Anda di halaman 1dari 82

BIOMEKANIK TRAUMA

Untuk menentukan mekanisme kejadian, pemahaman tentang biomekanik trauma sangat dibutuhkan. Biomekanik Trauma adalah ilmu yang mempelajari kejadian cedera pada suatu jenis kecelakaan tertentu. Keterangan yang jelas mengenai kecelakaan yang terjadi membuat kita dapat menemukan jenis perlukaan yang terjadi. 1. Biomekanik pada kecelakaan mobil Trauma pada kecelakaan mobil dapat disebabkan karena : a. Benturan antara penderita dengan kendaraan, atau benturan antara penderita dengan benda lain di luar kendaraan jika terlempar keluar. b. Benturan antara organ dalam tubuh penderita 1.1 Benturan pengemudi/penumpang Tabrakan mobil dapat terjadi dengan cara : - Dari muka (frontal) - Dari samping (lateral) - Dari belakang - Terbalik (roll-over)

Gambar. Tabrakan Frontal

Gambar. Tabrakan Belakang

Gambar. Tabrakan Lateral

Gambar. Tabrakan Roll Over

Modul 4 Blok 20 Thanty

Pada suatu benturan dari muka dengan penderita tanpa sabuk pengaman akan ada beberapa fase : a. Fase 1 b. Fase 2 : : Bagian bawah penderita tergeser ke depan. Biasanya lutut akan menghantam dashboard. Bagian atas penderita turut bergeser ke depan. Dapat terjadi perlukaan pada daerah dada dan perut karena benturan dengan setir. c. Fase 3 : Tubuh penderita akan naik lalu kepala akan membentur jendela atau tepi jendela. Hatihati kemungkinan patah leher. d. Fase 4 : Penderita akan kembali duduk. Hati-hati kemungkinan adanya patah leher terutama pada kursi yang tidak memiliki sandaran kepala. Kemungkinan yang lebih buruk ialah jika penderita terlempar keluar.

Gambar. Fase 1

Gambar. Fase 2

Gambar. Fase 3

Gambar. Fase 4

Pada benturan dari samping kemungkinan cedera yang terjadi hampir sama dengan benturan yang terjadi dari arah muka. Pada benturan dari arah belakang dap[at terjadi cedera pecut (whiplash injury) pada leher terutama pada kursi yang tidak ada sandaran kepala. Pada mobil yang terbalik dapat terjadi berbagai macam cedera. Cedera yang terjadi lebih hebat jika penderita tidak menggunakan sabuk pengaman.

1.2 Benturan antara organ dalam Perlukaan organ dalam dapat terjadi mealalui mekanisme : a. Trauma Kompresi Trauma kompresi terjadi jika bagian muka dari badan berhenti bergerak ke depan sedangkan bagian dalam tubuh tetap bergerak ke depan. Organ-organ dalam tubuh terjepit dari belakang oleh bgaian belakang tubuh dan di depan oleh struktur tubuh yang terjepit. Contoh dari trauma kompresi ialah perdarahan jaringan otak, robekan jaringan otak, robekan paru, robekan hepar.

Modul 4 Blok 20 Thanty

b.

Trauma Deselerasi Trauma deselerasi terjadi bila organ dalam tetap melaju ke depan dan robek dari ikatan yang mengikatnya pada tubuh bagian belakang. Contoh trauma deselerasi ialah gumpalan darah dalam kepala, patah tulang leher.

Alat pelindung pada mobil: a. Sabuk Pengaman (seat belt) Sabuk pengaman sudah terbukti dapat menghindari penumpang mobil dari cedera atau kematian. Sebagai contoh jika kita mengendarai mobil dengan kecepatan agak tinggi (60 km/jam) dan mengalami bantuan dari muka, maka jika kita tidak menggunakan sabuk pengaman, kita akan menghantam kaca depan dengan kecepatan yang setara dengan jatuh dari lantai 3 sebuah gedung bertingkat. Walaupun sabuk pengaman kita dapat mencegah kematian, dalam kecepatan tinggi (>60 km/jam) dan mengalami benturan dari muka maka masih bias terjadi fraktur pada klavikula. Pemakaian sabuk pengaman harus secara benar, Karena pemakaian yang tidak benar dapat menyebabkan cedera, terutama pada kecepatan tinggi. Sabuk pengaman yang umum dipakai ialah tipe 3 titik yaitu 1 titik pada bahu, 2 titik pada kedua perut bagian bawah.

Gambar. Sabuk Pengaman

Gambar. Tanpa Sabuk Pengaman b. Sandaran kepala (head rest) Pemakaian sandaran kepala sangat baik untuk mencegah cedera karena tabrakan dari belakang maupun pada fase terakhir benturan muka. Pemakaian yang tepat adalah di belakang kepala. c. Airbag Airbag merupakan suatu alat yang berupa kantung udara yang ditempatkan pada pusat kemudi (setir), dan akan mengembang apabila ada benturan dari muka. Airbag yang terkembang dapat juga mengakibatkan perlukaan seperti patah lengan bawah, perlukaan mata Karena kacamata. Modul 4 Blok 20 Thanty 3

Gambar. Air Bag 2. Biomekanik Trauma Pada Pejalan Kaki (pedestrian) Trauma pada pejalan kaki yang ditabrak oleh mobil terbagi 3 fase, yaitu : - Fase 1 : benturan dengan bemper. Ada fase ini biasanya akan terjadi benturan dengan tungkai dan pelvis. Trauma lutut sering terjadi pada fase ini. - Fase 2 : Benturan kaca depan mobil dan tutup mesin. Trauma dada (thoraks) dan kepala dapat terjadi karena penderita terangkat ke atas mobil. - Fase 3 : benturan dengan tanah. Trauma kepala dan tulang belakang dapat terjadi. Jangan lupa dapat pula terjadi trauma pada bagian dalam tubuh.

Gambar. Biomekanik Trauma Pada Pedestrian

3. Biomekanik Trauma Pada Pengendara Motor Ada 3 cara yang sering terjadi pada kecelakaan motor : a. Benturan dari depan Pengemudi akan terbentur ke depan. Kedua tungkai akan mengenai setir motor yang dapat menyebebkan patah tulang paha atau ekdtremitas bawah. Setelah itu pengemudi akan terlempar ke tanah dengan cedera yang beragam.

Modul 4 Blok 20 Thanty

b. Benturan dari samping Cedera yang pertama terjadi ialah kaki, setelah itu pengemudi akan terpental dan menyebabkan cedera yang beragam.

c. Sliding down the bike / bergeser Pada saat benturan akan terjadi, pengemudi dengan sengaja atau tidak sengaja menekan motornya ke bawah, sehingga motornya akan melesat dan pengemudinya di bagian belakang. Cedera yang terjadi dapat ringan namun pada jaringan lunak dapat terjadi cedera yang lebih parah.

Modul 4 Blok 20 Thanty

TRAUMA MUSKULOSKELETAL

ANATOMI FISIOLOGI Sistem musculoskeletal terdiri dari tulang-tulang, tendon, ligamen dan kartilago yang tersusun membentuk rangka dan menyangga tubuh, melindungi organ vital dan memungkinkan untuk melakukan gerakan. Rangka tubuh terdiri dari tulang rangka yang disusun oleh lebih dari 200 tulang. Tulang terdiri dari dua unsur yaitu organik dan inorganik. Unsurk organik adalah sel-sel hidup dan subtansi interstitial atau matrix. Sedangkan unsur inorganik adalah garam kalsium dan phosphor. Unsur organik memungkinkan tulang untuk dapat bergerak dan juga sebagai penyedia makanan bagi sel-sel untuk tumbuh dan memperbaiki tulang. Unsur inorganik membuat tulang menjadi kuat dan keras. Apabila terjadi kekurangan kalsium seperti pada penyakit riketsia, tulang sangat mudah bengkok.

Tulang diklasifikasikan berdasarkan bentuk dan struktur. Berdasarkan bentuk : 1. Tulang panjang (tulang-tulang pada ekstremitas) 2. Tulang pendek (tulang pada pergelangan) 3. Tulang pipih (tulang pada iga dan skapula) 4. Tulang tidak beraturan (tulang belakang/vertebra) Berdasarkan struktur : 1. Tulang kompak (keras dan padat melapisi bagian luar tulang ) 2. Tulang spons (rongga yang berisi banyak pembuluh darah/ sumsum ) Tulang digabungkan oleh sendi dari berbagai jenis yang merupakan persambungan dan penyokong struktur dari system skeletal termasuk tendon, ligamen dan kartilago. Tendon adalah jaringan penghubung yang menggabungkan otot pada tulang. Ligamen mempunyai kesamaan struktur dengan tendon dan menghubungkan tulang ketulang lainnya. Kartilago adalah bentuk lain dari jaringan penghubung yang tersebar di seluruh tubuh, bentuknya halus diatas permukaan pangkal tulang, merupakan bantalan diantara susunan tulang belakang, merupakan struktur pada tulang hidung dan telinga bagian luar dan merupakan rangka dari laring dan trakea.

Jaringan otot terdiri dari sel yang berfungsi untuk berkontraksi dan menghasilkan kekuatan . Otot dibedakan menjadi tiga tipe berdasarkan struktur dan fungsinya. 1. Otot rangka yang bekerja dibawah perintah 2. Otot halus yang bekerja tanpa perintah seperti otot saluran pencernaan, bronchi, saluran kencing dan pembuluh darah 3. Otot jantung hanya ditemukan pada jantung dan mempunyai keunikan tersendiri. Kontraksi otot menghasilkan energi yang diperoleh dari metabolisme glukosa dan menghasilkan asam laktat dan karbon dioksida. Modul 4 Blok 20 Thanty 6

Peningkatan aktifitas pada otot menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen dan nutrisi pada otot tersebut. Hal ini biasanya disertai dengan meningkatnya aliran darah keotot tersebut.

Mekanisme Trauma: Menentukan mekanisme terjadinya trauma merupakan hal yang penting karena dapat membantu kita dalam menduga kemungkinan trauma yang mungkin saja tidak segera timbul setelah kejadian. Trauma muskuloskeletal bisa saja dikarenakan oleh berbagai mekanisme. Ada beberapa macam mekanisme trauma diantaranya adalah: 1. Direct injuri Dimana terjadi fraktur pada saaat tulang berbenturan langsung dengan benda keras seperti dashbord atau bumper mobil 2. Indirect injuri Terjadi fraktur atau dislokasi karena tulang mengalami benturan yang tidak langsung seperti fraktur pelpis yang disebabkan oleh lutut yang membentur dashbord mobil pada saat terjadi tabrakan 3. Twisting Injuri Menyebabkan fraktur, sprain dan dislokasi, biasa terjadi pada pemain sepak bola dan pemain sky, yaitu bagian distal kaki tertinggal ketika seseorang menahan kaki ketanah sementara kekuatan bagian proksimal kaki meningkat sehingga ke-kuatan yang dihasilkan menyebabkan fraktur. 4. Powerfull muscle contractions Seperti terjadinya kejang pada tetanus yang mungkin bias merobek otot dari tulang atau bisa juga membuat fraktur 5. Fatigue fraktur Disebabkan oleh penekanan yang berulang-ulang dan umumnya terjadi pada telapak kaki setelah berjalan terlalu lama atau berjalan dengan jarak yang sangat jauh 6. Pathologic fraktur Dapat dilihat pada pasien dengan penyakit kelemahan pada tulang seperti kanker yang sudah metastase

Modul 4 Blok 20 Thanty

FRAKTUR Definisi: Fraktur adalah diskontinuitas dari jaringan tulang (patah tulang) yang biasanya disebabkan oleh adanya kekerasan yang timbul secara mendadak. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabakan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada lengan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

Etiologi Penyebab fraktur / patah tulang menurut (Long, 1996 : 367) adalah : a. Benturan dan cedera (jatuh pada kecelakaan) b. Fraktur patologik (kelemahan hilang akibat penyakit kanker, osteophorosis) c. Patah karena letih d. Patah karena tulang tidak dapat mengabsorbsi energi karena berjalan terlalu jauh.

Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : a. Cedera traumatic Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh : 1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya.

Modul 4 Blok 20 Thanty

2. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. 3. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. b. Fraktur Patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : 1. Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif. 2. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri. 3. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. c. Secara spontan : disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran. Etiologi Fraktur ada dua jenis, yaitu : 1. Trauma langsung, yaitu : fraktur yang terjadi karena mendapat rudapaksa, misalnya benturan atau pukulan yang mengakibatkan patah tulang. 2. Trauma tidak langsung, yaitu : bila fraktur terjadi, bagian tulang mendapat rudapaksa dan mengakibatkan fraktur lain disekitar bagian yang mendapat rudapaksa tersebut dan juga karena penyakit primer seperti osteoporosis dan osteosarkoma.

Dari etiologi yang dapat menyebabkan fraktur dibagi menjadi dua yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Pada fraktur tertutup akan terjadi kerusakan pada kanalis havers dan jaringan lunak diarea fraktur, akibat kerusakan jaringan tersebut akan terbentuk bekuan darah dan benang-benang fibrin serta hematoma yang akan membentuk jaringan nekrosis. Maka terjadilah respon informasi informasi fibroblast dan kapilerkapiler baru tumbuh dan membentuk jaringan granulasi. Pada bagian ujung periosteum-periosteum, endeosteum dan sumsum tulang akan mensuplai osteoblast, kemudian osteoblast berproliferasi membentuk fibrokartilago,kartilago hialin dan jaringan penunjang fibrosa. Selanjutnya akan dibentuk fiber-fiber kartilago dan matriks tulang yang menghubungkan dua sisi fragmen tulang yang rusak, sehingga terjadi osteogenesis dengan cepat sampai terbentuknya jaringan granulasi. Sedangkan pada fraktur terbuka terjadi robekan pada kulit dan pembuluh darah, maka terjadilah perdarahan, darah akan banyak keluar dari ekstra vaskuler dan terjadilah syok hipovolemik, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah atau hipotensi syok hipovolemik juga dapt menyebabkan cardiac output menurun dan terjadilah hipoksia. Karena hipoksia inilah respon tubuh akan membentuk metabolisme an aerob adalah asam laktat, maka bila terjadi metabolisme an aerob maka asam laktat dalam tubuh akan meningkat.

Modul 4 Blok 20 Thanty

Patofisiologi Fraktur / patah tulang terjadi karena benturan tubuh, jatuh / trauma (long, 1996 : 356). Baik itu karena trauma langsung, misalnya : tulang kaki terbentur bumper mobil, karena trauma tidak langsung , misalnya : seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa oleh karena trauma akibat tarikan otot misalnya tulang patella dan dekranon, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi. (Oswari, 2000 : 147). Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. (Mansjoer, 2000 : 346). Sewaktu tulang patah pendarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi pendarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodelling untuk membentuk tulang sejati. (Corwin, 2000 : 299). Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembekakan yang tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoksia mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan syndrom kompartemen. (Brunner & Suddarth, 2002 : 2287). Pengobatan dari fraktur tertutup bisa konservatif atau operatif. Theraphy konservatif meliputi proteksi saja dengan mitella atau bidai. Imobilisasi dengan pemasangan gips dan dengan traksi. Sedangkan operatif terdiri dari reposisi terbuka, fiksasi internal dan reposisi tertutup dengan kontrol radio logis diikuti fraksasi internal. (Mansjoer, 2000 : 348). Pada pemasangan bidai / gips / traksi maka dilakukan imobilisasi pada bagian yang patah, imobilisasi dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan otot dan densitas tulang agak cepat (Price & Willsen, 1995 : 1192). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi dari imobilisasi antara lain : adanya rasa tidak enak, iritasi kulit dan luka yang disebabkan oleh penekanan, hilangnya otot (Long, 1996 : 378). Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh diimobilisasi, mengakibatkan berkurangnya kemampuan perawatan diri (Carpenito, 1999 : 346). Pada reduksi terbuka dan fiksasi interna (OKIF) fragme-fragmen tulang dipertahankan dengan pen, sekrup, pelat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadi infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price & Willson, 1995 : 1192). Pembedahan yang dilakukan pada tulang, otot dan sendi dapat mengakibatkan nyeri yang hebat (Brunner & Suddarth, 2002 : 2304). Modul 4 Blok 20 Thanty 10

Penyembuhan fraktur ada 5 Stadium : 1. Pembentukan Hematom : kerusakan jaringan lunak dan penimbunan darah 2. Organisasi Hematom / Inflamasi. Dalam beberapa jam post fraktur terbentuk fibroblast ke hematom dalam beberapa hari terbentuk kapiler kemudian terjadi jaringan granulasi 3. Pembentukan kallus. Fibroblast pada jaringan granulasi menjadi kolagenoblast kondroblast kemudian dengan partisipasi osteoblast sehat terbentuk kallus (Woven bone) 4. Konsolidasi : woven bone berubah menjadi lamellar bone 5. Remodelling : Kalus berlebihan menjadi tulang normal

Prinsip terjadinya UNION : a. Dewasa : Kortikal 3 bulan, Kanselus 6 minggu

b. Anak-anak : separuh dari orang dewasa

Modul 4 Blok 20 Thanty

11

Proses Penyembuhan Tulang Fase inflamasi Berakhir kurang lebih satu hingga dua minggu yang pada awalnya terjadi reaksi inflamasi. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom fraktur yang segera diikuti invasi dari sel-sel peradangan yaitu netrofil, makrofag dan sel fagosit. Sel-sel tersebut termasuk osteoklas berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik untuk menyiapkan fase reparatif. Secara radiologis, garis fraktur akan lebih terlihat karena material nekrotik disingkirkan. Fase reparatif Umumnya beriangsung beberapa bulan. Fase ini ditandai dengan differensiasi dari sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur lalu diisi oleh kondroblas dan fibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Mula-mula terbentuk kalus lunak, yang terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago dengan sejumlah kecil jaringan tulang. Osteoblas kemudian yang mengakibatkan mineralisasi kalus lunak membah menjadi kalus keras dan meningkatkan stabilitas fraktur. Secara radiologis garis fraktur mulai tak tampak. Fase remodelling Membutuhkan waktu bulanan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan tulang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan jaringan immatur menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah stabilitas daerah fraktur (McCormack,2000).

Klasifikasi fraktur Fraktur dibedakan atas beberapa klasifikasi, antara lain: 1. Klasifikasi etiologis

Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Fraktur patologis. Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.

Fraktur stres. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.

2. Klasifikasi klinis o Fraktur tertutup (simple fracture). Suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar 12

Modul 4 Blok 20 Thanty

Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (compicated fracture). Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, infeksi tulang

3. Klasifikasi radiologis, klasifikasi ini berdasarkan atas: A. Lokalisasi a. Difasial b. Metafisial c. Intra-artikuler d. Fraktur dengan dislokasi B. Konfigurasi a. Fraktur transversal b. Fraktur oblik c. Fraktur spiral d. Fraktur Z e. Fraktur segmental f. Fraktur kominutif, fraktur lebih dari dua fragmen

g. Fraktur baji, biasanya pada vertebra karena trauma kompresi h. Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo, misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela i. j. Fraktur depresi, karena trauma langsung, misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaks

k. Fraktur pecah (burst), dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah, misalnya pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus l. Fraktur epifisis

4. Menurut ekstensi a. Fraktur total b. Fraktur tidak total (fraktur crack) c. Fraktur buckie atau torus d. Fraktur garis rambut e. Fraktur green stick Modul 4 Blok 20 Thanty 13

5. Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya a. Tidak bergeser (undisplaced) b. Bergeser (displaced) Bersampingan Angulasi Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi

Berdasarkan Derajat atau Luas Garis Fraktur Terbagi atas complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi : 1. Fissure/Crack/Hairline fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya 2. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae 3. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam 4. Fraktur Impaksi Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. Fraktur complete terbagi lagi menjadi : a) Transversal - fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips. b) Spiral - fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak. c) Oblik - fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. d) Segmental - dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah. e) Kominuta - fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang. f) Bending Fracture Pattern setengah transversal setengah oblik akibat bengkokan paksa (bending force) g) butterfly fracture pattern fraktur akibat bending force yang dikombinasi dengan axial loading

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas: Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat 14

Modul 4 Blok 20 Thanty

Angulated membentuk sudut tertentu Rotated memutar Distracted saling menjauh karena ada interposisi Overriding garis fraktur tumpang tindih Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

Jenis Fraktur : Agar lebih sistematis, jenis fraktur dapat dibagi berdasarkan :

Lokasi Fraktur dapat terjadi pada tulang di mana saja seperti pada diafisis, metafisis, epifisis, atau intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi sendi, maka dinamakan fraktur dislokasi.

Luas Terbagi menjadi fraktur lengkap (komplit) dan tidak lengkap (inkomplit). Fraktur tidak lengkap contohnya adalah retak.

Konfigurasi Dilihat dari garis frakturnya, dapat dibagi menjadi transversal (mendatar), oblik (miring), atau spiral (berpilin/ memuntir seputar batang tulang). Jika terdapat lebih dari satu garis fraktur, maka dinamakan kominutif, jika satu bagian patah sedangkan sisi lainnya membengkok disebut greenstick. Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam ( sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah) disebut depresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada tulang belakang ) disebut kompresi.

Hubungan antar bagian yang fraktur Antar bagian yang fraktur dapat masih berhubungan (undisplaced) atau terpisah jauh (displaced).

Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar Fraktur dapat dibagi menjadi fraktur terbuka (jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar) atau fraktur tertutup (jika tidak terdapat hubungan antara fraktur dengan dunia luar).

FRAKTUR TERBUKA Fraktur terbuka adalah fraktur yang terjadi hubungan dengan dunia luar atau rongga tubuh yang tidak steril, sehingga mudah terjadi kontaminasi bakteri dan dapat menyebabkan komplikasi infeksi. Semua faktur terbuka harus dianggap terkontaminasi sehingga mempunyai potensi untuk terjadi infeksi. Penting untuk diketahui bahwa diagnosis, klasifikasi & pengelolaannya dapat berbeda dari fraktur Modul 4 Blok 20 Thanty 15

tertutup. Penanganan fraktur terbuka dpt mengikuti pengelolaan trauma lain jika merupakan suatu trauma multiple. Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang. Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya berat maupun tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran fragmen fraktur akibat suatu trauma dapat berupa aposisi (pergeseran kesamping/sideways, tumpang tindih dan berhimpitan/overlapping, bertubrukan sehingga saling tancap/impacted); angulasi (penyilangan antara kedua aksis fragmen fraktur); panjang/length (pemanjangan atau pemendekan akibat distraction atau overlapping antar fragmen fraktur) atau terjadi rotasi (pemuntiran fragmen fraktur terhadap sumbu panjang). Hubungan garis fraktur dengan energi trauma : Garis Fraktur Transversal, oblik, spiral, (sedikit bergeser / masih ada kontak) Butterfly, transversal (bergeser), sedikit kominutif Segmental kominutif (sangat bergeser) Kombinasi Variasi Sedang Berat Mekanisme trauma Angulasi / memutar Energi Ringan

Klasifikasi Fraktur Terbuka Klasifikasi fraktur terbuka paling sering digunakan menurut Gustillo dan Anderson (1976), yang menilai fraktur terbuka berdasarkan mekanisme cedera, derajat kerusakan jaringan lunak, konfigurasi fraktur dan derajat kontaminasi. Klasifikasi Gustillo ini membagi fraktur terbuka menjadi tipe I, II, dan III : Tipe I : berupa luka kecil kurang dari 1 cm akibat tusukan fragmen fraktur dan bersih. Kerusakan jaringan lunak sedikit dan fraktur tidak komunitif. Biasanya luka tersebut akibat tusukan fragmen fraktur atau in-out. Tipe II : terjadi jika luka lebih dari 1 cm tapi tidak banyak kerusakan jaringan lunak dan fraktur tidak komunitif. Tipe III : dijumpai kerusakan hebat maupun kehilangan cukup luas pada kulit, jaringan lunak dan putus atau hancurnya struktur neovaskuler dengan kontaminasi, juga termasuk fraktur segmental terbuka atau amputasi traumatic. Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtype, yaitu tipe III A, III B, dan III C : Tipe III A : terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. Tipe III B : fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur komunitif. Biasanya disertai kontaminasi massif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka. Tipe III C : terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang defisit kerusakan jaringan lunak. Modul 4 Blok 20 Thanty 16

Klasifikasi fraktur terbuka Sistem Skoring Sardjito (Khairuddin & Armis, 2002). Batasan I. Skin DamageA.Wound:

Skor

< 5 cm long ( in-out) 5-10 cm 10 cm long

1 2 3

B. Condition of Skin:

No devitalized edge of wound without contussion Contused edge of wound/ subcutan or with small area of degloving

1 2 3

Large area of degloving or skin loss or skin avulsion

II. Muscle Damage

No muscle contusion or sircumscribed muscle contusion or partial rupture

Total rupture of one compartement muscle Muscle defect with extensive muscle crush

2 3

III. Bone Damage

Simple Fracture: Transverse, Oblique, Spiral, butterfly or with little comminution.

Simple Fracture with gross displacement, segmental fracture (little displaced) or moderate comunition

Gross comminution, boneloss / defect

IV. Neurovascular Damage


No Neurovascular trauma Isolated or localized neurovascular trauma Extensive neurovascular trauma

1 2 3 17

Modul 4 Blok 20 Thanty

V. Contamination

No particle Only syperficial particle Deep particle

5 10 15*)

Note: * Add one for public watering accident or from farm accident or treated after gol den period (deep particle score =15+1=16) Skor untuk fraktur terbuka grade I atau ringan: 10, grade II atau sedang 11-20, grade III atau berat : 21-31. Grade IIIA bila fragmen fraktur masih tertutup jaringan lunak, grade IIIB bila terdapat ekspose fragmen fraktur, dan grade III C bila terdapat kerusakan pembuluh darah vital sehingga untuk mempertahankan kehidupan bagian distal fraktur membutuhkan tindakan repair.

Fraktur Salter Haris Klasifikasi fraktur piringan epiphyseal Salter Haris berdasarkan pada mekanisme fraktur dan juga hubungan garis patahan terhadap sel tumbuh piringan epiphyseal, selain itu, ini berkaitan dengan metode perawatan dan juga prognosis luka yang berhubungan dengan gangguan pertumbuhan 1. Type I Terdapat pemisahan total epiphysis sepanjang tulang tanpa patah tulang, sel piringan epiphyseal yang tumbuh masih melekat pada epiphysis. Jenis luka ini akibat gaya gunting, lebih umum terjadi pada bayi yang baru lahir ( dari luka kelahiran ) dan pada anak-anak yang masih muda dimana piringan epiphyseal masih relative tebal. 2. Type II Garis pemisah patah tulang memanjang sepanjang piringan epiphyseal hingga jarak tertentu dan kemudian keluar melalui bagian metaphysis sehingga mengakibatkan fragmentasi metaphyseal berbentuk triangular. Sel tumbuh pada piringan tersebut masih melekat pada epiphysis. Jenis fraktur ini, akibat dari gaya gunting dan tekuk, basanya terjadi pada anak-anak yang lebih besar dimana piringan epiphyseal relatif tipis. Periosteum tersobek pada sisi cembung angulasi tersebut tetapi melekat pada sisi cekung sehingga engsel periosteal utuh dan selalu berada pada sisi potongan mataphyseal. 3. Type III Patah tulang tersebut adalah intra-articular, mamanjang dari permukaan sambungan hingga bagian dalam piringan epiphyseal dan kemudian sepanjang piringan tersebut hingga sekelilingnya. Jenis fraktur yang tidak umum ini disebabkan oleh gaya gunting intra artikular dan biasanya terbatas pada epiphysis tibia distal. 4. Type IV Patah tulang yang intra-articular, mamanjang dari permukaan sambungan malalui epiphysis memotong ketebalan piringan epiphyseal dan melalui bagian metaphysic. Contoh yang paling umum dari fraktur tipe IV ini adalah patah tulang condyle lateral tulang lengan bagian atas.

Modul 4 Blok 20 Thanty

18

5. Type V Fraktur yang relatif kurang umum ini diakibatkan oleh gaya tekan yang keras yang terjadi pada epiphysis menuju ke piringan epiphyseal. Tidak ada fraktur yang kelihatan tetapi lempeng pertumbuhan remuk dan ini mungkin mengakibatkan terhentinya pertumbuhan. Seperti juga yang terjadi pada daerah lutut dan pergelangan kaki.

PERGESERAN Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya bergesar. Sebagian oleh kekuatan cedera itu, sebagian oleh gaya berat dan sebagian oleh tarikan otot yang melekat padanya. Pergeseran biasanya disebut dengan istilah aposisi, penjajaran (aligment), rotasi dan berubahnyanpanjang. Aposisi (pergeseran) fragmen dapat bergeser kesamping, kebelakang, atau kedepan dalam hubugannya satu sama lain, sehungga permukaan fraktur kehilangan kontak. Fraktur biasanya akan menyatu sekalipun aposisi tidak sempurna, atau sekalipun ujung-ujung tulang terletak berdampingan dan permukaan fraktur tidak berkontak sama-sekali. Penjajaran (kemiringan) fragmen dapat miring atau menyudut dalam hubungannya satu sama lain. Malposisi, kalau belum dikoreksi, dapat mengakibatkan deformitas tungkai. Rotasi (puntiran) salah satu fragmen dapat berotasi pada poros longitudinalnya; tulang itu tampak lurus tetapi tungkai akhirnya mengalami deformitas rotasional. Panjang. Fragmen dapat tertarik dan terpisah, atau dapat tumpang tindih, akibat spasme otot, menyebabkan perpendekan tulang.

TANDA DAN GEJALA 1. 2. 3. 4. Nyeri tekan : karena adanya kerusakan syaraf dan pembuluh darah. Bengkak dikarenakan tidak lancarnya aliran darah ke jaringan. Krepitus yaitu rasa gemetar ketika ujung tulang bergeser. Deformitas yaitu perubahan bentuk, pergerakan tulang jadi memendek karena kuatnya tarikan otototot ekstremitas yang menarik patahan tulang. 5. Gerakan abnormal, disebabkan karena bagian gerakan menjadi tidak normal disebabkan tidak tetapnya tulang karena fraktur. 6. 7. 8. 9. Fungsiolaesa/paralysis karena rusaknya syaraf serta pembuluh darah. Memar karena perdarahan subkutan. Spasme otot pada daerah luka atau fraktur terjadi kontraksi pada otot-otot involunter. Gangguan sensasi (mati rasa) dapat terjadi karena kerusakan syaraf atau tertekan oleh cedera, perdarahan atau fragmen tulang. 10. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous 19

Modul 4 Blok 20 Thanty

11.

Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

12.

Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darah

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi Klinis Fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi deformitas, pemendekan ekstremitas krepitus, pembekakan lokal dan perubahan warna. 1. Nyeri tekan karena adanya kerusakan saraf dan pembuluh darah. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap menjadi seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada faktur lengan atau tungkai menyebabkan defromitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot 3. Bengkak karena tidak lancarnya aliran darah ke jaringan (edema). Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. 4. Krepitus Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). 5. Deformitas perubahan bentuk, pergerakan tulang jadi memendek karena kuatnya tarikan otot-otot ekstremitas yang menarik patahan tulang. Selain itu, pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm. 6. Gerakan abnormal, disebabkan karena bagian gerakan menjadi tidak normal disebabkan tidak tetapnya tulang karena fraktur. 7. Fungsiolaesa/paralysis karena rusaknya saraf serta pembuluh darah. 8. Memar karena perdarahan subkutan. 9. Spasme otot pada daerah luka atau fraktur terjadi kontraksi pada otot-otot involunter. 10. Gangguan sensasi (mati rasa) dapat terjadi karena kerusakan syaraf atau tertekan oleh cedera, perdarahan atau fragmen tulang. 11. Echimosis dari Perdarahan Subculaneous 12. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. 13. Shock hipovolemik karena kehilangan darah

Modul 4 Blok 20 Thanty

20

DIAGNOSIS Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 1. Syok, anemia atau perdarahan 2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen 3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Pemeriksaan lokal 1. Inspeksi (Look) Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi

2. Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Modul 4 Blok 20 Thanty 21

Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma , temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

3. Pergerakan (Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. 5. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru

Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada anteroposterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus di foto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua angota gerak terutama pada fraktur epifisis Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid, foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.

Modul 4 Blok 20 Thanty

22

TATALAKSANA Ada 4 konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu: 1. Rekognisi atau pengenalan; Rekognisi yaitu pengenalan mengenai dignosis pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan, parah tidaknya, jenis kekuatan yang berperanan dan deskripsi tentang kejadian tersebut oleh klien sendiri, menentukan kemungkinan tulang yang patah, yang dialami dan kebutuhan pemeriksaan spesifik untuk fraktur. 2. Reduksi; pemilihan keselarasan anatomi bagi tulang fraktur Fraktura tertutup pada tulang panjang seringkali ditangani dengan reduksi tertutup. Untuk mengurangi rasa sakit selama tindakan ini klien dapat diberi narkotika intravena, obat penenang (sedatif atau anastesia blok saraf lokal). Traksi kontinu; dengan plester felt melekat di atas kulit atau dengan memasang pin trafersa melalui tulang, distal terhadap fraktur. Reduksi terbuka bedah, biasanya disertai sejumlah bentuk fiksasi interna dengan plat pin, batang atau sekrup. 3. Imobilisasi atau retensi reduksi Bila reduksi telah tercapai, maka diperlukan imobilisasi tempat fraktur sampai timbul penyembuhan yang mencukupi. Berbagai teknik digunakan untuk imobilisasi, yang tergantung pada fraktur: Fraktur impaksi pada humerus proksimal sifatnya stabil serta hanya memerlukan ambin atau balutan lunak Fraktur kompresi (impaksi) pada vertebra, tepat diterapi dengan korset atau brace Fraktur yang memerlukan reduksi bedah terbuka biasanya diimobilisasi dengan perangkat keras interna, imobilisasi eksternal normalnya tidak diperlukan. Fraktur ekstremitas dapat diimobilisasi dengan gibs, gibs fiberglas atau dengan brace yang tersedia secara komersial Semua pasien fraktur perlu diperiksa untuk menilaian neurology dan vascular. Adanya nyeri, pucat, prestesia, dan hilangnya denyut nadi pada ekstremitas distal merupakan tanda disfungsi neurovaskuler. Bila traksi digunakan untuk reduksi, maka traksi juga bertindak sebagai imobilisasi dengan ekstrimitas disokong di atas ranjang atau di atas bidai sampai reduksi tercapai. 4. Pemulihan fungsi (restorasi) atau rehabilitasi Sesudah periode imobilisasi pada bagian manapun selalu akan terjadi kelemahan otot dan kekakuan sendi. Hal ini dapat diatasi dengan aktivitas secara progresif, dan ini dimudahkan dengan fisioterapi atau dengan melakukan kerja sesuai dengan fungsi sendi tersebut. Adanya penyambungan yang awal dari fragmen-fragmen sudah cukup menjadi indikasi untuk melepas bidai atau traksi, akan tetapi penyambungan yang sempurna (konsolidasi) seringkali berlangsung dalam waktu yang lama. Bila

Modul 4 Blok 20 Thanty

23

konsolidasi sudah terjadi barulah klien diijinkan untuk menahan beban atau menggunakan anggota badan tersebut secara bebas.

Penatalaksanaan Fraktur Terbuka : Mengikuti prinsip 4 R yaitu Recognition, Reduction, Retaining (retention of reduction) dan Rehabilitation. Pada kasus fraktur terbuka diperlukan ketepatan dan kecepatan diagnosis pada penanganan agar terhindar dari kematian atau kecacatan. Penatalaksanaan fraktur terbuka derajat III meliputi tindakan life saving dan live limb dengan resusitasi sesuai indikasi, pembersihan luka dengan irigasi, eksisi jaringan mati dengan debridement, pemberian antibiotic pada sebelum, selama dan sesudah operasi, pemberian antitetanus, penutupan luka, stabilisasi fraktur dan fisioterapi. Tindakan definitive dihindari pada hari ketiga atau keempat karena jaringan masih inflamasi/infeksi dan sebaiknya ditunda sampai 7-10 hari, kecuali dapat dikerjakan sebelum 6-8 jam pasca trauma. Prinsip penanganan fraktur terbuka derajat III secara umum dalah sebagai berikut: 1. Pertolongan pertama Secara umum adalah untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri dan mencegah gerakangerakan fragmen yang dapat merusak jaringan sekitarnya. Stabilisasi fraktur bisa menggunakan splint atau bandage yang mudah dikerjakan dan efektif. Luka ditutup dengan material yang bersih dan steril. 2. Resusitasi Penatalaksanaan sesuai prinsip ATLS dengan memberikan penanganan sesuai prioritas, bersamaan itu pula dikerjakan penanganan fraktur terbuka agar terhindar dari komplikasi. Kehilangan darah yang banyak pada fraktur terbuka derajat III dapat mengakibatkan syik hipovolemik dan dapat diperberat oleh rasa nyeri yang dapat menyebabkan syok neurogenik. Tindakan resusitasi dilakukan bila ditemukan tanda syok hipovolemik, gangguan napas atau denyut jantung karena fraktur terbuka seringkali terjadi bersamaan dengan cedera organ lain. Penderita diberikan resusitasi cairan ringer laktat (RL) atau transfuse darah dan pemberian analgetik selama tidak ada kontraindikasi. Pemeriksaan radiologis dikerjakan setelah kondisi pasien stabil. 3. Penilaian awal Pemeriksaan yang teliti dan hati-hati merupakan dasar dalam observasi dan penanganan awal yang memadai . fakta-fakta pada pemeriksaan harus direkam dengan baik termasuk pada daerah atau organ lain dan komplikasi akibat fraktur itu sendiri. 4. Terapi antibiotik dan antitetanus serum (ATS) Pemberian antibiotic sebaiknya diberikan segera mungkin setelah terjadinya trauma. Antibiotic adalah yang berspektrum luas yaitu sefalosporin generasi I (cefazolin 1-2 gram) dan dikombinasikan dengan aminoglikosid (gentamisin 1-2 mg/kg BB tiap 8 jam) selama 5 hari. Selanjutnya perawatan luka dilakukan setiap hari dengan memperhatikan sterilitas dan pemberian antibiotic disesuaikan dengan hasil kultur dan sensitifitas terbaru. Bila dalam perawatan ditemukan gejala dan tanda infeksi, maka dilakukan pemeriksaan kultur dan sensitifitas ulang untuk penyesuaian ulang pemberian antibiotic yang digunakan. Pemberian antitetanus diindikasikan pada fraktur kruris terbuka derajat III berhubungan dengan kondisi Modul 4 Blok 20 Thanty 24

luka yang dalam, luka yang terkontaminasi, luka dengan kerusakan jaringan yang luas serta luka dengan kecurigaan sepsis. Pada penderita yang belum pernah mendapat imunisasi anti tetanus dapat diberikan gamaglobulin antitetanus manusia dengan dosis 250 unit pada penderita diatas 10 tahun dan dewasa, 125 unit pada usia 5-10 tahun dan 75 unit pada anak dibawah 5 tahun. Dapat pula diberikan serum

antitetanus dari binatang dengan dosis 1500 unit dengan tes subkutan 0,1 selama 30 menit. Jika telah mendapat imunisasi toksoid tetanus (TT) maka hanya diberikan 1 dosis boster 0,5 ml secara intramuskuler. 5. Debridemen Ambil sampel dari luka untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas pra debridemen Pembersihan luka dengan irigasi cairan fisiologis sebanyak 6-10 liter Jaringan mati atau fragmen tulang kecil yang mati maupun benda asing dibuang Pembuluh darah vital untuk bagian distal yang terputus dilakukan repair Saraf yang terputus diberi tanda pada ujung saraf untuk dilakukan delayed repair Reposisi fragmen fraktur Pengambilan sampel pada luka yang bersih untuk kultur dan sensitivitas pasca debridement Luka dibiarkan terbuka dan dilakukan jahitan parsial, bila perlu ditutup setelah satu minggu dimana oedem sudah menghilang Fiksasi awal yang baik untuk fraktur terbuka kruris derajat III adalah fiksasi eksterna dengan external fxation device sehingga akan mempermudah dalam perawatan luka harian. Bila fasilitas tidak memadai, pemasangan gips sirkuler dengan jendela atau temporary splinting dengan gips atau traksi dapat digunakan dan kemudian dapat direncanakan operasi pemasangan fiksasi interna setelah luka baik Pemakaian suntikan antibiotic dilanjutkan 3-5 hari, di monitor tanda klinis dan penunjang Bila dalam perwatan harian di bangsal ditemukan gejala dan tanda infeksi dilakukan debridement dan pemeriksaan kultur dan sensitivitas ulang untuk mendapatkan penangan yang memadai 6. Penanganan jaringan lunak Pada kehilangan jaringan lunak yang luas dapat dilakukan soft tissue transplantation atau flap pada tindakan berikutnya, sedangkan tulang yang hilang dapat dilakukan bone grafting setelah pengobat infeksi berhasil baik. 7. Penutupan luka Pada luka yang kecil dan tidak banyak kontaminasi setelah dilakukan debridement dan irigasi dapat langsung dilakukan pentupan secara primer tanpa tegangan. Pada luka yang luas dan dicurigai kontaminasi yang berat sebaiknya dirawat secara terbuka, luka dibalut kassa steril dan dilakukan evaluasi setiap hari. Setelah 5-7 hari dan luka bebas dari infeksi dapat dilakukan penutupan kulit secara sekunder atau melalui tandur kulit. Pada anak sebaiknya dihindari perawatan terbuka untuk menghindari terjadi kondrolisis yaitu kerusakan epiphyseal plate akibat infeksi. Penyambungan tulang pada anak relative lebih cepat maka reposisi dan fiksasi dikerjakan secepatnya untuk mencegah deformitas.

Modul 4 Blok 20 Thanty

25

8. Stabilisasi fraktur Dalam melakukan stabilisasi fraktur awal penggunaan gips sebagai temporary splinting dianjurkan dicapai penanganan luka yang adekuat, kemudian bisa dilanjutkan dengan pemasangan gips sirkuler atau diganti fiksasi dalam dengan plate and screw, intermedullary nail atau external fixator devices sebagai terapi stabilisasi definitive. Pemasangan fiksasi dalam dengan plate and screw pada fraktur terbuka dengan kontaminasi tidak direkomendasikan. Namun demikian fiksasi dalam dapat dipasang setelah luka jaringan lunak baik dan diyakini tidak ada infeksi lagi. Penggunaan fiksasi luar (external fixation devices) pada fraktur terbuka derajat III adalah salah satu pilihan untuk menfiksasi fragmen-fragmen fraktur tersebut dan untuk mempermudah perawatan luka harian.

Imobilisasi Gips ( Plaster of Paris) Penggunaan gips sebagai fiksasi agar fragmen-fragmen fraktur tidak bergeser setelah dilakukan manipulasi / reposisi atau sebagai pertolongan yang bersifat sementara agar tercapai imobilisasi dan mencegah fragmen fraktur tidak merusak jaringan lunak disekitarnya. Keuntungan lain dari penggunaan gips adalah murah dan mudah digunakan oleh setiap dokter, non toksik, mudah digunakan, dapat dicetak sesuai bentuk anggota gerak, bersifat radiolusen dan menjadi terapi konservatif pilihan Pada fraktur terbuka derajat III dimana terjadi kerusakan jaringan lunak yang hebat dan luka terkontaminasi penggunaan gips untuk stabilisasi fraktur cukup beralasan untuk mempermudah perawatan luka. Setelah luka baik dan bebas infeksi penggunaan gips untuk fiksasi fraktur dapat dilanjutkan untuk menunjang secundary bone healing dengan pembentukan kalus.

ORIF ( Open Reduction and Internal Fixations ) A. Reduksi tertutup diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut: 1) Fraktur dengan tak ada pergeseran, 2) Fraktur yang stabil setelah reposisi/ reduksi, 3) Fraktur pada anak-anak, 4) Cedera jangan luk minimal 5) Trauma berenergi rendah. B. Reduksi terbuka diindikasikan untuk keadaan sebagai berikut: 1) kagagalan dalam penanganan secara reduksi tertutup, 2) fraktur yang tidak stabil, 3) fraktur intraartikuler yang mengalami pergeseran dan 4) fraktur yang mengalami pemendekan.

Pemasangan Fiksasi dalam sering menjadi pilihan terapi yang paling diperlukan dalam stabilisasi fraktur pada umumnya termasuk fraktur kruris terbuka derajat III. Pilihan metode yang dipergunakan untuk fiksasi dalam ada beberapa macam yaitu: Modul 4 Blok 20 Thanty 26

1. Pemasangan plate and screws Pemasangan fiksasi dalam pada fraktur terbuka mempunyai resiko tinggi terjadi komplikasi infeksi, non-union dan refraktur. Pada penelitian awalnya pemasangan plat pada fraktur terbuka diketahui telah memperbaiki fraktur dengan penyambungan kortek langsung tanpa pembentukan kalus. Osteosit langsung menyeberangi gap antar fragmen fraktur. Tapi pada kenyataannya terjadi osteogenesis meduler dan sedikit pembenrukan kalus periosteum. Pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa pada pemasangan plat itu sendiri telah mengganggu vaskularisasi ke kortek tulang oleh plat yang berakibat gangguan aliran darah yang menyebabkan nonunion. Mengatasi permasalahan ini para pakar AO/ASIF dari Swiss telah menciptakan antara lain LCDCP (limited contact dynamic compression plate) dan ada yang membuat inovasi baru dengan merekonstruksi plat yang non-rigid dengan tidak memasang sekrup yang banyak sehingga terjadi pembentukan kalus (Matter, 1997 cit. Trafton, 2000 ). Pemasangan plat perlu hati-hati dalam melakukan irisan jaringan lunak agar tidak terjadi kerusakan periosteum, fascia dan otot karena dapat mengakibatkan nonunion. Penutupan kulit diatas plat sering mengalami kesulitan dan dapat terjadi nekrosis kulit atau infeksi superfisial. Untuk pencegahan kerusakan jaringan lunak dilakukan dengan pemasangan plat dibawah kulit dan sekrup langsung dipasang ke tulang dengan bantuan alat fluoroskopi. 2. Pemasangan screws or wires Untuk melakukan fiksasi fraktur diafisis jarang menghasilkan fraktur yang stabil. Pemasangan skru banyak digunakan dalam fiksasi fraktur intraartikuler dan periartikuler baik digunakan secara tunggal atau kombinasi bersamaan dengan pemasangan plat atau external fixation device. Pemasangan intramedullary nai/ rods Pada pemasangan reamed intramedullary nails dapat menyebabkan ujung-ujung fragmen fraktur diafisis mengalami robekan periosteum kehilangan blood supply sehingga meningkatkan kejadian infeksi dan nonunion. Beberapa penelitian awal menyimpulkan bahwa penggunaan unreamed intramedullary nails pada fraktur tibia terbuka cukup aman terhadap vaskularisasi intrameduler dan direkomendasikan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I,II dan III A, sedangkan untuk derajat IIIB dan IIIC sementara disarankan dengan traksi atau fiksasi luar. Secondary nailing dilaksanakan setelah fiksasi luar dengan syarat tidak ada tanda infeksi lokal maupun pin tract infection. 3. Pemasangan external fixation devices Akhir-akhir ini para pakar lebih tertarik pemasangan fiksasi luar dari pada pemasangan plat. Menurut Van der Linden dan Larson (1979) pada penelitian pemasangan plat dibanding konservatif ternyata angka infeksi lebih tinggi pada pemasangan plat seperti infeksi superfisial, nekross kulit dan osteomielitis. Kejadian infeksi pada pemasangan plat akan memerlukan operasi berulangkali. Sedangkan Clifford et al.( 1988) menyarankan pemasangan plat dilaksanakan untuk stabilisasi fraktur terbuka derajat I dan derajat II dan fraktur avulsi. Menurut Bach dan Hansen (1989) yang membandingkan pemasangan plat dengan fiksasi luar pada fraktur kruris terbuka menyimpulkan bahwa pemasangan plat kurang ideal pada fraktur terbuka derajat II dan III.

Modul 4 Blok 20 Thanty

27

Penggunaan fiksasi luar yang pernah sangat populer di Eropa dan Amerika mempunyai resiko terjadinya komplikasi pada tempat masuknya pin (pin tract infection) sebesasr 20-42%, dan resiko terjadi malunion sebagai akibat reduksi yang kurang memadai dan akibat pelepasan fiksasi yang terlalu awal setelah lama pemasangan. Pada fraktur diafisis tibia pemasangan fiksasi luar dengan unilateral frame external fixator merupakan indikasi tetapi pada fraktur yang tibia proksimal atau lebih distal penggunaan multiplanar external fixator yang lebih tepat.

Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Pertimbangan utama dalam terapi umum adalah : mengobati pasien, tidak hanya sebagian tubuhnya, urutannya adalah : 1) pertolongan pertama, 2) penganggkutan dan 3) terapi syok, perdarahan dan cedera yang berkaitan. Pada dasarnya terapi fraktur terdiri atas manipulasi untuk memperbaiki posisi fragmen, diikuti dengan pembebatan untuk mempertahannkannya bersama-sama sebelum fragmen itu menyatu; sementara itu, gerakan sendi dan fungsi itu harus dipertahankan. Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebanan fisiologis pada tulang, sehingga dianjurkan untuk melakukan aktivitas otot dan penahanan beban secara lebih awal. Tujuan ini mencakup dalam 3 keputusan yang sederhana: Reduksi, Mempertahankan, Lakukan latihan. Masalahnya adalah bagaimana cara menahan fraktur secara memadai sambil tetap menggunakan tungkai secara secukupnya ; ini merupakan suatu pertentangan (tahan lawan gerakan) yang perlu dicari pemecahan secepat mungkin oleh ahli bedah (misalnya dengan fiksasi internal); tetapi juga ingin menghindari resiko yang tidak perlu-inilah pertentangan kedua (kecepatan lawan keamanan). Dua konflik ini menggambarkan empat faktor utama dalam penanganan fraktur. Terapi bukan saja ditentukan oleh jenis fraktur tetapi juga oleh keadaan jaringan lunak disekitarnya. Tscherne (1984) telah menyediakan klasifikasi cedera tertutup yang bermanfaat : o Tingkat 0 adalah fraktur biasa dengan dengan sedikit atau tanpa cederaq jaringan lunak o Tingkat 1 adalah fraktur dengan abrasi dangakal atau memar pada kulit dan jaringan subkutan o Tingkat 2 adalah fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan o Tingkat 3 adalah cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartemen. Tingkat cedera yang lebih berat mungkin akan membutuhkan bentuk fiksasi mekanik tertentu.

Reduksi Reduksi merupakan proses manipulasi pada tulang yang fraktur untuk memperbaiki kesejajaran dan mengurangi penekanan serta merenggangkan saraf dan pembuluh darah. Meskipun terapi umum dan resusitasi harus selalu didahulukan, tetapi tidak boleh ada keterlambatan dalam mennagani fraktur, pembengkakan jaringan jaringan lunak selama 12 jam pertama akan mempersulit reduksi. Tetapi, terdapat beberapa situasi yang tidak memerlukan reduksi : 1) bila pergeseran tidak banyak atau tidak ada, 2) bila

Modul 4 Blok 20 Thanty

28

pergeseran tidak berarti (misalnya pada fraktur klavikula, 3) bila reduksi tampaknya tidak akan berhasil misalnya pada fraktur kompresi pada vertebra). Penjajaran (aligment) fragmen lebih penting dari pada aposisi; asalkan diperoleh penjajaran yang normal, tumpang-tindihnya permukaan fraktur mungkin dapat diterima. Kekecualian adalah fraktur yang melibatkan permukaan sendi, ini harus direduksi sesempurna mungkin karena setiap ketidakberesan akan memudahkan timbulnya atritis degenerative. Terdapat dua metode reduksi : tertutup dan terbuka. 1. Reduksi Tertutup Merupakan metode untuk mensejajarkan fraktur atau meluruskan fraktur. Dengan anestesi yang tepat dan relaksasi otot, fraktur dapat direduksi dengan maneuver tiga tahap : 1) bagian distal tungkai ditarik ke garis tulang, 2) sementara fragmen-fragmen terlepas, fragmen itu direposis (dengan membalikkan arah kekuatan asal kalau ini dapat diperkirakan), dan 3) penjajaran disesuaikan ke setiap bidang. Cara ini paling efektif bila periosteum dan otot pada satu sisi fraktur tetap utuh:; pengikatan jaringan lunak mencegah over-reduksi dan menstabilkan fraktur setelah direduksi. Beberapa fraktur (misalnya pada batang femur) sulit direduksi dengan manipulasi karena tarikan otot yang sangat kuat dapat menimbulkan traksi yang lama. Umumnya, reduksi tertutup digunakan untuk semua fraktur dengan pergeseram minimal, sebagian besar pada fraktur anak-anak dan pada fraktur yang stabil setelah direduksi.

2. Reduksi Terbuka Dilakukan insisi dan fraktur diluruskan selama pembedahan dibawah pengawasan langsung. Reduksi bedah pada fraktur dengan penglihatan langsung diindikasikan : 1) bila reduksi tertutup gagal, baik karena kesukaran mengendalikan fragmen atau karena terdapat jaringan lunak diantara fragmenfragmen itu, 2) bila terdapat fragmen artikular besar yang perlu ditempatkan secara tepat; atau 3) bila terdapat fraktur traksi yang fragmennya terpisah. Tetapi, biasanya reduksi terbuka hanya merupakan langkah pertama untuk fiksasi internal.

Mempertahankan Reduksi Tujuan untuk mencegah terjadinya pergeseran. Namun, pada pembatasan gerakan tertentu diperlukan untuk membantu penyembuhan jaringan lunak dan untuk memungkinkan gerakan bebas pada bagian yang tak terkena. Metode yang tersedia untuk mempertahankan reduksi adalah : 1) traksi terus-menerus, 2) pembebatan dengan gips, 3) pemakaian penahan fungsional, 4) fiksasi internal dan 5) fiksasi eksternal. Otot disekeliling fraktur, kalau utuh, bertindak sebagai suatu kompartemen cair; traksi atau kompresi menciptakan suatu efek hidrolik yang dapat membebat fraktur.Karena itu metode tertutup paling cocok untuk fraktur dengan jaringan lunak yang utuh, dan cenderung gagal jika metode itu digunakan sebagai metode utama untuk terapi fraktur disertai yang disertai dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Kontraindikasi

Modul 4 Blok 20 Thanty

29

lain terhadap metode non-operasi adalah fraktur yang sifatnya tak stabil, fraktur ganda dan fraktur pada pasien yang binggung dan tidak kopoperatif.

Latihan Lebih tepatnya memulihkan fungsi bukan saja pada bagian yang mengalami cedera tetapi juga pada pasien secara keseluruhan. Tujuannya adalah mengurang edema, mempertahankan gerakan sendi, memulihkan tenaga otot dan memandu pasien kembali ke aktifitas normal.

Fisiotherapi Alat untuk reimobilisasi mencakup exercise terapeutik, ROM aktif dan pasif. ROM pasif mencegah kontraktur pada sendi dan mempertahankan ROM normal pada sendi. ROM dapat dilakukan oleh therapist, perawat atau mesin CPM (continous pasive motion). ROM aktif untuk meningkatkan kekuatan otot.

KOMPLIKASI Komplikasi Awal a. Syok Hopovolemik atau traumatik Syok hipovolemik akibat perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada berbagai fraktur termasuk fraktur femur. Karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar sebagai akibat trauma. Penanganan meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien, memasang pembebatan yang memadai dan melindungi pasien dari cedera lebih lanjut. b. Emboli Lemak Ada dua teori yang menyatakan bagaimana terjadinya emboli lemak. Teori pertama menyatakan bahwa lemak dilepaskan dari sumsum tulang yang mengalami injuri dan dikeluarkan seiring dengan meningkatnya tekanan intramedular dam memasuki sirkulasi vena menuju kapiler pulmonal, beberapa tetesan lemak melewati dasar kapiler dan masuk ke sirkulasi sistemik dan mengemboli organ lainnya seperti otak. Teori kedua menyatakan bahwa katekolamin dilepaskan ketika terjadi mobilisasi asam lemak bebas oleh trauma dari jaringan adipose, sehingga menyebabkan hilangnya stabilitas emulsi chylomicron. Chylomicron membentuk tetesan lemak yang besar pada paru, dan bisa mengakibatkan perubahan biokimia karena injury. Jaringan dari paru, otak, hati, ginjal dan kulit yang paling sering terkena. c. Sindroma Kompartemen Terjadi pada saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini disebabkan oleh karena: o o Penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips/balutan yang menjerat Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (iskemi, cedera remuk, toksik jaringan) Modul 4 Blok 20 Thanty 30

Kompartemen terdiri dari otot, tulang, saraf dan pembuluh darah yang mengalami fibrosis dan fasia. Tekanan kompartemen normal (< atau = 8 mmHg), jika di atas 30-40 mmHg dapat merusak peredaran darah mikro. Manifestasi klinik yaitu nyeri iskhemik yang terus menerus yang tidak dapat dikontrol dengan analgesik, nyeri yang meningkat dengan turunnya aliran arteri dan nyeri ketika dipalpasi atau dipindahkan, klien mungkin akan mengalami kelemahan beraktivitas, paresthesia, rendahnya/absent dari nadi, ekstremitas yang dingin dan pucat. Perawatan yang dilakukan yaitu dengan memindahkan penyebab dari kompresi, jika sindrom kompartmen disebabkan dari edema atau pendarahan maka diperlukan fasciotomy, biasanya insisi dibiarkan terbuka sampai berkurangnya bengkak, selama 2-3 hari area tersebut dibungkus dengan longgar sehingga pemindahan kulit terjadi. Sindrom kompartment juga dapat disebabkan klien yang mengalami luka bakar yang hebat, injuri, gigitan berbisa atau prosedur revascularisasi. d. Kerusakan Arteri Terdiri dari contused, thrombosis, laserasi, atau arteri yang kejang. Arteries dapat disebabkan ikatan yang terlalu ketat. Indikasi dari kerusakan arteri antara lain absent/tidak teraturnya nadi, bengkak, pucat, kehilangan darah terus menerus, nyeri, hematoma, dan paralysis. Intervensi emergency yaitu pemisahan atau pemindahan pembalut yang mengikatnya, meninggikan atau merubah posisi dari bagian yang injuri, mengurangi fraktur/dislokasi, operasi. e. Injury Saraf Injuri saraf radial biasanya disebabkan fraktur humerus, manifestasinya antara lain paresthesia, paralisis, pucat, ekstremitas yang dingin, meningkatnya nyeri dan perubahan kemampuan untuk menggerakkan ekstremitas. f. Volkmans Iskhemik Kontraktur Komplikasi ini dapat menyebabkan lumpuhnya tangan atau lengan bawah akibat fraktur, dimulai dengan timbulnya sindrom kompartmen pada sirkulasi vena dan arteri. Jika tidak hilang, tekanan dapat menyebabkan iskhemik yang berkepanjangan dan otot secara bertahap akan digantikan dengan jaringan fibrosis antara tendon dan saraf. Mati rasa dan paralisis juga sering terjadi. g. Infeksi Disebabkan kontaminasi fraktur yang terbuka atau terkena saat dioperasi. Agen infeksi yang biasanya menimbulkan infeksi yaitu pseudomonas. Tetanus atau gas gangren dapat meningkatkan resiko infeksi. Infeksi gas gangren berkembang didalam dan mengkontaminasi luka, gas gangren disebabkan bakteri anaerobik. Pengkajian menunjukkan: turunnya Hb secara cepat; naiknya suhu tubuh; nadi semakin cepat; nyeri; bengkak lokal secara tiba-tiba; dan pucat. Perawatan yang dapat dilakukan untuk kasus ini yaitu membuka luka lebih lebar untuk membiarkan udara masuk dan mencegah terjadinya drainase. Insisi multipel juga dapat dilakukan melewati kulit dan fascia, jahitan dan materi gangren dihilangkan dan luka diirigasi. Jika gangren tetap berkembang, amputasi mungkin diperlukan

Modul 4 Blok 20 Thanty

31

Komplikasi Lokal a. Komplikasi dini Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.
Pada Tulang

1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka. 2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi
Pada Jaringan lunak

1. Lepuh, Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik 2. Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol
Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus.
Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi. Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis.

Modul 4 Blok 20 Thanty

32

Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.

1. Komplikasi Lanjutan Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. a. Delayed union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, Terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan Osteotomi .Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu) b. Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) c. Mal union Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas. Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi . d. Osteomielitis Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot e. Kekakuan sendi Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

Modul 4 Blok 20 Thanty

33

DISLOKASI

Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan melindungi beberapa organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul. Kerangka juga berfungsi sebagai alat ungkit pada gerakan dan menyediakan permukaan untuk kaitan otot-otot kerangka. Oleh karena fungsi tulang yang sangat penting bagi tubuh kita, maka telah semestinya tulang harus di jaga agar terhindar dari trauma atau benturan yang dapat mengakibatkan terjadinya patah tulang dan atau dislokasi tulang. Bentuk kaku (rigid) dan kokoh antar rangka yang membentuk tubuh dihubungkan oleh berbagai jenis sendi. Adanya penghubung tersebut memungkinkan satu pergerakan antar tulang yang demikian fleksibel dan nyaris tanpa gesekan. Tulang dan sendi dipakai untuk melindungi berbagai organ vital di bawahnya disamping fungsi pergerakan (locomotor) / perpindahan makhluk hidup. Sendi merupakan satu organ yang kompleks dan tersusun atas berbagai komponen yang spesifik satu dengan lainnya. Pada umumnya terdiri dari air dan tersusun atas serabut kolagen, proteoglikan, glikorptein lain serta lubrikan asam hialuronat, struktur yang kompleks di atas memungkinkan suatu pergerakan sendi yang luas (fungsi locomotor), frictionless dan tidak mengakibatkan kerusakan besar dalam jangka panjang. Dislokasi terjadi saat ligarnen rnamberikan jalan sedemikian rupa sehingga tulang berpindah dari posisinya yang normal di dalam sendi. Dislokasi dapat disebabkan oleh faktor penyakit atau trauma karena dapatan (acquired) atau karena sejak lahir (kongenital). Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis, atau Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera.

Klasifikasi : 1. Dislokasi congenital - Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan. 2. Dislokasi patologik - Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. 3. Dislokasi traumatic - Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa, beberapa jenis dislokasi pada sendi yang sering terjadi antara lain terdapat dibawah ini.

A. Dislokasi sendi bahu Klasifikasi : Dislokasi anterior, posterior, inferior dan dislokasi disertai dengan fraktur 1. Dislokasi anterior (preglenoid, subkorakoid, subklavikuler) Mekanisme trauma: Paling sering, Jatuh dalam posisi out strechted atau trauma pada scapula sendiri dan anggota gerak dalam posisi rotasi lateral sehingga kaput humerus menembus kapsul anterior sendi. Pada dislokasi anterior kaput humerus berada dibawah glenoid, subkorakoid dan subklavikuler. Modul 4 Blok 20 Thanty 34

Gambaran Klinis : Nyeri hebat, gangguan gerakan sendi bahu, kontur sendi bahu rata karena kaput humerus bergeser kedepan. Pengobatan a. Dengan pembiusan umum Metode hipocrates : penderita dibaringkan dilantai, anggota gerak ditarik keatas dan kaput humerus ditekan dengan kaki agar kembali ke tempatnya. Metode kocher : penderita dibaringkan ditempat tidur dan ahli bedah berdir disamping penderita Cara : sendi siku fleksi 900 dan dilakukan traksi sesuai garis humerus, rotasi kearah lateral, lengan diadduksi dan sendi siku dibawa mendekati tubuh kearah garis tengah, lengan dirotasi ke medial sehingga tangan jatuh didaerah dada. b. Tanpa pembiusan umum Teknik menggantung lengan Penderita diberi petidin atau diazepam agar tercapai relaksasi maksimal, biarkan tidur tengkurap dan membiarkan lengan tergantung dipingggir tempat tidur. Setelah beberapa waktu dapat terjadi reduksi secara spontan. Setelah reposisi difiksasi didaerah thoraks selama 3-6 minggu agar tak terjadi dislokasi rekuren Komplikasi - Kerusakan nervus aksilaris, kerusakan pembuluh darah, tidak dapat direposisi, kaku sendi, dislokasi rekuren.

2. Dislokasi posterior Biasanya akibat trauma langsung pada sendi bahu dalam keadaan rotasi interna. Ditemukan adanya nyeri tekan serta benjolan dibagian belakang sendi. Pengobatan dilakukan dengan cara menarik lengan kedepan secara hati-hati dan rotasi eksterna serta imobilisasi selam 3-6 minggu. 3. Dislokasi inferior Akibat kaput humerus mengalami jepitan dibawah glenoid dimana lengan mengarah keatas sehingga terjadi dislokasi inferior. Ditangani dengan reposisi tertutup seperti pada dislokasi anterior, bila tidak berhasil dengan reposisi terbuka secara operasi. 4. Dislokasi disertai dengan fraktur tuberositas mayor humerus Biasanya tipe dislokasi anterior disertai dengan fraktur. Bila reposisi dilakukan pada daerah dislokasi maka fraktur akan tereposisi dan melekat kembali pada humerus.

B. Dislokasi sendi siku Biasanya penderita jatuh dengan posisi tangan out strechted dimana bagian distal humerus terdorong kedepan melalui kapsul anterior sedangkan radius dan ulna mengalami dislokasi ke posterior. Dislokasi umumnya posterior atau posterolateral. Terdapat nyeri disertai pembengkakan yang hebat disekitar sendi siku ketika siku dalam posisi semi fleksi, olecranon dapat teraba pada bagian belakang. Pengobatan dengan reposisi, pada jam-jam pertama dapat tanpa pembiusan umum, setelah reposisi lengan difleksikan >900 dan dipertahankan dengan gips selama 3 minggu. Komplikasi : kekakuan sendi, trauma nervus medianus, trauma a.brakhialis. Modul 4 Blok 20 Thanty 35

C. Dislokasi sendi lutut Dislokasi ini sangat jarang terjadi, biasanya terjadi apabila penderita mendapat trauma dari depan dengan lutut dalam keadaan fleksi. Dislokasi dapat bersifat anterior, posterior, lateral, medial atau rotasi. Dislokasi anterior lebih sering ditemukan dimana tibia bergerak kedepan terhadap femur, trauma ini menimbulkan kerusakan pada kapsul, ligamen, yang besar dan endi. Trauma juga dapat menyebabkan dislokasi yang terjadi disertai dengan erusakan pada nervus peroneus dan arteri poplitea. Gambaran klinis ijumpai adanya trauma pada daerah lutut disertai pembengkakan, nyeri dan amartrosis serta deformitas. Pengobatan, tindakan reposisi dengan embiusan harus dilakukan sesegera mungkin dan dilakukan aspirasi hmartrosis dan setelahnya dipasang bidai gips posisi 100-150 selama 1 minggu kmudian dipasang gips sirkuler iatas lutut selama 7-8 minggu, bila ternyata utut tetap tak stabil (varus ataupun valgus) maka harus dilakukan operasi ntuk erbaikan pada ligamen.

D. Dislokasi sendi panggul Klasifikasi meliputi : dislokasi posterior,anterior dan sentral 1. Dislokasi posterior Trauma biasanya terjadi akibat kecelakaan laulintas dimana lutut dalam eadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan utut, dapat juga terjadi pada saat mengendarai sepeda motor. lasifikasi, untuk rencana pengobatan (Thompson Epstein) : Tipe I : dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kcil Tipe II : dislokasi dengan fragmen tunggal yang besar pada bagian poterior acetabulum Tipe III : dislokasi dengan fraktur bibir acetabulum yang komunitif Tipe IV : dislokasi dengan fraktur dasar acetabulum Tipe V : dislokasi dengan fraktur kaput femur. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat dengan kluhan nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol kebelakang dlam posisi adduksi, fleksi dan rotasi nterna. Terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Pengobatan dengan reposisi secepatnya dengan pembiusan umum disertai relaksasi secukupnya, Penderita dibaringkan dilantai dan embantu menahan panggul. Sendi panggul difleksikan serta lutut difleksi 90 derajat & akukan tarikan pada paha secara vertical. Setelah dreposisi, stabilitas sendi diperiksa apakah sendi panggul dapatdidislokasi dengn cara menggerakkan secara vertical pada sendi panggul. Untuk kasus yang melibatkan penanganan fragmen tulang membutuhkan tindakan operatif. Traksi kulit 4-6 minggu, setelah itu tak menginjakkankaki dan menggunakan tongkat selama 3 bulan. Komplikasi dini berupa kerusakan nervus skiatik, kerusakan kaput femur, dan fraktur diafisis femur. Komplikasi lanjut berupa nekrosis avaskuler, osteoarthritis, dan dislokasi yang tak dapat direduksi.

Modul 4 Blok 20 Thanty

36

2. Dislokasi anterior Lebih jarang dibanding anterior dapat akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau trauma dari belakang saat berjongkok dan posisi penderita dalam keadaan abduksi yang dipaksakan, leher femur atau throkanter menabrak acetabulum dan terjungkir keluar melalui robekan kapsul anterior. Gambaran klinis, tungkai bawah dalam keadaan rotasi eksterna, abduksi dan sedikit fleksi, tungkai tak mengalami pemendekan karena perlekatan otot rectus femur mencegah kaput femur bergeser ke proximal, terdapat benjolan didepan daerah inguinal dimana kaput femur dapat diraba dengan mudah, sendi panggul sulit digerakkan. Pengobatan dilakukan dengan reposisi seperti pada dislokasi posterior, dilakukan adduksi pada dislokasi anterior. Komplikasi tersering adalah nekrosis avaskuler.

3. Dislokasi sentral Tejadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial acetabulum pada rongga panggul, kapsul tetap utuh. Terdapat perdarahan dan pembengkakan didaerah tungkai proximal tetapi posisi tetap normal, nyeri tekan pada daerah throchanter, dan gerakan sendi panggul terbatas. Pengobatan dengan melakukan reposisi dan traksi selama 4-6 minggu, setelah itu diperbolehkan berjalan dengan penopang berat badan.

Modul 4 Blok 20 Thanty

37

TRAUMA ABDOMEN

DEFINISI Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen. Dapat terjadi akibat trauma tumpul (blunt trauma) atau trauma tajam (penetrating trauma). Gejala dan tanda meliputi nyeri abdomen, kekakuan dan memar pada abdomen eksterna. Trauma abdomen rentan menyebabkan syok hemoragik atay infeksi yang kemudian menyebabkan sepsis. Diagnosis dapat ditegakkan menggunakan ultrasonografi, CT-scan dan peritoneal lavage. Tatalaksana sering memerlukan intervensi bedah. Pada pasien trauma, bagaimana menilai abdomen adalah salah satu bagian yang menarik. Penilaian sirkulasi sewaktu primary survey harus mencakup deteksi dini dari kemungkinan adanya perdarahan yang tersembunyi pada abdomen dan pelvis pada pasien trauma tumpul. Trauma tajam pada dada diantara nipple dan perineum harus dianggap potensial menyebabkan cedera intraabdominal. Pada penilaian abdomen, prioritas maupun metode apa yang terbaik sangat ditentukan oleh mekanisme trauma, berat dan lokasi trauma maupun status hemodinamik penderita. Adanya trauma abdomen yang tidak terdeteksi tetap menjadi salah satu penyebab kematian yang sebenarnya dapat dicegah, selain trauma spinal. Sebaiknya jangan menganggap bahwa ruptur organ berongga maupun perdarahan dari organ padat merupakan hal yang padat untuk dikenali. Seringkali pemeriksaan kita dipengaruhi oleh adanya intoksikasi alkohol, penggunaan obat-obat tertentu, adanya trauma otak maupun medula spinalis yang menyertai, ataupun adanya trauma yang mengenai organ yang berdekatan seperti kosta, tulang belakang atau pelvis. Setiap pasien yang mengalami trauma tumpul pada dada baik karena langsung maupun deselerasi, ataupun trauma tajam, harus dianggap mungkin mengalami trauma viscera ataupun trauma vaskuler abdomen.

ANATOMI Anatomi luar abdomen

1.

Abdomen depan Walaupun abdomen sebagian dibatasi oleh thoraks bagian bawah, definisi abdomen depan ialah bidang yang superior dibatasi oleh garis intermammaria, di inferior dibatasi oleh ligamentum inguinale dan simfisis pubis serta oleh keda linea axillaris anterior.

2.

Pinggang Ini merupakan di daerah terletak diantara linea axillaris anterior dan posterior, dari sela iga ke-6 di atas, ke bawah hingga krista iliaka. Di lokasi ini adanya dinding otot abdomen yang tebal, berlainan dengan dinding otot lebih tipis dibagian depan menjadi pelindung terutama pada luka tusuk.

3.

Punggung Daerah ini berada di belakang dari linea axilaris posterior, dari ujung bawah skapula sampai krista iliaka. Seperti halnya daerah flank, disini otot-otot punggung dan otot paraspinal menjadi pelindung terhadap trauma tajam.

Modul 4 Blok 20 Thanty

38

Anatomi dalam dari abdomen Ada 3 regio yang berlainan disini, yaitu rongga peritoneal, ruang retroperitoneal, dan rongga pelvis. Rongga pelvis ini mengandung bagian-bagian dari bagian peritoneal dan retroperitoneal.

1.

Rongga peritoneal Untuk simpelnya, kita bisa membagi rongga peritoneal menjadi 2 bagian, yaitu atas dan bawah. Rongga peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding diafragma, hepar, lien, gaster, dan kolon transversum. Bagian ini juga disebut thorakoabdominal. Pada saat diafragma naik hingga sela iga ke-4 pada waktu ekspirasi penuh, setiap terjadi fraktur iga maupun luka tusuk tembus di bawah garis intermammaria bisa mencederai organ dalam abdomen. Rongga peritoneal bawah berisikan usus halus , bagian kolon ascendens dan kolon descendens, kolon sigmoid dan pada wanita, organ reproduksi internal.

2.

Rongga pelvis Rongga pelvis, yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis, sebenarnya merupakan bagian bawah dari rongga intraperitoneal, sekaligus bagian bawah dari rongga retroperitoneal. Terdapat di dalamnya rektum, vesika urinaria, pembuluh darah oliaka, dan pada wanita, organ reproduksi interna. Sebagaimana halnya bagian thoracoabdominal, pemeriksaan organ-organ pelvis terhalang oleh bagianbagian tulang diatasnya.

3.

Rongga retroperitoneal Rongga yang potensial ini adalah rongga yang berda di belakang dinding peritonium yang melapisi abdomen, dan di dalamnya terdapat aorta abdominalis, vena kava inferior, sebagian besar dari dinding deodenum, pankreas, ginjal dan ureter sebagian posterior dari kolon ascendens dan kolon descendens, dan juga bagian dari rongga pelvis yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam retroperitoneal sulit dikenali karena area ini jauh dari jangkauan pemeriksaan fisis yang biasa, dan juga karena cedera disini sering tidak menimbulkan gejala peritonitis. Di samping itu, organ ini tidak termasuk dalam bagian yang diperiksa sampelnya pada diagnostic peritoneal lavage (DPL).

MEKANISME TRAUMA

1.

Trauma tumpul Suatu pukulan langsung, misalnya terbentur pinggiran setir maupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tebrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi terhadap organ viscera. Kekuatan seperti ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang mengalami distensi (misalnya ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis. Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ viscera terjadi saat suatu alat pengaman (misalnya seat belt ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma deselerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dengan bagian yang tidak bergerak, seperti suatu ruptur lien maupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamennya (organ yang terfiksir). Pemakaian air bag tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen. Pada pasien yang

Modul 4 Blok 20 Thanty

39

mengalami laparotomi karena trauma tumpul, organ yang paling sering kena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai tambahan, 15% nya mengalami hematoma retroperitoneal.

2.

Trauma tajam Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan tarnsfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitations, dan bisa pecah menjadi kerusakan lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%) dan kolon (15%). Luka tembak memiliki kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan peluru oleh tulang organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), kolon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%).

DIAGNOSIS Pada pasien yang mengalami hipotensi, sasaran dokter mula-mula adalah menentukan ada tidaknya trauma abdomen, apakah ini yang menyebabkan hipotensi. Pasien dengan hemodinamik stabil tanpa gejala peritonitis bisa diperiksa lebih detail untuk menentukan apakah ada trauma yang spesifik, atau selama observasi timbul tanda peritonitis atau perdarahan.

1. Anamnesis
Anamnesi harus mencakup kecepata kendaraan tabrakan, jenis tabrakan (depan dengan depan, tabrakan samping, terserempet, tabrakan dari belakang ataupun terguling), jenis pengaman yang digunakan, ada tidaknya air bag, posisi pasien dalam kendaraan. Keterangan ini dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi atau petugas emergensi. Informasi lain mencakup informasi tandatanda vital, luka-luka atau respons terhadap penangana pra rumah sakit. Bila pasien dengan trauma tajam, penting untuk ditanyakan waktu terjadinya trauma, jjenis senjata yang digunakan (pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tembakan, dan jumlah perdarahan eksternal ditempat kejjadian. Bila mungkin, informasi tambahan harus didapat dari pasien sendiri, tentang hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyeri alih ke bahu.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistematis : inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.

2.1. Inspeksi
Pasien diperiksa tanpa pakaian. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar. Diperiksa apakah ada laserasi, isi usus atau omentum yang keluar, dan status kehamilan.

Modul 4 Blok 20 Thanty

40

2.2. Auskultasi
Di ruang UGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus, yang penting adalah menentukan ada tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di retroperitoneal dapat menyebabkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Cedera struktur lain yang berdekatan seperti iga, vertebra maupun pelvis juga dapat mengakibatkan ruptur meski tidak ada cedera intraabdomen. Oleh karena itu, hilangnya bising usus bukan merupakan diagnostik untuk trauma intraabdominal.

2.3. Perkusi
Manuver ini dapat mengetahui nada timpani akibat dilatasi lambung di kuadran kiri atas atau suara redup pada keadaaan hemoperitonium.

2.4. Palpasi
Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang terkadang-kadang dalam. Nyeri lepas tekan adalah sugestif untuk peritonitis, yang disebabkan oleh kontaminasi isi usus, maupun juga hematoperitonium pada tahap awal.

2.5. Evaluasi luka tusuk


Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi eksplorarif karena insidensi cedera retroperitoneal dapat mencapai 95%. Luka tusukan pisau biasanya ditangani secara lebih selektif, akan tetapi 30% kasus mengalami cedera intraperitoneal. Semua kasus luka tembak tau luka tusuk dengan hemodinamik yang tidak stabil harus dilaparotomi segera. Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi siffatnya superficial dan tidak menembus lapisan otot dinding abdomen, biasanya dilakukan eksplorasi terlebih dulu untuk menilai kedalamannya. Prosedur ini tidak dilakukan jika trauma yang sama terjadi di atas kosta karena kemungkinan pneumothoraks dan hematothoraks.

2.6. Menilai stabilitas pelvis


Penekanan manual pada SIAS ataupu krista iliaka akan menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan pada adanya fraktur pelvis. Harus hati-hati karena manuver ini dapat menambah perdarahan yang terjadi.

2.7. Pemeriksaan penis, peritonium dan rektum


Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya kulit uretra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk melihat adanya ekimosis ataupun hematoma. Tujuan pemeriksaan rektum pada pasien dengan trauma tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat (prostat yang meninggi menyebabkan dugaan cedera uretra) dan menentukan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk, pemeriksaan rektum bertujuan untuk melihat tons sfingter dan perdrahan akibat perforasi usus.

2.8. Pemeriksaan vagina


Bisa terjadi robekan pada vagina karena fragmen tulang dan fraktur pelvis ataupun luka tusuk.

Modul 4 Blok 20 Thanty

41

2.9. Pemeriksaan glutea


Regio glutealis memanjang dari krista iliaka sampai lipatan glutea. Luka tusuk di daerah ini biasanya berhubungan dengan cedera in traabdominal.

3. Intubasi
Jika ABC telah teratasi, sering dilakukan pemeriksaan kateter gaster dan urin sebagai bagian dari resusitasi. 3.1. Gastrik tube Tujuan terapeutiknya adalah untuk mengatasi dilatasi lambung akut, dekompresi gaster, sebelum melakukan DPL, dan mengeluarkan isi lambung yang berarti mencegah aspirasi. Adanya darah pada NGT menunjukkan adanya cedera esofagus ataupun saluran GIT bagian atas bila nasofaring atau orofaringnya aman. 3.2. Kateter urin Bertujuan untuk mengatasi retensi urin, dekomprasi buli sebelum melakukan DPL dan untuk monitor urinary output sebagai salah satu indeks perfusi jaringan. Hematuria merupakan tanda cedera traktus urogenitalis. Perhatian : ketidakmampuan untuk kencing, fraktur pelvis yang tidak stabil, darah pada meatus uretra, hematoma skrotum dan ekimosis perineum maupun prostat dengan letak tinggi menjadi petunjuk agar dilakukan USG retrograd agar dapat dipastikan tidak ada ruptur uretra sebelum pemasangan kareter. Bilamana pada primary survey maupun secondery survey kta ketahui adanya robek uretra, mungkin harus dilakukan pem asagan kateter suprapubik.

4. Pengambilan sampel darah dan urin


Darah yang diambil sewaktu pemasangan jarum infus bergina untuk menentukan tipe darah atau crossmatch untuk hemodinamik yang tidak stabil. Bersamaan dengan itu, dilakukan pemeriksaan darah rutin, kalium, glukosa dan amilase (pada trauma tumpul) dan juga kadar alkohol darah. Urin dikirim untuk urinalisa. Pada wanita usia kehamilan, juga dilakuka tes kehamilan.

5. Pemeriksaan radiologi
5.1 X-Ray untuk screening trauma tumpul Rontgen untuk foto adalah foto servikal lateral, thoraks AP dan pelvik AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto 3 posisi (telentang, setengah tegak, dan lateral decubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas dibawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal. 5.2 X-Ray untuk screening trauma tajam Pasien luka tusuk dengan hemodinamik abnormal tidak memerlukan skreening X-Ray. Pada pasien luka tusuk dengan hemodinamik stabil, foto thoraks tegak berguna untuk menyingkirkan pneumothoraks atau hematothoraks, ataupun adanya udara bebas intraperitoneal. Pada pasien yang hemodinamiknya normal, pemasangan klip pada luka masuk maupun luka keluar dari suatu luka tembak dapat memperlihatkan adanya udara retroperitoneal pada foto rontgen abdomen tidur.

Modul 4 Blok 20 Thanty

42

5.3 Pemeriksaan dengan kontras khusus Uretrografi Dilakukan sebelum pemasangan kateter untuk mendeteksi adanya ruptur uretra. Digunakan kateter no.#8-F dengan balon pompa 1,5-2 cc di fossa naviculare. Dimasukkan 1520cc kontras yang diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan projeksi oblik dengan sedikit tarikan pada penis. Sistografi Ruptur buli intra maupun ekstraperitoneal dapat diobservasi dengan baik dengan pemeriksaan sistografi. Dipasang kateter uretra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm di atas pasien dan kontras dibiarkan mengalir dalam buli atau sampai (1) aliran terhenti, (2) pasien secara spontan mengedan, (3) pasien merasa sakit. Diambil fot rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan pemeriksaan CT scan yang terutama bermanfaat untuk mendapat informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya. 5.4 CT Scan/ IVP Bilamana ada fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami cedera system urinaria bisa diperiksa dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bilamana tidak ada fasilitas CT Scan, alternatifnya adaah pemeriksaan IVP. Disini dipakai dosis 200mg J/ kgbb kontras ginjal. Dilakukan injeksi bolus 100 cc larutan Iodine 60% (standard 1.5 cc/ kg, kalau dipakai 30% 3.00 cc/kg) dengan 2 buah spuit 50cc yang disuntikkan dalam 30-60 detik. 20 menit sesudah injeksi kita akan memperoleh visualisasi calyx pada x-ray. Bilamana 1 sisi non-visualisasi, kemungkinan adalah agenesis ginjal, thrombosis maupun tertarik putusnya a. renalis, ataupun parenchyma yang mengalami kerusakan massif. Nonvisualisasi keduanya memerlukan pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan + kontras, ataupun arteriografi renal atau ekplorasi ginjal, yang mana yang diambil tergantung fasilitas yang dimiliki.

6. Gastrointestinal
Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidakakan menyebabkan peritoratis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bila ada kecurigaan pemeriksaan dengan CT Scan dengan kontras ataupun pemeriksaan roentgen untuk upper GI Tract atauapun GI Tract bagian bawah dengan kontras harus dilakukan.

Pemeriksaan Diagnostik pada Trauma Tumpul Bilamana ada bukti awal ataupun bukti yang jelas menunjukkan pasien harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan banyak waktu tidak perlu dilakukan. Test seperti ini antar lain pemeriksaan roentgen foto dengan kontras untuk gastrointestinal maupun urologi; DPL maupun CT Scan.

Modul 4 Blok 20 Thanty

43

1.

Diagnostik Peritoneal Lavage DPL adalah prosedur invasive yang bisa cepat dikerjakan yang bermakna merubah rencana untuk pasien berikutnya, dan dianggap 98% sensitive untuk perdarahan peritoneal. Harus dilaksanakan oleh team bedah untuk pasien dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik abnormal, terutama bila dijumpai: a. Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol, kecanduanobat-obatan b. Perubahan sensasi-trauma spinal c. Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis d. Pemeriksaan fisik diagnostic tidak jelas e. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak lama-pembisaaan untuk cedera extrabdominal, pemeriksaan X-ray yang lama, misalnya angiografi f. Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus

2.

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) Individu yang terlatih baik dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Dengan peralatan khusus yang ditangan mereka yang berpengalaman, ultrasound memiliki sensitifitas, spesifitas dan ketajaman untuk mendeteksi adanya cairan intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT abdomen.

3.

Computed Tomography (CT) Merupakan prosedur diagnostic dimana kita perlu memindahkan pasien ketempat scanner, pemberiaan kontras intravena, dan pemeriksaan abdomen atas dan bawahserta pelvis. Diperlukan banyak waktu dan hanya dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil dimana kita tidak perlu segera melakukan laparatomi. Dengan CT kita memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didagnosa dengan pemeriksaan fisik, FAST, maupun DPL. Kontraindikasi relative menggunakan CT Scan antara lain penundaan yang terjadi sampai alat CT siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak kooperatif yang tidak mudah ditenangkan dengan obat, ataupun allergi terhadap bahan kontras yang dipakai bilamana bahan kontras nonionic tidak tersedia. Perhatian: CT Scan bisa luput memeriksa beberapa cedera gastrointestinal, diafragma ataupun pankreas. Bila tidak ada cedera hepar ataupun lien. Adanya cairan bebas intraabdominal menimbulkan kecurigaan akan adanya cedera traktus gastrointestinal maupun mesenterium dan beberapa ahli beda trauma memakai ini sebagai indikasi untuk melakukan tindakan.

Pemeriksaan diagnostik pada Trauma Tajam 1. Cedera thorax bagianbawah Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun thorax foto berulang, thoracoskopi ataupun laparoskopi ataupun pemeriksaan CT Scan (untuk cedera thoracoabdominal bagian kanan).

Modul 4 Blok 20 Thanty

44

Dengan pemeriksaan diataspun kita masih bisa menemukan adanya hernia diafragma sebelah kiri Karena luka tusuk thorakoabdominal sehingga luka seperti ini opsi lain dperlukann yaitu ekplorasi bedah. Untuk luka tembak thorakoabdominal, pilihan yang terbaik adalah laparotomi. 2. Eksplorasi local luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depan 55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviscerasi omentum maupun usus halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparotomi. Untuk pasien selebihnya, sesudah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum sesudah melakukan eksplorasi local luka, setengahnya juga akan mengalami laparatomi. Laparatomi ini merupakan salah satu opsi yang relevan untuk semua pasien ini. Untuk pasien yang relative asimptomatik (kecuali rasa nyeri akibat tusukan), opsi diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laparoskopi diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan sumber daya manusia yang besar tetapi denganketajaman 94%. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosa lebih dini pada pasien yang asimptomaik dengan ketajaman sampai 90% bila menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul. Laparoskopi diagnostic bisa mengkonfirmasi ataupun menyingkirkan tembusnya peritoneum, tetapi kurang bermakna untuk mengenali cedera tertentu. 3. Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau triple contrast padacedera flank maupunpunggung Ketebalan otot flank maupun punggung melindungi organ viscera dibawahnya pada luka tusuk maupun luka tembak. Disinipun walaupun laparatomi merupakan opsi yang relevan pada pasien ini, untuk pasien yang asimptomatik adaopsi diagnostic antara lain pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple contrast, ataupun DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial untuk pasien yang mula-mula asimptomatik kemudian simptomatik kita peroleh ketajaman terutama dalam mendeteksi cedera retroperitoneal maupun intraperitoneal untuk luka belakang linea axillaris anterior. CT dengan contrast enhanced yang doube (i.v. dan oral) atau triple (i.v., oral, dan rectal) memakan banyak waktu dan memerlukan ketelitian untuk memeriksa bagian-bagian colon yang retroperitoneal pada sisi luka tusuk. Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan diagnostik serial, akan tetapi memungkinkan deteksi yang lebih dini untuk cedera pada pasien yang asimptomatik bila dilakukan dengan benar. Kadang-kadang dengan pemeriksaan fisik serial maupun CT kita bisa luput untuk mengetahui cedera retroperitoneal. Karena itu sesudah observasi di rumah sakit selama 24 jam, kalaupun pasien dipulangkan kita harus menganjurkan control segera. DPL bisa digunakan untuk screening awal pada pasien seperti ini. DPL (+) menunjukkan adanya indikasi laparotomi.

INDIKASI LAPAROTOMI PADA ORANG DEWASA Untuk masing-masing pasien kita perlu mempertimbangkan indikasi maupun timing operasi. Indikasi berikut ini sering dipergunakan: Modul 4 Blok 20 Thanty 45

1. Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan dugaan perdarahan intraabdominal secara klinis 2. Trauma tumpul abdomen dengan FAST (+) ataupun DPL (+) 3. Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen 4. Luka tembak menyeberang rongga peritoneum 5. Eviscerasio mentum atau usus 6. Perdarahan dari gaster, rectum, atau traktus urogenitalis pada luka tusuk 7. Adanya peritonitis 8. Udara bebas, udara retroperitoneal, atau rupture diafragma pada trauma tumpul 9. CT dengan kontras memperlihalkan rupture saluran cerna, cedera buli intraperitoneal, cedera pembuluh darah ginjal, ataupun kerusakan parenchyma viscera sesudah trauma tumpul atau tajam

PROBLEM KHUSUS A. Trauma tumpul Pada trauma tumpul yang sering terkena adalah hepar, lien maupun ginjal. B. Specific injuries 1. Diafragma Robekan diafragma bisa terjadi dibagian manapun dari kedua diafragma; yang paling sering adalah diafragma kiri. Cedera biasanya 5-10 cm panjangnya dengan lokasi di posterolateral dari diafragma kiri. Pada pemeriksaan thorax foto awal akan keliatan diafragma kabur, bisa berupa hemothorax, ataupun aanya bayangan udara yang membuat kaburnya gambar diafragma, ataupun kelihatannya NGT yang terpasang di dalam gaster terlihat pada thorax. 2. Duodenum Rupture duodenum ditemukan pada pengendara yang tidak menggunakan sabuk pengaman dengan kejadian tabrakan frontal dengan pukulan langsung pada abdomen misalnya kena stang motor. Adanya aspirasi darah dari gaster atau udara retroperitoneum pada foto rontgen abdomen menyebabkan kecurigaan akan terjadinya cedera duodenum. Untuk pasien yang dicurigai, bisa dilakukan pemeriksaan rontgen gastrointestinal atas maupun CT scan engan ouble contrast. 3. Pancreas Umumnya cedera pancreas terjadi pada pukulan langsung diepigastrium, dengan kolumna vertebralis sebagai alas. Pada 8 jam pertama setelah trauma, pemeriksaan CT scan dengan double kontras bisa saja belum memperlihatkan cedera pancreas. 4. Genitourinaria Pukulan langsung pada bagian punggung ataupun flank bisa mengakibatkan kontusio, hematoma ataupun ecchymosisyang merupakan tanda adanya kerusakan ginjal dibawahnya, dan menyebabkan perlunya dilakukan pemeriksaan traktus urinarius dengan CT scan ataupun IVP. 5. Usus halus Trauma tumpul usus biasanya terjadi karena aanya eselerasi tiba-tiba engan efek robeknya bagian yang terfiksir, terutama bila pemakaian seat-belt tidak tepat. Adanya jejas transversal, linier Modul 4 Blok 20 Thanty 46

pada dining perut (seat belt sign) ataupun fraktur istraksi lumbar (chance facture) pada x-ray harus menyebabkan dicurigai adanya cedera usus. 6. Cedera organ padat Cedera pada hepar, lien ataupun ginjal dapat menyebabkan syok.

Fraktur pelvis dan cedera yang berhubungan Bila terjadi fraktur tulang atau ligament, bisa terjadi robekan pada aorta thorakalis terutama jenis antero posterior. Pasien dengan syok perdarahan dan fraktur pelvis yang tidak stabil mungkin kehilangan darah melalui: fraktur tulang, pleksus vena pelvis yang robek, cedera arteri pelvis dan sumber ekstra pelvis. 1. Mekanik trauma dan klasifikasi Ada 4 pola pukulan yang menakibatkan fraktur pelvis, yaitu kompresi antero posterior, kompresi lateral, tarikan lateral dan kombinasi atau kompleks. Kompresi antero posterior bisa terjadi pada pejalan kaki yang ditabrak mobil maupun motor, pukulan langsung pada pelvis maupun jatuh dengan ketinggian lebih dari 12 kaki. Bila terjadi simfiolisis, akan terjadi robekan ligament posterior sakroiliaka, sakrospinosum, sakrotuberositas yang terlihat sebagai fraktur sakroiliaka. Engan terbukanya pelvic ring bisa terjadi perdarahn dari pleksus vena pelvis, dan dari cabang a. iliaka interna. 2. Penilaian Harus segera periksa pinggang, skrotum dan aerah perianal apaka terdapat jejas, pembengkakan ataupun darah pada meatus, juga adnaya laserasi pada perineum, vagina, rectum dan glutea menunjukkan kemungkinan adanya fraktur terbuka pelvis, disamping colok dubur yang menunjukkan prostat letak tinggi. 3. Penanganan Ada beberapa teknik sederhana yang dapat digunakan sebelum mentransfer pasien dan selama resusitasi dengan kristaloid, seperti: a) b) c) d) Angkin dikaitkn sekitar pelvis sebagai sling Penggunaan vacuum type long spine splinting evice (bean bag) Penggunaan pneumatic antishock garment (PASG) Reduksi fraktur asetabulum dengan menggunakan traksi longitudinal.

Modul 4 Blok 20 Thanty

47

SYOK HIPOVOLEMIK

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang serius seperti, perdarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau akibat respons imun (syok anafilaktik).

ETIOLOGI Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah. Penyebab syok hipovolemik: 1. Perdarahan a. Hematom subkapsular hati b. Aneurisma aorta pecah c. Perdarahan GIT d. Perlukaan berganda 2. Kehilangan plasma a. Luka bakar luas b. Pankreatitis c. Deskuamasi kulit d. Sindrom Dumping 3. Kehilangan cairan ekstraseluler a. Muntah b. Dehidrasi dan Diare c. Terapi diuretik yang sangat agresif d. Diabetes insipidus e. Insufisiensi adrenal

PATOFISIOLOGI SYOK Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ: 1. Mikrosirkulasi Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan Modul 4 Blok 20 Thanty 48

metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu. 2. Neuroendokrin Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain. 3. Kardiovaskular Tiga variabel seperti pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemi menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menunrunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung. 4. Gastrointestinal Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang mati di dalam usus. Hal ini memicu vasodilatasi serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung. 5. Ginjal Gagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi adalah nekrosis tubuler akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju infiltrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.

GEJALA KLINIS Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non perdarahan serta perdarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, peningkatan hormon stres serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan mengggunakan cairan interstisial, intraseluler dan menurunkan produksi urin. Hipovolemia ringan (20% volume darah) menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang tampak, terutama pada penderita muda yang sedang berbaring. Pada hipovolemia sedang (20-40% dari Modul 4 Blok 20 Thanty 49

volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardia lebih jelas, meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastis dan tak stabil walau posisi berbaring, takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung. Perfusi ke SSP dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah berat. Penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki penyakit berat dimana kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif dan cepat.

DIAGNOSIS Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Diagnosis akan sulit bila perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalam traktus GIT atau hanya terjadi penurunan jumlah plasma dalam darah. Setelah perdarahan biasanya hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit di awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya perdarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandai dengan hipernatremia. Temuan terhadap hal ini semakin meningkatkan kecurigaan adanya hipovolemia. Harus dibedakan syok akibat hipovolemik dan akibat kardiogenik karena penatalaksaan yang berbeda. Keduanya memang memiliki penurunan curah jantung dan mekanisme kompensasi simpatis. Tetapi dengan ditemukan adanya tanda syok kardiogenik seperti distensi vena jugularis, ronki dan gallop S3 maka semua dapat dibedakan.

TATALAKSANA Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah: 1. Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi; 2. Menjaga jalur pernapasan; 3. Berikan resusitasi cairan dengan cepat secara parenteral, cairan yang diberikan adalah garam

isotonik yang ditetes dengan cepat (hati-hati terhadap asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti RL dengan jarum infus yang terbesar. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk mengingkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakukan dengan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter swan ganz. Bila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum teratasi. Kehilangan darah yang berlanjut dengan kadar Hb 10 g/dL perlu penggantian darah dengan transfusi. Jenis darah transfusi tergantung kebutuhan. Disarankan agar darah yang digunakan telah menjalani tes cross match, bila sangat darurat maka dapat digunakan PRC tipe darah yang sesuai atau O negatif. Pada keadaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan kekuatan ventrikel yang Modul 4 Blok 20 Thanty 50

cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kgBB dalam 3-5 menit dilanjutkan 60 mcg/kgBB dalam 1 jam dalam dextrose 5% dapat membantu meningkatkan MAP. Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir jarang dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. Kerusakan organ dapat terjadi pada SSP, hati dan ginjal dan gagal ginjal merupakan komplikasi yang penting pada syok hipovolemik, walaupun kuantitas darah, cairan, dan obat-obatan mungkin berbeda.

Modul 4 Blok 20 Thanty

51

Pemeriksaan Jalan Nafas dengan kontrol Cervical Spine Pemeriksaan : Jalan nafas dan cari adanya : 1. Benda asing 2. Fraktur mandibula/facial 3. Fraktur trakeal/laryngeal Pemeriksaan singkat Untuk mencari Obstruksi jalan nafas 1. Stridor 2. Retraksi 3. Sianosis Manajemen : Pertahankan jalan nafas yang paten 1. Lakukan manuver chin lift atau jaw thrust 2. bersihkan jalan nafas dari benda asing 3. Masukkan orofaringeal atau nasofaringeal airway 4. Pertahankan definitive airway a. Intubasi orotracheal atau nasotrakeal b. Needle cricothyrotomy dengan jet insufflation pada jalan nafas c. Krikotirotomi dengan pembedahan Perhatian 1. asumsikan bahwa trauma cervical spine merupakan trauma multisistem, terutama dengan gangguan kesadaran atau trauma tumpul diatas clavicula. 2. Tidak adanya defisit neurologik bukan berarti kita dapat mengeksklusi trauma pada servical spine. 3. jangan lumpuhkan pasien sebelum memeriksa jalan nafas untuk mencari difficult airway 4. Penyebab cardiac arrest/serangan jantung selama atau sesaat setelah intubasi endotrakeal : a. Oksigenasi yang inadekuat sebelum intubasi b. Intubasi esophageal c. Intubasi bronchial pada bagian mainstem atau cabang utamanya. d. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan memperlambat venous return. e. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan tension pneumothorax. f. Emboli udara

g. Respon vasovagal h. Alkalosis respiratori yang berlebihan.

Bernafas (Ventilasi dan pathway oksigenasi jalan nafas sendiri, tidak akan mendukung ventilasi yang adekuat). Pemeriksaan 1. periksa bagian leher dan dada : pastikan immobilisasi leher dan kepala. 2. Tentukan laju nafas dan dalamnya pernafasan.

Modul 4 Blok 20 Thanty

52

3. Inspeksi dan palpasi leher dan dada untuk mencari deviasi trakeal, gerakan dada yang unilateral atau bilateral, penggunaan otot aksesorius, dan adanya tanda-tanda injury. 4. Auskultasi dada secara bilateral, basal dan apeknya. 5. Jika terdapat suara yang berbeda antara kedua sisi dada, maka perkusi dada untuk mengetahui adanya dullness atau hiperresonan untuk menentukan adanya hemotorak atau pneumothorax secara berturut-turut: a. Tension pneumothorax b. Flail chest dengan kontusio pulmonal c. Pneumothorax terbuka d. Hemothorax massive Penatalaksanaan 1. Pasang pulse oksimetri pada pasien 2. Berikan oksigen konsentrasi tinggi Catatan : FiO2 > 0,85 tidak dapat dicapai dengan nasal prongs atau dengan face mask yang simple. Non-rebreather mask dengan reservoir diperlukan untuk mencapai FiO2 100%. 3. Ventilasi dengan bag-valve mask 4. Ringankan keadaan tension pneumothorax dengan memasukkan jarum ukuran besar secara cepat kedalam ICS 2 pada midklavikular line dari sisi paru yang terkena, kemudian diikuti dengan pemasangan chest tube pada ICS 5 anterior dari mid aksilari line. 5. Tutup penumothorax yang terbuka dengan pelekat kassa steril, cukup besar untuk menutupi tepi luka, dan lekatkan pada tiga sisi untuk menciptakan efek flutter-valve. Kemudian masukkan chest tube pada sisi sisanya. 6. pasang peralatan monitoring end tidal CO2 (jika tersedia) pada endotrakeal tube. Perhatian 1. Membedakan gangguan pernafasan dengan airway compromised mungkin akan sulit, karena jika gangguan pernafasan yang terjadi akibat pneumothorak atau tension pneumothorax namun disalahartikan sebagai suatu masalah jalan nafas sehingga jika pasien diintubasi, keadaan pasien akan semakin memburuk. 2. Intubasi dan ventilasi dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks; dilakukan segera setelah intubasi dan ventilasi. 3. jangan paksa pasien untuk berbaring pada trolley terutama bila pasien lebih nyaman untuk bernafas pada posisi duduk. sehingga CXR harus

Dapat mengganggu pernafasan secara akut

Sirkulasi dengan Kontrol perdarahan Hipotensi setelah terjadi injury harus dipertimbangkan sebagai akibat hipovolemik sampai terbukti tidak. Identifikasi sumber perdarahannya. Pemeriksaan cepat dan akurat terhadap status hemodinamik sangat penting. Elemen yang penting a.l: 1. Tingkat kesadaran : Penurunan tekanan perfusi serebral dapat terjadi akibat hipovolemi. Modul 4 Blok 20 Thanty 53

2. Warna kulit : kulit kemerahan : jarang menandakan hipovolemia. wajah keabu-abuan/kelabu, kulit ektremitas putih menunjukkan hipovolemi; bisaanya mengindikasikan kehilangan volume darah setidaknya 30%. 3. Nadi 4. BP jika waktu mengijinkan a. jika nadi pada radialis teraba, BP >80mmHg b. Jika hanya ada di Carotid BP > 60 mmHg. c. Periksa kualitas nadi; penuh dan cepat d. Nadi irregular menandakan kemungkinan cardiac impairment Penatalaksanaan 1. tekan langsung daerah perdarahan eksternal 2. pasang jalur IV dengan ukuran 14G atau 16G 3. Darah untuk : GXM 4-6 unit darah, FBC, urea/elektrolit/kreatinin, profil koagulasi dan BGA jika diperlukan Catatan : Jika darah gol. O negatif tidak tersedia, gunakan tipe darah yang spesifik 4. berikan terapi cairan IV dengan kristaloid hangat (NS atau Hartmanns) dan transfuse darah. 5. pasang monitor EKG : a. Disrritmia, pertimbangkan tamponade jantung b. Pulseless electrical activity : pertimbangkan tamponade jantung, tension pneumothorax, hipovolemia c. Bradikardi, konduksi abberant, ventricular ektopik,: pertimbangkan hipoksia, hipoperfusi 6. Pasang kateter urin dan NGT kecuali ada kontraindikasi. Catatan : output urin adalah indicator sensitive untuk mengetahui status volume tubuh. Kateter urin merupakan kontra indikasi jika ada kecurigaan injury pada urethra, misal: a. darah pada meatus uretra b. Hematom skrotum c. Prostate tidak bisa dipalpasi Gastric tube diindikasikan untuk mengurangi distensi lambung dan menurunkan resiko aspirasi. Darah pada cairan aspirasi lambung mungkin berarti : a. darah orofaring yang tertelan b. akibat tauma pemasangan NGT c. injury pada GIT bagian atas Jika ada epistaksis atau serebrospinal fluid rhinorrhea yang mengindikasikan adanya fraktur cribriform plate, pasang NGT per oral daripada melalui nasal. 7. cegah hipotermi Perhatian: 1. hipotensi persisten pada pasien trauma bisaanya terjadi karena hipovolemi akibat perdarahan yang terus-menerus. Modul 4 Blok 20 Thanty 54

2. pada lansia, anak-anak, atlet, dan pasien lain dengan kondisi medis kronik, tidak adanya respon terhadap hilangnya volume merupakan keadaan yang bisa terjadi. Lansia mungkin tidak menunjukkan takikardi saat kehilangan darah, lebih parah lagi pada pasien pengguna beta blocker. Pasien anak yang resah akan sering menunjukkan tanda hipovolemi yang parah. 3. coba jangan memasukkan emergency suclavian line pada sisi yang sehat dari pasien trauma dada. Jalur IV femoral dapat digunakan. Jika central line digunakan untuk resusitasi harus digunakan jarum ukuran besar (>8Fr)

Disabilitas (Evaluasi Neurologik) Cek tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Metode AVPUP A Alert V respon terhadap rangsang Vokal P respon terhadap rangsang Pain U Unresponsif P ukuran dan reaksi Pupil Catatan : GCS lebihdetil namun termasuk pada secondary survey; kecuali jika akan melakukan intubasi maka pemeriksaan GCS harus dilakukan lebih dulu. 1. tentukan tingkat kesadaran dengan metode AVPUP 2. Periksa pupil untuk ukurannya, equalitas dan reaksinya. Perhatian Jangan anggap AMS hanya terjadi akibat trauma kepala saja, pertimbangkan : 1. Hipoksia 2. Syok 3. intoksikasi alcohol/obat 4. hipoglikemi 5. sebaliknya jangan anggap AMS terjadi akibat intoksikasi alkohol atau obat, dokter harus dapat mengeksklusi adanya cedera kepala. Kontrol terhadap paparan/lingkungan Lepas semua pakain pasien, cegah hipotermi dengan memakaikan selimut dan atau cairan IV yang hangat, berikan cahaya hangat. Monitoring nadi, BP, pulse oksimetri, EKG, dan output urin terus-menerus. Lakukan X ray 1. Lateral cervical spine 2. Dada AP 3. Pelvis AP

Modul 4 Blok 20 Thanty

55

Secodary Survey Evaluasi keseluruhan termasuk tanda vital, BP, nadi, respirasi dan temperature Dilakukan setelah primary survey, resusitasi, dan pemeriksaan ABC. Dapat disingkat menjadi tubes and fingers in every orifice Dimulai dengan anamnesa AMPLE : A Alergi M Medikasi yang dikonsumsi baru-baru ini P Past illness (RPD) L Last meal (makan terakhir) E Event/environment yang terkait injury Kepala dan Wajah Pemeriksaan 1. inspeksi adanya laserasi, kontusio dan trauma panas 2. Palpasi adanya fraktur 3. Evaluasi ulang pupil 4. Fungsi nervus cranial 5. Mata : perdarahan, penetrating injury, dislokasi lensapemakaian contact lenses 6. Inspeksi telinga dan hidung untuk mencari CSF leakage 7. Inspeksi mulut untuk mencari perdarahan dan CSF Penatalaksanaan 1. Pertahankan airway 2. Kontrol perdarahan 3. Hindari brain injury sekunder 4. Lepaskan lensa kontak Leher Pemeriksaan 1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, deviasi trakea, penggunaan otot pernafasan tambahan 2. Palpasi : nyeri tekan, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutaneus, deviasi trakea 3. Auskultasi : periksa bruit pada arteri karotis 4. X ray lateral, cross-tabel cervical spine Penatalaksanaan Pertahankan immobilisasi cervical spine in-line yang adekuat Dada Pemeriksaan 1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, penggunaan otot pernafasan tambahan, penyimpangan pernafasan bilateral. 2. Auskultasi : nafas dan suara jantung 3. Perkusi : dull atau resonan Modul 4 Blok 20 Thanty 56

4. Palpasi : trauma tumpul dan tajam, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi. Penatalaksanaan 1. Pasang chest tube 2. dekompresi menggunakan jarum venule 14G pada ICS 2 3. tutup luka pada dada dengan benar 4. Lakukan CXR Catatan : tidak direkomendasikan untuk melakukan Perikardiocentesis. Torakotomi pada Emergency Room lebih diperlukan pada pasien tamponade jantung. Rata-rata keberhasilan pasien dengan luka penetrasi pada dada abdomen, serta pada pasien yang baru mengalami serangan jantung, juga pada pasien dengan trauma tumpul. Sehingga prosedur ini secara umum tidak diindikasikan pada trauma tumpul. Abdomen Pemeriksaan 1. inspeksi : trauma tumpul dantajam 2. Auskultasi : Bising usus 3. Perkusi : nyeri tekan 4. Palpasi 5. X ray Pelvis Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan klinis pada trauma multiple bisaanya sering menghasilkan pemeriksaan abdomen yang kurang terperinci. Sehingga diindikasikan pemeriksaan FAST (Focuses Assessment using Sonography in Trauma), CT scan abdomen atau peritoneal lavage. Lihat Bab Trauma, abdominal. 2. Pindahkan pasien ke ruang operasi, jika diperlukan. Pemeriksaan Perineal dan Rektum Evaluasi 1. Tonus sphincter ani 2. Darah pada rectal 3. Integritas dinding usus 4. Posisi prostate 5. Darah pada meatus urinary 6. Hematoma scrotum Pemeriksaan Perineal 1. kontusio, hematom 2. Laserasi Pemeriksaan Vagina 1. adanya perdarahan pada vaginma 2. Laserasi vagina Pemeriksaan Rektum 1. Perdarahan rectum Modul 4 Blok 20 Thanty 57

2. Tonus sphincter ani 3. integritas dinding usus 4. bony fragments 5. Posisi prostate Punggung Logroll pasien untuk mengevaluasi : 1. Deformitas tulang 2. adanya trauma tajam atau tumpul Ekstremitas Pemeriksaan 1. inspeksi : deformitas, perdarahan yang meluas 2. Palpasi : nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal Manajemen 1. Splinting fraktur yang tepat 2. hilangkan nyeri 3. Imunisasi tetanus Neurologik Pemeriksaan : reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran, skor GCS 1. Evaluasi Sensorimotor 2. Paralise 3. Parese Manajemen Imobilisasi pasien secara adekuat

Perawatan Definitif/Pemindahan Jika trauma pada pasien membutuhkan penanganan yang lengkap, pindahkan pasien secepatnya.

Skema Panatalaksanaan Trauma berdasarkan ATLS

Modul 4 Blok 20 Thanty

58

INITIAL ASSESMENT DAN PENATALAKSANAANNYA Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal). Penilaian awal meliputi: 1. Persiapan 2. Triase 3. Primary survey (ABCDE) 4. Resusitasi 5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi 6. Secondary survey

7. Tambahan terhadap secondary survey 8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan 9. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

I.

Persiapan A. Fase Pra-Rumah Sakit 1. Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan 2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian. 3. Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita. B. Fase Rumah Sakit 1. Perencanaan sebelum penderita tiba 2. Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah dijangkau 3. Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dijangkau 4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. 5. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. Triase Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Dua jenis triase : A. Multiple Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu. Modul 4 Blok 20 Thanty 59

B. Mass Casualties Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu. Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal : A. Label hijau Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan. B. Label kuning Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD. C. Label merah Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi D. Label biru Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi. E. Label hitam Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

Modul 4 Blok 20 Thanty

60

Alur Skema Triase

Ukur Tanda Vital dan Tingkat Kesadaran


LANGKAH 1
GCS<14 RR<10

atau atau >29 atau

Tek.

RTS<11

Darah Sistolik<90 atau atau

PTS<9

YA. Panggil tim trauma

TIDAK. Nilai anatomi cedera

LANGKAH 2

Flail chest Fraktur 1/lebih

fraktur tulang

Panjang
Amputasi proks. Wrist/ankle Cedera Tembus kepala, leher,

Paralisis ekstremitas Fraktur pelvis Kombinasi trauma-luka Luka bakar luas

bakar

toraks abdomen, proksimal lutut/siku Fr. Tengkorak, terbuka dan impresi

YA. Panggil tim trauma

TIDAK. Nilai mekanisme cedera dan bukti benturan keras

LANGKAH 3

Terlempar dari mobil Meninggal di mobil yang sama Pejalan kaki terlempar/terlindas Mobil kecepatan tinggi Kecepatan >64 km/jam Mobil penyok >50 cm Instruksi

Waktu ekstrikasi >20 menit Jatuh > 6 m Mobil terbalik Pejalan kaki X Mobil kecepatan KLL

dalam kabin > 30 cm

> 8 km/jam motor kecepatan > 32 km/jam atau moto-pengendara terpisah

YA. Panggil tim trauma atau rujuk ke pusat trauma

TIDAK

LANGKAH 4

Umur < 5 atau Hamil Imunosupresi

> 55 tahun

Penyakit jantung-paru IDDM, Sirosis

morbid obesity, koagulopati

YA. Panggil tim traumarujuk ke

pusat trauma

TIDAK, Re evaluasi bersama control medik

III. PRIMARY SURVEY A. Airway dengan kontrol servikal 1. Penilaian a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2. Pengelolaan airway a. Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Modul 4 Blok 20 Thanty 61

b. Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid c. - Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal 3. Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 ) Fiksasi leher

4. Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 5. Evaluasi

Tabel - Indikasi Airway Definitif Kebutuhan untuk perlindungan airway Tidak sadar Apnea Paralisis neuromuskuler Tidak sadar Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat Takipnea Hipoksia Hiperkarbia Sianosis Bahaya aspirasi Perdarahan Muntah - muntah Bahaya sumbatan Hematoma leher Cedera laring, trakea Stridor Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan keadaan neurologis Kebutuhan untuk ventilasi

Modul 4 Blok 20 Thanty

62

Algoritme Airway

Keperluan Segera Airway Definitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/Ventilasi

Apneic Intubasi orotrakeal dengan imobilisasi servikal segaris

Bernafas Intubasi Nasotrakeal atau orotrakeal dengan imobilisasi servikal segaris* Cedera maksilofasial berat

Tidak dapat intubasi

Tidak dapat intubasi

Tidak dapat intubasi

Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway Surgical

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 1. Penilaian a. Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan c. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. d. Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor e. Auskultasi thoraks bilateral 2. Pengelolaan a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit) b. Ventilasi dengan Bag Valve Mask Modul 4 Blok 20 Thanty 63

c. Menghilangkan tension pneumothorax d. Menutup open pneumothorax e. Memasang pulse oxymeter 3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan 1. Penilaian a. Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal b. Mengetahui sumber perdarahan internal c. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. d. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e. Periksa tekanan darah 2. Pengelolaan a. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b. Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. c. Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). d. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. e. Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f. Cegah hipotermia

3. Evaluasi

D. Disability 1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS 2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi 3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

E. Exposure/Environment 1. Buka pakaian penderita 2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

IV. Resusitasi A. Re-evaluasi ABCDE B. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak Modul 4 Blok 20 Thanty 64

dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 ) C. Evaluasi resusitasi cairan 1. Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar 3, tabel 3 dan tabel 4 ) 2. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin) serta awasi tanda-tanda syok D. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal. 1. Respon cepat Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masih diperlukan

2. Respon Sementara Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif Konsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).

3. Tanpa respon Konsultasikan pada ahli bedah Perlu tindakan operatif sangat segera Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )

PRIMARY SURVEY DAN SECONDARY SURVEY Initial Assessment dan Pengelolaaan 1. Pengelolaan penderita terdiri dari : a. Primary Survey b. Resusitasi fungsi vital c. Secondary survey yang rinci d. Perawatan definitive 2. Karena hipoksia adalah masalah yang serius pada cedera toraks, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya. 3. Cedera yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin. 4. Kebanyakan kasus cedera toraks yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau dekompresi toraks dengan jarum. 5. Secondary survey membutuhkan riwayat cedera dan keaspadaan yang tinggi terhadap adanya cedera toraks yang bersifat khusus

Modul 4 Blok 20 Thanty

65

Primary Survey A. Airway Patensi airway dan ventilasi harus dinilai dengan mendengarkan gerakan udara pada hidung penderita, mulut, dan dada serta dengan onspeksi pada daerah orofaring untuk sumbatan airway oleh benda asing dan dengan mengobservasi retraksi otot-otot interkostal dansupraklavikular.

Lakukan: - Head tilt - Chin lift - Jaw thrust Jika jalan nafas tidak paten, harus segera dibuat paten. Obstruksi sering disebabkan oleh lidah pasien, dan pengarahan rahang dengan mendorong mandibula ke depan sudah cukup membuka jalan nafas. Bantuan dengan slang oral atau nasal dapat juga membantu. Benda asing, termasuk gigi yang dislokasi, harus dikeluarkan. Cedera skeletal juga bisa mengakibatkan gangguan airway, walaupun jarang ditemukan. Sebagai contoh cedera pada dada bagian atas yang menyebabkan dislokasi kea rah posterior atau fraktur dislokasi dari sendi sternoklavikular. Fraktur seperti ini bisa menimbulkan sumbatan airway bagian atas, bila displacement dari fragmen proksimal fraktur atau komponen sendi distal menekan trakea. Hal ini juga depat menyebabkan cedera pembuluh darah pada ekstremitas yang homolateral akibat kompresi fragmen fraktur atau laserasi dari cabang utama arkus aorta. Cedera ini diketahui bila ada sumbatan airway atas (stridor), adanya tanda berupa perubahan dari kualitas suara (jika penderita masih dapat berbicara), dan cedera yang luas pada dasar leher dengan terabanya defek pada region sendi sternoklavikular. Penanganan pada cedera ini adalah menstabilkan posisi airway. Yang paling penting, reposisi tertutup dari cedera yang terjadi dengan cara mengekstensikan bahu, mengangkat klavikula dengan pointed clamp seperti towel clip dan melakukan reposisi fraktur secara manual. Yang terbaik adalah dengan intubasi endotrakeal (ET), walaupun hal ini kemungkinan sulit dilakukan jika ada tekanan yang cukup besar pada trakea. Intubasi dilakukan jika trauma vertebrae cervicales sudah disingkirkan secara klinis. Jika masih ada kemungkinan cedera tulang belakang dan intubasi harus dipasang, kepala harus distabilkan dan ditahan dalam possi netral oleh seorang asisten, lalu prosedur ini dpt dilakukan tanpa menggerakkan vertebraecervicales. Modul 4 Blok 20 Thanty 66

B. Breathing Walaupun jalan nafas sudah bersih dan paten, pernafasan masih mungkin belum adekuat. Amati dada dan leher, harus dalam keadaan terbuka. Pergerakan penafasan dan kaulitas pernafasan dinilai dengan observasi, palapasi, dan auskultasi. Jika perlu, ventilasi dibantu dengan alat kantong berkatup yang dihubungkan dengan masker atau ETT. Gejala yang terpenting yang harus diperhatikan adalah hipoksia termasuk peningkatan frekuensi dan perubahan pada pola pernafasan, terutama pernafasan yang lambar memburuk. Sianosis adalah gejala hipoksia yang lanjut pada penderita trauma. Bila sianosis tidak ditemukan bukan merupakan indikasi bahwa oksigen jaringan adekuat atau airway adekuat. Jenis cedera toraks yang penting dan mempengaruhi breathing adalah keadaan-keadaan di bawah ini : a. Pneumotoraks . Dispnea dengan suara nafas yang meredup dan timpani pada satu sisi, mungkin dengan emfisema subkutis.

b. Tension Pneumotoraks. Tanda-tanda yang disebut di atas ditambah dengan deviasi trakea, distensi vena leher, sianosis, dan syok. Tension pneumotoraks terjadi jika lebih banyak udara memasuki pleura pada saat inspirasi dibandingkan dengan yang keluar saat ekspirasi shingga akan tercipta efek bola berkatup. Tekana intrapleura terus meningkat sekalipun paru sudah kolaps total. Akhirnya tekanan ini menjadi demikian tinggi sehingga mediastinum terdorong ke sisi yang berlawanan dan paru sebelah juga terkompresi. Keadaan ini dapat menimbulkan hipoksia yang sangat berat. Ketika tekanan intrapleura meninggi dan kedua paru tertekan, aliran darah yang melali sirkulasi sentral akan menurun secar signifikan yang mengakibatkan hipotensi arterial dan syok. Keadaan ini dapat mematikan dalam beberapa menit bila tidak segeradikoreksi. c. Pneumotoraks terbuka (sucking chest wound). Luka tembus yang nyata dengan aliran udara yang melewati defek di dinding dada. Walaupun ada trauma tembus dinding dada, udara yang masuk ke ruang pleura lebih banyak berasal dari paru-paru yang rusak daripada defek dinding dada. Namun jika defek didnding dada cukup leber, udara dapat masukdan keluar dari ruang pleura pada setiap pernafasan sehingga menyebabkan paru di dalamnya kolaps. Pneumotoraks terbuka depat cepat menjadi fatal, kecuali bila segera dilakukankoreksi. Modul 4 Blok 20 Thanty

67

d.

Flail chest. Sebuah segmen dinding dada bergerak paradoksal, yakni ke dalam saat inspirasi dan keluar saat ekspirasi. Flail chest terjadi ketika segemen didning dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan didnding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengembang) pergerakan menyebabkan dinding dada. gangguan Palpasi pada gerakan

pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. e. Hemotoraks massif. Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan gangguan usaha bernafas akibat penekanan paru-paru dan menghambat ventilasi yang adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan mempercepat timbulnya syok. f. Tamponade jantung. Bunyi nafas simetris, tapi ada hipotensi yang sulit diikuti dengan distensi vena leher. Tamponade jantung terjadi karena pengumpulan darah di kantong pericardium akibat trauma tumpul atau trauma tembus.

C. Circulation Denyut nadi penderita harus dinilai kualitas dan keteraturannya. Pada penderita hipovolemia, denyut nadi arteri radialis dan arteri dorsalis pedis mungkin tidak teraba oleh karena volume yang kecil. Tekanan darah dan tekanan nadi harus diukur dan sirkulasi perifer dinilai melalui inspeksi dan palpasi kulit untuk warna dan temperatur. Vena leher harus dinilai apakah distensi atau tidak. Pada keadaan tension pneumotoraks atau cedera diafragma, distensi vena mungkin tidak tampak pada penderita. Perfusi harus dipertahankan dengan mengendalikan perdarahan, infus cairan dan darah melalui IV berkaliber besar sesuai indikasi, dekompresi tension pneumotoraks atau tamponade pericardium, atau torakotomi terbuka dengan kompresi aorta dan masase jantung internal. Cedera toraks yang akan mempengaruhi dan harus ditemukan pada pemeriksaan primary survey di C (Circulation) ini adalah : a. Hemotoraks massif. Sering terjadi pada trauma dada mayor dan sering disertai dengan pneumotoraks. Merupakan keadaan terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hemotoraks dapat disebabkan oleh cedera pembuluh darah dinding dada, pembuluh besar, atau organ-organ intratoraks, seperti paru, jantung, dan esophagus. Modul 4 Blok 20 Thanty 68

Hemotoraks besar dapat menimbulkan Syok hipovolemik Hipoksia akibat gangguan pada ekspansi paru.

Ditemukan gejala : Nyeri dada pleuritik Dispnea

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Bunyi pernafasan meredup Pekak pada perkusi, kecuali bisal disertai dengan pneumotoraks yang signifikan

Pada foto toraks, cairan terlihat di bawah basis paru pada foto tegak. Hemotoraks mungkin kurang tampak pada foto telentang dan hanya gambarnya berkabut pada sis yang sakit.

b. Tamponade jantung. Terjadi karena penggumpalan darah di kantong pericardium. Pengisisan diastolic dan volume sekuncup menurun. Pada orang yang menderita trauma dada, tekanan darah yang turun dan distensi vena leher (tanpa ada tanda-tanda tension pneumotoraks yang lain) merupakan indikasi kuat terjadi tamponade pericardium akut. Syok berat tidak sebanding dengan jumlah darah yang hilang. Temuan-temuan lain dapat mencakup nadi mengecil, bunyi jantung melemah, dan pulsus paradoksus (tekanan darah turun lebih dari 10mmHg pada inspirasi). Namun tanda-tanda ini mungkin tidak ada, dan jika tidak ada, bukan berarti tamponade jantung akut tidak dapat disingkirkan.

SECONDARY SURVEY Secondary survey tidak dimulai bila primery survey belum selesai. Resusitasi sudah dilakukan dari evaluasi ABC direvaluasi. Yang dilakukan dalam secondary survey adalah anamnese yang lengkap termasuk biomekanik kecelakaan dan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ke ujung kaki. a. Trauma tumpul Penyebab terbanyak dari trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas. Disini kita mendapat memprediksikan cedera yang dierita korban KLL. Pada saat terbanyak terjadi kecelakaan dari depan maka pada: Fase 1 : pengemudi bergeser ditempat duduknya dan lutut mengenai dasbord dan dapat terjadi fraktur patela, femur dan dislokasi sendi panggul. Fase II : pengemudi dilempar ke atas depan dan kepala/dahi mengenai frame kaca dan dapat terjadi fraktur frontalis/cedera kepala dan vetebra sevikalis. Modul 4 Blok 20 Thanty 69

Fase III : pengemudi dilempar ke depan dan thoraks mengenai stir dan dapat terjadi fraktum sternum, iga traumatic wat lung pneumotoraks atau hematotoraks.

Fase IV : pengemudi dilempar ke depan dan muka mengenai kaca dan dapat terjadi segala macam cedera

Fase V : pengemudi dilempar lagi ke belakang dan leher mengenai sandaran kursi.bila tidak ada head rest maka akan terjadi hiperektensi sevikal lagi dan dapat terjadi fraktur.

Hal yang sama dapat terjadi pada penumpang disamping pengemudi (tanpa trauma thoraks ) Pada penumpang di belakang pengemudi dapat terjadi proses yang sama terutama disini dapat terjadi fraktur servikal karena kepala kena sandaran kursi depan dan terjadi hiperektensi servikal

Pada tabrakan disamping dapat terjadi: contralateral neck strain flail chest lateral pneumothoraks ruptur hati / limpa fraktur pelvis /asetabulum

Tabrakan dari belakang dapat menyebabkan fraktur vetebra servikal karena hiperektensi jika kursi tidak ada head restnya

Kalau penumpang terlempar dari kendaraan akan terjadi cedera multiple Pada pejalan kaki, pengendara sepeda motor, bila ditabrak mobil, bemper akan mengenai kaki dan dilempar ke atas mengenai frame kaca/ke samping dan dan dapat menderita: cedera kepala fraktur vertebra servikal cedera thorakal / abdominal fraktur tungkai bawah

Khusus pada pengendara sepeda/sepedamotor dapat menderita Hendel Bar Injury, (jejak setang pada abdomen) dimana setang menjepit usus kiri vertebra

b. Trauma tembus Dua faktor menentukan tipe cedera dan penanggulangannya : daerah badan yang terkena transfer of energy

Pada luka tusuk, wanita mempunyai kebiasaan ke atas karena kebiasaan cara mengepal. Pada luka tembak perlu diperhatikan: jarak tembak perubahan kecepatan peluru dalm tubuh berputar peluru fragmentasi dan deformasi peluru kecepatan / pelositas peluru 70

Modul 4 Blok 20 Thanty

jenis jaringan (padat atau berongga)

c. Luka bakar Pada luka bakar perlu diperhatikan cedera termal inhalasi asap cedera panas pada paru-paru inhalasi CO pengaruh zat kimia trauma tumpul dan fraktur seperti pada blast injury, lari dari api dan kejatuhan benda keras dari tembok.

d. Hipotermi Kehilangan panas badan dapat terjadi pada temperatur sedang seperti 15-20oC, jika korban memakai pakaian yang basah, kurang bergerak dan vasodilatasi karena alkohol atau ganja.

e. Zat berbahaya Zat kimia, toksin dan radiasi dapat menyebabkan kelainan pada kulit, jantung, paru-paru dan organ internal, keadaan ini berbahya bukan hanya untuk korban tetapi juga untuk penolong. Karena dokter/UGD harus mempunyai protokolnya atau dapat menghubungi pusat keracunan di RS

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik kita mencari cedera yang kita duga terjadi sesui dengan biomekanik. 1. Kepala Selain cedera sesuai dengan biomekanik pada pemeriksaan kepala harus diperhatikan mata : Besar pupil Pendarahan dalam pundus Dislokasi lensa Pendarahan pada konjungtiva Luka tembus Benda asing Lensa kontak (lepaskan sebelum terjadi cedera) Periksa visual dengan membaca snelling chart atau tulisan pada botol infus Yang sering dilupakan pada pemeriksaan kepala : Hyfema Cedera n. optikus Dislokasi lensa atau luka tembus mata Cedera kepala 71

Modul 4 Blok 20 Thanty

Laserasi bagian kepala belakang

2. Maksilofasial Cidera maksilofasial yang tidak ada gangguan pernafasan, ditanggulangi setelah pasien stabil. Dan penanggulangan dapat dilakukan pada hari ke 7 atau 10. Yang sering dilupakan pada pemeriksaan maksilafasial : impending gangguan jalan nafas perubahan jalan nafas cedera vertebra servikal pendarahan ( exsanguinating) fraktur midface laserasi duktus lakrimalis cedera n. fasialis

3. Leher Tiga hal yang penting yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan leher: Semua pasien dengan trauma tumpul yang menyebabkan cedera pada maksilo fasial harus dianggap menderita fraktur vertebra servikal dan diperlukan demikian. Tidak ada kelainan neurologis dan nyeri tidak menyingkirkan kemukinan adanya cedera vertebra servikal. Semua pasien kecelakaan yang memakai topi pengaman/Helm posisi kepala dan leher harus dipegang dari bawah dalam posisi netral waktu melepas topi pengaman nya.setelah lepas kepala tetap dipertahankan posisinya dengan memegang dari atas Setiap luka tusuk yang menembus platisma harus dilakukan exsplorasi di kamar operasi dan pemeriksaan oprasi termasuk arteriografi, bronkhoskopi, esophaguskopi, dan esophagografi Yang sering dilupakan pada pemeriksaan leher: Cedera vertebra servikalis Cedera esofagus Cedera trhkeo-laringeal Cedera arteri carotis

4. Thoraks Cedera pada dinding toraks (dapat diketahui dengan inspeksi dan palpasi ) seperti: sucking chest injury flail chest fraktur iga kontusi dan hematoma dingding toraks Cedera pada paru-paru seperti: pneumothoraks hemathotoraks 72

Modul 4 Blok 20 Thanty

Dapat diketahi dengan perkusi dan auskultasi. Bunyi nafas yang lemah sudah merupakan indikasi yang cukup untuk melakukan punksi pleura pada pneumthoraks tamponade jantung dapat diketahui sengan adanya : denyut jantung terdengar jauh vena di leher melebar.tetapi seing tidak ada melebar bila terjadi hipovelemi narrow pulse pressure merupakan tanda tamponade jantung yang pasti Yang sering dilupakan pada pemeriksaan thoraks tension pneumtoraks luka toraks terbuka flall chest tamponade jantung ruptur aorta

5.

Abdomen Setiap cedera abdomen harus ditanggulangi dengan agresiv karena merupakan cedera yang berbahaya. Pada pemeriksaan fisik abdomen, hasil dapat berbeda beberapa jam kemudian.karna itu kalau kita tidak mendapatkan hasil yang positif,harus dilakukan observasi. Setiap trauma tumpul abdomen dengan tanda tanda yang tidak jelas dan kesadaran yang menurun karena alkohol,ganja trauma kepala,dan trauma toraks,fraktur pelvis merupakan indikasi untuk melakukan lavase peritoneal karenapemeriksaan akan sukar dilakukan Yang sering dilupakan pada pemeriksaan fisik abdomen: Ruptur hati / limpa Organ berongga dan vertebra lumbalis Cedera pankreas Cedera pembuluh darah besar Cedera ginjal Fraktur ginjal

6. Perineum, rektal, vaginum Pada perineum dapat terjadi kontusio, hematoma, laserasi dan pendarahan uretra. Colok dubur merupakan pemeriksaan yang penting untuk menilai : Darah dalam usus Letak prostat yang tinggi Fraktur pelvis Integritas dinding rektum Tonus sfinkter Pada wanita pemeriksaan colok vagina dapat memberikan informasi danya darah dalam vagina dan laserasi vagina. Modul 4 Blok 20 Thanty 73

Yang sering dilupakan pada pemeriksaan: cedera uretra cedera rektum cedera buli-buli cedera vagina

7. Muskulo skeletal Pemeriksaan pada tungkai dilakukan dengan: Insfeksi untuk melihat kontusi dan deformitas Palpasi dengan rotasi atau three point pressure untuk menyertai nyeri, krepitasi dengan gerakan abnormal Tahanan antero-posterior dengan telapak tangan pada kedua aterior superior lliaca spines dan simfisis pubis untuk menilai fraktur pubis Pasien harus di log rollll 98untuk menilai punggung dan meraba vertebra torakalis dan lumbalis Neuro vaskuler distal pada kedua sisi dinilai ada kelainan

Yang sering terlupakan pada pemeriksaan muskuloskeletal : fraktur vertebra fraktur dengan gangguan vaskuler fraktur pelvis fraktur jari-jari

8. Neurologis Pada trauma harus dilakukan penilai mengenai motorik, sensorik, kesadaran dan pupil. Ini dapat dilakukan secara objektif dengan glascow coma scale setiap tanda-tanda paresis/paralisis menunjukan adanya cedera pada vertebra dan harus segera difiksasi dengan short/long board atau semi rigid cervikal collar pendarahan exstra dural maupun subdural, depresi tengkorak dan cedera intrakranial lainnya harus dikonsultasikan dengan ahli bedah saraf, perubahan keadaan intrakranial berhubungan neurologis dapat merubah prioritas penanggulangan oksigenasi dan perfusi otak harus dinilai ulang. Dan bila tidak ada perubahan maka merupakan indikasi untuk tindakan bedah atau evakuasi. Yang sering dilupakan pada pemeriksaan neurologis: Tekanan intrakranial yang sangat meninggi Hematom subdural dan exstradural Depresi tengkorak Cedera vetebra

Reevaluasi Pasien Pada pasien trauma harus direevaluasi terus menerus sehingga tidak ada simptom baru yang terlewatkan. Penanggulangan rasa sakit merupakan bagian dari penanggulangan trauma tetapi pemakaian Modul 4 Blok 20 Thanty 74

opiat akan mengkaburkan tanda-tanda kelainan neurologis dan dapat mengakibatkan gangguan pernafasan. Karena itu pemakaiannya harus hati-hati monitor kesadaran dan produksi urine (0,5-1 cc/kg BB/jam pada orang dewasa dan 1cc /kg BB/ jam pada anak-anak) adalah yang terpenting, selain tanda-tanda vital lainnya, karena menunjukkan perfusi jaringan.

Penanggulangan Definitif Penanggulangan selanjutnya dipakai konsep total care sehingga semua masalah dapat diprediksi dan ditanggulangi sebelum terjadi.

Modul 4 Blok 20 Thanty

75

TRANSFUSI DARAH

Teknik transfusi darah ditemukan pada tanggal 3 Juni 1667, untuk pertama kalinya dalam sejarah kedokteran dan operasi, dokter asal Perancis, Jean Baptist Denis berhasil melakukan transfusi darah. Keberhasilan operasi transfusi darah pertama ini merupakan lompatan besar dalam ilmu kedokteran karena sebelumnya, banyak sekali pasien yang harus kehilangan nyawanya akibat kekurangan darah.(4) Pengobatan dengan transfusi diakui serta diterima dalam dunia kedokteran, setelah Dr. Karel Landsteiner menemukan golongan darah A, B, AB dan O pada tahun 1940 dan patokan inilah yang dipakai sampai sekarang di dunia.(3) Teknik pemisahan plasma darah ditemukan 3 Juni 1904, Charles Richard Drew, seorang dokter penemu teknik pemisahan dan pengawetan plasma darah, terlahir ke dunia di kota Washington D.C. Ia menuntut ilmu kedokteran di McGill University di Montreal, Kanada. Pada tahun 1938, Drew mendapat beasiswa untuk melanjutkan pendidikan di Columbia Univesity, New York dan di sana ia melakukan penelitian terhadap berbagai problem yang ditemukan dalam transfusi darah. Selama penelitian itu, dia menemukan bahwa plasma darah atau cairan darah yang tidak mengandung sel, dapat dikeringkan dan disimpan dalam waktu lama tanpa mengalami kerusakan. Penemuan besar Charles Drew ini mendapat sambutan dari dunia inetrnasional dan pada tahun 1939, Drew menerima bantuan dana dari Asosiasi Transfusi Darah dan ia membuka bank penyimpanan darah di Columbia Presbyterian Hospital. Pada tahun 1940, Charles Drew menerima gelar doktor dan menjadi warga AS kulit hitam pertama yang menerima gelar ini. Charles Drew meninggal dunia tahun 1950 akibat kecelakaan mobil. Transfusi darah ialah pemindahan darah dari donor ke dalam peredaran darah penerima (resipien). (2) Definisi lain adalah sutu proses pekerjaan memindahkan darah dari orang yang sehat kepada oarang yang sakit.(3) Darah tersusun dari komponen-komponen eritrosit, leukosit, trombosit dan plasma yang mengandung faktor pembekuan. Pemberian komponen darah yang diperlukan saja dapat dibenarkan daripada pemberian whole blood yang lengkap, prinsip ini lebih ditekankan lagi pentingnya di bidang pediatri dikarenakan bayi maupun anak yang sedang tumbuh tidak perlu diganggu sistem imunologisnya oleh antigen yang tidak diperlukan. Pemberian whole blood hanya dilakukan atas indikasi anemia pasca perdarahan yang akut dan untuk transfusi tukar.(2) Macam-macam bentuk sediaan darah dan komponen darah a. Darah lengkap (whole blood) Darah lengkap mempunyai komponen utama yaitu eritrosit, darah lengkap juga mempunyai kandungan trombosit dan faktor pembekuan labil (V, VIII). Volume darah sesuai kantong darah yang dipakai yaitu antara lain 250 ml, 350 ml, 450 ml. Dapat bertahan dalam suhu 42C. Darah lengkap berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit dan plasma secara bersamaan. Hb meningkat 0,90,12 g/dl dan Ht meningkat 3-4 % post transfusi 450 ml darah lengkap.

Modul 4 Blok 20 Thanty

76

b. Sel darah merah

Packed red cell Packed red cell diperoleh dari pemisahan atau pengeluaran plasma secara tertutup atau septik sedemikian rupa sehingga hematokrit menjadi 70-80%. Volume tergantung kantong darah yang dipakai yaitu 150-300 ml. Suhu simpan 42C. Lama simpan darah 24 jam dengan sistem terbuka.(3) Packed cells merupakan komponen yang terdiri dari eritrosit yang telah dipekatkan dengan memisahkan komponen-komponen yang lain. Packed cells banyak dipakai dalam pengobatan anemia terutama talasemia, anemia aplastik, leukemia dan anemia karena keganasan lainnya. Pemberian transfusi bertujuan untuk memperbaiki oksigenasi jaringan dan alat-alat tubuh. Biasanya tercapai bila kadar Hb sudah di atas 8 g%. Dosis transfusi darah didasarkan atas makin anemis seseorang resipien, makin sedikit jumlah darah yang diberikan per et mal di dalam suatu seri transfusi darah dan makin lambat pula jumlah tetesan yang diberikan. Hal ini dilakukan untuk menghindari komplikasi gagal jantung. Dosis yang dipergunakan untuk menaikkan Hb ialah dengan menggunakan rumus empiris: Kebutuhan darah (ml) = 6 x BB (kg) x kenaikan Hb yang diinginkan. Penurunan kadar Hb 1-2 hari pasca transfusi, maka harus dipikirkan adanya auto immune hemolytic anemia. Hal ini dapat dibuktikan dengan uji coombs dari serum resipien terhadap eritrosit resipien sendiri atau terhadap eritrosit donor. Keadaan demikian pemberian washed packed red cell merupakan komponen pilihan disamping pemberian immuno supressive (prednison, imuran) terhadap resipien.(2)

Red cell suspension Dibuat dengan cara mencampur packed red cell dengan cairan pelarut dalam jumlah yang sama.

Washed red cell Washed red cell diperoleh dengan mencuci packed red cell 2-3 kali dengan saline, sisa plasma terbuang habis. Berguna untuk penderita yang tak bisa diberi human plasma. Kelemahan washed red cell yaitu bahaya infeksi sekunder yang terjadi selama proses serta masa simpan yang pendek (4-6 jam). Washed red cell dipakai dalam pengobatan aquired hemolytic anemia dan exchange transfusion.

Darah merah pekat miskin leukosit Kandungan utama eritrosit, suhu simpan 42C, berguna untuk meningkatkan jumlah eritrosit pada pasien yang sering memerlukan transfusi. Manfaat komponen darah ini untuk mengurangi reaksi panas dan alergi.

c. Suspensi granulosit/leukosit pekat Kandungan utama berupa granulosit dengan volume 50-80 ml. Suhu simpan 202C. Lama simpan harus segera ditransfusikan dalam 24 jam.(6) Modul 4 Blok 20 Thanty 77

Transfusi granulosit diberikan bila penderita nutropenia dengan panas tinggi telah gagal diobati dengan antibiotik yang tepat lebih dari 48 jam. Transfusi granulosit diberikan kepada para penderita leukemia, penyakit keganasan lainnya serta anemia aplastik yang jumlah leukositnya 2000/mm3 atau kurang dengan suhu 39C atau lebih. Donor dari keluarga terdekat akan memperkecil kemungkinan reaksi transfusi. Bila tidak diperoleh donor yang cocok golongan ABO-nya maka dapat dipilih donor golongan O. Komponen suspensi granulosit harus diberikan segera setelah pembuatan dan diberikan secara intravena langsung atau dengan tetesan cepat. Efek pemberian transfusi granulosit ini akan tampak dari penurunan suhu, bukan dari hitung leukosit penderita. Penurunan suhu terjadi sekitar 1-3 hari pasca transfusi.(2)

d. Suspensi trombosit Pemberian trombosit seringkali diperlukan pada kasus perdarahan yang disebabkan oleh kekurangan trombosit. Pemberian trombosit yang berulang-ulang dapat menyebabkan pembentukan thrombocyte antibody pada penderita. (3) Transfusi trombosit terbukti bermanfaat menghentikan perdarahan karena trombositopenia. Indikasi pemberian komponen trombosit ialah setiap perdarahan spontan atau suatu operasi besar dengan jumlah trombositnya kurang dari 50.000/mm3. misalnya perdarahan pada trombocytopenic purpura, leukemia, anemia aplastik, demam berdarah, DIC dan aplasia sumsum tulang karena pemberian sitostatika terhadap tumor ganas. Splenektomi pada hipersplenisme penderita talasemia maupun hipertensi portal juga memerlukan pemberian suspensi trombosit prabedah. Komponen trombosit mempunyai masa simpan sampai dengan 3 hari.(2) Macam sediaan:

Platelet Rich Plasma (plasma kaya trombosit) Platelet Rich Plasma dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar. Penyimpanan 34C sebaiknya 24 jam.

Platelet Concentrate (trombosit pekat) Kandungan utama yaitu trombosit, volume 50 ml dengan suhu simpan 202C. Berguna untuk meningkatkan jumlah trombosit. Peningkatan post transfusi pada dewasa rata-rata 5.00010.000/ul. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, alloimunisasi Antigen trombosit donor.(6) Dibuat dengan cara melakukan pemusingan (centrifugasi) lagi pada Platelet Rich Plasma, sehingga diperoleh endapan yang merupakan pletelet concentrate dan kemudian memisahkannya dari plasma yang diatas yang berupa Platelet Poor Plasma. Masa simpan 48-72 jam.(3)

e. Plasma Plasma darah bermanfaat untuk memperbaiki volume dari sirkulasi darah (hypovolemia, luka bakar), menggantikan protein yang terbuang seperti albumin pada nephrotic syndrom dan cirhosis hepatis, menggantikan dan memperbaiki jumlah faktor-faktor tertentu dari plasma seperti globulin.(3) Modul 4 Blok 20 Thanty 78

Plasma diperlukan untuk penderita hiperbilirubinemia. Komponen albumin di dalam plasma yang diperlukan untuk mengikat bilirubin bebas yang toksis terhadap jaringan otak bayi. Tindakan ini biasanya mendahului suatu tindakan transfusi tukar. Dosis yang diperlukan ialah 35 ml/kgbb. Penggunaan sebagai plasma expander pada renjatan, substitusi protein pada kesulitan masukan oral jarang dilakukan.(2) Macam sediaan plasma adalah:

Plasma cair Diperoleh dengan memisahkan plasma dari whole blood pada pembuatan packed red cell.

Plasma kering (lyoplylized plasma) Diperoleh dengan mengeringkan plasma beku dan lebih tahan lama (3 tahun).

Fresh Frozen Plasma Dibuat dengan cara pemisahan plasma dari darah segar dan langsung dibekukan pada suhu 60C. Pemakaian yang paling baik untuk menghentikan perdarahan (hemostasis).(3) Kandungan utama berupa plasma dan faktor pembekuan labil, dengan volume 150-220 ml. Suhu simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun. Berguna untuk meningkatkan faktor pembekuan labil bila faktor pembekuan pekat/kriopresipitat tidak ada. Ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Efek samping berupa urtikaria, menggigil, demam, hipervolemia.(6)

Cryopresipitate Komponen utama yang terdapat di dalamnya adalah faktor VIII atau anti hemophilic globulin (AHG), faktor pembekuan XIII, faktor Von Willbrand, fibrinogen. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan karena kurangnya AHG di dalam darah penderita hemofili A. AHG tidak bersifat genetic marker antigen seperti granulosit, trombosit atau eitrosit, tetapi pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan pembentukan antibodi yang bersifat inhibitor terhadap faktor VIII. Karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal, tetapi sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis.(2) Pembuatannya dengan cara plasma segar dibekukan pada suhu -60C, kemudian dicairkan pada suhu 4-6C. Akibat proses pencairan terjadi endapan yang merupakan cryoprecipitate kemudian dipisahkan segera dari supernatant plasma.(3) Setiap kantong kriopresipitat mengandung 100-150 U faktor VIII. Cara pemberian ialah dengan menyuntikkan intravena langsung, tidak melalui tetesan infus, pemberian segera setelah komponen mencair, sebab komponen ini tidak tahan pada suhu kamar. (2) Suhu simpan -18C atau lebih rendah dengan lama simpan 1 tahun, ditransfusikan dalam waktu 6 jam setelah dicairkan. Efek samping berupa demam, alergi.

Heated plasma Plasma dipanaskan pada suhu 60C selama 10 jam. Bahaya hepatitis berkurang. Heated plasma mengandung albumin 88%, globulin 12%, NaCL 0,06%, coprylic acid Na 0,02%, Na acetyl tuphtophen 0,02%, natrium cone 50 mEq/L

Albumin 79

Modul 4 Blok 20 Thanty

Dibuat dari plasma, setelah gamma globulin, AHF dan fibrinogen dipisahkan dari plasma. Kemurnian 96-98%. Dalam pemakaian diencerkan sampai menjadi cairan 5% atau 20% 100 ml albumin 20% mempunyai tekanan osmotik sama dengan 400 ml plasma biasa

Manfaat komponen darah Komponen darah diberikan melalui transfusi dimaksudkan agar transfusi tepat guna, pasien memperoleh hanya komponen darah yang diperlukan, mengurangi reaksi transfusi, mengurangi volume transfusi, meningkatkan efisiensi penggunaan darah, serta memungkinkan penyimpanan komponen darah pada suhu simpan optimal.(6) Indikasi (1,5) a. Sel darah merah Indikasi satu-satunya untuk transfusi sel darah merah adalah kebutuhan untuk memperbaiki penyediaan oksigen ke jaringan dalam jangka waktu yang singkat.

kehilangan darah yang akut, jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun volume darah dibutuhkan.

Transfusi darah prabedah diberikan jika kadar Hb 80 g/L atau kurang. Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun, seperti penderita penyakit keganasan, artritis reumatoid, atau proses radang menahun yang tidak berespon terhadap hematinik perlu dilakukan transfusi.

Gagal ginjal, anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.

Gagal sumsum tulang karena leukemia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrat keganasan membutuhkan transfusi sel darah merah dan komponen lain.

Penderita yang tergantung transfusi seperti pada talasemia berat, anemia aplastik dan anemia sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur.

Penyakit sel bulan sabit, beberapa penderita ini juga membutuhkan transfusi secara teratur, terutama setelah stroke.

Indikasi lain untuk transfusi pengganti pada penyakit hemolitik neonatus, malaria berat karena plasmodium falciparum dan septikemia meningokokus.

b. Indikasi untuk transfusi trombosit adalah :


Gagal sumsum tulang yang disebabkan oleh penyakit atau pengobatan mielotoksik. Kelainan fungsi trombosit, yaitu berupa kelainan fungsi trombosit yang diturunkan seperti pada penyakit Glanzmann, sindrom Bernard-Soulier, dan defisiensi tempat penyimpanan trombosit. Penderita defek fungsi trombosit yang didapat, sekunder terhadap mieloma, paraproteinemia dan uremia.

Trombositopenia akibat pengenceran yang sekunder terhadap transfusi masif atau transfusi pengganti, dan penderita mengalami perdarahan.

Modul 4 Blok 20 Thanty

80

Pintas kardiopulmoner, baik selama atau setelahnya perdarahan dapat terjadi karena trombositopenia akibat pengenceran, begitu juga karena gangguan fungsi trombosit.

Purpura trombositopenia autoimun, walaupun kemungkinan tidak efektif karena trombosit yang ditransfusikan hancur oleh autoantibodi yang sirkulasi.

c. Indikasi transfusi granulosit terbatas untuk kasus tertentu saja. Transfusi granulosit harus dipertimbangkan hanya untuk alasan seperti :

Neutropenia persisten dan infeksi berat yang terdapat bukti jelas infeksi bakteri atau jamur yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan dengan antibiotik yang tepat selama 48-72 jam.

Fungsi neutrofil abnormal dan infeksi persisten seperti pada penyakit granulomatosa kronis dan sebagian kasus mielodisplasia.

Sepsis neonatus, terutama pada bayi prematur dengan sepsis dapat mengalami manfaat transfusi granulosit, walaupun keefektifannya tidak terbukti.

d. Fresh Frozen Plasma Untuk mengoreksi defisiensi faktor pembekuan/pengentalan di (dalam) suatu pendarahan pasien dengan berbagai defisit faktor pembekuan atau pengentalan (penyakit hati, DIC, transfusi masive) Warfarin yang berlebihan atau kekurangan vitamin K, proses perbaikan coagulopathy yang diperlukan di dalam 12-24 jam pasien dengan perdarahan atau pasien dengan resiko pendarahan tinggi Penggantian defisiensi dalam Faktor V dan XI

e. Cryoprecipitate Hypofibrinogenemia - Fibrinogen <> o o o Transfusi raksasa(masive) defisiensi kongenital defisiensi yang didapat ( misalnya DIC)

kekurangan Faktor XIII Uremia, dengan perdarahan yang tak bereaksi dengan therapy non-transfusion ( misalnya, dialisis, desmopressin) Dysfibrinogenemia ( disfungsi fibrinogen)

Komplikasi transfusi (6) Komplikasi transfusi terbagi menjadi lokal dan umum. Komplikasi lokal yaitu :

Kegagalan memilih vena. Fiksasi vena yang tidak baik. Problem ditempat tusukan. Vena pecah selama menusuk.

Komplikasi umum yaitu :

Reaksi-reaksi transfusi. 81

Modul 4 Blok 20 Thanty

Penularan atau transmisi penyakit infeksi. Sensitisasi imunologis Transfusi haemochromatosis.

Reaksi transfusi (6) 1. Reaksi pyrogenik dapat timbul selama atau setelah transfusi, reaksi khas berupa peningkatan temperatur antara 38C-40C. Bisa disertai dengan menggigil, kemerahan, kegelisahan dan ketegangan, jika transfusi dihentikan reaksi dan kegelisahan akan hilang. Pyrogen mungkin terdapat dalam material yang ditransfusikan atau dari alat yang dipakai untuk transfusi. Pyrogen merupakan produk metabolisme bakteri. 2. Reaksi alergi terdiri dari 2 mekanisme yaitu antigen dari donor dan antibodi dalam serum orang sakit bereaksi, antibodi dalam serum donor yang secara pasif ditransfer pada pasien beredar dengan antigen yang ada pada pasien. Antigen mungkin terdapat pada sel darah putih atau trombosit atau pada plasma donor. 3. Reaksi alergi : Anafilaksis dengan gejala syok disertai atau tanpa pireksia, dapat terjadi kegagalan sirkulasi primer akut, nadi cepat, tekanan darah turun, pernapasan berat. Urtikaria bersifat umum, reaksi berat dapat timbul asma, peningkatan temperatur, menggigil, sakit kepala, nausea, muntah dan pernapasan berat. Pireksia sulit dibedakan dengan reaksi pirogen.

3. Sirkulasi yang overload terjadi karena setelah pemberian yang cepat dan banyak terutama karena tambahan cairan koloid dan seluler, terjadi terutama pada penderita anemia, kelainan jantung atau degenerasi pembuluh darah. Reaksi demam dapat mendahului reaksi muatan sirkulasi berlebih. 4. Reaksi hemolitik terjadi setelah transfusi darah inkompatibel, reaksi yang diakibatkan oleh transfusi darah yang sudah hemolisis invitro. Mekanisme kerusakan sel darah merah non

imunologis/kerusakan invitro. 5. Reaksi darah yang terkontaminasi bakteri khas dengan tanda kenaikan temperatur sampai 42C, gangguan sirkulasi perifer, hypotensi dan nadi cepat. 6. Intoksikasi citrat akibat pengumpulan citrat dalam darah dan pengurangan ion calcium, citrat diekskresikan oleh ginjal dan dimetabolisme dalam hepar, dapat terakumulasi dalam darah selama transfusi pasien dengan penyakit liver dan ginjal yang berat dan dapat terjadi gagal jantung.

Modul 4 Blok 20 Thanty

82