Anda di halaman 1dari 42

DERMATOSIS VESIKOBULOSA KRONIK Oleh Benny E.

Wiryadi

PENDAHULUAN Dermatitis vesikobulosa kronik ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula; yang termasuk golongan ini yang penting ialah : 1. Pemfigus 2. Pemfigoid bulosa 3. Dermatitis herpetiformis Selain itu juga: 1. Chronic Bullous Disease of childhood 2. Pemfigoid sikatrisial 3. Pemfigoid gestationis Ada sebuah lagi yang kongenital: Epider-molisis bulosa, yang akan dibicarakan pada bab tersendiri. 1. PEMFIGUS DEFINISI Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit auto-imun berbula kronik, menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dehgan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik djtemukan anti-bodi terhadap komponen desmosom pada per-mukaan keratinosit jenis IgG, baik.terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.

BENTUK Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah : 1. Pemfigus vulgaris 2. Pemfigus eritematosus 3. Pemfigus foliaseus 4. Pemfigus vegetans Masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik.

Susunan tersebut sesuai dehgan insidensnya. Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans. b. Di stratum granulosum ialah pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus eritematosus.

Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni: 1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya teriihat normal dan mudah pecah. 2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif). 3. Akantolisis selalu positif. 4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.

Pemfigus Vulgaris EPIDEMIOLOGI Pemfigus vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasusj. Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.

ETIOLOGI Pemfigus ialah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan autoantibodj, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus), misalnya D-penisilamin dan kaptopril Pemfigus yang diinduksi oleh obat dapat eitentuk pemfigus foliaseus (termasuk- pemfigus eritematosus) atau pemfigus vulgaris, Pem-llgus foliaseus lebih sering timbul dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Pada pemfigus tersebut, secara klinis dan histologik menyerupai pemfigus yang sporadik, pemeriksaan imuno-fluoresensi langsung pada kebanyakan kasus positif, sedangkan pemeriksaan imunofluoresensi tidak langsung hanya kira-kira 70% yang positif. Pemfigus dapat menyertai penyakit heoplasma, baik yang jinak maupun yang maligna, dan disebut sebagai pemfigus paraneoplastik.

Pemfigus juga dapat ditemukan bersama-sama dengan penyakit autoimuh yang lain, misalnya lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa, miastenia gravis, dan anemia pemisipsa. PATOGENESIS Semua bentuk pemfigus mempunyai sifat sangat khas, yakni: 1. Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis). 2. Adanya antibodi IgG terhadap antigen deter-minan yang ada pada permukaan keratinosit yang sedang berdiferensiasi. Lepuh pada P.V. akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen ini merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaesus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit. Target antigen pada P.V. yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3, sedangkan yang dengan lesi oral dan kulit ialah desmoglein 1 dad 3. Sedangkan pada pemfigus foliaseus target antigennya ialah desmoglein 1. Desmoglein ialah salah satu komponen des-mosom. Komponen yang lain, misalnya desmoptakin, plakoglobin, dan desmokolin. Fungsi des-mosom ialah meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan rhukosa. Pada penderita dengan penyakit yang aktif mempunyai antibodi subklas lgG1 dan lgG4, tetapi yang patogenetik ialah lgG4. Pada pemfigus juga ada faktor genetik, unfiunihya berkaitan dengan HLA-DR4.

GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat ber-Jangsuhg berbulan-bulan sebelum timbul bula geheralisata. Semua sejaput lendir dengan epitel skua-mosa dapat diserang, yakni selaput, lendir konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan penderita men-derita stomatitis aftosa sebelum diagnosis past! ditegakkan. Lesi di mulut ini dapat meluas dan dapat mengganggu pada waktu penderita makan oleh karena rasa nyeri.

Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda Nikolskiy positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit di antara dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami fekanan. Pruritus tidaklah lazim pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuh-ah dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan pa-rut.

HISTOPATOLOGI Pada gambaran histopatologik didapatkan bula Intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan percobaan Tzanck positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akantolitik, tetapi bukan diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan segmen interselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder.

IMUNOLOGI : Pada tes imunofiqresensi langsung didapat-kan antibodi interselular tipe IgG dan C3. Pada tes imunofjoresensi tidak langsung didapatkan antibodi pemfigijs tipe IgG. Tes yang pertama menjadi positif pada permulaah penyakit; Bering sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada'waktu yang iama ;meskipun penyakitnya telah membaik. Antibodi pemfigus ini rupanya sangat spesi-fik Untuk pemfigus. Kadaf titerriya umurftnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan <me-nurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.

DIAGNOSIS BANDING Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa. Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya paikT keluhannya sangat

gatal, ruam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutarna terdapat pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata. Pada gambaran histo-patologik dermatitis herpetifprmis, letak vesikel/ bula di subepidermal, sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak di iritraepiderma clan terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunoflubresensi pada pemfigus menunjukkan IgG yang. terletak iritra-epidermal, sedangkan p&da dermatitis herpetiformis terdapat IgA berbentuk granular intra-papilar. Pemflgoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya di subepidermal, dan terdapat IgG linear.

PENGOBATAN Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Yang sering kami gunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat Pada dosis yang sebaiknya diberikan deksametason i.m.atau i.v. sesuai dengan ekuivalehnya karena lebih praktis. Keseimbangan cairan dan gangguan elektroRt diperhatikah. Karena digunakah kortikosteroid dosis tinggi, maka untuk mencegah efek samping obat tersebut penatalaksanaannya seperti tercantum pada "pengobatan sindrom Stevens-Johson" dan pada bab "Pengobatan dengan kortikosteroid ssistemik dalam bidang dermato-venereologi". Jika belum ada ? perbaikan, yang berarti masih timbul lesi baru setelah 5-7 hari dengan dosis inisial, maka dosis dinaikkan 50%, Kalau telah ada perpaikan dosis diturunkan secara bertahap. Biasanya setiap 5-7 hari kami turunkan 10-20 mg ekuivalen prednison tergantung pada respons masing-masing, jadi bersifat individual. Cara yang terbaik ialah memantau liter antibodi karena antibodi tersebut menunjukkan keaktivan penyakit, tetapi sayang di bagian kami belum dapat dikerjakan. Jika titemya stabil, penurunan dosis lambat; bila titemya menurun, penurunan dosis lebih cepat. Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Caranya bermacammacam yang lazim digunakan ialah dengan methyl prenidosolon sodium succinate (sblumedrol *), i.v. selama 2-3 jam, diberikan jam 8 pagi untuk lima hari. Dosis sehari, 250-1000 mg (10-20 mg per kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid per os dengan dosis sedang atau rendah. Efek samping yang berat pada terapi denyut tersebut di antaranya ialah, hipertensi,

elektrotit sangat terganggu, infark miokard, aritmia jantung sehingga dapat menyebabkan kematiah men-dadak, dan pankreatitis. Jika pemberian prednison melebihi 40 mg sehari harus disertai antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. Bila telah tercapai dosis pemeliharaan, untuk mengurangi efek samping kortikosteroid; obat diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari jam 8. Alasannya pada waktu tersebut kadar kortisol dalam darah paling tinggi. Sebaiknya obat diberikan selang sehari, diharapkan waktu bebas obat tidak terjadi penekanan ter-hadap kelenjar adrenal bagian korteks. ^ burukannya pada hari bebas obat timbul baru. Cara penanggulangannya lihat bab " batan dengan kortikosteroid sistemik bidang dermato venereologi". Sebagian kecil penderita pemfigus dapat bebas obat, tetapi sebagian besar harus kan dosis pemeliharaan terus menerus. Pasricha mengobati pemfigus derigah cara kombinasi deksametason dan siklofosfamid dosis Dosis tinggi secara intermiten dengan hasil baik. Dosis deksametason 100 mg dilarutkan dalam 5% glukosa diberikan selama 1 jam i.v., 3 hari berturut-turut siklofosfamid diberikan i.v., 500 mg sehari. Pemberian deksametoson dengan cara tersebut diulangi setiap 2-4 minggu. Setelah beberapa bulan penyakit tidak relaps lagi, pemberian deksametason dijarangkan menjadi setiap bulan untuk 6-9 bulan. Kemudian dihentikan dan pemberian siklofosfamid 50 mg/hari dihentikan dan penderita diamati terjadinya relaps. Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombiriasikan dengan ajuvan yang terkuat ialah sitostatik. Efek samping kortikosteroid yang berat atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum, dan osteoporosis yang dapat menye-babkan frakturkolumna vertebre pars lumbalis. Tentang penggunaan sitostatik sebagai ajuvan pada pengobatan pemfigus terdapat dua pendapat: 1. Sejak mula diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid sistemik. Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak teriampau tinggi sehingga efek sarhpingriya lebih sedikit. 2. Sitostatik diberikanr bila: a. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons. b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes melitus, katarak, dan osteoporosis.

c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang diharapkan. Kami lebih condong menganut pendapat kedua. Sitostatik merupakan ajuvan yang terkuat karena bersifat imunpsupresif. Obat sitostatik untuk pemfigus ialah azatioprin, sikiofosfamid, metrotreksat, dan mikofenolat mofefil. Obat yang lazim digunakan ialah azatioprin karena cukup bermanfaat dan tidak:begitu tpksik seperti siklofosfamid. Dosisnya 50-150 mg sehari atau 1-3 mg per BB. Obatobat sitostatik se-baiknya diberikan, jika dosis prednison mencapai 60 mg sehari untuk mencegah sepsis dan bronkopneumonia. Hendaknya diingat bahwa efek terapeutik azatioprin banj terjadi setelah 2-4 minggu. Jika telah tampak perbaikan dosis prednison diturunkan lebih dahulu, kemudian dosis azatioprin dituruhfean secara bertahap. Efek sampingnya di antaranya menekan sistem hematopoietik dan bersifat hepatotoksik. Siklofosfamid sebenamya merupakan obat yang paling poten, tetapi karena efek sampingnya berat kurang dianjurkan, Dosisnya 50-100 mg sehari. Efek terapeutik siklofosfamid masih sedikit setelah pemberian beberapa jam, efek maksimum baru terjadi setelah 6 minggu. Efek samping yang utama ialah toksisitas saluran kemih berupa sistitis hemoragik, dapat pula menyebabkan sterilitas. Produk metabolisme siklofosfamid yang bersifat sitotoksik diekskresi melalui urin, oleh karena itu penderita dianjurkan agar banyak minum. Gejala toksik dihi pada vesikaunnaria ialah diuria, didapati pada 20% penderita yang mendapat obat tersebut dalarrijahgka waktu lama. Jika mikroskopik terdapat Hematuria hendaknya obat dihentikan sementara atau diganti dengan obat sitotoksik yang lain. Obat yarig dapat mencegah terjadinya sisfitis hemoragik ialah mesna, biasanya dosisnya 20% dosis siklofosfamid sehari, i.v.. diberikan tiga kali sehari selang 4 jam, dosis I diberikan bersama-sama dengan siklofosfamid. Metotreksat jarang digunakan karena kurang bermanfaat. Dosisnya 25 mg per minggu i.m. atau per os. Cara pengobatan sama seperti pengobatan untuk psoriasis (lihat bab mengenai psoriasis). Mikrofenolat mofetil dikatakan lebih efektif daripada azatioprin, sedangkari efek toksiknya lebih sedikit. Dosisnya 2 x 1 g sehari. Ajuvan lain yang tidak begitu poten ialah yang bersifat anti-inflamasi yakni emas, Diaminodifenilsulfon (D.D.S.), antimalaria, dan minosiklin. fentarig emas tidak akah diuraikan karena preparatnya tidak ada di Indonesia. Dosis.D.D.S. 100-300 mg sehari, dicoba dahulu

dengan dosis rendah. Tentang efek sarhpingnya lihat "pehgobatan dermatitis herpetiformis". Antimalaria yanij sering digunakan ialah klorokuin dengan dosis 2 x 200 mg sehari. Efek sampingnya yang berat ialah retinopati yang dapat terjadi setelah dosis kumulatif 100 g. teritang pengobatan kombinasi nikotinamid dan tetrasiklin lihat pengobatan kombinasi nikotinamid dan tetrasiklin lihat pengobatan pemfigoid bulosa. Minosiklin digunakan dengan dosis 2 x 50 mg sehari. Akhir-akhir ini berdasarkan pertimbangan risk and benefit Kami lebih sering menggunakan D.D.S. sebagai ajuvan. Meskipun khasiatnya tidak sekuat sitostatik, namun efek sampingnya jauh lebih sedikit dan hasilnya cukup baik. Dosisnya 100 mg atau 200 mg. Bila digunakan 100 mg tidak periu diperiksa.G6PD sebelumnya, karena dosis itu dipakai sebagai pengobatan lepra, umum-nya tanpa efek samping. Teiapi, bila dengan dosis 200 mg harus diperiksa G6PD sebelumnya. Pengobatan topikal sebenarnya tidak sepenting pengobatan sistemik. Pada daerah yang erosif dapat diberikan silver sulfadiazine, yang berfungsi sebagai antiseptik dan astringen. Pada lesi pemfigus yang sedikit dapat diobati dengan kortikosteroid secara intralesi (intradermal) dengan triamsiholon asetonid.

PROGNOSIS Sebelum kortikostejoid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.

Pemfigus Eritematosus SINONIM Sindrom Senear-Usher. GEJALAKLINIS Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat bertangsung berbulanbulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka mehyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya dengan lupus eritematosus juga teriihat pada pemeriksaan imunofluoresensi

langsung. Pada tes tersebut didapati antibodi di interselular dan juga di membrana basalis. Selain di muka, lesi juga terdapat di tempat-tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan juga terdapat bula yang kendur. Penyakit ini dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.

HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama, hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum grahulare tampak prominen.

DIAGNOSIS BANDING Selain dengan dermatitis herpetiformls dan pemfigofd bulosa (lihat bab pemfigus 'vulgaris, penyakit ini mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus, selain eritema dan skuama juga terdapat atrpfi, teiangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.

PENGOBATAN Pengobatannya dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. Dosis patokan prednison 60 mg sehari. Bila pertu dapat ditambahkan obat ajuvan seperti pada pemfigus.

PROGNOSIS Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih baik daripada pemfigus vulgaris. Pemfigus Foliaseus GEJALAKLINIS Umumnya terdapat pada orang dewasa, antara umur 40 - 50 tahun. Gejalanyd tidak seberat pemfigus vulgaris. Perjalarian kronik, remisi terjadi tempbrer. Penyakit dengan timbulhya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kernudiari memecah dan meninggalkan erosi. Mufa-mula dapat me-ngenai kepala yang berambut, muka, dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Kemudian menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan yang khas ialah terdapatnya eritema yang disertai banyak skuama

yang kasar, bula yang berdinding kendur hanya sedikit agak berbau. Lesi di mulut jarang terdapat.

HISTOPATOLOGI Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas di strum granulosum. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkomeal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula tersebut.

DIAGNOSIS BANDING Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini miirip eritroderma. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda Nikolski positif, Selain itu pemeriksaan histopatotogik juga berbeda.

PENGOBATAN Pengobatannya sama dengan pemfigus eritematosus.

PROGNOSIS Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang lain. Penyakit akan berlangsung kronik.

Pemfigus Vegetans Pemfigus vegetans ialah varian jinak figus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.

KLASIFIKASI Terdapat 2 tipe ialah : 1. Tipe Neumann 2. Tipe Hallopeau (pyodermite vegetante)

GEJALA KLINIS Tipe Neumann Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, tecuali timbulnya pada usia lebih muda.

Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah intertrigo yang lain. Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kendur, menjadi erosi dan kemudian menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal.

Tipe Hallopeau Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris, dan. fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu.

HISTOPATOLOGI Tipe Neumann Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi papilpapil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil.

Tipe Hallopeau Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses.

PENGOBATAN Seperti pada pemfigus vulgaris. PROGNOSIS Tipe, hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh.

PEMFIGOID BULOSA DEFINISI Pernfigoid bulosa (P.B.) ialah penyakit auto-imun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan Ca (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.

ETIOLOGI Etiologinya ialah autoirnunitas, tetapi pe-nyebab yang mengiriduksi produksi autoantibodi pada pemfigbid bulosa masih belum diketahui.

PATOGENESIS Antigen P.B. merupakan protein yang ter-dapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, struktumya berbeda dengan desmosom. Terdapat 2 jenis antigen P.B. ialah yang dengan berat molekul 230 kD disebut PBAgl (P.B. Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih banyak ditemu-kandaripada PB180. Terbentuknya bula akibat komplemeri yang teraktivasi melalui jalur klasik dan altematif kemu-dian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dan dermis. Autoantibodi pada P.B. terutama lgG1, kadang- kadang ditemukan IgA yang menyertai IgG. Isotipe IgG yang utama ialah lgG1 dan lgG4, yang melekat pada komplemen hanya IgGt. Hampir 70% penderita mempunyai autoantibodi terhadap B.M.Z. dalam serum dengan kadar yang tidak sesuai dengan keaktivan peyakit, jadi berbeda dengan pemfigus.

GEJALA KLINIS Keadaan umumnya baik. Terdapat pada semua umur terutama pada orang tua. Kelainan kulit terutama terdiri atas bula dapat bercampur dengan vesikel, berdinding tegang, sering diser-: tai eritema. Tempat predileksi ialah di ketiak, lengan bagian fleksor, dan lipat paha. Jika bula-

bula peeah terdapat daerah erosif yang luas, tetapi tidak bertambah seperti pada pemfigus vulgaris. Mulut dapat terkena kira-kira pada 20% kasus.

HISTOPATOLOGI Kelainan yang dini ialah terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal. Bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama ialah eosinofit.

IMUNOLOGI Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z. (Basement Membrane Zone).

DIAGNOSIS BANDING Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pada peni-figus keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur, generalisata, letak bula intraepidermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum. Pada dermatitis herpetiformis, sangat gatal, ruam yang utama ialah vesikel berkelompok, terdapat IgA tersusun granular.

PENGOBATAN Pengobatannya dengan kortikosteroid. Dosis prednisoh 40 - 60 mg sehari, jika telah tampak perbaikan dosis dituninlan perlahan-lahan. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Jika dengan kortikosteroid belum tampak perbaikan, dapat dipertimbangkan pemberian sitostatik yang dikombinasikan dengan kortikosteroid. Cara dan dosis pemberiart sitostatik seperti pada pengobatan pemfigus. Obat lain yang dapat digunakan ialah dengan dosis 200-300 mg sehari, seperti pengobatan dermatitis herpetiformis, bila sel"fr filtratnya lebih banyak neutrofil. Pengobatan kod' "binasi tetraslklin (3 x 500 mg sehari) diKombinasikan dengan nlaslnamid (3 x 500 mg memberi respons yang baik pada sebagian terutama yang tidak berat. Bila tetrasiklin kan kontraindikasi dapat diberikan eritromisin.

Pemfigoid bulosa dianggap sebagai penyakit oleh karena itu memerlukan pengobatan yang lama. Sebagian penderita akan mengalami efek samping kortikosteroid sistemik. Untuk mencegahnya dapat diberikan kombinasi tetrasiklin/eritromisin dan niasinamid setelah penyakitnya membaik. Efek samping kedua obat Jjsebut lebih sedikit daripada kortikosteroid sistemik.

PROGNOSIS Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris, dapat terjadi remisi spontan.

3. DERMATITIS HERPETIFORMIS (MORBUS DUHRING) DEFINISI Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutartia berupa vesikel, tersusun ber-kelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal.

ETIOLOGI Etiologinya belum diketahui pasti.

PATOGENESIS Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila demiis yang bersirkulasi dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jalur alter-natif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil. Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus sel efektomya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhi timbulnya remisi dan eksa-serbasi. Tentang hubungan kelainan di usus talus dan kelainan kulit belum jelas diketahui.

GEJALAKLINIS D.H. mengenai anak dan dewasa. Perban-n pria dan wanita 3 : 2, terbanyak pada dekade ketiga. Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan residif. Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi spontan terjadi pada 10-15% kasus.

Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal. Tempat predileksinya ialah di pung-gung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, dan lutut. Ruam berupa eritema, papulo-vesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebut herpetifomhis yang bbrarti seperti herpes zdster. Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Oinding vesikel atau bula tegang.

Kelainan intestinal Pada lebih daripada 90% kasus D.H. didapati spektrum histopatologik yang menunjukkan enteropati sensitif terhadap gluten pada yeyunum dan ileum. Kelainan yang didapat bervariasi dart infiltrat mononuklear (limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hing-ga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah 1/3 kasus disertai steatorea. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik.

HISTOPATOLOGI Terdapat kumpulan neutrofil di papil dermal yang membentuk mikroabses neutrofilik. Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada darah tepi terdapat hipereosinofilia, dapat melebihi 40%. Demikian pula di cairan vesikel atau bula terdapat banyak eosinofil (20-90%).

IMUNOLOGI Ig yang dominan ialah IgA yang terdapat pada papil dermal berbentuk granular di kulit sekitar lesi dan kulit normal, hal ini merupakan tes yang baku untuk mehegakkan diagnosis D.H. Jugsl terapat Cs. Pada D.H. terdapat predisposisi gerietik berupa ditemukannya HLA-B8 pada 85% kasus dan HLA-DQw2 pada 90% kasus.

TABEL 26-1. PERBEDAAN PEMFIGUS VULGARIS, PEMFIGOID BULOSA, DAN DERMATITIS HERPETIFORMIS

pemfigus vulgaris Etiologi Usia Keluhan Kelainan kulit Autoimun 30-60 tahun biasanya tidak gatal bula berdinding kendur, krusta bertahan lama biasanya generalisata

Pemfigoid bulosa disangka autoimun biasanya usia tua biasanya tidak gatal bula berdinding tegang

Dermatitis herpetiformis belumjelas anak atau dewasa sangat gatal vesikel berkelompok berdinding tegang

Tanda Nikolski Tempat predileksi Kelainan mukosa mulut Histopatologi Imunofluoresensi langsung Enteropati Peka gluten HLA Terapi

perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial 10-40% celah di taut dermalepidermal, bula di subepidermal, terutama eosinofil IgG seperti pita di membran basal Kortikosteroid (prednison) 40-60 mg sehari

60% bula intraepidermal, akantolisis IgG dan komplemen di epidermis Kortikosteroid (prednison 60-150 mg sehari), sitostatik

simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterior, lengan ekstensof. daerah sakrum, bokong jarang celah subepidermal, terutama neutrofil IgA granular di papila dermis B8, DQw2 DOS (diaminodifenil sulfon) 200-300 mg sehari

DIAGNOSIS BANDING

D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris (P.V.), pemfigoid bulosa (P.B.), dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.). Pada P.V. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatulogik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum. P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG ter-susun seperti pita di subepidermal. Supaya lebih

jelas, perbedaan arttara pemfigus vglgaris, pemfigoid bulosa, dan dermatitis herpetiformis dicantumkan pada label 26-1. C.B.D.C. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yarig linear.

PENGOBATAN Obat pilihan untuk D.H. ialah preparat sulfon, yakni DDS (diaminodifenilsulfon). Pilihan kedua yakni sulfapiridin. Dosis DOS 200 - 300 mg sehari. Dicoba dulu 200 mg sehari. Jika ada perbaikan akan tarn-pak dalam 3-4 hari. Bila belum ada perbaikan dosis dapat dinaikkan. Menurut pengalaman kami dosis yang efektif ialah 200 mg atau 300 mg. Efek sampingnya ialah agranulositosis, anemia hemolitik, dan methemoglobinemia. Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksiK. Dengan dosis 100 mg sehari umumnya tidak ada efek samping. Yang harus diperiksa ialah kadar Hb, jumlah leukosit, dan hitung jenis, sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD, maka merupakan kontra" indikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik-Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu Hingga 50 mg sehari, kemudian 2 hari sekali, lalu menjadi seminggu 1 x. Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek, toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolitiasis karena sukar larut dalam air. Efek samping hematologic seperti pada dapson, hanya lebih ringan. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson. Dosisnya antara 1-4 gram sehari.

Diet bebas gluten Diet ini harus dilakukan secara ketat, perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedangkan dengan obat-obat kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan.

PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.

4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD (C.B.D.C.)

PENDAHULUAN Selain pemfigoid bulosa dan dermatitis her-letiformis rupanya ada bentuk peralihan antara teduanya yang disebut dermatosis linear IgA. Umumnya penyakit ini terdapat pada anak dan disebut C.B.D.C., oleh karena itu istilah tersebut Jipakai sebagai judul.

DEFINISI C.B.D.G. ialah dermatosis autoimun yang 'iasanya mengenai anak usia kurang dan 5 Tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane.

SINONIM Dermatosis linear IgA pada anak.

ETIOLOGI Sebelum diketahui pasti. Sebagai factor pencetus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah penisilin.

GEJALA KLINIS Penyakit mulai pada usia sebelum sekolah, rata-rata berumur 4 tahun. Keadaan umumnya baik, tidak begitu gatal. Mulai penyakitnya mendadak dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. Kelainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung bergerombol, dan generalisata. Lesi tersebut sering tersusun anular disebut -cluster of jewels Configuration. Mukosa dapat dikenai. Umumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetiformis.

HISTOPATOLOGI Gambaran yang khas ialah terdapatnya bula subepidermal berisi neutrofil, atau eosinofil, atau keduanya. Mikroabses di papil dermal berisi neutrofil. Gambaran ini tak dapat dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.

IMUNOLOGI Pada umumnya didapati deposit linear IgA dan C3 sepanjang membran basalis dan kulit di perilesi. Pada imunofluoresensi tak langsung didapati antibodi IgA antimembrari belsalis yang beredar pada kira-kira 2/3 kasus. HLA yang ber-kaitan ialah HLA-B8, HLA-CW7, dan HLADR3.

DIAGNOSIS BANDING Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa. Pada D.H., penyakit beriangsung sehingga dewasa, jarang pada umur sebelum 10 tahun. Lesi yang utama ialah vesikel, sangat gatal, dan didapati IgA berbentuk granular serta biasanya didapati enteropati. Mulainya penyakit pada C.B.D.C. lebih mendadak daripada D.H., biasanya tidak terdapat H.L.A.-B8. Mengenai pengobatan, pada D.H. memberi respons dengan sulfon, sedangkan C.B.D.C. dapat memberi respon atau tidak sama sekali. C.B.D.C. sukar dibedakan dengan pemfigoid bulosa, pada pemfigoid bulosa didapati IgG linear pada taut dermo-epidemal dan IgG yang beredar.

PENGOBATAN Biasanya memberi respons yang cepat dengan sulfonamida, yakni dengan sulfapiridin, dosisnya 150 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula dengan DDS atau kortikosteroid atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H. tidak perlu:

PROGNOSIS, Prognosisnya baik, umumnya sembuh sebelum usia akil baik

5. PEMFIGOID SIKATRISIAL DEFINISI Pemfigoid sikatrisial (P.S.) ialah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama ditandai oleh adanya bula yang menjadi sikatriks terutama di mukosa mulut dan konjungtiva.

SINONIM Pemfigoid sikatrisial (cicatricial pemphigpid), juga disebut benign mucosal pemphigpid atau pemfigoid okular remisi. ETIOPATOGENESIS Penyakit ini berhubungan dengan autoimun, berkaitan dengan HLA-DR4, HLA-DQw7, dan pemfigoid bulosa. tentang timbulnya sikatriks belum jelas

EPIDEMIOLOGI Penyakit ini jarang ditemukan

GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita baik. Berbeda dengan pemfigoid bulosa, P.S. jarang mengalami remisi. Kelainan mukosa yang tersering ialah mulut (90%), disusul oleh konjungtiva (66%), dapat juga di mukosa lain, misalnya hidung, farings, tarings, esofagus, dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan durum biasanya juga terkena, kadang-kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibif ikut terserang. Bula umumnya tegang, lesi biasanya terlihat sebagai erosi. Lesi di mulut jarang menggangu penderita makan. Simtom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret yang mukoid. Kelainan mata ini dapat diikuti simble-faron, dan berakhir dengan kebutaan disebabkan oleh kekerunan komea akibat kekeringan, pembentukan jaringari parut oleh trikiasis, atau vaskulariSasi epitel kornea. Mukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkart obstruksi nasal. Jika farings terkena, dapat terjadi pembentukan jaringan parut dan stenosis tarings. Esofagus jarang terkena, pernah dilaporkan terjadinya adesi dan penyem-pitan yang memerlukan dilatasi. Lesi di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi, sehingga dapat mengganggu aktivitas seksual. Kelainan kulit dapat diterhukan pada 10 -30% penderita, berupa bula tegang di daerah inguinal dan ekstremitas, dapat pula generalisata. Jarang sekali timbul kelainan tanpa disertai lesi di membran mukosa.

HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologinya sama dengan pemfigoid bulosa.

IMUNOLOGI Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dari lesi atau perilesi pada kulit atau mukosa menunjukkan adanya antibody dan komplemen di daerah membrane basalis secara linear lagi yang umumnya terdapat ialah IgG. IgG autoantibody ini akan mengikat antigen yang pada kebanyakan kasus merupakan BPAG2, yang terletak di bagian epidermal pada IM NaCl split skin.

DIAGNOSIS BANDING Pada permulaan perjalanan penyakit, P.S dibedakan dengan pemfigus vulgaris, liken planus oral, eritema multiforme, penyakit behcet, dan gingivitis deskuamativa. Bila terdapat manifestasi alat lainnya, seperti kelainan mata, maka diagnosisnya tidak sulit. Pemeriksaan imunofluoresensi dari lesi di mulut dapat menyokong diagnosis.

PENGOBATAN Hasil pengpbatan penyakit ini kurang me-muaskan. Kortikpsteroid sistemik mungkin merupakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya 60 mg. Oleh karena terbentuk jaringan parjjt dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk jangka waktu yang lama: mungkin mempunyai alasan yang tepajt, meskipun ada efek sampingnya. Obat imunosupresif, termasuk metotreksat, siklofosfamid, dan azatioprin pemah dicoba, hasilnya menguntungkanpada sebagian penderita, sedangkan pada sebagian penderita yang lain hanya mempeclihatkan sedikit kemajuan.

6. PEMFIGOID GESTATIONIS DEFINISI Pemfigoid gestationis (P.G.), adalah derma-tosis autoimun dengan aiam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamil-an, dan masa pascapartus.

SINONIM Herpes gestationis, istilah ini tidak tepat karena penyakit ini tidak ada hubungannya dengan herpes.

ETIOLOGI Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain, misalnya penyakit Grave, vitiligo, dan alopesia areata.

EPIDEMIOLOGI Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. insidensnya menurut Kojodny, 1 kasus per 10.000 kelahiran.

PATOGENESIS . Sejak 1973 terkurripui makin bahyak buktl bahwa mekanisrne imunologik memegang peranah yang penting pada patogenesis H^G. Akhimya dapat disusun postulat sebagai berikut: Antigen khusus untuk suatu kehamilan akan menimbulkan antibodi, macam antigen belum dapat diketahui, tetapi pada reaksi imunologik berikut-nya sudah dapat dibuktikan. IgG (subklas igG1 yang mengendap. pada membran basal akan mengaktifkan sistem komplemen, yang selanjutnya memberikan respons peradangan'pada kulit dengan gambaran morfologik sebagai yang Kita kenal seperti P.G. Pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung secara tepat ditemukan endapan Cs pada membran basal kulit normal dan perilesi. Karena pada beberapa penderita didapatkan juga endapan Ciq, C4, Cs, dan properdin, maka diambil kesimpulan bahwa kedua jalur komplemen secara klasik maupun alternatif diaktifkan. Paling sering ditemukan endapan IgG, tetapi kadang-kadang juga IgA, IgM, dan IgE. Autoantibodi ditujukan ke antigen hemides-moson yang serupa dengan pemfigoid buiosa ialah PB180 dan PB230, tetapi umumnya PB180 lebih banyak ditemukan (lihat bab mengenai "Pemfigoid buiosa"), Pada P.G. terjadi ekspresi abnormal antigen M.H.C. kelas II di dalam plasenta, rupanya sebagai faktor pencetus timbulnya kelainan di B.M.Z. juga terbentuknya lepuh. Ibu dengan P.G. sering berkaitan dengan HLA-B8VHLA-DR3, dan HLA-DR4. IgG dapat menembus plasenta. Hal ini dapat menerangkan mengapa, pada beberapa bayi, vesikel atau papul sebentar saja timbul. Mekanisme katabolik bayi akan segera meniada-kan serangan IgG transplasenta dari ibu. Dengan mikroskop elektron terbukti bahwa endapan IgG dan C3 ada di bagian dermis lamina lusida. Lagi pula didapatkan nekrosis sel basal pada kulit normal dan yang sakit.

GEJALA KLINIS Gejala prodromal, kalau ada, berupa dernam, malese, mual, ,nyeri kepala, dan rasa panas dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan sangat gatal seperti terbakar. Biasanya teriihat banyak papulo-vesikel yang sangat gatal dan berkelompdk Lesinya pplimorf terdiri atas en'tema, edema, papuj, dan buia tegang. Bentuk intermediate juga deipat ditemukan, misainya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, 'erbsi, dart krusta. Kasus yang berat rnenunjukkan semua unsur polimorf, tetapi tefdapat pula kasus yang ringan yang nanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai gatal ringan. Saat tirnbul serangan paling sering -pada trimester Kedua (bulan ke-5 ataii 6). Waktu 'paling dini' ialah fniriggu kedua kehamilan dan paling larnbat dalam masa nifas yaitu pada masa haid yang pertama. Jika timbul pada kehamilan yang berturutan, maka yang berikutriya mulai lebih awal. Tempat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki; dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak simetrik. Selaput lendir jarang sekali terkena. Eiupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. Kalau lepuh pecah, maka lesi akan menjadi lebih merah dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti radang oleh kuman. Jika lesi sembuh akan mehinggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya dalam akan meninggalkan jaringan parut. Kuku kaki dart tangan akan mengalami lekukan melintahg sesuai waktu terjadinya eksa-serbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis dan eosinofilia sampai 50%.

HISTOPATOLOGI Meskipun terdapat gambaran khas, tetapi tidak diagnostik. Terdapat sebukan sel radang di sekitar pembuluh darah pada pleksus permukaan dart dalam di dermis, terdiri atas histiosit, limfosit, dan eosinofil. Bertawanan . dengan dermatitis herpetiformis, neutrofil jarang sekali ditemukan. Bula yang banyak berisi eosinofil terdapat pada lapisan subepiderrnal.

DIAGNOSIS BANDING Sebagai diagnosis banding ialah beberapa penyakit kulit yang juga terdapat pada masa kehamilan, yakni: dermatitis papular gravidarum (D.P.G.), prurigo gestationes (P.O.), dan

impetigo herpetiformis (I.H.). Kecuali itu H.G. juga dapat mirip dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa (P.B.). Kelainan kulit pada D.P.G. berupa papul-papul menyertipaj urtika, eriierriatosa, sangat gatal dan generalisata, sebagian tertutup krusta. Ruairn tidak berkelompok seperti piada, B.O!'; dapat timbul pada setiap saat masa kehamiian. P.G. menyebabkan kelainan berupa papul-papul yang sangat gatal, terutama pada badan bagian atas dan tungkai atas. Timbul pada trimester pertengahan dan akhir. I.H. timbul secaraakiit, keadaan umumnya buruk, ruarri berupa pustul befkeloinpok. Perbedaannya dengan D.H. secara histd-patologik ialah bahwa pada D.H. sel infiltrat terutama rieutrofirda'n bukan eosinofil seperti pada H.G. Pada pemeriksaan irriunofluoresefisP ditemukan IgA pada D.H. sedangkain pada' HrGi didapati IgG HG. mirip P.B. kafena secara histopatCH logik terdapat bula subepiderrnal dengan banyak eosinofil dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat C3 dan IgG pada membrari basal. Perbedaannya, H.G. hanya menyerang wanita pada masa subur (usia 15-45 tahun) dan berhubungan dengan kehamilan. Sebaliknya P.B. mengenai pria dan wanita, biasanya pada usia tua.

PENGOBATAN Tujuan pengobatan ialah menekan terjadinya bula dan mengurangi gatal yang timbul. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20 - 40 mg per hari dalam dosis terbagi rata. Takaran ini periu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang meningkat pada waktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada waktu nifas. Kebanyakan penderita sembuh dengan regimen ini. Kadang-kadang ada pula yang hanya diobati dengan antihistamin atau steroid topikal, tetapi sebaliknya ada yang malahan memertukan tambahan azatioprin di samping prednison untuk mengendalikan penyakitnya. Dianjurkan untuk mengawasi dengan sak sama bayi yang akan lahir dari ibu yang mernakai prednison dosis tihggi dalam jangka lama pada waktu hamil, karena obat tersebut dapat menimbulkan kegagalan adrenal pada neonatus. LAWLY (1978) melaporkan ada hubungan yang bermakna antara kematian janin dan kelahiran prematur pada ibu-ibu H.G. yang diobati dengan prednison. Lesi kitlit yang timbul untuk sementara pada neonatus tidak perlu diberi pengobatan.

JARINGAN KONEKTIF Oleh Suria Djuanda

LUPUS ERITEMATOSUS DEFINISI Lupus eritematosus merupakan penyakit yang menyerang sistem konektif dan vaskular, dan mempunyai dua varian: lupus eritematosus diskoid dan sistemik. L.E.D. (lupus eritematosus diskoid) ber-sifat kronik dan tidak berbahaya. L.E.D.? menyebabkan bercak di kulit, yang eritematosa dan atrofik tanpa ulserasi. L.E.S. (lupus eritematosus sistemik) merupakan .penyakit yang biasa-nya akut dan berbahaya, bahkan dapat fatal. Penyakit bersifat multisistemik dan menyerang Jaringan konektif dan vaskular.

SINONIM Di perpustakaan Jerman juga disebut lupus eritematodes.

ETIOLOGI Lupus eritematosus merupakan penyakit autoimun. Ada banyak anggapan bahwa penyakit disebabkan oleh interaksi antara faktor-faktor ge-netik dan imunologik. Selain faktor genetik ada faktpr infeksi (virus) dan 'faktor' hormonal. Penyakit dapat pula diinduksi oleh obat, mi-salnya prokainamid, hidantoin, griseofulvin, fenilbutazone, penisilin, streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamida dan disebut Systemic LE.-like syndrome.

PATOGENESIS Kedua bentuk lupus eritematosus djmulai dengari mutasi somatik pada sel asal limfositik (lymphocytic stem cell) pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada Gejala-gejala pada kedua bentuk mernberi sugesti bahwa keduanya merupakan varian penyakit yang sama. Tanda-tanda klinis dan his-tojogis pada beberapa fase penyakitnya iaLAH sama. Kelainan-kelainan hematologik dan imunologik pada L.E.D. lebihringan daripada L.E-S-

Di bawah ini diuraikan perbedaan antara L.E.D. dan L.E.S., walaupun keduanya merupabentuk sebuah clinical entity (label 33-1)-

Tabel 33-1 PERBEDAAN ANTARA LED DAN LES LED (Lupus eritematosus discoid) Insiden pada wanita lebih banyak daripada pria, usia biasanya lebih dari 30 tahun LES (Lupus eritematosus sistemik) Wanita jauh lebih banyak daripada pria, umumnya terbanyak sebelum usia 40 tahun (antara 20-30 tahun) Kira-kira 5% mempunyai lesi-lesi kulit L.E.D Lesi mukosa lebih sering, terutama pada L.E.S Gejala konstitusional sering Kelainan laboratorik dan imunologik sering

Kira-kira 5% berasosiasi dengan atau menjadi L.E.S Lesi mukosa oral dan lingual jarang Gejala konstitusional jarang Kelainan laboratorik dan imunologik jarang

L.E.D Kelainan biasanya berlokalisasi simetrik di muka (terutama hidung, pipi), telinga, atau leher. Lesi terdiri atas bercak-bercak (makula merah atag beroak meninggi), berbatas jelas dengan sumbatan keratin pada folikel-folikel rambut (follicular plugs). Bija lesi-lesi di atas hidung dan pipi berkonfluensi, dapat berben-tuk seperti kgpu-kupu (butterfly erytherria). Penyakit dapat meninggalkan; sikatriks atrofik, kadang-kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat ber-bentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari lebih cepat beresidif daripada bagian-bagian lain. Lesi-Jesi dapat terjadi di mukosa, yakni di mukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. klihis hampak desk Mamasi, kadang-kadarig ulserasi San Sikatrisasi.

Varian klinis L.E.D. ialah : 1. Lupus eritematosus tumidus Bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat di muka, lutut, dan tumit. Gambaran klinjs dapat menyerupai erisipelas atau selulitis

2. Lupus eritematosus profunda Nodus-nodus terletak dalam, tampak pada dahi, leher, bokon'g, da'h lehgan atas. Kulit

3. Lupus hipotrofikus Penyakit sering terlihat di bibir bawah" dari mulut, terdiri atas plak yang berindurasi dengan sentrum yang atrofik.

4. Lupus pemio (Chilblain lupus, hutcchinson) Penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfitrasi di daerah-daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin.

PEMBANTU DIAGNOSIS Kelainan laboratorik dan imunologik jarang terdapat, misaLnya leukopenia, laju endap darah meninggi, serum globulin naik, reaksi Wassermann positif, atau percobaan Coombs positif. Pada kurang lebih sepertiga penderita terdapat ANA (antibpdi antinuklear), yakni yang mempunyai pola homogend an berbintik-bintik

DIAGNOSIS Diagnosishya harus dibedakan dengan dermatitis sebdroika, psoriasis dan tinea fasialis. Lesi di kepala yang berbentuk alopesia sikatrisial harus dibedakan dengan liken planopilaris dan tinea kapitis.

PENGOBATAN Penderita harus menghindarkan trauma fisik, sinar matahari, lingkungan yang sangat dingin, dan stres emosional. Sistemik diberikan" obat antimalaria, mi-salnya klorokuin. Dpsis inisial ialah 1 -2 tablet (@ 100 mg) sehari selania 3-6 minggu, ke-mudian 0,5-1 tablet selama waktu yang sama. Obat hanya dapat diberi maksimal selama 3 buah agar tidak timbul kerusakan mata. Kerusakan kornea berupa halo di sekitar sinar atau visus kabur yang masih reversibel. Kerusakan retina yang ireversibel, ialah perubahan penglihatan warna, visus serta ada gangguan pada pigmentasi retina. Efek samping lain ialah nausea, nyeri kepala, pigmentasi pada palatum, kuku, dan kulit tungkai

bawah serta rambut kepala menjadi putih. Selain itu terdapat neuropati dan atrofi neuromuskular.

Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada L.E.D. dengan lesi- lesi yang diseminata. Dosis kecil diberikan secara intermiten, yakni tiapduaharisekali, misalnyapredhisonSOmg.

L.E.S. Variasi luas pada gambaran klfnis dan terserangnya pelbagai alat merupakan tanda-tarida yang khas. Spektrum Minis bervariasi dari penyakit yang akut, fulminan dan sangat berat sampai penyakit yang kronis, ringan atau seperti api dalam sekam. Kriteria diagnosis ialah yang diuraikan oleh A.R.A. (the American Rheumatism Association) yang telah direvisi pada tahun 1982. Diagnosis LE.S. dibuat, jika paling sedikit terdapat 4 di antara 11 manifestasi berikut ini : eritema fasial (butterfly rash); lesi diskoid, sikatrik hipotrofik; fotosensitivitas; ulserasi di mulut dan rinofaring; artritis (non erosif, me-ngenai 2 atau lebih sendi perifer); serositis (pleuritis, perikarditis); kelainan ginjal (pro-teinuria> 0,5 g/sehari, cellular casts); kelainan neurologik (kelelahan, psikosis); kelainan darah, yakni anemia hemolitik, leukopenia ( < 4000/nl), limfopenia, atau trombosjtopenia ( < 100.000/nl); dan gangguan imunologik {(sel L.E., anti DNA, anti - Sm (antibodi terhadap antigen anti otot polos) atau posittf semu tes serologik untuk sifilis)}, antibodi antinuklear. Manifestasi klinis dapat dibagi dalam : 1. gejala konstitusional 2. kelainan di kulit dan mukosa 3. kelainan di alat dalam 4. kelainan di sendi, tulangrotot, kelenjar getah bening, dan sistem saraf.

1. Gejala konstitusional Perasaan lelah, penurunan berat ba-dan dan kadang-kadang demam tanpa menggigil merupakan gejala yang timbul selama berbulan-bulan sebelum ada gejala lain.

2. Kelainan di kulit dan mukosa a. Kulit Lesi yang tersering ialah: (a) lesi seperti kupu-kupu di area malar dan nasal dengan sedikit edema eritema, sisik, telangiektasis, dan atrofi, (b) erupsi makulo-papular, polimorfi, dan eritematosa bulosa di pipi, (c) foto sensitivitas di daerah yang tidak tertutup pakaian, (d) lesi papular dan urtikatial kecoklat-coklatan, (e) kadang-kadang terdapat lesi L.E.D. atau nodusnodus subkutan yang menetap, (f) vaskulitis sangat menonjol (g) alopesia dan pe-nipisan rambut, (h) sikatrisasi dengan atrofi progresif dan hiperpigmentasi, dan (i) ulkus tungkai. b. Mukosa Pada mukosa mulut, mata, dan vagina, timbul stomatitis, keratokon-jurvgtivitis, dan koipitis dengan petekie, erosi, bahkan utserasi. 3. Kelainan di alat dalam Yang tersering ialah lupus nefritis. Tanpa nefritis atau nefrosis pun seringkali ada proteinuri. Selain itu timbul pleuritis, perikarditis dan terdapat efusi pada peritoneum. Kolitis ulserativa serta hepato splenomegak ditemukan pula. Kehamilan Kehamilan hampaknya tidak berpe-ngaruh buruk pada ibu dan janin, tetapi pada waktu pasca partus penyakit dapat timbul kembali. Jumlah abortus spontan dan anak lahir mati pada wanita penderita L.E.S. memang lebih tinggi daripada wanita sehat, tetapi abortus terapetik tidak merupakan indikasi. 4. Kelainan di sendi, tulang, otot, kelenjar getah bening dan sistem saraf Artritis, biasanya tanpa deformitas, bersifat episodik dan mjgratorik, nekrosis kepala femur dari atrofi muskiilo-skeletal dengan rhialgia telah dilaporkan. Limfa-denitis dapat bersifat regional atau generalisata. reuritis perifer, ensefalitis, kon-vulsi, dan psikosis dapat terjadi.

PEMBANTU DIAGNOSIS Pemeriksaan laboratorlum Kelainan laboratorium ialah anemia hemolitik dan anemia normositer, leucopenia

trombositopenia, peninggian laju endap darah, hiperglobulinemia dan, bila terdapat sindrom nefroiik, albumin akan rendah. Krioglobulin, Keiainan faal hepar dan penurunan komplemen

serum biasanya ada pula. Proteinuria, biasanya bersifat gross proteinuria, merupa-Kan gejala penting. Faktor rematoid positif pada kira-kira 33% kasus. Tes serologik untuk sifilis positif hanya pada sekitar 10%.

Fenomena sel S.E. dan tes sel L.E. Sel LE. terdiri atas granulosit neutrofilik yarig mengandung bahan nuklear basofilik yang telah difagositosis, segmen nukleamya berpindah ke perifer. Fenomena ini disebab-kan oleh faktor antinuklear (faktor L.E. dan yang lain) yang menyerang bahan nuklear di dalam sel yang rusak. Bahan nuklear yang berubah dikelilingi neutrofil (bentuk rosette) yang memfagositosis bahan tersebut. Tes sel LE. kini tidak penting karena pemeriksaan antibodi antinuklear lebih sensitif.

Antibodi antinuklear (ANA) Pada pemeriksaan imunofluoresens tak langsung dapat ditunjukkan (ANA) pada 90% kasus. Terdapat 4 pola ANA ialah membranosa (anular, periferal), homogen, berbin-tik, dan nuklear. Yang dianggap spesifik untuk LE.S. ialah pola membranosa, terutama jika titemya tinggi. Pola berbintik juga umum terdapat pada L.E.S. Pola homogen kurang spesifik.

Lupus band test Pada pemeriksaan imunofluoresens langsung dapat dilihat pita terdiri atas deposit granular imunoglobulin G, M atau A dan komplemen Ca pada taut epidermal-dermal yang disebut lupus band. Caranya disebut lupus band test, spesimen diambil dari kulit yang normal. Tes tersebut positif pada 90 -100% kasus L.E.S. dan 90- 95% kasus LE.D.

Anti-ds-RNA Anti-autoantibodi yang lain selain ANA ialah anti-ds-DNA, yang spesifik untuk S.L.E., tetapi hanya ditemukan pada 40 - 50% penderita. Antibodi ini mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis. Adanya antibodi tersebut dan kadar komplemen yang rendah dapat meramalkan akan terjadinya hematuria dan atau proteinuria.

Anti-Sm Selain anti-ds-RNA masih ada antibodi yang lain yang spesifik ialah anti-Sam, tetapi hanya terjadi pada sekitar 20 - 30% penderita dan tidak ditemukan pada penyakit lain.

DIAGNOSIS Diagnosis dapat dibuat, bila kriteria dari A.R.A. dipenuhi. Harus diingat, bahwa pengumpulan pelbagai gejala di semua alat dan kelainan laboratorik serta imunologik harus diadakan untuk memastikan L.E.S.

DIAGNOSIS BANDING Dengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang harus didiagnosis banding banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan L.E.S. mempunyai gejalagejala yang dapat menyerupai L.E.S., yakni artritis reumatika, sklerosis sistemik,

dermatomiositis, dan purpura trombositopenik.

PENGOBATAN Penderita harus dirawat. Kortikosteroid sistemik merupakan indikasi, bila penderita sakit kritis, misalnya terdapat krisis lupus nefritis, pleuritis, perikarditis, atau mengalami banyak hemoragi. Dosis kortikosteroid lebih banyak bergantung pada gejala klinis daripada hasil laboratorium, dapat diberikan prednison 1 mg/kg berat badan atau 60-80 mg sehari. Kemudian diturunkan 5 mg/minggu dan dicari dosis pemeliharaan yang diberikan selang sehari. Obat-obat antibiotik, antiviral dan anti-fungal harus diberikan, bila terdapat kompli-kasi, misalnya infeksi sekunder, pneumonia bakterial atau infeksi virus, dan mikosis sistemik. Pada penderita L.E.S. dengan anemia hemolitik atau lupus nefropatia acapkali dosis tinggi kortikosteroid tidak efektif, maka harus diberi terapi sitostatik, misalnya azatioprin 50 -150 mg per hari, dengan dosis maksimal 200 mg per hari. Dapat pula diberikan siklofos-famid dengan dosis sama.

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSlK Oleh Adhi Djuanda dan Mochtar Hamzah

PENDAHULUAN Nekrolisis epidermal toksik (N.E.T.) umumnya merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada sindrom Stevens-Johnson (S.S.J.), sehingga jika pehgobatahnya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kerriatian. Insiderisnya juga makin meningkat karena penyebab utamanya alergi obat dan hampir semua obat dapat dibeli bebas. Dahulu Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S.) dimasukkan di dalam N.E.T., tetapi sekarang dipisahkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

DEFINISI N.E.T. ialah penyakit berat, gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata

SINONIM Sindrom Lyell.

EPIDEMIOLOGI Dibandingkan dengan S.S.J penyakit lebih jarang, di bagian kami hanya 2-3 kasus setiap tahun. Umumnya pada orang dewasa sama dengan S.S.J (lihat bab S.S.J).

ETIOLOGI Etiologinya sama dengan S.S.J. penyebab utama juga elergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. Pada penelitian kami selama 5 tahun (1998-2002) penyebab titama ialah derivat penisilin (24%), disusul oleh parasetarriol (17%) dart karbamazepin, (14%). Penyebab yang laih ialah analgetik/antipiretik yang lain, kotrimoksasol, diiaritin, klorokuin, seftriakson; jamu, dan aditif.

PATOGENESIS Menurut kami N.E.T. ialah bentuk parah SSJ. Sebagian kasus-kasus S.S.J. berkembang menjadi N.E.T. Demikian pula pendapat Fritsch dan Maldorado. Tentang imunopatogenesis sama dengan S.S.J. (lihat bab S.S.J.) yakni merupakan reaksi tipe II (sitolitik) menurut Coomb dan Gel. Jadi gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell). Gejala utama pada N.E.T. ialah epidermolisis karena sel sasarannya ialah epidermis. Gejala atau tanda yang lain dapat menyertai N.E.T. bergantung pada sel sasaran yang dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit, dapat teriihat purpura jika trombosit menjadi sel sasaran.

GEJALA KLINIS N.E.T. merupakan penyakit yang berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis. Gejalanya mirip S.S.J. yang berat. Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Pasien tampak sakit berat dengan derpam tinggi, kesadaran menurun (soporo-komatosa). Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia ekstema. Juga dapat djsertai kelainan pada mata seperti pada S.S.J. Pada N.E.T.,yang penting jalah ferjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasar-nya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinis-nya menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolskiy positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan di-geser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihiat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni pada punggung dan bokong karena biasanya pasien berbaring. Pada se-bagian para pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura, tahpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Kuku dapat teriepas (onikolisis). Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointestinal.

KOMPLIKASI Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi yang lain seperti pada S.S.J.

HISTOPATOLOGI Pada stadium dini tampak vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal. Sel radang di dermis hanya sedikit terdiri atas limfohistiosit. Pada lesi yang telah lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh subepidermal.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis N.E.T. tidak sulrt cukup secara klinis. Kelainan kulit yang utama ialah epidermolisis mirip kombustio dan pasien tampak sakit berat. N.E.T. mirip S.S.J. Perbedaannya, pada S.S.J. tidak terdapat epidermolisis seperti pada N.E.T. Keadaan umum pada N.E.T. lebih buruk daripada S.S.J. Pada beberapa kasus terjadi kesalahan diagnosis dengan dermatitis kontak iritan karena baygon. Pasien demikian mencoba bunuh diri dengan meminum baygon. Pada waktu ia pingsan, sebagian baygon tertumpah di dadanya sehingga pada tempat tersebut terjadi epidermolisis. Pada wanita, karena tertahan oleh kutang, maka lokasinya sesuai dengan bentuk kutang tersebut. Perbedaan yang lain ialah dengan Staphylo-coccus Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S.). Gambaran klinisnya sangat mirip karena pada S.S.S.S juga terdapat epidermolisis, tetapi selaput lendir jarang dikenai. Penyebab S.S.S.S. ialah Staphylo-coccus aureus, biasanya pada anak di bawah umur 5 tahun. Mulai kelainan kulit di muka, leher, aksila. dan lipat paha disertai leukositosis. Gambaran histopatbiogiknya juga berbeda, pada SSSS letak celah di stratum granulosum, se-dangkan pgda, N.E.T., di subepiderrnal.

PENGOBATAN Obat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan. Di kepustakaan terdapat cara pengobatan yang berbeda-beda. Ada yang dengan kortikosteroid ada yang tidak. Cara lain mengobatTnya ialah sebagai luka bakar, dengan xenograf, dan dengan plasmaferesis. Ada pula cara pengobatan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit. Di bagian kami pengobatannya dengan kortikosteroid. Cara pengobatan mirip pengobatan pada S.S.J. yang berat (lihat pengobatan S.S.J.). Perbedaannya mengenai dosisnya, N.E.T. lebih parah daripada S.S.J. sehingga dosis kortikosteroid lebih tinggi, umumnya deksametason 40 mg sehari iv dosis terbagi. Bila setelah dua hari diobati dengan cara tersebut, masih juga timbul lesi

baru hendaknya dipikirkan kemungkinan alergi terhadap obat yang diberikan pada waktu rawatinap. Obat yang tersering ialah antibiotik, jadi diganti. Selain antibiotik obat lain dapat pula menyebabkan alergi, misalnya di bagian kami pernah beberapa kali pasien alergi terhadap ranitidin yang kami berikan karena pasien ada gangguan lambung. Setelah obat tersebut diganti dengan obat lain, lesi baru tidak timbul lagi sehingga tapering off berjalan lancar. Sebagai pengobatan topikal dapat diguna-kan sulfadiazin perak (krim dermazin, silvadene). Perak dimaksudkan sebagai astringen dan mencegah/mengobati infeksi oleh kuman Gram-negatif, Gram-positif dan Candida, sedangkan sulfa untuk kuman Gram-positif. Meskipun obat tersebut mengandung sulfa sampai sekarang kami belum pernah menemukan kasus yang alergi. Efek samping sulfadiazin perak ialah neutropenia ringan dan reversibel, sehingga tidak perlu dihentikan. Pengobatan untuk rnulut dan bibir sama dengan pengobatan S.S.J.

PROGNOSIS Jika penyebabnya infeksi, maka prognosis-nya lebih baik daripada jika disebabkan alergi tertiadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Jadi luas kulit yang dikenai mempengaruhi prognosisnya. Juga bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia. Angka kematian di bagian kami antara tahun 1999-2004 (selama 5 tahun) hanya 16,0%, jadi lebih tinggi daripada S.S.J. yang hanya 1 %, karena N.E.T. memang lebih berat. Ruiz-Maldorado menggunakah istilah nekrosis epidermal diserninata akut tipe 1, 2, dan 3. Tipe 2 dan 3 dapat disamakan dengan nekrolisis epidermal toksik. Angka kematian tipe 2 ialah 37,5% dan tipe 3 ialah 60%, rata-rata 48,7%. Jadi lebih tinggi daripada angka kematian di bagian kami.

ERUPSI OBAT ALERGIK OLEH Mochtar Hamzah PENDAHULUAN Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh dokter dalam resep, atau obat yang dijual bebas, ter-masuk campuran jamu-jamuan; yang dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengo-batan. Pemberian obat secara topikal dapat pula menyebabkan alergi sistemik, akibat penye-rapan obat oleh kulit. Empsi obat berkisar antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang mengancam jiwa manusia. Obat makin lama makin banyak diguna-kan oleh masyarakat, sehingga reaksi terhadap obat juga meningkat yaitu reaksi sirnpang obat (adverse drug reaction) atau R.S.O. Salah satu bentuk R.S.O. ialah reaksi obat alergik (R.O.A.). Manifestasi reaksi obat pada kulit disebut erupsi obat alergik (E.O.A.). Satu macam obat dapat menyebabkan lebih dari satu jenis erupsi, sedangkan satu jenis erupsi dapat disebabkan oleh bermacam-macam obat. Obat masuk dalam tubuh secara sistemik, berarti melalui mulut, hidung, telinga, vagina, suntikan atau infus. Juga dapat sebagai obat kumur, obat mata, tapal gigi, dan obat topikal.

DEFINISI Erupsi obat alergik atau allergic drug -eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Yang dimaksud dengan obat, ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan.

IMUNOPATOGENESIS Reaksi kulit terhadap obat dapat terjadi melaiui mekanisme imunologik atau non-imunologik. Yang dimaksud dengan E.O.A. ialah alergi terhadap obat yang terjadi melalui mekanisme imunologik. Hal ini terjadi pada pemberian obat kepada penderita yang sudah mempunyai hipersensitivitas terhadap obat tersebut. Biasanya obat itu berperan pada mulanya sebagai antigen yang tidak lengkap atau hapten disebabkan oleh berat molekulnya yang rendah.

Terjadinya reaksi hipersensitivitas karena obat harus di metabolisme terlebih dahulu menjadi produk yang secara kimia sifatnya reaktif. Secara umum metabolisme obat dapat dianggap sebagai satu bentuk proses detoksifikasi yaitu obat dikonversi dari zat yang larut dalam lemak, nonpolar, menjadi zat yang hidrofilik dan polar yang mudah diekskresi. Terdapat 2 langkah untuk terjadinya hal ini: 1. reaksi fase I: reaksi oksidasi reduksi 2. reaksi fase II: reaksi konjugasi. Reaksi oksidasi-reduksi umumnya melibatkan enzim sitqkin P450, prostaglandin sintetase dan macam peroksidase jaringan. Reaksi fase II diperantarai oleh enzim, misalnya hidrolase, glutation-S-transferase (GST) dan N-asetyl-transferase (NAT). Untuk dapat menimbulkan reaksi imunologik hapten harus bergabung dahulu dengan protein pembawa (carrier) yang ada dalam sirkulasi atau protein jaringan hospes. Carrier diperlukan oleh obat atau metabolitnya untuk merangsang sel limfosit T agar merangsang sel limfosit B membentuk antibodi terhadap obat atau metabolitnya.

KLASIFIKASI R.O.A. Secara umum terdapat 4 tipe reaksi irnunologik yang dikemukakan oleh Coomb dan Satu reaksi atergik dapat mengikuti salah satu dari ke-4 jalur ini. 1. Tipe I (reaksi cepat, reaksi anafilaktik) Reaksi ini penting dan sering dijumpai. Pajanan pertarria kali terhadap obat tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, tetapi pajanan selanjutnya dapat menimbulkan reaksiAntibodi yang .terbentu.k ialah antibodi IgE yang mempuriyai afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pada pemberian pbat yang sama, antigen dapat menimbulkan perubahan berupa degranulasi sel mas dan basofil dengan dilepaskannya bermacam-macam mediator, antara lain histamin, serotonin, bradikinin, heparin, dan SRSA. Mediator-mediator ini mengakibatkan bermacam-macam efek antara lain urtikaria, dan yang lebih berat ialah angioedema. Yang paling berbahaya ialah terjadinya syok anafilaktik. Penisilin merupakan contoh penyebab utama erupsi obat hipersensivitas tipe cepat yang IgE-dependent.

2. Tipe II (reaksi sitostatik) Reaksi tipe ini disebabkan oleh obat (antigen) yang memerlukan penggabungan antara IgG dan IgM di permukaan sel. Hal ini menyebabkan efek sitolitik atau sitotoksik oleh sel efektor yang diperantarai komplemen. Gabungan obat-antibodi-komplemen ter-fiksasi pada sel sasaran. Sebagai sel sasaran ialah berbagai macam sel biasanya eritrosit, leukosit, trorhbosit yang mengakibatkan lisis sel, sehingga reaksi tipe II tersebut disebut juga reaksi sitolisis atau sitotoksik. Contohnya ialah penisilin, sefalosporin, streptomisin, sulfonamida, dan isoniazid. E.O.A. yang berhubungan dengan tipe ini ialah purpura, bila sel sasarannya trombosit. Obat lain yang menyebabkan alergik tipe ini ialah penisilin, sefalosporin, streptomisin, klorpromazin, sulfonamida, anal-gesik, dan antipiretik. 3. Tipe III (reaksi kompleks imun) ; Reaksi ini ditandai oleh pembentukan kompleks antigen, antibodi ;(IgG; dan IgM) dalam sirkuiasi darah atau jaringan dan mengaktifkan kbrnplerneri. Komplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan berbagai mediator di antaranya enzim-enzim yang dapat merusak jaringan. Kompleks imun akan beredar dalam sirkuiasi dan kemudian dideposit pada sel sasaran. Cbhtohnya ialah penisilin, eritromisin, sulfonarnid, "salisilat, dan isoniazid. 4. Tipe IV (teaksi alergik selular tipe lambat) Reaksi ini melibatkan limfosit, ARC (Antigen Presenting Cell) dan sel Langerhans yang mempresentasi antigen kepada limfosit T. Limfosit T yang tersensitisasi mengadakan reaksi dengan antigen. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat yaitu terjadi 12-48 jam setelah pajanan terhadap antigen menyebabkan pelepasan serangkaian limfokin. Contoh reaksi tipe ini ialah dermatitis kontak alergik.

DIAGNOSIS Dasar diagnosis erupsi obat alergik sebagai berikut: 1. Anamnesis yang teliti merigenai: a. Obat-obat yang didapat, jangan lupa menanyakan tentang jamu. b. Kelainan yang timbul secara akut atau dapat juga beberapa hari sesudah masuknya obat. c. Rasa gatal yang dapat disertai demam yang biasanya subfebril.

2. Kelainan kulit yang ditemukan : a. Distribusi menyebar dan simetris, atau setempat. b. Bentuk kelainan yang timbul : eritema, urtikaria, purpura, eksantema, papul, eritrodefmia, eritema nddosurh. Menurut pengalaman kami di bagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSCM/FKUI obat yang sering menyebabkan reaksi alergik ialah penisilin dan derivatnya (ampisilin, amoksisilin, kloksasilin), sulfonamida, golongan analgetik-antipiretik, misalnya asam salisilat, metamezol, metampirin, dan parasetamol. GAMBARAN KLINIS 1. Erupsi makulapapular atau morbiliformis Erupsi makulapapular atau morbiliformis disebut disebut juga erupsi eksanterriatosa dapat diinduksi oleh hampir semua obat. Seringkali terdapat erupsi generalisata dan simetris terdiri atas eritema, selalu ada gejala pruritus. Kadang-kadang ada derham, malese dan nyeri sendi. Lesi biasanya timbul dalam 1-2 minggu setelah dimulainya terapi Erupsi jenis ini spring disebabkan. oleh ampisilin, NSAID, - sulfonamid, dan tetrasiklin 2. Urtikaria dan angioedema Urtikaria menunjukkan kejainah kulit berupa urtika, kadang-kadang dapat disertai angioedema. Pada angioedema yang berbahaya ialah terjadi asfiksia, bila menyerahg glotis. Keluhannya urriumnya gatal dan panas pada tempat lesi. Biasanya timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan dalam 24 jam. Urtikaria dapat disertai demam, dan gejala-gejala umum, misalnya malese, nyeri kepala dan vertigo. Angioedema biasanya terjadi di daerah bibir, kelopak mata, genitalia eksteria, tangan dan kaki. Kasus-kasus angioedema pada lidah dan taring harus mendapat per-tolongan segera. Penyebab tersering ialah penisilin. asam asetilsalisilat dan NSAID. 3. Fixed drug eruption (FDE) FDE disebabkan khusus obat atau bahan kimia. FDE merupakah salah satu erupsi kulit yang sering dijumpai. Kelainan ini umumnya berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong dan biasanya numular. Kemudian- meninggalkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru hilang, bahkan sering menetap. Dari namanya dapat diambil kesimpulan bahwa kelainan akan timbul berkali-kali pada tempat yang sama. Tempat predileksinya di sekitar mulut, di daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki sehingga sering disangka penyakit

kelamin karena berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat. Obat penyebab yang- sering ialah sulfonamid, barbiturat, trimetoprim, dan ahalgesik. 4. Eritroderma (dermatitis eksfoliativa) Eritroderma adalah terdapatnya eritema universal yang biasanya disertai skuama. Eritroderma dapat disebabkan oleh bermacam-macam penyakit lain di samping alergi karena obat, misalnya psoriasis, penyakit sistemik termasuk keganasan pada sistem limforetikular (penyakit Hodgkin, leufcemia). Pada eritroderma karena alergi obat terlifiat eritema tanpa skuama; skuama baru timbul pada stadium penyembuhan. Obat-obat yang biasa menyebabkannya ialah sulfonamid; penisilin, dan fenilbutazon. 5. Purpura Purpura adalah perdarahan di dalam kulit berupa kemerahan yang tidak hilang bila ditekan. Erupsi purpura dapat tejradi sebagai ekspresi tunggal alergi obat. Biasanya simetris serta muncul di sekitar kaki, termasuk pergelangan kaki atau tungkai bawah. Erupsi berupa bercak sirkumskrip berwarna merah kecoklatan dan disertai rasa gatal. 6. Vaskulitis (lihat bab Vaskulitis Kutis) Vaskulitis ialah radang pembuluh darah. Kelainan kulit dapat berupa palpable purpura yang mengenai kapiler. Biasanya distribusinya simetris pada ekstremitas bawah dan daerah sakrum. Vaskulitis biasanya disertai demam, mialgia, dan anoreksia. Obat penyebab ialah penisilin, sulfonamid, NSAID, antidepresan, dan antiaritmia. Jika vaskulitis terjadi pada pembuluh darah sedang berbentuk eritema nodosum (E.N.). Kelainan kulit berupa eritema dan nodus yang nyeri dengan eritema di atasnya disertai gejala umum berupa demam dan malese. Tempat predileksinya di daerah ekstensor tungkai bawah. E.N. dapat pula disebabkan oleh beberapa penyakit lain, misalnya tuberkulosis, infeksi streptokok dan lepra. Obat yang dianggap sering menyebabkan E.N. ialah sulfonamid dan kontrasepsi oral.

7. Reaksi fotoalergik Gambaran Minis reaksi fotoalergi sama dengan dermatitis kontak alergik, lokalisasinya pada tempat 'yang terpajan sinar matahari. Kemudian kelainan dapat meluas ke daerah tidak terpajan matahari. Obat yang dapat menyebabkan foto-alergik ialah fenotiazin, sulfonamida, NSAID, dan griseofulvin. 8. Pustulosis eksantematosa generalisata akut Penyakit pustulosis eksantematosa generalisata akut (P.E.G.A) atau acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) jaarang terdapat, diduga dapat disebabkan oleh alergi obat, infeksi akut oleh enterovirus, hipersensitivitas terhadap merkuri, dan dermatitis kontak. Kelainan kulitnya berupa pustul-pustul miliar nonfolikular yang timbul pada kulit yang eritematosa dapat disertai purpura dan lesi menyerupai lesi target. Kelainan kulit timbul pada waktu demam tinggi (>38C), dan pustul-pustul tersebut cepat menghilang sebelum 7 hari yang kemudian diikuti deskuamasi selama beberapa hari. Pada pemeriksaan histopatologik di-dapati pustul intraepidermal atau subkorneal yang dapat disertai edema dermis, vaskulitis, infiltrat polimorfonuklear perivaskuler dengan eosinofil atau nekrosis fokal sel-sel keratinosit. Terdapat 2 perbedaan utama antara P.E.G.A. dan psoriasis pustulosa, yaitu P.E.G.A. terjadinya akut dan terdapat riwayat alergi obat. Pada P.E.G.A. pustul-pustul pada kulit yang eritematosa dan demam lebih cepat menghilang, selain itu gambaran histopatologik juga berbeda. 9. Di samping kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi kelainan berupa eritema multiforme, sindrom Stevens-Johnson, dan nekrolisis epidermal toksik yang dibicarakan secara tersendiri.

PENGOBATAN Sistemik a. Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid sangat pen-ting pada alergi obat sistemik. Obat kortiko steroid yang sering digunakan di Bagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSCM/FKUI ialah tablet prednison (1 tablet = 5 mg). Pada kelainan urtikaria, enterhd, dermatitis medikarnentpsa,

purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan P.E.G.A. karena alergi obat, dosis standar untuk orang dewasa ialah 3x10 mg prednison sehari. Pada eritrodermia dosisnya ialah 3 x 10 mg sampai 4 x 1,0 mg sehari. b. Antihistamin Atitihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.

Topikal Pengobatan topikal bergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Kalau keadaan kering, seperti pada eritema dan urtikaria, dapat diberikan bedak, contohnya: bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus, misalnya mentol
1

/i - 1% untuk

mengurangi rasa gatal. Kalau keadaan mem-basah seperti dermatitis rrjedikamentosa,' perlu digunakan kompres, misalnya kompres larutan asam salisilat 1%. Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberi kompres dan jika kering dapat diberi krim kortikosteroid, misalnya krim hidrokortison 1% atau 21/2 %. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan skuamasi, dapat diberi salap lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.

PROGNOSIS Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan-kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Stevens-Johnson, prognosis dapat menjadi buruk bergantung pada luas kulit yang terkena.