repaosul urmand unui exercitiu fizic; durata - ore, chiar zile in atacurile severe; debut proximal membre inferioare, apoi distal, trunchi, membre superioare; nu afecteaza musculatura oculomotorie, fonatorie, de deglutitie, diafragmul; atacurile pot fi precedate de parestezii si mialgii, nervozitate, transpiratii, gura uscata; nu apare miotonie "prezenta miotoniei clinice sau +,- exclude diagnosticul#; in criza pot apare tulburari de ritm, sufluri sistolice; refacerea incepe de la ultimii muschi afectati; pot apare cefalee, diureza accentuata, diaree, transpiratii difuze; /

frecventa atacurilor - variabila "de la cateva in cursul vietii pana la cateva pe saptamana# - frecventa si gravitatea scad cu varsta; - paraclinic: 4 scazut, pana la 1.EmmolCl "valori care nu dau manifestari musculare la indivizi normali#, fara cresterea 4 urinar valorile se refac dupa criza; test de provocare sub monitorizare +2- se administreaza glucoza '/-1//g cu insulina sau incarcare cu Da2l grame la fiecare ora, urmat de exercitii fizice - se declanseaza atacul, care este stopat cu -% g 42l; +,- in criza fara activitate de repaus, stimularea mushilor nu antreneaza raspuns "inexcitabilitate membranara#; intre crize normal; biopsie musculara: in fibre - vacuole rotunde sau ovalare, de talie variabila, optic vide sau cu granule 38S pozitive, tardiv - leziuni degenerative miofibrilare; - tratament: preventiv - dieta saraca in Da, evitarea meselor bogate, 8cetazolamida '/mg9!Czi "reduce frecventa crizelor, desi are activitate 4 uretica, dar provoaca acidoza metabolica#, diuretice economisitoare de 4 spironolactona '-1//mgCzi; in atacuri administrare de 42l 1/-1' g po; daca nu se amelioreaza clinic 42l intravenos in manitol "nu glucoza sau ser#; I5 Canalele de potasiu 1.Boala 8ndersen - mutatie a genei ce codeaza canalele de 4 - membrana musculara scheletica si miocardica devine hiperexcitabila; - clinic - paralizie periodica 4 sensibila; - disaritmii ventriculare cu B* lung; - dismorfism "statura scunda, hipertelorism, nas lat, implantarea $oasa a urechilor, index scurt#; 3araliziile dis&aliemice dobandite hipo&aliemie: digestiva "varsaturi#, renala "nefrita tubulara cronica, hiperaldosteronism primar sau secundar, diuretice, acidoza diabetica tratata#; hiper&aliemie "insuficienta renala cronica, insuficienta suprarenaliana#;

)I$/TE6I$ +7$5I/ 3)+4


*ermenul de miastenie denumeste un grup de afectiuni caracterizate printr-o slabiciune fluctuanta a musculaturii striate, agravata de efortul fizic si ameliorata de odihna si de administrarea de medicamente anticolinesterazice. ,- "autoimuna dobandita . ,- pseudoparaliticum# reprezinta o afectiune autoimuna caracterizata prin blocarea postsinatptica a transmisiei de acetilcolina. - incidenta anuala 1-IC1 mil, a$ungand la F!C1 mil la populatia = F% ani; - prevalenta '-1%'C1 mil; - mortalitatea 1.JC1 milCan; - raportul KCB . 1.%C1 "chiar C1#, raport ce se inverseaza la varste = '/ ani; - pea&-urile difera: K /- % ani , J/-J% ani; B !/-!% ani, J/-J% ani; - pacientii cu timom ma$oritatea sunt barbati, '/-F/ ani;

Etiologie
dispozitie genetica pt. aceasta pledeaza asocierea cu anumite tipuri de 058; infectie virala in antecedente 1/<; modificarile timusului in miastenii autoimune "vezi mai $os#; 1

1i0iopat
- mecanism imun; - ma$oritatea pacientilor prezinta 8c anti receptor de acetilcolina "8ch(# " E'<# 8c indreptati impotriva ( nicotinic pt. 8ch de la nivelul postsinaptic al placii neuromusculare, 8c care afecteaza transmiterea impulsului la acest nivel, determina transmitere neuromusculara deficitara si slabiciune musculara consecutiva; - sinteza acestor 8c este strans legata de o disfunctie timica in timus se gasesc celule mioide care exprima 8ch(; sunt cunoscute cel putin ! conditii predispozante pentru ruperea tolerantei la 8ch( proprii: tratamentul cu penicilamina; tratamentul cu alfa sau beta interferon; transplantul de maduva osoasa; - la ma$oritatea pacientilor cu ,- nu se deceleaza aceste conditii; - se declanseaza o cascada de evenimente care va duce la sinteza de 8c anti8ch(; - acesti 8c se formeaza in timus: formele de ,- cu debut precoce; in afara timusului formele de ,- cu debut tardiv, cele asociate cu timoame; in ganglioni limfatici, maduva osoasa si sangele periferic; - acesti 8c actioneaza prin mecanisme: scad legarea 8ch de 8ch(; scad nr. de 8ch( prin: - liza mediata de complement a faldurilor $octionale; - internalizarea accelerata a 8ch(; - distrugerea 8ch( "8g modulata#; - atacul autoimun de la nivelul placii motorii apare la: - '/< din formele oculare, in unele studii chiar E/<; '< din formele in remisie; - . fomele seropozitive de ,-; - titrul 8c DN se coreleaza cu severitatea bolii; - in formele seronegative, 8c anti8ch( nu pot fi detectati in serul pacientilor prin testele de rutina; termenul de ?seronegativ@ nu este pe deplin corect deoarece posibilitatea de a reproduce experimental boala la soareci prin transfer plasmatic de la animale bolnave si raspunsul terapeutic eficient la plasmafereza sau efectele medicatiei imunosupresoare constituie argumente pt. un mecanism mediat imun.

- 1'< din pacienti sunt seronegativi, /-'/< din acestia avand $c anti )u/8 "tirozin-&inaza muscular specifica#; acesti 8c sunt mai frecvent prezenti la pacienti de sex K, in decadele !-%, avand forme oculobulbare si crize miastenice mai frecvente; - dintre ceilalti 8c, amintim $c anti Titin si anti 7&7: - receptorul pt. r:anodina "(:(# se afla la nivelul canalelor de 2a din reticulul sarcoplasmatic; proteina titin o proteina structurala; - ambii au titru crescut in cazul existentei unui timom si sunt slab pozitivi in formele cu debut tardiv; - se dozeaza 8c anti titin si daca pacientul este titin-pozitiv se dozeaza 8c anti (:(; - daca ambii sunt pozitivi, probabilitatea existentei unui timom este de J/<, sensibilitatea si specificitatea metodei fiind similare "si chiar superioare# 2* de mediastin datorita limitelor metodelor imagistice de a discerne intre hiperpazia limfoida si aspectul de timom; $c anti-nucleari9 $c anti-tiroidieni - anatpat: fara leziuni ale SD2 cu exceptia celor secundare hipoxiei si hipotensiunii post insuficienta cardiorespiratorie; fibrele musculare de obicei intacte; in cazurile fatale cu paralizii intinse apar necroze segmentale cu regenerare variabila, limforagii; placa neuro-musculara reducerea terminatiilor nervoase, ?simplificarea@ regiunii postsinaptice "pliuri sinaptice secundare rare, absente sau prea largite#, largirea fantei sinaptice

Clasificare ")sserman; 1I'E#


,- la copil ,iastenia neonatala ,iastenia $uvenila ,- la adult 7. ,iastenia oculara 77. ,iastenia generalizata a. benigna b. moderata 777. ,iastenia acuta fulminanta 71. ,iastenia severa tardiva ,iastenia neonatala: reprezinta o forma tranzitorie de ,- ce apare la 1/< din copiii nascuti din mame cu ,- datorita trecerii transplacentare a 8c anti8ch( "explicatie nesatisfacatoare deoarece transferul de 8c apare la toti nounascutii din mame cu ,- seropozitiva#; nu se coreleaza cu severitatea si durata bolii materne, nici cu nivelul seric al 8c materni; poate aparea si daca mama e in remisie; rar, mama raporteaza miscari intrauterine reduse; se poate asocia cu artrogrifoza "datorata imobilitatii intrauterine#; debutul survine in -! zile dupa nastere, manifestandu-se prin slabiciune musculara generalizata, cu hipotonie, dificultati la supt, plans slab, tulburari respiratorii; dispare in -! saptamani, max. F sapt.; diagnostic dozare 8c anti8ch(, decrement la stimulare nervoasa repetitiva; de regula se recurge la administrare de anticolinesterazice sau plasmafereza; rar necesita ventilatie mecanica; DN creste riscul copilului de a dezvolta mai tarziu ,-; ,iastenia $uvenila reprezinta o subclasa a ,-; 1/< din pacientii cu ,- autoimuna dobandita au debut mai devreme de 1E ani, ma$oritatea la pubertate; evolutia este similara cu cea a adultului; !

,- tip 7 pur oculara: survine la /< din cazuri; obisnuit benigna, dar rezistenta la anticolinesterazice; in C! din cazuri poate evolua spre generalizare, in primii a bolii; mai rar are 8c anti8ch( pozitivi;

ani; dupa % ani nu mai e probabila o agravare

,- tip 77 generalizata: peste '/< din cazuri; are subgrupe: - 778 !/< din cazuri; fara atingerea a musculaturii faringiene, cu prognostic bun si sensibila la anticolinesterazice; progresie lenta; fara crize miastenice; - 77B /- '< din cazuri; cu atingerea muschilor faringieni si prognostic rezervat; raspuns nesatisfacator la medicatie; fara crize miastenice; ,- tip 777 cu evolutie acuta, fulminanta 1'< din cazuri; progresie rapida; crize miastenice frecvente; raspuns terapeutic slab; frecventa crescuta a timoamelor; mortalitate crescuta; ,- tip 71 severa tardiva 1/< din cazuri; apare dupa mai mult de evolutia fiind asemanatoare cu a formei 777 si prognosticul rezervat; ani de evolutie a formelor 7 si 77,

Clinica
- boala afecteaza musculatura striata, avand predilectie pt. anumite grupe musculare, cum ar fi musculatura extrinseca a globului ocular, musculatura mimicii si musculatura cu inervatie bulbara "m. voluntari inervati de nervii cranieni#, traducandu-se clinic prin ptoza palpebrala, diplopie " ce nu corespunde unui nerv oculomotor, ci slabiciunii asimetrice a m. extrinseci ai globului ocular#, dizartrie sau voce nazonata, disfagie cu refluarea pe nas a alimentelor, dificultati la mestecat; caracteristic dipareza faciala "nv. 777A177#; - preferinta pt. m. oculari si cranieni este explicata de faptul ca acestia sunt in continua miscare si au cei mai putini 8ch( pe unitate motorie -= fatigabilitatea; - o ptoza palpebrala nedureroasa, fara oftalmoplegie si anomalii pupilare la un adult de cele mai multe ori se dovedeste a fi miastenie; - limba poate prezenta un sant central si laterale "?limba in trident@#; - deficitul motor este fluctuant, bilateral, nesistematizat, eventual agravat vesperal; - cand afecteaza membrele, frecvent este localizat proximal; - dintre m. trunchiului, cel mai frecvent afectat este erector spinae; poate afecta muschii gatului -= capul cade in fata; - in formele severe de boala sunt prinse si musculatura intercostala si diafragmul; de asemenea, sfincterele ext. vezical si anal; - incadrarea in clasele de severitate ")ssermann# este data de grupa musculara cu afectare maximala, constatata in examinarea actuala sau anamnestic "aprecierea statusului clinic anterior introducerii terapiei#; - Testele de efort - urmaresc punerea in evidenta a caracterului fluctuant al deficitului motor: se efectueaza un bilant de forta musculara, apoi pacientul este solicitat sa execute un efort fizic moderat si se repeta bilantul de forta musculara; efortul fizic va accentua sau va pune in evidenta deficitul motor, care se va ameliora dupa o perioada de repaus se utilizeaza scorul muscular miastenic "scala e la final#; testul Simpson - privire in sus sustinuta = !/ sec; %

testul dinamometru: in ritm de 1 secunda, apasarea cu forta maxina -= inregistrarea unei curbe a oboselii; - in imagine: un pacient cu miasteni oculara initial, la !/ de sec de privit in sus, la 1 minut de privit in sus "ocluzie completa a )S; observam si discreta ridicare a sprancenei stangi ca semn al incercarii de a compensa ptoza#;

- Testul ghetii se pune un cub de gheata pe pleoapa timp de min sau pana la limita tolerantei pacientului -= amelioreaza deficitul ocular; - Elemente agravante ale deficitului motor anumite medicamente "vezi lista#, interventiile chirurgicale, efortul fizic, caldura, infectiile, vaccinarile, ciclul menstrual, sarcina, anxietatea, emotiile; - /emne negative importante pt. diagnostic: ()* normale "absente doar cand pacientul nu mai poate efectua miscari voluntare#; fara amiotrofii sau fasciculatii; fara tulburari obiective de sensibilitate "desi pacientul poate acuza parestezii ale fetei, limbii, extremitatilor, dureri ale membrelor acestea pot fi secundare corticoterapiei sau osteoporozei#; fara tulburari sfincteriene "tardiv pot aparea#; fara afectarea m. netede si cardiace; - $fectiuni asociate: timice timom 1'<; hiperplazie timica F/<; tiroidiene tireotoxicoza, hipotiroidie, oftalmoplegie endocrina "cu si fara Basedo>#; autoimune anemia pernicioasa, sarcoidoza; colagenoze "5+S, 38(, dermatomiozita, S$ogren#;

Dg. Po0itiv -

se bazeaza pe anamneza si examenul clinic ce evidentiaza fenomenul miastenic, efectuarea testelor de efort "eventual testul ghetii pt. miastenia oculara# si e sustinut de detectarea 8c, teste farmacologice si electrofiziologice; Determinarea $c Teste electrofi0iologice Stimularea repetitiva: - stimularea nervoasa repetitiva a unui nerv periferic la un subiect normal DN duce la modificari ale potentialelor de actiune inregistrate; - la pacientii miastenici se observa scaderea progresiva a amplitudinii potentialelor, denumita conducere cu decrement; decrementul este proportional cu numarul de $onctiuni neuro-musculare afectate si este mai mare la temperaturi mai ridicate; - in ,- decrementul este urmat de un usor increment, in timp ce in alte afectiuni cum ar fi miotonia, poliomielita, S58, unele neuropatii sau boala ,c8rdle, decrementul este continuu; - procedura: se intrerupe tratamentul cu inhibitori de 8ch+ "8ch-esteraza# cu minim 1 ore inainte; se stabileste intensitatea stimulului supramaximal "cu '-'/< mai mare decat intensitatea stimulului necesar pt. a activa toate fibrele musculare#; se stimuleaza muschiul aflat in repaus cu o frecventa de 1-! 0z; se efectueaza timp de 1' sec o contractie voluntara maxima; '

se stimuleaza repetitiv cu o frecventa de !-' 0z la /, 1, si ! min dupa exercitiul fizic; se stimuleaza nv. accesor la marginea post. a m. sternocleidomastoidian "inerveaza m. trapez# este cel mai bine tolerat de pacient deoarece este un nv. pur motor, putin dureros; nv. axilar in pct. +rb "inerveaza m. deltoid#; nv. facial in foramen stilomastoidian "inerveaza m. orbicular#; nv. cubital la articulatia mainii "inerveaza m. eminentei hipotenare# frecvent rezultate negative deoarece simptomatologia este adesea accentuata proximal ; decrementul este mai mare de 1/< la al '-lea potential de actiune inregistrat cu electrozi de suprafata, urmat de un usor increment; o doza unica de edrophonium poate fi administrata in scopul suprimarii sau diminuarii acestui decrement; - posibile erori: miscarea electrodului C a mb. examinat; stimularea submaximala; stimularea = 1/ 0z poate produce ?pseudofacilitare@ cresterea progresiva a amplitudinii si scaderea duratei potentialului "compus# de actiune muscular "aria ramane constanta#; temperatura scazuta a tegumentelor; +,- de fibra unica - consta in inregistrarea extracelulara, cu un ac electrod special, a potentialelor de actiune individuale de fibre musculare; la stimularea repetitiva a unei fibre nervoase se vor inregistra raspunsurile unei fibre musculare unice, cu o variabilitate a latentei raspunsului de ordinul microsecundelor. 8cest fenomen se numeste jitter. - 2auze: normali mici fluctuatii ale pragului de activare a sarcolemei subsinaptice determina variatia timpului de transmisie neuromusculara; numarul variabil de cuante de 8ch eliberate in fanta sinaptica; ,- scaderea responsivitatii postsinaptice determina scaderea amplitudinii potentialelor de placa neuromusculara ceea ce duce la o prelungire a timpului necesar pentru a atinge pragul de descarcare; Sdr. +aton-5ambert numar redus si variabil de cuante de 8ch eliberate in fanta sinaptica -= amplitudinea potentialelor de placa neuromusculara variaza mult de la o descarcare la alta; - vitezele de conducere si latentele distale sunt normale cu conditia sa nu existe prin coincidenta si o 3D3; - modificari +,- importante de tip miopatic la pacienti fara confirmare de 8c trebuie sa conduca la biopsie musculara;

1armacologic *estul la edrophoniu doza max la adulti . 1/ mg "la copii /, mgC&g#; se in$ecteaza initial mg iv, asteptam !/ sec pt. a urmari daca nu apar reactii adverse muscarinice "bradicardie, h*8, hiperlacrimare, hipersalivatie, colici abdominale, rar sincopa daca apar efecte adverse se administreaza sulfat de atropina /,% mg iv; sau se pot administra /,E mg sc inainte de test#, apoi in$ectam restul de E mg "cate mg la 1' sec#; presupune realizarea unui bilant clinic inaintea si dupa efectuarea testului; contraindicatie insuficienta respiratorie; testul este pozitiv daca apare ameliorarea marcata a tulburarilor miastenice, cu durata de - / min, dupa care dispare; testul pozitiv semnifica o tulburare a transmisiei neuromusculare; este nespecific: un raspuns pozitiv modest avem si in sdr. +aton-5ambert, S58, botulism, sdr. -uillain-Barre; un raspuns ambiguu avem si in paraliziile oculare datorate tumorilor, afectiunilor tiroidiene, 3S3 "paral. supranc. progresiva#, anevrism carotidian "miastenia pseudo-oculara#; este folosit si in dg. crizei colinergice, precum si pentru a testa daca pacientul necesita doze mai mari de anti8ch+ "sau daca deficitul motor e dat de un exces al medicatiei#; in imagine: vedem in stanga decrementul la stimularea repetitiva a m. abductor digiti minimi "nv. ulnar# si normalizarea, in dreapta, dupa administrarea de edrophonium;

*estul la neostigmina ",iostin# - administrarea im a 1,' mg "! fiole# de miostin A /,E mg atropina duce la ameliorarea fenomenelor miastenice dupa 1/-1' minute, efectul e maxim la / min si dispare complet dupa 1h; Bilant clinc *este ventilatorii "21 P J/< normal# 1/ min Sulfat de atropina "/,E mg im# Deostigmina /,/% mgC&gc im 1/ min. Bilant clinic *este ventilatorii / min "21 normala#

testele trebuie facute in mediu unde exista suport pt. urgente "risc de Ki1, stop cardiac#; un test farmacologic negativ nu exclude dg. de ,-; au fost pacienti care, la inceputul bolii au avut toate testele negative "farmaco, electric, 8c#

OO

Imagistic vizeaza mediastinul (xC2*C7(,;


Tumora Corticala ine diferentiata )edulara )i*ta 6ediferentiata $sociere cu )+ AAA AAA A AA -

evidentiaza - timom "1'<# tumora de tip limfoepitelial ce poate ramane cantonata in lo$a mediastinala ant. sau poate metastaza local, la niv. pleural si pulmonar la pacienti de '/-J/ ani; tumora poate fi maligna, invaziva; hiperplazie timica "J'<# limfofoliculara non-neoplazica; mai ales la femeile tinere, cu 058 BE si 6(!; timus normal sau atrofic la pacientii cu debutul bolii la peste '/ ani; 3+* K6- "cu fluorodeoxiglucoza# confirmarea patologiei timice diseminate;

Diagnostic diferential
3resupune identificarea corecta a sdr. miastenic; E

diferentierea miasteniei de alte sdr. miastenice; identificarea afectiunilor asociate, in special disfunctiile tiroidiene sau bolile de colagen; locare presinaptica: - ,- congenitala; - Sdr. +aton-5ambert; - Botulism; - ,edicamente si toxice: magneziu, aminoglicozide, corticoizi, blocanti de canale de calciu, venin "sarpele mamba negru, paian$en vaduva neagra#; locare sinaptica: ,- congenitala; ,edicamente si toxice exces de inhibitori de 8ch+ "edrophonium, piridostigmina, neostigmina# organofosforate; locare postsinaptica: ,- tranzitorie a nou-nascutului; ,- congenitala; ,- indusa medicamentos 6- penicilamina, 7DK alfa; ,edicamente si toxice: 6-tubocurarina, vecuromium si alti agenti blocanti nedepolarizanti; Succinilcolina, 6ecamethomium si alti agenti blocanti depolarizanti; *etraciclina, 5incomicina si alte antibiotice; 1enin cobra siameza; $lte afectiuni 1. )iopatii mitocondriale oftalmoplegia externa cr. progresiva: - poate mima o ,- oculara; - raspunsul la anticolinesterazice poate fi pozitiv; - +,-, inclusiv cel de fibra unica, poate fi sugestiv pt. miastenie; - dg. dozarea 8c anti8ch( si biopsia musculara; 2. Poliradiculonevrita acuta9 varianta oculo-faringeala-2rahiala: in stadii precoce poate induce ptoza palpebrala, poate raspunde partial la anticolinesterazice, dar ()* sunt abolite; dg. e stabilit cu a$utorul testelor electrofiziologice si ex. 52(; #. Tireoto*ico0a asocierea cu ,- poate fi suspicionata cand deficitul motor "de tip proximal# se amelioreaza dupa testul la edrophonium; - dg. diferential cu miopatia tiroidiana DN se amelioreaza clinic dupa administrarea de antiacetilcolinesterazice; - dg. dozarea hormonilor tiroidieni "indicata in anumite carti la toti miasteniciiO#; %. :ftalmoplegie e*oftalmica: - este un deficit motor progresiv al musculaturii extrinseci a globului ocular cu inlocuirea masei musculare cu tesut gras si infiltrare grasa a orbitei ce detemina exoftalmie; - se poate asocia cu ,- -= test pozitiv la edrophonium; - dg. imagerie; 5. olile cu di0artrie si disfagie9 dar fara pto0a palpe2rala si stra2ism " 812, S58, S,, miopatie cu corpi de incluziune#; - determinarea 8c, test la miostin, +,-; '. Polimio0ita - pacientii pot prezenta deficit motor simetric proximal "la nivelul centurilor#; - unii au ameliorare clinica la testul cu edrophonium; - dg. cresterea enzimelor musculare, +,-, biopsie musculara; I

(. /arcoido0a se poate asocia, foarte rar, cu ,-; ,. Infectia ;I5 ,- este una din complicatiile neuromusculare posibile; -. <imfoame se pot asocia cu ,-; 1.. Parali0ii periodice dis!aliemice= 11. 8u2isagari - afectiune descrisa la copiii subnutriti din +xtremul )rient, manifestata prin ptoza palpebrala si tulburari de deglutitie si fonatie, care raspund bine la prostigmina "mecanism necunoscut# si se remit complet la administrarea de tiamina; 12. Tul2urari psihiatrice de tip neurastenic: capacitatea redusa de a efectua eforturi fizice a pacientului miastenic este considerata o manifestare a sdr. nevrotic, cu atat mai mult daca boala debuteaza la o femeie tanara, uneori chiar favorizata de un stres emotional; pacientii psihici DN au ptoza, strabism, disfagie; fatigabilitatea e descrisa ca fiind fizica A psihica; rezultate dubitabile la testul cu miostin; tulburari respiratorii in context anxios = spirometria dovedeste o 21 normala; 1#. /dr miastenice medicamentoase - pacient non-miastenic, cu insuficienta hepatica sau renala ce permite acumularea in exces a acestor substante "vezi lista la final# ex. 6penicilamina "da un sdr miastenic cu 8c pozitivi; e reversibil la intreruperea tratamentului#, aminoglicozide, procainamida, ,g;

Tratament
*ratamentul medicamentos de fond al miasteniei vizeaza directii de actiune: 1. cresterea cantitatii de 8ch la nivelul fantei sinaptice prin administrarea de anticolinesterazice, fortand astfel transmiterea sinaptica; cel mai frecvent utilizate sunt neostigmina si piridostigmina; administrarea acestor medicamente este in mod particular eficienta pt. formele de ,- generalizata moderata; . administrarea corticoterapiei sau a unei medicatii imunosupresoare, care sa impiedice formarea de auto8c; este de dorit ca medicatia imunosupresoare sa nu fie permanenta datorita rc. adverse secundare folosirii pe termen lung a acestor clase de medicamente; pacientii cu forme seronegative de boala, cei cu miastenie seropozitiva cu debut tardiv sau cei care nu au raspuns la timectomie beneficiaza, de regula, de medicatie imunosupresoare; /imptomatic Inhi2itori de acetilcolinestera0a3$chE4: - medicatia de prima alegere in toate formele de miastenie "nivel 8 de recomandare; clasa 71 de evidenta nu au studii placebo-control, randomizate, doar serii de cazuri si experienta clinica#; - indicatii: la debutul bolii; in formele usoare, lent progresive; pacientii fara tumora timica sau in remisiune partiala posttimectomie; - mecanism de actiune inhiba liza 8ch la nivelul $onctiunii neuro-musculare, ceea ce creste disponibilitatea 8ch de a stimula 8ch( si astfel este facilitata transmiterea impulsului la niv. placii motorii si mai departe contractia musculara; - trat. po se incepe prin tatonare "tip de preparat si doze#, iar eficienta si toleranta fata de efectele adverse muscarinice depind de sensibilitatea individuala; cel mai frecvent se utilizeaza ,estinon F/ mg x !-%Czi; - trat. parenteral este necesar in criza miastenica, postop sau in caz de disfagie "administrarea cu o ora inainte de masa amelioreaza disfagia#; dozele reprezinta de regula 1C!/ din doza administrata po pt piridostigmina, 1C1/ din cea pt. neostigmina; - efecte adverese: muscarinice greata, voma, hipermotilitate gastro-intestinala "epigastralgii, diaree#, cresterea secretiei sudorale, cresterea secretiilor bronsice si gastrointestinale, bradicardie, h*8, mioza; nicotinice fasciculatii, crampe musculare; dizartrie, disfagie, depresie respiratorie, oboseala; !/

centrale simptome delirante, migrena, tulburari de somn, crize convulsive; /u2stanta Denumire comerciala ,iostin 2p. 1' mg ,iostin Kiole 1 ml "/.' mgCml# Piridostigmina 6ostirav 2p !/ mg ,estinon 6$ F/ mg Deostigmina ",iostin#: intra in actiune la !/-F/ min de la administrare, raspuns max la 1,'h, timp de actiune -! h ; in general se administreaza intre J,'-%' mg la -Fh; doza maxima 1- mgC&gc; ,iostin im 1,' mg "doza echivalenta cu 1' mg po# intra in actiune la !/ min, raspuns maxim la 1h; ,iostin iv /,' mg "doza echivalenta cu 1' mg po# intra in actiune imediat, raspuns maxim la / min; efecte adverse muscarinice crampe abdominale, diaree necesita administrarea de atropina; 3iridostigmina ",estinon# intra in actiune la %' de minute de la administrare, raspuns max. la 1h, t de actiune !-%h ; doza maxima la adult . F// mg, la copil . J mgChgc; exista ,estinon timespan 1E/ mg, se administreaza seara la culcare "absortie mai lenta# pt. cei cu tulburari in timpul noptii sau dimineata la trezire; alternativa: mestinon obisnuit cu !/ min inainte de a se da $os din pat; sirop pt. cei cu tulburari de deglutitie; forma in$ectabila; propantelin bromidul blocheaza efectele adverse vegetative, fara a modifica efectele benefice asupra muschiului scheletic; 2lorura de edrophonium "*ensilon# se adm. iv., e folosita pt. diagnostic; Efedrina creste eliberarea de 8ch, are actiune mai slaba si reactii adverse mai multe decat piridostigmina -= aceasta din urma e preferata in trat ,-; Imunosupresie de scurta durata - - inaintea inceperii trat. imunosupresor e indicata efectuarea unei (x pulmonare AC- 76( la tuberculina Plasmafere0a - se folosesc tehnici filtrare membranara sau centrifugare; - ameliorare clinica la J/-I/< din pacienti, prin oricare metoda, apare dupa prima saptamana si dureaza -! luni; - indicatii: o criza miastenica; !1 )od de $dulti administrare p.o. i.v. s.c. i.m. p.o. 1' mg "1mgC&gc# /.'mg Copii 6ounascuti /ugari 1- mg 1recv.

6eostigmina

1/ mg

5a -! ore 5a -! ore

/.1 mg /./% mgC&gc !/ mg %-1/ mg

F/ mg x!-%

5a !-% ore

OO

o pretimectomie "in cazurile severe pt. inducerea remisiunii si pregatirea pt. chir.# C post timectomie "nivel B de recomandare#; o terapie recurenta in formele severe de boala la care imunosupresoarele nu sunt "inca# eficiente; - de regula, este necesara suplimentarea cu fier; - asocierea cu corticoterapie si imunosupresoare ii creste eficienta; I5I+ 3imunoglo2uline iv4 - de tip 7g - "si 7g , in prezenta unei infectii bacteriene asociate#; - doza /, -/,% gC&gCzi timp de ' zile; - indicatii criza miastenica "efect echivalent cu al plasmaferezei# "nivel 8 de recomandare#; boala rapid progresiva; pregatirea pacientilor severi pt. timectomie; ad$uvant in minimalizarea reactiilor adverse pe termen lung ale terapiei imunosupresoare; - efecte adverse '< - sdr. pseudogripal prevenit prin premedicatie cu cortico sau scaderea ratei perfuziei; rar complicatii legate de hipervascozitatea si hiperosmolaritatea sangelui *13 "tromboza v. profunda#, infarct miocardic, 812, insuficienta renala, meningita aseptica; - pacientii cu deficit de 7g 8, agammaglobulinemie sau hipogammaglobulinemie severa pot face soc anafilactic -= inaintea inceperii tratamentului cu 717- trebuie testate nivelele serice ale 7g 8, ,, - testarea functiei renale, mai ales la diabetici risc de insuf. renala; - de evitat administrarea acestora la cei cu status hipercoagulabil, boala cardio-vasculara aterosclerotica importanta; Imunosupresia de lunga durata Corticoterapia - indicatii ameliorarea functiei motorii preoperator si in vederea pregatirii pt. timectomie; dupa timectomie daca nu apare remisiunea clinica; in miastenia oculara, cand diplopia este invalidanta; ineficienta anticolinesterazicelor in monoterapie pt. a mentine un nivel functional adecvat fara efecte adverse acceptabile; - initial se asociaza cu anticolinesterazice in doza uzuala, ulterior se incearca scaderea dozelor acestora; - efecte adverse crestere in greutate, retentie de lichide, 0*8, 6H, anxietate C depresie C insomnie C psihoza, glaucom, cataracta, hemoragii sau perforatii gastro-intestinale, miopatie, susceptibilitate crescuta la infectii, necroza avasculara articulara, osteoporoza; - se indica asocierea "la nevoieO# cu antiacide, potasiu, bifosfonati, 82*0 "S:nachten#; - J/-E/< din pacienti au o ameliorare semnificativa si au remisiuni de lunga durata regim cu doze inalte "in spital# - 3rednison 1-1,' mgC&gCzi - poate produce o accentuare a deficitului in primele %-1/ zile de tratament ce poate fi controlata prin administrarea de anticolinesterazice sau prin plasmafereza -= necesita spitalizare in prima sapt. de tratament; - ameliorarea clinica este evidenta dupa 1 zile; - durata maxima a administrarii depinde de raspunsul clinic; in mod obisnuit se mentine in platou doza maxima eficienta aproximativ 1% zile, apoi se scade treptat doza in decurs de o luna pt. a evita fenomenul de rebound; se prefera varianta administrarii discontinue "la zile# a dozelor echivalente; - dexametazona / mgCzi, 1/ zile, cu repetarea curei constitue de asemenea un tratament eficient cu remisiuni de cel putin ! luni dupa incetarea administrarii; - nu este un medicament de prima intentie; !

OO

regimul cu doze $oase "in ambulator# ?a start lo> and go slo> approach@ - 3rednison 1/- ' mgCzi administrat la zile, se creste doza cu 1 ,' mg la fiecare a !-a doza "sau cu ' mg la -! zile#pana cand doza totala devine F/-E/ mgCzi in zile alternative; - un astfel de regim terapeutic evita agravarea clinica determinata de regimul cu doze inalte - ameliorarea apare dupa %-1F saptamani, dar aceasta schema trebuie continuata cel putin ! luni inainte de a fi abandonata; Timectomia - indicatie la pacientii fara patologie timica "timom# asociata, este recomandata ca optiune pt. a creste probabilitatea de remisiune sau ameliorare "nivel B de recomandare# formele seropozitive cu debut precoce, ideal in primul an -= remisiune '<, ameliorare '/<, stationar '<; grupa de varsta 1/-'' ani; forme generalizate; timom chir la orice varsta; - DN se face in perioada de deteriorare acuta, ci intr-o faza clinica stabila; - timectomia DN e indicata inainte de incheierea perioadei de pubertate "cu exceptia timoamelor# datorita rolului $ucat de timus in dezvoltarea sistemului imun; - formele seronegative si miastenia oculara DN sunt influentate de timectomie; - prezenta timomului impune timectomia, indiferent de severitatea ,-; se indica totusi stabilizarea ,-, avand in vedere ca e o tumora cu crestere lenta; - unii autori recomanda o cura stabilizatoare de cortico preoperator cu durata de cateva luni, dar rezultatele nu sunt confirmate prin studii clinice controlate; - gri$a deosebita trebuie avuta pt. anestezie, atat pt. timectomie, cat si pt. alte interventii chirurgicale ce necesita anestezie generala "vezi tabelul de la final#; - tehnici chir. abordul prin sternotomie mediana, totala sau partiala cand timusul este mare sau aderent la str. vasculare sau exista un timom; abordul transcervical dezavanta$e expunere limitata cu risc de fragmentare si excizie incompleta a timusului, risc crescut de hemoragie sau pneumotorax; avanta$e morbiditate postop. scazuta; expunerea limitata poate fi compensata prin utilizarea concomitenta a unor tehnici de toracoscopie; toracoscopic; - dozele de anticolinesterazice trebuie a$ustate postoperator in primele ore nu se vor administra, la !-F ore postop se va adm. neostigmina im, apoi dozele se vor creste treptat pana la atingerea dozei optime in decurs de !F-%E de ore; de obicei se a$unge la J'< din doza preop; - utilizarea plasmaferezei va permite scaderea duratei ventilatiei asistate; - se va asigura aportul nutritiv pe sonda nazo-gastrica "!/ &calC&gCzi#, se va administra profilactic antibioterapie si heparinoterapie "profilaxia trombozelor venoase#; - morbiditatea perioperatorie este foarte scazuta si consta in: probleme legate de cicatrizare, bronhopeneumonie, afectarea nervului frenic, instabilitatea sternului dupa procedurile transsternale; - formele ce nu pot fi operateC sunt operate incomplet "cei cu timomO# - beneficiaza de radioterapie; daca tumora a invadat structurile locale si nodulii limfatici se poate utiliza chimioterapia "ex. cisplatin#; - remisiunea sau ameliorarea clinica apar dupa cateva luni, sunt maxime la ! ani si se mentin pe o perioada de cel putin ' ani de la efectuarea interventiei chirurgicale; remisiune !%< si ameliorare ! < "fata de E< si 1F< la cei fara timectomie#; ma$oritatea pacientilor necesita doze mai mici de anticolinesterazice, iar unii dintre ei pot sa intrerupa complet tratamentul; - recidiva tumorii se inregistreaza rar "'<#; Imunosupresoare !!

asocierea cortico cu imunosupresoare este benefica deoarece permite scadera dozelor pt. fiecare din medicamentele administrate; 8zathioprina "7muran# - mecanism de actiune este metabolizata la F-mercaptopurina care inhiba sinteza de 8D6 si 8(D si interfera cu functia limfocitelor *; - indicatii recaderi frecvente; scaderea dozei de corticoterapie; - mai putin eficienta decat corticoterapia, actiunea debuteaza in timp lung "F luni#; - scheme de trat. '/ mgCzi, se creste cu '/ mgCsapt. pana la !-% mgC&g; prednison 1 mgC&g A azathioprina ,' mgC&g mai bine tolerat, asociat cu mai putine recaderi; dupa !-% luni se poate scadea doza de cortico pana la doza min eficienta "nivel 8 de recomandare#; - efecte adverse neoplasme, efect teratogen; pancitopenie raspunde la scaderea dozelor sau la oprirea trat. "la leucocite P ! //, neutrofile P 1/// se opreste tratamentul#; tulburari hepatice, pancreatita; sdr. pseudogripal /-!/< -= necesita intreruperea trat. cateva zile; necesita monitorizarea 05-, a transaminazelor; 2iclosporina 8 - mecanism de actiune inhiba celulele * prin inhibarea calcineurinei; - indicatii cazuri rezistente la tratament "pacienti ce nu raspund la 8zathioprina#; - raspuns rapid la 1-! luni; - schema de tratament - se initiaza cu 1'/ mg x C zi " FmgC&gCzi#si ulterior se reduce cu max. posibil; - necesita dozarea nivelului seric: '/-1'/ ngCml; - efecte adverse insuficienta renala; 0*8; Deoplasme; 2efalee; 0irsutism; ,:cophenolate mofetil "2ell2ept# - mecanism de actiune metabolitul sau activ, acidul micofenolic este un inhibitor al sintezei de purine, ceea ce intervine in proliferarea selectiva a limfocitelor; - indicatii in ,- slab controlata terapeutic, ca ad$unvant al corticoterapiei, permitand scaderea dozelor de cortico; la pacientii ce nu raspund la 8zathioprina; - actiunea debuteaza mai repede decat in cazul azathioprinei; - efect advers principal diareea; 2iclofosfamida - mecanism de actiune agent alchilant cu proprietati imunosupresoare; - indicatii pacienti ce nu au raspuns la asocierea de steroizi cu alte imunosupresoare: 8zathioprina, ,etotrexat, 2iclosporina, ,icofenolat mofetil#; - schema de tratament '/ mgC&gCzi, % zile consecutive; apoi se administreaza -SK "factor de stimulare a granulocitelor#; - efecte adverse mielosupresie, infectii oportuniste; toxicitate la nivelul vezicii urinare, sterilitate; - monitorizare hepatica, a 05-; *acrolimus "K4'/F# - mecanism de actiune macrolid molecular din aceeasi clasa cu ciclosporina; inhiba proliferarea limfocitelor * activate pe calea calcium-calcineurina: K4'/F modifica eliberarea 2a din reticulul !%

sarcoplasmic "prin afectarea receptorilor r:anodinici# potentand astfel cuplarea excitatiei cu contractia si crescand consecutiv forta musculara; indicatii ,- insuficient controlata terapeutic, mai ales la pacienti cu 8c anti(:(;

Complicatii
/pecifice 2olii Cri0a miastenica - reprezinta o agravare rapida a simptomatologiei, cu deficit motor generalizat, ptoza palpebrala, paralizie bulbara cu dificultati mari sau chiar imposibilitatea deglutitiei, disfonie si insuficienta respiratorie; - insuficienta respiratorie debuteaza prin scaderea capacitatii vitale, anxietate; dupa ce diafragmul cedeaza apare respiratia paradoxala toracica si abdominala -= verificarea cailor aeriene, respiratie pe balon pana se a$unge in serviciul de urgenteC8*7 unde se poate intuba; - rareori este o modalitate de debut a bolii; - de obicei ea survine la un pacient cunoscut la care tratamentul nu mai este eficient sau la care s-au suprapus anumiti factori agravanti "ex. infectie, administrarea unor medicamente inadecvate#; - criza miastenica constituie o urgenta neurologica si pacientul trebuie internat in 8*7 pt. monitorizarea functiilor vitale, in special a 21 "capacitatii ventilatorii#, determinarea gazelor saguine, monitorizarea *8 si a +4-; - tratament: intreruperea medicamentelor ce amplifica miastenia; asistenta respiratorie indicatii de 7)*: 21 P 1 -1' mlC&g, volum de inspiratie P ' mlC&g, frecventa respiratiei = !'Cmin, p) P E/ mm0g, p2) = '/ mm0g; anticolinergicele se intrerup in momentul intubatiei deoarece cresc secretiile; apoi se continua perfuzia continua cu neostigmina ",iostin# /, -/,% mlCh; atropina !-' x /,' 1 mg sc impotriva efectelor adverse muscarinice ale miostinului; plasmafereza sau 717-; optional cortico in doza mare "metilprednisolon '/ mgC % ore in perfuzie#; tardiv ciclosporina A -SK; antibioterapie in cazul unui proces infectios asociat; acesti bolnavi sunt imunodeprimati si trebuie evitate complicatiile infectioase; aport hidroelectrolitic si nutritiv adecvat; se asteapta -! sapt. inainte de conversia la traheostoma; daca se planuieste extubarea se pot administra anticolinesterazice AC- cortico; - sunt pacienti care raman ventilati luni de zile factori de risc: atelectazia, anemia severa, 722, diareea data de clostridium; frecvent sunt femei de varsta mi$locie sau mai varstnice la care s-a supraadaugat un hiperChipotiroidism; sunt afectate membrele la nivel proximal, diafragma "desi apare amelioarare la niv. muschilor oculari si orofaringieni#; Cri0a colinergica - determinata de supradozarea "de regula prin automedicatie# de anticolinesterazice care produc un bloca$ colinergic; - de aceea pacientul trebuie instruit sa nu isi a$usteze singur doza de anticolinesterazice; - determina semne nicotinice si semne muscarinice; - tratament sulfat de atropina /,F mg iv lent; se intrerup temporar anti8ch+; supraveghere 8*7, cu pregatirea intubarii; imunosupresoare, plasmafereza; - pt. dg. diferential intre criza miastenica si cea colinergica: !'

- clinica; - se face test cu edrophonium "*ensilon# deoarece are timp scurt de actiune; - se folosesc initial doze mici, 1 mg; - daca nu se obtine nici un efect se mai in$ecteaza cate 1 mg o data, pana la doza max de ' mg; - se poate folosi si ,iostin, cu supravegherea atenta a pacientului in serviciu de 8*7 de catre o echipa medicala capabila sa efectueze resuscitarea in cazul aparitiei unor tulburari paroxistice de ritm "fibrilatie ventriculara#, a stopului cardiac sau in cazul apneei "se face imediat 7)* pt. asistare respiratorie#; - ameliorarea se evalueaza clinic, cu precizarea ca functia respiratorie trebuie evaluata cu mare gri$a inainte de test; - in cazul crizei miastenice administrarea de anticolinesterazice amelioreaza simptomatologia, iar in cazul crizei colinergice aspectul clinic va fi stationar sau cu o usoara agravare; $lte complicatii - 7nfectii respiratorii;

Prognostic
- in trecut ,- a cauzat frecvent dizabilitate cronica si mortalitate destul de mare; in prezent, datorita imbunatatirii strategiilor terapeutice si a terapiei intensive, prognosticul si speranta de viata se apropie de normal; - risc de mortalitate in primul an de la debut si intre anul % si J de la debut in general prin infectii pulmonare, aspiratie; - prognostic favorabil la cei cu debut in tinerete; la copii prognostic o&, mai ales la cei cu simptome bulbare, fara afectare oculara sau generalizata; - la cei cu timom, prognosticul depinde de precocitatea si completa rezectie a tumorii; Korma oculara daca ani e stabila, doar 1/- /< progreseaza spre forma generalizata; Korma generalizata mortalitate J<; ameliorare '/<; stationar !/<;

)+ si sarcina
probleme stresul si solicitarea reprezentate de sarcina si mai ales de nastere pt. gravida miastenica posibilitatea aparitiei unor manifestari miastenice la fat in perioada neonatala; transmiterea bolii la copil; - sarcina are o influenta variabila asupra cursului bolii: 1C! au o evolutie stabila; 1C! se agraveaza; 1C! se amelioreaza; - ,- creste rata de avort spontan si riscul de artogrifoza congenitala; Trat. )+ la gravida - nu difera de cel obisnuit, 68(: - de evitat administrarea de piridostigmina in primele ! luni de sarcina; - anticolinesterazicele iv sunt contraindicate deoarece pot induce contractii uterine; - in masura in care este posibil, corticoterapia trebuie evitata, avand in vedere riscul fatului de a dezvolta tulburari metabolice sau insuficienta corticosuprarenaliana; - in cazul agravarii bolii se poate efectua plasmafereza sau se pot administra 7-71 in mod similar cu ceilalti pacienti; - celelalte imunosupresoare, cum ar fi azathioprina, ciclosporina, micofenolatul mofetil sau metotrexatul "in special#, sunt asociate cu un risc crescut de malformatii fetale sau avort spontan; 1enomene de eclampsie si preeclampsie !F -

daca acestea survin, riscul este mare pt. mama si fat; pacienta trebuie supravegheata intr-o unitate de terapie intensiva; trebuie evitata administrarea sulfatului de magneziu deoarece poate precipita o criza miastenica

6asterea riscul de decompensare e max in timpul expulziei si conducerea travaliului trebuie sa vizeze limitarea eforturilor pacientei; operatia cezariana DN ar trebui practicata in afara indicatiilor obstetricale; se prefera nasterea pe cale naturala, cu anestezie peridurala ce reduce oboseala musculara si faciliteaza extractia instrumentala; $laptarea se face in conditii de siguranta pt. nou nascut in cazul in care mama primeste trat. anticolinesterazic "chiar daca pot aparea tulburari gastrointestinale la nou-nascut#, corticoterapic, cu 7-71 sau efectueaza sedinte de plasmafereza; imunosupresoarele pot produce depresie imunitara la nou-nascut; )iastenia neo-natala "prezentata mai sus#; - afectiune rara, cu transmitere dominanta, survenind la mai multi membri ai aceeasi familii; - de obicei apare la copii nascuti din mame fara ,-; 1i0iopat - poate determina modificari la nivel presinaptic, sinaptic sau postsinaptic; - Q din cazuri sunt postsinaptice; presinaptic deficit de 8ch-transferaza tablou clinic episodic, apnee; trat. piridostigmina si asistare respiratorie, la nevoie; cantitate scazuta de vezicule sinaptice si eliberare redusa de 8ch in fanta sinaptica trat. anticolinesterazice; sdr. +aton-5ambert-li&e trat. "cu rezultate incerte# !,%-6iaminopiridina "!,% 683#; sinaptic deficienta sinaptica a 8ch-esterazei"8ch+# slabiciune musculara difuza, ptoza ; nu exista tratament; a se evita inhibitorii de 8ch+; postsinaptic anomalii cinetice AC- deficiente ale 8ch( ; 2anale lente clinica ptoza, slabiciune musculara difuza, intarziere in dezvoltarea motorie, atrofie a fetei dorsale a mainii; debut in decada 1-F a vietii; trat. Guinidina, fluoxetina, inhibitori de 8ch+; a se evita !,%-683 2anale rapide clinica ptoza, slabiciune musculara recurenta, intarziere in dezvoltarea motorie; trat. piridostigmina A !,%-6iaminopiridina; deficiente ale 8ch( AC- anomalii cinetice tablou clinic similar cu precedenta; trat. inhibitori 8ch+, !,%-683; deficienta de raps:n determina contractura congenitala a articulatiilor, artrogrifoza, ptoza, slabiciune musculara recurenta; trat. inhibitori 8ch+, !,%-683 deficienta de pectin da sdr. miastenic, epidermoliza buloasa; trat. !,%-683; Clinica debut in copilarie ale unui sdr. miastenic"vezi mai sus particularitati#; Diagnostic clinica - debut in copilarie; istoric familial; test negativ pt 8c anti8ch(, anti-,uS4; test iv cu endrophonium de obicei e negativ; +,- stimularea repetitiva decrement A elemente caracteristice fiecarui subtip; Dg. diferential nou-nascut, copil atrofie musculara spinala; miopatii congenitale; !J

)+ congenitala

distrofii musculare congenitale; miopatii mitocondriale; ,- autoimuna; adult ca la ,- autoimuna dobandita; Tratament vezi mai sus; particularizat pt. fiecare subtip; !,%-diaminopiridina elibereaza 8ch din portiunea terminala a nervului "are 1 studiu dublu-orb placebo-control pt. ,- congenitala#;

/dr. Eaton-<am2ert
- se caracterizeaza prin bloc neuromuscular presinaptic datorat 8c anti-canale de 2a volta$ dependente "1-22#; acesti 8c inhiba eliberarea 8ch in fanta sinaptica, ceea ce determina transmitere neuromusculara deficitara si slabiciune musculara; - E'< din pacienti au acesti 8c; - E'< din pacienti = %/ ani; - BCK . 'C1; Etiologie - '/< paraD frecvent neo pulmonar cu celule mici "prezenta sdr. miastenic creste speranta de viata#, dar si neo gastric, san, prostata, rect, limfom; poate precede cu pana la ani dg. tumorii; un interval liber de %-' ani face putin probabila existenta carcinomului; exista o sensibilitate incrucisata a canalelor de 2a din cerebel, ganglioni autonomi; - '/< autoimuna asociat cu S,, 38(, 5+S, sclerodermie, (2N0 "rectocolita ulcerohemoragica#, 8B "astm bronsic#, sdr. S$ogren, Clinica - debut subacut, cu evolutie variabila, a unei slabiciuni musculare simetrice, mai accentuata la nivelul centurii pelvine "mb. sup. sunt mai putin afectate#, ameliorata dupa ex. fizic; - ()* pot fi diminuate, dar se amelioreaza dupa ex. fizic; daca-s abolite putem suspiciona o 3D3 carcinomatoasa; - pot avea tulburari ale sensibilitatii parestezii, dureri; vegetative uscaciunea gurii, h*8, constipatie, impotenta; asociere cu sdr. 0u oculare mediiC tranzitorii J/< "mai usoare decat in ,-#; - rar tulburari respiratorii; Diagnostic - clinica slabiciune musculara proximala ce raspunde la facilitare "exercitiu fizic#; - dozare 8c 1-22; - +,- amplitudinea P 'mv a potentialului de actiune "frecvent testat pe muschii mici ai mainii#; crestere cu //-1 //< dupa /-!/ sec de contractie voluntara maxima; stimulari repetitive de $oasa frecventa "!-' 0z# decrement = 1/<; stimulari repetitive de inalta frecventa "1/-'/ 0z pentru '-1/ sec# initial decrement, increment consecutiv cu //-1 //<; SK+, " single fiber +,-# $itter variabil, invers proportional cu frecventa de stimulare; Dg. diferential ,-; 3olimiozita; poliradiculita si alte 3D3; hipermagneziemia; miopatia cu corpi de incluziune; paralizia isterica; artrita; !E

Tratament - al neoplaziei chimioterapia e de prima intentie in cancerul pulm. cu cel. ,ici; - anticolinesterazicele DN sunt in general eficiente, dar administrarea de piridostigmina poate ameliora partial deficitul motor; - !,%-diaminopiridina "!,% 683# blocheaza iesirea 4 din celula -= intra 2a -= eliberarea 8ch; - creste eliberarea de 8ch in fanta sinaptica, dar prezinta risc convulsivant cand se a$unge la doze terapeutice: 1 mgC&gCzi; doza uzuala / mg x !Czi, max. E/ mgCzi; - se poate utiliza in combinatie cu piridostigmina si medicatia anticonvulsivanta; - imunosupresie plasmafereza sau adm de 717- "imunoglobuline iv# pot oferi o ameliorare temporara; corticoterapia prednison '-F/ mgCzi in zile alternative cu azathioprina ,' mgC&gCzi si alternand uneori cu 717-; - -uanidina hidroclororica in doze /-!/ mgC&gCzi in ! prize poate constitui o varianta terapeutica limitata de efecte adverse importante "hematologice, renale#; Prognostic - bun, cu tratament; - la cei cu sdr. paraD, prognosticul e cel al neoplaziei de baza;

otulism 3ve0i pag. 5' in su2iectul de infectii " info complementare4


!I

Etiologie neurotoxina produsa de 2lostridium botulinum "bacil gram negativ anaerob# produce blocarea presinaptica a 8ch, determinand paralizie si disfunctie autonoma; doza letala 1.%x1/- RgC&gc; E tipuri de toxina: 8, B, 21, 2 , 6, +, K si - "pt. formele alimentare 8, B, +#; Clinica - incubatia dureaza 1E-! ore -= 1 sapt., fiind urmata de: simptome neurologice: - pareze de nervi cranieni: diplopie, disfagie, dizartrie, ptoza palpebrala; - progresiv, in functie de cantitatea ingerata, se instaleaza slabiciune mb. sup., apoi paralizie acuta descendenta, infectii, tulburari respiratorii; - DN prezinta tulburari de sensibilitate, diminuare ()*; simptome gastro-intestinale xerostomie, greturi, varsaturi, diaree urmata de constipatie; simptome ale SD autonom h*8 fara tahicardie, areactivitate pupilara la lumina "midriaza areactiva#, hipotermia, retentia de urina, ileus; Korme digestiva frecvent din conserve; la nivelul ranilor incubatie de %-1% zile ; infantila "PFluni# ?copil moale@, plans slab, tulburari de alimentatie; legata de consumul de miere "ce poate contine spori de clostridium#; necesita monitorizare respiratorie '/< din copii necesita ventilatie mecanica ascunsa se pare ca ar fi o forma infantila cu debut la varsta = 1an; accidentala iatrogena, dupa trat. cu toxina botulinica; respiratorie razboi biologic; Diagnostic localizarea bacteriei in materii fecale, rani, alimente; dozarea serica a toxinei dureaza; nu se prea foloseste; tablou clinic; electrodiagnostic decrement, $ittering, post-tetanic facilitation; 6g. diferential pt. midriaza fixa areactiva A paralizie acuta descendenta difteria; Tratament simptomatic; antitoxina botulinica administrata in primele % de ore de la debutul clinic, inainte ca toxina sa a$unga in terminatiile nervoase; '// ml iv "numai dupa test intradermic si con$unctival# zice in 0ufschmidt; pe net: o doza unica de 1/ ml ce contine J'// N7 antitoxina 8, ''// N7 antitoxina B si E'// N7 antitoxina +; !,%-683, guanidina; Prognostic favorabil daca trat. e precoce; tine de tipul de toxina si de cantitatea ingerata; varstnici complicatiile pot duce la deces; pot aparea sechele scaderea capacitatii respiratorii, oboseala; :2ligativitatea declararii in caz de suspiciune, boala si deces

OO

OO

6euromiotonia 3hipere*cita2ilitatea nervoasa periferica9 sdr. Isaac4 " apare in ghid O


+tiologie - 8c directionati impotriva canaleleor de 4 volta$-dependente "1-42#, ceea ce determina hiperexcitabilitate si hiperactivitate spontana si continua la niv. muschiului striat care se traduce clinic prin crampe musculare dureroase si rigiditate; - !/-'/< din pac. au acesti 8c; %/

'< - paraD tumori de timus sau pulmonare le poate precede dg. cu pana la % ani; 2linica hiperactivitate musculara scheletica spontana si continua care determina crampe musculare dureroase, rigiditate, pseudomiotonie si slabiciune musculara; 1C! din pac. simpt. Senzitive; '/< - afectare autonoma hiperhidroza; pot aparea si manifestari nervoase centrale "sdr. ,orvan . coree fibrilara . insomnie A neuromiotonie AC- spasm laringian#; cedarea simptomelor la contractii repetitive; persistenta in somn, sub narcotice, la bloca$ele nervilor periferici; sistarea activitatii dupa blocarea transferului neuromuscular prin curara; 6iagnostic - confirmarea activitatii musculare continue care persista sub anestezie si care dispare la administrare de miorelaxante; *ratament - daca apare ca sdr. paraD, trat. definitiv este trat. cancerului subdiacent "good practice point#; - trat simptomatic cu 8+6 "antiepileptic drugs# ce reduc hiperexcitabilitatea nervoasa periferica "clasa 71 de evidenta# carba, fenitoin, lamotrigina, valproat; - pt. pacientii cu boala refractara la trat. simptomatic se poate incerca terapia imunomodulatoare plasmafereza poate produce ameliorarea simptomatologiei pt. F saptamani asociata cu o reducere a activitatii +,-; 717-; prednisolonul asociata cu 8zathioprina sau ,etotrexat;

/corul muscular miastenic " apare in ghidul de practica medicala a colegiului medicilor " autor a>e? 3ve0i si in ;ufschmidt " e diferit4
,entinerea membrelor superioare intinse orizontal; 1 pctC1/ sec SSSSS.../-1' ,entinerea in decubit dorsal "M#; 1 pctC'sec SSSSSSSSSSSSSSS./-1' ,entinerea capului ridicat fata de planul patului: contra rezistentaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS1/ fara rezistenta SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS' imposibila SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS / *recerea din clino- in ortostatism: fara a$utorul mainilor SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS1/ imposibila SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS./ ,usculatura oculara extrinseca: normalSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS...1/ ptozaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS..' diplopieSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS../ )cluzia palpebrala: completaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS1/ slabiciune moderataSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSJ incompleta, dar cu acoperirea corneeiSSSSSSSSSSSSSS' incompleta, fara acoperirea corneeiSSSSSSSSSSSSSSS/ ,asticatia normalaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS1/ deficitaraSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS..' imposibilaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS/ 6eglutitia %1

normalaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS1/ afectata, fara aspiratieSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS..' afectata, cu aspiratieSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS./ 1orbirea normalaSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS..1/ nazonataSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS.' neclaraSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS/

)edicamente contraindicate in )+
- nu se vor administra pacientului cu ,- deoarece pot determina agravarea bolii sau chiar precipita o criza miastenica "in general prin mecanism competitiv de actiune la niv. 8ch(# $nti2iotice 8minoglicozide "Streptomicina, 4anamicina, -entamicina *obramicina# 7mipenem )edicatie Beta-blocante cardiovasculara 2hinidina )edicatia /6C Benzodiazepine Barbiturice 0aloperidol 2lorpromazina Bromperidol )edicatie 6-penicilamina antireumatica $neste0ice 5idocaina $ltele 2urrara 8mantadina *rihexifenidil "(ompar&in# Timectomie transcervicala Chirurgie toracica Chirugie a2dominala supraom2ilicala *etraciclina 5incomicina 2iprofloxacin 2lindamicina 3enicilina "doze2olistine mari# 3olimixina B +ritromicina Deomicina 3rocainamida 7mipramina 8mitriptilina 5itiu 2lorochina 3rocaine ,agneziu 8nticoagulante ,ethox:flurane 0ormoni tiroidieni 2ontraceptive orale 1erapamil Kenitoina 8mphetamine

Indicatii de aneste0ie in )+
Inductie: penthotal9 proto*id de a0ot9 halotan cu ventilatie spontana Intu2are na0otraheala: curarizante depolarizante de tip suxametoniu "1//- // microgC&gc# ce produc relaxare musculara 1-! min., fara depresie respiratorie marcata. Se mai pot utiliza curarizante antidepolarizante "vecuronium# cu variabilitate individuala Intretinere: protoxid de azot, halotan, morfinice Post-op 5entilatia asistata Se introduce daca exista tulburari de deglutitie +ste indicata cel putin %-%E de ore postop +ste importanta mai ales la cei cu durata bolii de peste F ani si la cei care asociaza B3)2 Se utilizeaza volume curente scazute, 21 P %/ mlC&gc Se asociaza cu utilizarea antalgicelor, &ineziterapie respiratorie si fibro%

Chirurgie su2om2ilicala Chirurgia mem2relor 6asterea sau operatia 8nestezie peridurala ce0ariana )ica chirurgie 4etamina "4etalar# /%./F. /11

aspiratie bronsica precoce in caz de atelectazie Criterii de e*tu2are 21 1' mlC&gc, presiunea maxima inspiratorie = !/ cm 0 ) -aze sanguine normale dupa cateva ore de ventilatie *use si deglutitie eficace 6oze optime de anticolinesterazice 8blatia drenurilor toracice 8bsenta complicatiilor bronho-pulmonare, infectioase sau altele a2dominala 8nestezie loco-regionala

%!