Anda di halaman 1dari 53

HERNIA

Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis.

Epidemiologi Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainya. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.

Etiologi Penyebab terjadinya hernia, yaitu : 1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. 2. Akibat dari pembedahan sebelumnya. 3. Kongenital a. Hernia congenital sempurna Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. b. Hernia congenital tidak sempurna Modul 2 Blok 20 Thanty 1

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis). 4. Aquisal adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain: a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan baik saat BAB maupun BAK. b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikatnya sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat sebagai penyokong pada LMR. c. Banyaknya preperitoneal fat yang banyak terjadi pada orang gemuk. d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal. e. Sikatrik f. Penyakit yang melemahkan dinding perut g. Merokok h. Diabetes mellitus.

Bagian-Bagian Hernia 1. Kantong hernia Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. 2. Isi hernia Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum). 3. Pintu hernia Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. 4. Leher hernia Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia. 5. Locus minoris resistence (LMR)

Gambar. Bagian-bagian hernia Modul 2 Blok 20 Thanty 2

Klasifikasi Berdasarkan terjadinya : a. b. Hernia bawaan atau congenital Hernia didapat atau akuisita

Berdasarkan letaknya :

Gambar 2. Beberapa Contoh Hernia Eksterna

Modul 2 Blok 20 Thanty

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Hernia umbilikalis Hernia femoralis Hernia inguinalis Hernia epigastrik Hernia diafragmatika Hernia ventralis Hernia obturatoria Hernia paraumbilikal Hernia litre Hernia lumbalis Hernia spieghel HerniaPerienalis

Modul 2 Blok 20 Thanty

Berdasarkan sifatnya a. Hernia reponibel Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri, mengedan, batuk, dan hal lain yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Usus kembali masuk jika berbaring atau direposisi, tadak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia ireponible/akreta Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada pritoneum kantong hernia. Hernia ini jug bisa disebut sebagai hernia akrets. Tidak ada keluhan nyeri atau sumbatan isi usus. c. Hernia inkarserata atau hernia strangulata Bila isinya terjepit oleh isi hernia sehingga isi kantong terperngkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan dengan hernia ireponibel dengan ganggua pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai adalah hernia strangulata walaupun tidak dijumpai gejala strangulasi. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Ritcher. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Ritcher adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses pada daerah inguinal. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak kedua setelah operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia.

Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol keluar dari dinding perut, pinggang, atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui satu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek pada mesentrium umpamanya adalah anastomosis usus. Hernia insipiens atau hernia yang membalut merupakan hernia indirek yang berada di kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar melalui anulus eksternus hernia yang kantongnya menjorok dalam celah antara lapisan dinding perut dinamakan hernia interparientalis atau hernia intersisialis. Hernia yang dinding kantongnya terbentuk dari organ isi hernia, misalnya sekum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser atau sliding hernia. Hernia geser dapat terjadi karena isi kantong adalah organ yang letaknya retroperitoneal. Alat yang bersangkutan tidak masuk ke kantong hernia melainkan bergeser turun ke retroperitoneal.

Modul 2 Blok 20 Thanty

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia adan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan. Hernia sikatriks atau hernia insisional terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus mengakibatkan anastesi kulit dan paalisis otot pada segmen yang dilayani oleh saraf yang bersangkutan. Jika lebih dari dua saraf terpotong, mungkin terjadi hernia ventralis, umpamanya pada insis lumbotomi. 2. Menurut isinya : a. Hernia usus halus b. Hernia omentum 3. Menurut penyebabnya : a. Hernia kongenital atau bawaan b. Hernia traumatic c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya. 4. Menurut terlihat dan tidaknya : a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya. b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia. 5. Menurut keadaannya : a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel. b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan. 6. Menurut nama penemunya : a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral. b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral. c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit. 7. Menurut sifatnya : a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. 8. Jenis hernia lainnya : a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior. b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap. c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli. Modul 2 Blok 20 Thanty 6

HERNIA INGUINALIS

Gambar 3. Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis dibatasi oleh : Kraniolateral : annulus unguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Medial bawah : annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. Atap : aponeurosis m. oblikus eksternus. Dasar : ligamentum inguinale Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum, pada wanita berisi ligamentum rotundum. Nervus ilioinguinalis dan iliofemoralis mempersarfi otot diregio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit diregio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.

Etiologi Hernia ingunalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehinga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Modul 2 Blok 20 Thanty

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutup segitiga Hesselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini akan menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat di jumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari separo, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n. iliofemoralis setelah apendektomi. Kongenital Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Di Dapat 1. 2. Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. 3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Modul 2 Blok 20 Thanty

Klasifikasi Klasifikasi hernia inguinalis, adalah 1. Hernia Inguinalis Lateralis Disebut juga Hernia Inguinalis Indirek, karena menonjol melalui annulus dan kanalis inguinalis. 2. Hernia Inguinalis Medialis Disebut juga Hernia Inguinalis direk, karena menonol langsung melalui trigonum Hesselbach, tanpa melalui kanalis inguinalis.

Gambar 4. Hernia Inguinalis

Hernia Inguinalis Lateralis Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan karena kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi disebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi hernia biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.

Hernia Skrotalis

Gambar 5. Hernia scrotalis yang berasal dari hernia inguinalis indirek Modul 2 Blok 20 Thanty 9

Hernia skrotalis merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Kadang ditemukan hernia skrotalis sangat besar. Diagnosa ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

Hernia Inguinalis Medialis Hernia ingunalis direk ini hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di segitiga Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantung kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk di Afrika.

Gambar 6. Segitiga Hesselbach Segitiga Hasselbach dibatasi oleh : Inferior : Lateral : Medial : ligamentum inguinale pembuluh darah epigastrika inferior tepi otot rectus

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Patofisiologi Benjolan di lipat paha yang timbu hilang. Muncul saat penderita beraktifitas berlebih, batuk, bersin, mengedan dan menghilang saat penderita berbaring. Nyeri timbul bila strangulasi. Gejala khususnya muncul berdasarkan berat-ringan hernia: 1. Reponible, Benjolan di daerah lipat paha atau umbilikus tampak keluar masuk (kadang-kadang terlihat menonjol, kadang-kadang tidak). Benjolan ini membedakan hernia dari tumor yang umumnya menetap. Ini adalah tanda yang paling sederhana dan ringan yang bisa dilihat dari hernia eksternal. Bisa dilihat secara Modul 2 Blok 20 Thanty 10

kasat mata dan diraba, bagian lipat paha dan umbilikus akan terasa besar sebelah. Sedangkan pada bayi wanita, seringkali ditemukan bahwa labianya besar sebelah. Labia adalah bagian terluar dari alat kelamin perempuan. 2. Irreponible, benjolan yang ada sudah menetap, baik di lipat paha maupun di daerah pusat. Pada hernia inguinalis misalnya, air atau usus atau omentum (penggantungan usus) masuk ke dalam rongga yang terbuka kemudian terjepit dan tidak bisa keluar lagi. Di fase ini, meskipun benjolan sudah lebih menetap tapi belum ada tanda-tanda perubahan klinis pada anak. 3. Incarcerata, benjolan sudah semakin menetap karena sudah terjadi sumbatan pada saluran makanan sudah terjadi di bagian tersebut. Tak hanya benjolan, keadaan klinis bayi pun mulai berubah dengan munculnya mual, muntah, perut kembung, tidak bisa buang air besar, dan tidak mau makan. 4. Strangulata, ini adalah tingkatan hernia yang paling parah karena pembuluh darah sudah terjepit. Selain benjolan dan gejala klinis pada tingkatan incarcerata, gejala lain juga muncul, seperti demam dan dehidrasi. Bila terus didiamkan lama-lama pembuluh darah di daerah tersebut akan mati dan akan terjadi penimbunan racun yang kemudian akan menyebar ke pembuluh darah. Sebagai akibatnya, akan terjadi sepsis yaitu beredarnya kuman dan toxin di dalam darah yang dapat mengancam nyawa si bayi. Sangat mungkin bayi tidak akan bisa tenang karena merasakan nyeri yang luar biasa.

Manifestasi Klinis Jenis Reponibel/bebas Ireponibel/akreta Inkarserata Strangulata Reponibel + nyeri + ++ obstruksi + + sakit + ++ Toksik ++

Pada umunya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anakanak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia menggangu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari didalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan Modul 2 Blok 20 Thanty 11

pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan dengan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera.

Diagnosis Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai ; kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantung hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di region inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan isi hernia apakah isi hernia dapat di reposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih dalam anulus eksternus pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.

A. Pemeriksaan Fisik a) Inspeksi Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring. Hernia inguinal Lateralis muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Hernia Medialis tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan

tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Modul 2 Blok 20 Thanty 12

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal. Hernia perineum : benjolan di perineum. b) Palpasi Titik disuruh tengah antar SIAS Jika dengan terjadi tuberkulum penonjolan pubicum di (AIL) ditekan medial lalu maka pasien dapat

mengejan.

sebelah

diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis. Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. Hernia funikulus sarung usus, pada kalau samping inguinalis : kantong sebagai tangan karet), berada ujung hernia gesekan sutera. atau yang dua Kantong ovarium. annulus kosong permukaan hernia Dalam kadang sutera, yang hal dapat tanda diraba ini pada disebut teraba

spermatikus tanda sarung (seperti

berisi hernia pasien

mungkin dapat mulai

omentum waktu hernia jari jari

direposisi mengedan dan lipat kalau paha

masih

dalam jari

eksternus,

menyentuh yang

berarti

hernia hernia

inguinalis inguinalis

lateralis medialis.

menyentuh

menandakan

dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c) Perkusi Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. d) Auskultasi Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut : 1) Pemeriksaan Finger Test : a. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. b. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. Modul 2 Blok 20 Thanty 13

c. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

2) Pemeriksaan Ziemen Test : a. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). b. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. c. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : Jari ke-2 : hernia inguinalis lateralis. Jari ke-3 : hernia inguinalis medialis. Jari ke-4 : hernia femoralis.

3) Pemeriksaan Thumb Test : a. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan. b. Bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis. c. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.

B. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Leukosit > 10.000-18.000/mm3, pada hernia strangulasi. Serum elektrolit meningkat.

b. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan dan posisi Ultrasound berdiri diagnosis pada daerah manuver 90%. inguinal valsafa dengan pasien dalam posisi sensitifitas juga supine dan

dengan

dilaporkan

memiliki

spesifisitas untuk

mendekati hernia suatu

Pemeriksaan dari teraba tak suatu di ada

ultrasonografi limfatikus Pada

berguna atau sangat yang

membedakan lain dengan dari

incarserata massa yang tetapi

nodus inguinal. bukti

patologis yang

penyebab jarang

pasien atau

nyeri

inguinal

fisik

sonografi

menunjukkan hernia inguinalis. c) CT scan : dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

Diagnosis Banding a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis. Yang membedakan: pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar, sedang bial hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan diperiksa melalui diapanascopy. Bial tampak bening berarti hidrocele (diapanascopy +). Modul 2 Blok 20 Thanty 14

Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus o Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus Fluktuasi positif pada hernia. b. c. d. e. Kriptochismus Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinanya hanya sampai kanalis inguinalis Limfadenopati/ limfadenitis inguinal d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis medialis). Orkitis

Diagnosis Banding a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis. b. Penyakit testis primer : varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ektopik, undescendens testis. c. Aneurisma artery femoralis d. Nodus limfatikus e. Kista sebasea f. Hidraenitis

g. Psoas abses h. Hematoma i. Ascites

Penatalaksanaan Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan sebaliknya gangguan vitalitas hernia isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini terjadi disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplastik.

Modul 2 Blok 20 Thanty

15

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat sepanjang mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia transversa, menjahitkan pertemuan m. transversa internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintetis seperti mersilene, prolene mesh, atau marleks untuk menutup defek. Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasikan dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku . Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi teknik mana yang akan dipakai sesuai temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita. Pada anak-anak dan bayi dengan hernia kongeital lateral yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik. Terjadinya residif lebif banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan fator konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena seksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati sepuluh persen.

Herniotomy dan Herniorafi menurut Bassini 1. 2. 3. Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia. Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan. 4. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah 5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial. Modul 2 Blok 20 Thanty 16

6.

Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia. Kantong hernia kemudian dibuka 3 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah
Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku,

7.

tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis.
Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia

tranversa, fascia tranversa dan conjoint tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan Bassini III.
Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V

dst. 8. 9. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain lainnya dikembalikan ketempatnya. 10. Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis. 11. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera. 12. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Komplikasi Hernia Akreta; Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Modul 2 Blok 20 Thanty 17

Hernia Strangulasi; isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial. Hernia inkarserasi retrograde; (jarang terjadi) yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti hurup W. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku maka lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserata retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan pefusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menibulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, lekosit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanpa peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

Pencegahan Hindari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut Untuk mencegah terjadinya kekambuhan, hindarkan dari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan bersin yang kuat, konstipasi (sembelit), mengejan, serta mengangkat barang berat. Usahakan tidak mengejan kuat ketika buang air kecil atau besar. Jelaskan mengenai risiko batuk dan mengejan.

Prognosis Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat Modul 2 Blok 20 Thanty 18

eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

HERNIA FEMORALIS

Hernia

Femoralis

umumnya

dijumpai

pada

perempuan, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemerikasaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipatan paha di bawah ligamentum inguinale di medial v. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbata usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yangberbentuk corong sejajar dengan v. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

Patofisiologi Peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab laiannya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik bassini atau shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser kearah ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia Richter. Modul 2 Blok 20 Thanty 19

Diagnosa banding Diagnosa banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna denganatau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang keluar adalah isi usus, bukan nanah. Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungan dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.

Terapi Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi opersai. Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinal ke ligamentum cooper. Pada teknik bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare ginbernati

HERNIA UMBILIKALIS

Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.

Modul 2 Blok 20 Thanty

20

Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.

Gejala Klinik Umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. Pada orang dewasa inkaserasi lebih sering terjadi.

Penatalaksanaan Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk 2 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.

HERNIA EPIGASTRIKA

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Modul 2 Blok 20 Thanty

21

Linea alba dibentuk oleh anyaman seabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rectus. anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea laba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi kulit., lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel. Gambaran klinis. Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau herina hiatus esofagal. Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

HERNIA PARA-UMBILIKALIS

Merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus. Penutupan secara spontanjarang terjadi sehingga diperlukan operasi koreksi.

HERNIA VENTRALIS

Hernia Ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding abdomen bagian anterolateral eperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. Factor predisposisi yang berpengaruh yaitu infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, besitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada asites, distensi usus pasca bedah atau batuk karena kelainan paru serta keadaan umum pasien kurang baik seperti pada malutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama. Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastic khusus dapat digunakan bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplastik bertujuan menutup defek di lapisan muskulo-aponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintesis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pascabedah, sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak ikut direparasi pada waktu hernioplastik.

HERNIA LUMBALIS

Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista iliaka ada dua buah trigonum, masing-masing trigonum ksotolumbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis berbentuk segitiga. Trigonum kostoumbalis superior dibatasi di cranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, dan diposterior oleh tepi bebas m.sakrospinal. Dasarnya adalah Modul 2 Blok 20 Thanty 22

aponeurosis m. tranversus abdominis sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum iliolumbalis dibatasi di kaudal oleh Krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis dan di posterior oleh tepi bebas m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Pada pemeriksaan fisik akan tampak dan teraba benjolan dipinggang di tepi bawahtulang rusuk XII atau di tepi cranial panggul dorsal. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis bandingnya adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

HERNIA LITTRE

Hernia ini sangat jarang ditemuai. Hernia ini mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel maka hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.

HERNIA SPIEGHEL

Ialah hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui fasia spieghel. Hernia ini biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun dan biasanya sering terjadi di kanan dan jarang bilateral. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan disebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium. Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri dari herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus abdominis dan m.abdominis interus.

HERNIA OBTURATORIA

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di cranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os.pubis, dikaudal oleh tepi bebas membrane obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Didalam kanalis obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatorius. Hernia ini berlangsung empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap 1) yang kemudian disusul oleh tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total (tahap 4). Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan paratesia didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius yang patognomonik. Pada colok Modul 2 Blok 20 Thanty 23

dubu atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda HowshipRomberg.

HERNIA PERINEALIS

Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer para perempuan multipara atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara abdominoperineal. Hernia ini keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Yang termasuk kedalam hernia perinealis anterior yaitu hernia pudendalis, hernia vaginolabialis, dan hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateral. Sedangkan yang termasuk kedalam hernia perinealis posterior yaitu hernia iksiolateralis dan hernia rektorektalis. Diagnosis ditegakan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Akan tampak dan teraba benjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal.

HERNIA PANTALON

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Penatalaksanaan pada hernia ini yaitu herniotomi dan hernioplastik.

Modul 2 Blok 20 Thanty

24

TORSIO TESTIS

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis. Torsio testis merupakan suatu kegawat daruratan vaskuler yang murni dan memerlukan tindakan bedah yang segera. Jika kondisi ini tidak ditangani dalam waktu singkat (dalam 4 hingga 6 jam setelah onset nyeri) dapat menyebabkan infark dari testis, yang selanjutnya akan diikuti oleh atrofi testis. Torsio testis juga kadang-kadang disebut sebagai sindrom musim dingin. Hal ini disebabkan karena torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin. Torsio testis juga merupakan kegawat daruratan urologi yang paling sering terjadi pada laki-laki dewasa muda, dengan angka kejadian 1 diantara 400 orang dibawah usia 25 tahun. Torsio testis harus selalu dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan akut scrotum hingga terbukti tidak, namun kondisi tersebut juga harus dibedakan dari keluhan nyeri testis lainnya. Penyebab dari akut scrotum biasanya dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik yang menyeluruh serta pemeriksaan diagnostik yang tepat. Sekitar dua per tiga pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Keterlambatan dan kegagalam dalam dignosis dan terapi akan menyebabkan proses torsio yang berlangsung lama, sehingga pada akhirnya menyebabkan kematian testis dan jaringan disekitarnya. Penatalaksanaan torsio menjadi tindakan darurat yang harus segera dilakukan karena angka keberhasilan serta kemungkinan testis tertolong akan menurun seiring dengan bertambahnya lama waktu terjadinya torsio. Adapun penyebab tersering hilangnya testis setelah torsio adalah keterlambatan dalam mencari pengobatan (58%), kesalahan dalam diagnosis awal (29%), dan keterlambatan terapi (13%).

Anatomi Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis. Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endocrine dan axis hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna.

Modul 2 Blok 20 Thanty

25

Gambar. anatomi testis dan spermatic cord

Insiden Torsio testis bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia dewasa muda (usia 10-30 tahun) dan lebih jarang terjadi pada neonatus. Puncak insiden terjadi pada usia 13-15 tahun. Terdapat kecenderungan penurunan insiden sesuai dengan peningkatan usia. Lee dkk menemukan 26% pasien dengan torsio testis di atas usia 21 tahun. Peningkatan insiden selama usia dewasa muda mungkin disebabkan karena testis yang membesar sekitar 5-6 kali selama pubertas. Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini mungkin disebabkan oleh karena secara normal spermatic cord kiri lebih panjang. Pada kasus torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi postnatal.

Etiologi Penyebab dari torsio testis masih belum diketahui dengan pasti. Trauma terhadap scrotum bisa merupakan factor pencetus, sehingga torsio harus dipertimbangkan pada pasien dengan keluhan nyeri setelah trauma bahkan pada trauma yang tampak kurang signifikan sekalipun. Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bias pula menjadi factor pencetus. Dalam salah satu literature disebutkan bahwa torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin, terutama pada temperature di bawah 2oC. Selain karena trauma, 50% kasus torsio testis terjadi pada saat tidur.1 Hanya 4-8% kasus torsio testis disebabkan oleh karena trauma. Faktor predisposisi lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.

Patofisiologi Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena abnormalitas dari tunika pada Modul 2 Blok 20 Thanty 26

spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk bell-clapper deformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda. Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari tubernakulum terhadap dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis.

Gambar A. Ekstravagina torsio B. Intravagina torsio

Gejala Klinis Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri testis yang berulang sebelumnya. Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan dengan luasnya serta lamanya kejadian. Pembengkakan dan eritema pada scrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis. Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain : 1. 2. 3. Modul 2 Blok 20 Thanty Nyeri perut bawah Pembengkakan testis Darah pada semen 27

Diagnosis

1. Anamnesis
Nyeri skrotal unilateral dengan onset yang mendadak Onset nyeri yang lambat dapat terjadi, namun atpikal pada keadaan torsio testis Terdapat riwayat trauma saat aktivitas sebelumnya (4-8% kasus) Skrotum membengkak Mual dan muntah. Pada populasi dewasa, mual dan muntah merupakan gejala yang sugestif dengan torsio testis. 96% kasus terjadi mual atau muntah. Nyeri abdomen (20-30%) Cukup banyak pasien memiliki riwayat nyeri skrotal yang rekuren dan dapat sembuh secara spontan. Hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi mekanisme torsi dan detorsi testis secara spontan.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu untuk menegakkan diagnosis, namun cenderung sulit dilakukan, karena testis biasanya sangat nyeri dan pasien sering merasa tidak nyaman selama pemeriksaan. Beberapa hal yang dapat ditemukan dalam pemeriksaan fisik : Testis yang mengalami torsi umumnya sangat nyeri dan posisinya sedikit lebih tinggi dibandingkan sisi yang normal. Testis edema dan membesar. Edema terjadi seluruh skrotum. Eritema skrotum. Refleks kremaster ipsilateral menghilang. Pada pasien dengan torsi testis, refleks kremaster hampir selalu tidak ada, sehingga membantu untuk membedakan dengan penyebab nyeri testis lainnya. Saat skrotum daiangkat, nyeri tidak membaik (pada epidedimitis, elevasi srotum dapat meningkatkan rangsang nyeri) Demam jarang terjadi

Meskipun tidak ada satu pun pemeriksaan fisik yang 100% sensitif pada tosio testis, semua pasien dengan torsio testis memiliki satu atau lebih gejala dan tanda berikut : mual atau muntah, durasi nyeri kurang dari 24 jam, posisi testis tinggi, dan refleks kremaster abnormal.

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium. Tidak ada pemeriksaan lab yang sensitif untuk digunakan sebagai alat daignostik pada keadaan torsi testis. Pemeriksaan urinalisis dapat normal, atau pada 30% kasus terjadi peningkatan hitung leukosit. Pada pemeriksaan darah lengkap, 60% kasus terjadi leukositosis. Pencitraan Karena diagnosis torsio testis ditegakkan secara klinis, pemeriksaan imaging seringkali tidak dibutuhhkan, karena cenderung membuang waktu yang lebih baik digunkan untuk konsultasi dengan urolog dan persiapan manajemen pembedahan. Jika melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat Modul 2 Blok 20 Thanty 28

sugestif untuk torsio testis, pasien harus segera mendapat intervensi bedah tanpa harus menunggu hasil pencitraan. Jika diagnosis torsio testis masih meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan radionuklida scan dan ultrasonografi untuk menilai aliran darah dan membedakan dengan diagnosis banding.

Penatalaksanaan Medikasi Analgesik Dapat diberikan morfin sulfat (Duramorph, Astramorph, MS Contin) sebagai analgesik narkosis. Diberikan secara IV dan dititrasi setelah efek yang diinginkan muncul. Dosis : a. Dewasa Dosis awal : 0,1 mg/kg IV/IM/SC Dosis pemeliharaan : 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC setiap 4 jam b. Pediatri Neonatus : 0,05-0,2 mg/kg IV/IM/SC. Dosis maksimum 15 mg Anak : 0,1-0,2 mg/kg IV/IM/SC Antemetik (Serotonin Antagonis) Ondansetron, bekerja dengan cara blok serotonin perifer dan sentral sehingga mencegah mual dan muntah. Dosis : a. b. Dewasa : 4 mg IV atau per oral setiap 4-6 jam Pediatri : 0,15 mg/kg IV setiap 4-6 jam

Reduksi Manual Sekali diagnosis torsio testis ditegakkan, maka diperlukan tindakan pemulihan aliran darah ke testis secepatnya. Biasanya keadaan ini memerlukan eksplorasi pembedahan. Pada waktu yang sama ada kemungkinan untuk melakukan reposisi testis secara manual sehingga dapat dilakukan operasi elektif selanjutnya. Namun, biasanya tindakan ini sulit dilakukan oleh karena sering menimbulkan nyeri akut selama manipulasi. Pada umumnya terapi dari torsio testis tergantung pada interval dari onset timbulnya nyeri hingga pasien datang. Jika pasien datang dalam 4 jam timbulnya onset nyeri, maka dapat diupayakan tindakan detorsi manual dengan anestesi lokal. Prosedur ini merupakan terapi non invasif yang dilakukan dengan sedasi intravena menggunakan anestesi lokal (5 ml Lidocain atau Xylocaine 2%). Sebagian besar torsio testis terjadi ke dalam dan ke arah midline, sehingga detorsi dilakukan keluar dan ke arah lateral. Selain itu, biasanya torsio terjadi lebih dari 360o, sehingga diperlukan lebih dari satu rotasi untuk melakukan detorsi penuh terhadap testis yang mengalami torsio.

Modul 2 Blok 20 Thanty

29

Tindakan non operatif ini tidak menggantikan explorasi pembedahan. Jika detorsi manual berhasil, maka selanjutnya tetap dilakukan orchidopexy elektif dalam waktu 48 jam. Dalam literatur disebutkan bahwa tindakan detorsi manual hanya memberikan angka keberhasilan 26,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan angka keberhasilan pada 30-70% pasien. Pembedahan Dalam hal detorsi manual tidak dapat dilakukan, atau bila detorsi manual tidak berhasil dilakukan maka tindakan eksplorasi pembedahan harus segera dilakukan. Pada pasien-pasien dengan riwayat serangan nyeri testis yang berulang serta dengan pemeriksaan klinis yang mengarah ke torsio sebaiknya segera dilakukan tindakan pembedahan. Hasil yang baik diperoleh bila operasi dilakukan dalam 4 jam setelah timbulnya onset nyeri. Setelah 4 hingga 6 jam biasanya nekrosis menjadi jelas pada testis yang mengalami torsio. Eksplorasi pembedahan dilakukan melalui insisi scrotal midline untuk melihat testis secara langsung dan guna menghindari trauma yang mungkin ditimbulkan bila dilakukan insisi inguinal. Tunika vaginalis dibuka hingga tampak testis yang mengalami torsio. Selanjutnya testis direposisi dan dievaluasi viabilitasnya. Jika testis masih viable dilakukan fiksasi orchidopexy, namun jika testis tidak viabel maka dilakukan orchidectomy guna mencegah timbulnya komplikasi infeksi serta potensial autoimmune injury pada testis kontralateral. Oleh karena abnormalitas anatomi biasanya terjadi bilateral, maka orchidopexy pada testis kontralateral sebaiknya juga dilakukan untuk mencegah terjadinya torsio di kemudian hari.

Komplikasi Torsio dari testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan dalam bidang urologi. Keterlambatan lebih dari 6-8 jam antara onset gejala yang timbul dan waktu pembedahan atau detorsi manual akan menurunkan angka pertolongan terhadap testis hingga 55-85%. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan atrofi testis. Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih. Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. Infark testis Hilangnya testis Infeksi Infertilitas sekunder Deformitas kosmetik 30

Modul 2 Blok 20 Thanty

Gambar. testis yang mengalami nekrosis

Prognosis Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam, maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir 100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk dilakukan tindakan pembedahan juga meningkat. Namun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam, torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchidectomy. Orchidopexy tidak memberikan jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan kemungkinan timbulnya hal tersebut. Keberhasilan dalam penanganan torsio ditentukan oleh penyelamatan testis yang segera serta insiden terjadinya atrofi testis, dimana hal tesebut berhubungan secara langsung dengan durasi dan derajat dari torsio testis. Keterlambatan intervensi pembedahan akan memperburuk prognosis serta meningkatkan angka kejadian atrofi testis.

Modul 2 Blok 20 Thanty

31

ILEUS OBSTRUKTIF

Definisi Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia. Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Etiologi Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh : 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak. 2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia. 3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal. 4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. 5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik. 6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar. 7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Modul 2 Blok 20 Thanty 32

8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10. Benda asing, seperti bezoar. 11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. 12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.

Modul 2 Blok 20 Thanty

33

Klasifikasi Ileus Obstruksi Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok : a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar : 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua : 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum. 2. Ileus obstruktif usus besar

Patofisiologi Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Modul 2 Blok 20 Thanty

34

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan Modul 2 Blok 20 Thanty 35

cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok. Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian. Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata. Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka ia area yang biasanya pecah pertama.

Manifestasi Klinis Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif : 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi). Modul 2 Blok 20 Thanty 36

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada : 1. 2. 3. 4. Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halusl demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai. Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus. Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi. Modul 2 Blok 20 Thanty 37

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulangulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder. Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leucopenia. Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda : 1. Mulainya terjadi iskemia. 2. Perforasi usus. 3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau perforasi. Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan : 1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung 2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total 3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang 4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi, pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen. 5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera. 6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa. 7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.

Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradox sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang Modul 2 Blok 20 Thanty 38

paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu.

Diagnosis Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari : 1. Anamnesis Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia (Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama. Modul 2 Blok 20 Thanty 39

2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bias bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. b. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bias juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulate. Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. c. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defance musculair involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. d. Perkusi Hipertimpani

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung. Rectal Toucher - Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease - Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma - Feses yang mengeras : skibala - Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi - Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi - Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis Modul 2 Blok 20 Thanty 40

3. Radiologi Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasiperitonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym, 2007).

4. Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.

Penatalaksanaan ileus obstruksi Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien. Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan : 1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus. 2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.

Modul 2 Blok 20 Thanty

41

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok : 1. Pendek, hanya untuk lambung. 2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : 1. Strangulasi 2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata 4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup : 1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia 2. Pintas usus 3. Reseksi dengan anastomosis 4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi. Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

Modul 2 Blok 20 Thanty

42

ILEUS PARALITIK

Pendahuluan Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian. Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus, hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya. Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yangmenyebabkan manajemen obstruksi kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus. Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

Modul 2 Blok 20 Thanty

43

Definisi 1. Ileus adalah gangguan pasase isi usus. 2. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.

Klasifikasi 1. Ileus Mekanik a. Lokasi Obstruksi Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum Letak Tengah : Ileum Terminal Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

b. Stadium 1.2.1 Parsial : menyumbat lumen sebagian 1.2.2 Simple/Komplit: menyumbat lumen total 1.2.3 Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

2. Ileus Neurogenik a. Adinamik : Ileus Paralitik b. Dinamik : Ileus Spastik 3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6

Etiologi Ileus Paralitik 1. Pembedahan Abdomen 2. Trauma abdomen : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus 3. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis 4. Pneumonia 5. Sepsis 6. Serangan Jantung 7. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium 8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot 9. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi 10. Mesenteric ischemia

Faktor Predisposisi Batu empedu. Trauma. DM (Diabetes Mellitus). 44

Modul 2 Blok 20 Thanty

Obat-obat spasmolitik. Pancreatitis akut. Pnemonia. Tindakan bedah di abdomen.

Patofisiologi Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari ke sepuluh. Tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penyempitan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Pada obstruksi mekanik simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian

Diagnosa Ileus Perut kembung (distensi) Muntah, bisa disertai diare, tak bisa buang air besar Dapat disertai demam Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa disertai penurunan. kesadaran, syok Pada colok dubur: rektum tidak kolaps.tidak ada kontraksi

Modul 2 Blok 20 Thanty

45

Ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa airfluid level.

Pemeriksaan Penunjang Amilase-lipase Kadar gula darah. Kalium serum. Analisis gas darah. Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amylase sering didapatkan. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolic bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis. Foto abdomen 3 posisi, tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance (gambaran seperti tulang ikan), karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air fluid level panjang-panjang di kolon.

Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa airfluid level. Macam ileus Obstruksi tinggi Obstruksi rendah Modul 2 Blok 20 Thanty simple simple Nyeri Usus ++ (kolik) +++ (Kolik) +++ + Lambat, fekal 46 Meningkat Distensi + Muntah borborigmi +++ Bising usus Meningkat Ketegangan abdomen -

Obstruksi strangulasi

++++ (terus-menerus, terlokalisir)

++

+++

Tak tentu biasanya meningkat

Paralitik Oklusi vaskuler

+ +++++

++++ +++

+ +++

Menurun Menurun

Tabel. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus

Penanganan Ileus 1. Konservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. 2. Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob. Analgesik apabila nyeri. 3. Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis rupture usus. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. sekunder atau

Diagnosis Banding Ileus obstruktif

Komplikasi 1. Nekrosis usus 2. Perforasi usus 3. Sepsis 4. Syok-dehidrasi 5. Abses 6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi 7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah Modul 2 Blok 20 Thanty 47

8. Gangguan elektrolit 9. Meninggal

Prognosis Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

Modul 2 Blok 20 Thanty

48

HIDROKEL

Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Etiologi Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.

Gambaran klinis Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadangkadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat Modul 2 Blok 20 Thanty 49

berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.

Terapi Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah: (1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) indikasi kosmetik, dan (3) hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniorafi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan skrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto

Penyulit Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis. Modul 2 Blok 20 Thanty 50

EPIDIDIMITIS

Epididimitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididymis.Reaksi inflamasi ini dapat terjadi secara akut atau kronis.Dengan pengobatan yang tepat penyakit ini dapat sembuh sempurna, tetapi jika tidak ditangani dengan baik dapat menular ke testis sehingga menimbulkan orkitis, abses pada testis, nyeri kronis pada skrotum yang berkepanjangan dan infertilitas.

Patogenesis Diduga reaksi inflamasi ini berasal dari bakteri yang berada dalam buli-buli, prostat atau uretra yang secara ascending menjalar ke epididymis.Dapat pula terjadi refluks urine melalui duktus ejakulatorius atau penyebaran bakteri secara hematogen atau langsung ke epididymis seperti pada penyebaran kuman TB. Mikroba penyebab infeksi pada pria dewasa muda (<35 tahun) yang tersering adalah Chlamidya trachomatis atau Neisseria gonorhoika, sedangkan pada anak-anak dan orang tua yang tersering adalah E.coli atau Ureoplasma ureolitikum.

Gambaran Klinis Epididimitis akuta adalah salah satu keadaan akut skrotum yang sulit dibedakan dengan torsio testis. Pasien mengeluh nyeri mendadak pada daerah skrotum, diikuti dengan bengkan pada kauda hingga kaput epididymis. Tidak jarang disertai demam, malese, dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang. Pemeriksaan menunjukkan pembengkakan pada hemiskrotum dan kadang kala pada palpasi sulit untuk memisahkan antara epididymis dengan testis.Mungkin disertai dengan hidrokel sekunder akibat reaksi inflamasi pada epididymis. Reaksi inflamasi dan pembengkakan dapat menjalar ke funikulis spermatikus pada daerah inguinal. Gejala klinis epididymitis akut sulit dibedakan dengan torsiso testis yang sering terjadi pada usia 10-20 tahun. Pada epididymitis akut jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis tidak. Pemeriksaan urinalisis dan darah lengkap dapat membuktikan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan dengan USG Doppler dan stetoskop Doppler dapat mendeteksi peningkatan aliran darah di daerah epididymis.

Modul 2 Blok 20 Thanty

51

Isi Hernia Skrotalis

Etiopatogenesis

Gambaran Klinis Sesuai stadium hernia secara umum (reponibel, irreponibel, inkarserata, strangulata)

Pemeriksaan a. Transiluminasi (+) pada anakanak, (-) pada dewasa b. Batas atas tidak jelas

Tatalaksana a. Reposisi jika masih reponibel b. Hernioplasti, herniotomi

Organ/jaringan = hernia secara umum hernia abdomen (usus, omentum, dan lain-lain) inguinalis yang sampai ke skrotum

Hidrokel

Cairan

a. Bayi : - Prosesus vaginalis yang belum menutup sempurna - Sistem limfatik yang belum bekerja dengan baik b. Dewasa - Primer - Sekunder : kelainan pada testis atau epididimis Trauma fisik epididimis obstruksi tertimbunnya cairan + sperma yang mati membentuk kista

a. Hidrokel testis : testis tak teraba, kantong hidrokel tetap sepanjang hari b. Hidrokel funikulus : testis teraba, kantong hidrokel tetap sepanjang hari c. Hidrokel komunikan : testis teraba, kantong hidrokel besarnya berubahubah (membesar saat anak menangis)

a.

Transiluminasi (+)

a. b.

Operasi Untuk bayi, tunggu sampai usia 1 tahun, jika tidak hilang baru operasi

b. Batas atas jelas

Spermatokel

Kista berisi cairan dan spermasperma yang mati

- Masih kecil : nyeri (-) - Lebih besar : nyeri (+)

Massa lunak, licin, kenyal, bulat berkelok-kelok, fluktuatif

- Jika gejala (-) : tidak perlu terapi - Jika gejala (+) : spermatokelektomi

Torsio Testis

Testis

Testis terpuntir : a. Torsio testis ekstravaginal janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada m. dartos masih

- Nyeri hebat, mendadak - Testis bengkak

a. Letak testis yang terpuntir lebih a. Detorsi manual tinggi daripada testis di b. Operasi :

sebelahnya b. Refleks kremaseter (-)

orchidopleksi (jika testis masih baik), 1

Modul 2 Blok 20 Thanty

belum

banyak

jaringan

c. Auskultasi Doppler : aliran darah

orchidektomi (jika testis mati)

penyangganya testis, epididimitis, tunika vaginalis mudah bergerak, bisa terpuntir pada sumbu funikulus spermatikus b. Remaja penyangga permukaan kelainan testis testis ditutupi sistem semua tunika

vaginalis anomali bellclapper torsio intravaginal Varikokel Pleksus Pampiniformis v. Spermatika interna Epididimitis Edema epididimis akibat inflamasi Infeksi bakteri : - Pseudomonas - E.coli / ureolasma ureolitikum (pada anak dan orang tua) - C.trachomatis / N.gonorrhea (pria dewasa muda) - Bisa karena kuman TB - Bisa karena penjalaran infeksi dari buli-buli, prostat, uretra. - Nyeri mendadak pada skrotum - Hemiskrotum bengkak, kelenjar limfe inguinal membesar - Nyeri saat BAB, BAK, darah - Tanda-tanda inflamasi - Palpasi : sulit memisahkan Kelainan katup vena di testis bendungan - Biasanya pada pria infertil - Nyeri tumpul - Benjolan di atas - Palpasi cacing - Testis kecil dan lunak : seperti kumpulan a. Ligasi tinggi

teknik Palomo b. Varikokelektomi c. Memasukkan bahan sklerosing

- Auskultasi Doppler : aliran Antibiotik

ejakulasi. - Ada darah pada semen - Demam, malese, nyeri hingga daerah pinggang

epididimis dengan testis - Bisa disertai hidrokel sekunder - Urinalisis dan darah lengkap

Modul 2 Blok 20 Thanty