Anda di halaman 1dari 70

LUKA BAKAR

Definisi Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation).

Anatomi Anatomi kulit sangat komplek dan terdiri dari berbagai struktur yang berlapis lapis. Tetapi secara umum dibagi menjadi 3 lapisan yaitu : a. Lapisan Epidermis Tersusun dari keratinosit, yang tersusun atas beberapa lapisan, yaitu 1). Lapisan Corneum atau lapisan tanduk Terdiri dari atas sel-sel tipis melekat satu dengan yang lain. Merupakan barrier tubuh paling luar dan memiliki kemampuan mengusir organisme patogen dan mencegah kehilangan cairan. 2). Lapisan Lucidum Terdiri dari 2-3 lapisan sel gepeng tanpa inti. 3). Lapisan Granulosum Terdiri dari 2-3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma berbatas kasar dan inti terdapat diantaranya, butir-butir kasar ini terdiri dari keratohyalin. 4). Lapisan Spinosum Terdiri atas beberapa lapisan sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya amitosis. 5). Stratum Basale Terdiri dari atas sel-sel berbentuk kubis (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermoepidermal berbaris seperti pagar (palisade). b. Lapisan Dermis Lapisan dermis dibagi menjadi dua bagian yaitu : 1). Lapisan papilaris tersusun dari sel fibroblast yang menghasilkan bentuk kolagen merupakan komponen utama jaringan ikat. 2). Lapisan retikularis terdiri atas serabut-serabut penunjang seperti serabut kolagen dan berkas serabut elastik. Dermis juga tersusun oleh pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. c. Jaringan Subkutan Jaringan subkutan berupa jaringan adiposa yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal. Fungsi utama kulit adalah proteksi, absorsi, eksresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan vitamin D, dan keratinisasi. Fungsi proteksi, kulit melindungi tubuh dari segala pengaruh luar, misalnya terhadap bahan-bahan kimia, mekanis, bakteriologis dan lingkungan Modul 5 Blok 20 Thanty 1

sekitarnya. Fungsi absorbsi, penyerapan dapat berlangsung melalui cerah antar sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Fungsi eksresi, kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zatzat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat. Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Untuk merasakan rasa nyeri gatal, panas, dingin, rabaan dan tekanan. Pengaturan suhu tubuh, kulit melakukan fungsi ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. Pembentukan pigmen, sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basale epidermis. Pembentukan vitamin D, dengan bantuan sinar matahari, pro vitamin D diubah menjadi vitamin D. Fungsi keratinisasi, keratinosit dimulai dari sel basale mengadakan pembelahan, sel basale yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum. Makin ke atas sel menjadi gepeng dan bergranulosum. Makin lama ini menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf.

Etiologi 1. Suhu Trauma terjadi sumber api langsung, tersiram air panas, maupun kontak dengan permukaan yang panas. 2. Bahan kimia Bahan kimia yang dapat menyebabkan luka bakar adalah bahan kimia asam dan basa kuat. Namun, basa kuat menunjukkan reaksi yang lebih parah dibandingkan reaksi asam kuat karena kemampuan saponisasi basa kuat yang dapat melukai jaringan lebih dalam lagi. 3. Radiasi Trauma radiasi yang dapat menyebabkan luka bakar dapat disebabkan oleh terapi radiasi dan efek sinar ultraviolet (sinar matahari langsung) 4. Elektrik Penyebab trauma elektrik yang dapat menyebabkan luka bakar adalah sengatan listrik baik langsung melewati tubuh pasien, maupun yang menyambar pasien. Selain itu, petir juga dapat menyebabkan luka bakar pada jaringan tubuh.

Faktor Resiko Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

Epidemiologi Kasus luka bakar yang terjadi di Amerika sebesar 20 juta kasus per tahun. Dimana terdapat 100.000 kasus rawat inap, dan 20.000 rawat di ruang kusus. Lima ribu sampai enam ribu pasien meninggal dari kasus luka bakar. Puncak usia dari kasus luka bakar adalah pada usia 20-29 tahun, diikuti usia 9 tahun, dan jarang terjadi pada usia 80 tahun. Tempat kasus terjadi terbanyak di rumah sebesar 80%. Penyebab kasus tersering pada usia kurang 3 tahun adalah terkena air panas,sering karena kecerobohan orabg tua, sehingga anak-anak Modul 5 Blok 20 Thanty 2

sering tercebur. Pada umur 3-14 tahun penyebab tersering adalah nyala api. Usia 14-60 tahun karena kecelakaan industry. Dan usia lebih 60 tahun, kasus tersering adalah karena kebakaran rumah. Etiologi tersering terjadi karena api, sebesar 50%, karena air panas (40%), dan chemical dan elektrik (5%).

Pada kasus derajat II dan III, mortalitas terjadi pada 50% kasus.

Klasifikasi 1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia. Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas: Berdasarkan Derajat Kedalaman Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu sebagai berikut:

Luka bakar derajat I (Supreficial Dermal Burn) Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial) Kulit kering, hiperemik berupa eritem (penampilan luka : Memerah, menjadi putih bila ditekan, minimal atau tanpa edema) Tidak dijumpai bulla Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-7 hari, dan tidak ada komplikasi Biasanya karena tersengat matahari, terkena api dengan intensitas rendah.

Modul 5 Blok 20 Thanty

Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi Dijumpai bulae Sangat nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal

Dibedakan atas 2 : a. Derajat II dangkal (superficial-partial thickness) Kerusakan mengenai bagian superficial dan 1/3 dermis Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. kondisi luka: Pink hingga merah, dapat terbentuk bulla, edema ringan hingga sedang Sangat nyeri Penyembuhan luka: terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari, minimal scarring (bekas luka minimal); mungkin terjadi minor pigment discoloration

Luka Bakar Derajat 2


b.Derajat II dalam (deep partial thickness) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh Warna : putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Tidak terlalu nyeri Penyembuhan terjadi lebih lama lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Modul 5 Blok 20 Thanty

Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bullae Tidak dijumpai rasa nyeri bahkan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/ kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering, letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar akibat koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis yang dikenal dengan eskar.

Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar karakteristik klasifikasi penyebab Penampakan luar Luka bakar dangkal (superficial burn) Sinar UV, paparan nyala api Kering dan merah; memucat dengan penekanan Luka bakar sebagian dangkal (superficial Cairan atau uap panas (tumpahan atau Gelembung berisi cairan, berkeringat, merah; Nyeri bila terpapar udara dan panas 7-20 hari Umumnya tidak terjadi jaringan parut; nyeri Sensasi Waktu penyembuhan 3 6 hari Jarungan parut Tidak terjadi jaringan parut

Modul 5 Blok 20 Thanty

partialthickness burn)

percikan), paparan nyala api

memucat dengan penekanan

potensial untuk perubahan pigmen

Luka bakar sebagian dalam (deep partialthickness burn)

Cairan atau uap panas (tumpahan), api, minyak panas

Gelembung berisi cairan (rapuh); basah atau kering berminyak, berwarna dari putih sampai merah; tidak memucat dengan penekanan

Terasa dengan penekanan saja

>21 hari

Hipertrofi, berisiko untuk kontraktur (kekakuan akibat jaringan parut yang berlebih)

Luka bakar seluruh lapisan (full thickness burn)

Cairan atau uap panas, api, minyak, bahan kimia, listrik tegangan tinggi

Putih berminyak sampai abuabu dan kehitaman; kering dan tidak elastis; tidak memucat dengan penekanan

Terasa hanya dengan penekanan yang kuat

Tidak dapat sembuh (jika luka bakar mengenai >2% dari TBSA)

Risiko sangat tinggi untuk terjadi kontraktur

Berdasarkan Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas bagian nagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Kepala dan leher Lengan Badan Depan Badan Belakang Tungkai Genitalia/perineum Total Modul 5 Blok 20 Thanty 9% 18 % 18 % 18 % 36 % 1% 100 % 6

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak anak dipakai modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

Metode Telapak Tangan. Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm Method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1 % luas permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar. Perhitungan luas luka bakar menurut Linch dan Blocker (Rumus 10) untuk bayi: a. Kepala: 20% b. Tangan, masing-masing 10% c. Kaki, masing-masing 10% d. Badan kanan 20 %, kiri 20 % Menurut Lund-Browder. Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas permukaan tubuh yang terbakar adalah metode Lund and Browder yang mengakui bahwa persentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomic, khususnya kepala dan tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut, kita bisa memperoleh estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar. Modul 5 Blok 20 Thanty 7

Lahir-1 1 4 Area Kepala Leher Badan bagian depan Badan bagian belakang Pantat kanan Pantat kiri Genitalia (kemaluan) Lengan kanan atas lengan kiri atas Lengan bawah kanan Lengan bawah kiri Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan) Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan) Paha kanan Paha kiri Betis kanan Betis kiri Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki) Kaki kiri 3.5 3.5 5.5 5.5 5 5 3.5 6.5 6.5 5 5 3.5 2.5 2.5 tahun 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5

5 9 10 14

15

dewas a 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2nd* 3rd* TBSA

tahun tahun tahun tahun 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

8 8 5.5 5.5 3.5

8.5 8.5 6 6 3.5

9 9 6.5 6.5 3.5

9.5 9.5 7 7 3.5

3.5

3.5

3.5

3.5 Total:

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam; derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness) Modul 5 Blok 20 Thanty 8

Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena) Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.

Kesehatan umum Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya. Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.

Mekanisme injuri Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus. Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra. Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.

Usia Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th. Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, Modul 5 Blok 20 Thanty 9

dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.

2. Kategori berat luka bakar menurut ABA Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut : Kriteria Berat Ringannya (American Burn Association) 1. Luka Bakar Ringan/minor - Luka bakar derajat II <15 % - Luka bakar derajat II < 10 % pada anak anak - Luka bakar derajat III < 2 % 2. Luka bakar sedang - Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa - Luka bakar II 10 20 % pada anak anak kurang dari 10 tahun - Luka bakar derajat III < 10 % 3. Luka bakar berat - Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa - Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak anak kurang dari 10 tahun - Luka bakar derajat III 10 % atau lebih - Mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan disabiliti. - Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan genitalia/perineum. - Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik tegangan tinggi (>1000 v), komplikasi patah tulang disertai trauma lain.

Modul 5 Blok 20 Thanty

10

Patofisiologi Luka Bakar

Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Listrik/petir

Biologis

LUKA BAKAR

Psikologis

Gangguan Kurang Anxietas

MK:

Konsep diri pengetahuan

Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas

Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2 Hipoxia otak

Kerusakan kulit Penguapan meningkat


Peningkatan pembuluh darah kapiler

Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein) .

MK: Jalan nafas tidak efektif

Tekanan onkotik Tekanan hidrostatik

Cairan intravaskuler menurun


Masalah Keperawatan:

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi makro

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan sirkulasi seluler

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

GI Traktus

Neurologi

Imun

Gangguan perfusi

Hipoxia

Kebocoran kapiler

Hipoxia sel ginjal

Pelepasan katekolamin

Dilatasi lambung

Gangguan Neurologi

Sel otak mati

Daya tahan tubuh menurun

Laju metabolisme meningkat

Penurunan curah jantung

Fungsi ginjal

Hipoxia hepatik

Hambahan pertumbuhan Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal fungsi sentral

Gagal jantung

Gagal ginjal

Gagal hepar
Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Modul 5 Blok 20 Thanty

11

Patofisiologi Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas. Sedangkan tulang paling tahan. Jaringan lain memiliki konduksi sedang. Sel dapat menahan temaperatur sampai suhu 440C tanpa kerusakan bermakana. Antara 440C yang dan 510C kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperature dan waktu penyinaran yang terbatas yang dapat di toleransi. Diatas 51 0C protein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan sangat hebat. Temperature di atas 700C menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya periode penyinaran sangat singkat yang dapat ditahan. Zona luka bakar yaitu:

1.

Zona koagulasi Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh panas. Zona dibagian terdalam atau zona koagulasi. Pada zona pertama ini terjadi kematian seluler, koagulasi pembuluh darah yang ireversibel dan tidak adanya aliran darah. Kedalaman tergantung pada temperature dan lamanya terpapar.

2.

Zona Statis pada zona ini terjadi perubahan suplai darah, inflamasi, dan cidera jaringan. Daerah yang di luar zona koagulasi terjaddi pada daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit, dan gangguan perfusi jaringan, perubahan permeabilitas kapiler. Dengan pengeringan dan infeksi, sel pada daerah statis dapat hilang dan luka dengan kedalaman tidak penuh di ubah menjadi kedalaman penuh.

3.

Zona Hiperemi Zona di daerah di luar zona statis dimana terjadi vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi. kerusakan yang terjadi lebih sedikit, terjadi respon inflamasi pada jaringan sehat sekitar. Salah satu tujuan perawatan luka bakar adalah menghindari hilangnya kedua daerah ini.

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru dan hepar yang berakhir dengan kematian. Reaksi inflamasi yang berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan, kontraktur dan deformitas sendi. Modul 5 Blok 20 Thanty 12

Luka bakar yang kurang dari 25% lebih menunjukan adanya respon secara lokal. Sedangkan luka bakar yang mencapai 25% atau lebih dapat menyebabkan tubuh berespon secara lokan dan sistemik dan harus dipertimbangkan sebagai luka bakar besar. Respon sistemik ditandai dengan pengeluaran cytokine dan mediator lain ke dalam sistem sirkulasi sistemik. Pengeluaran mediator lokal dan perubahan pada aliran darah, jaringan edema, infeksi dapat memperburuk luka bakar. Patofisiologi dapat berubah yang disebabkan karena luka bakar yang besar, perubahan tersebut meliputi adanya : periode shock luka bakar termasuk didalamnya adalah perubahan hypoperfusi jaringan dan hypofungsi organ sekunderr sehingga terjadi penurunan cardiac output yang diikuti dengan fase hyperdinami dan hypermetabolik. Kejadian secara sistemik setelah adanya luka yang luas adalah ketidakstabilan hemodinamik, ketidakstabilan ini disebabkan kerena kehilangan interitas kapiler dan perpindahan cairan, natrium, dan protein dari ruang intravaskular ke ruan interstisil. Ketidakstabilan hemodinamik karena respon dari sistem kardiovaskuler, cairan dan elektrolit, volume darah, paru, dan mekanisme lainnya. a. Respon lokal jaringan Pembengkakan setempat karena panas biasa terjadi hebat. Sebelumnya sudah dijelaskan bahwa luka bakar kurang dari 25% dari luas permukaan tubuh total, menyebabkan kehilangan integritas kapiler dan perpindahan cairan yang akan terlokalisasi pada daerah luka bakar itu sendiri. Kejadian ini menyebabkan adanya blister dan edema. Edema maksimal biasa terjadi setelah 24 jam, dan mulai kembali 1- 2 hari setelah adanya luka bakar dan kembali pada keadaan semula pada hari ke 7 & 10 setelah cedera. Edema pada luka bakar dapat dikurangi dengan menghindari kehilangan cairan selama periode awal setelah terbakar. Kelebihan resusitasi dapat menyebabkan peningkatan pembentukan edema pada bagian yang terbakar dan bagian yang tidak terbakar. Akibat dari adanya peningkatan edema pada daerah cedera, tekanan pada pembuluh darah dan saraf bagian distal ektremitas dapat menyebabkan sumbatan aliran darah dan sebagai konsekuensinya terjadi Modul 5 Blok 20 Thanty 13

iskemia. Komplikasi ini dinamakan sebagai kompartemen syndrom. Untuk menanggulanginya perlu dilakuakn escharotomy, sebuah tindakan pembedahan yang dilakukan untuk membuang efek kontriksi dari jaringan yang terbakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Penderita luka bakar juga mengalami kenaikan penguapan air. Selama 48 jam pertama kehilangan terutama disebabkan oleh eksudat pada permukaan luka. Daerah kehilangan seluruh ketebalan kulit mula-mula kering, dan kurang mengalami penguapan air, tetapi dengan melunaknya eskar, penguapan air meningkat dengan cepat. Apa luka bakar seluruhnya ketebalan kulit yang luas, penguapan dapat mencapati 6-8 liter perhari. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh, seperti :

b. Respon sistemik jaringan a) Respon kardiovaskular Hypovolemia yang disebabkan karena kehilangan cairn menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan pengangkutan oksigen. Cardiac ouput akan mengalami perubahan jika ada perubahan volume darah secara signifikan. Sebagai akibat kehilangan cairan yang terus menerus dan penurunan volume vaskular, cardiac output terus mengalami penurunan dan tekanan darah menjadi rendah (drop). Ini adalah shock luka bakar. Respon terhadap kejadian ini adalah pengeluaran katekolamin yang membantu meningkatkan tahanan perifer yang menyebabkan vasokontriksi dan peningkatan denyut jantung. Vasokontriksi dibagian perifer selanjutnya akan menyebabkan penurunan cardiac output. Kontraksi otot jantung juga mengalami penekanan karena keluarnya cytokine. Pemberian cairan resusitasi untuk mempertahankan tekanan darah dan cardiac output. Pemberian cairan yang adequate dapat mencegah terjadinya shock. Secara umum, kehilangan cairan terjadi pada 24 jam sampai dengan 36 jam pertama setelah terjadi luka bakar, dengan waktu puncak 6 sampai 8 jam. Pada saat capiler mulai baik shock mulai teratasi cairan kembali ke ruang vaskuler. Cairan di reabsorpsi dari jaringan interstisial ke ruang vaskuler, volume darah meningkat. Diuresis dapat terjadi beberapa hari sampai dengan 2 minggu. Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi Modul 5 Blok 20 Thanty 14

penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan intra vascular. Tubuh kehilangan cairan antara - 1 % blood volume setiap 1% luka bakar Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel) Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa Rute Urin Insensible losses:

Jumlah (ml) pada suhu normal 1400 350 350 100 100

Paru Kulit

Keringat Feces Total :

2300

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi. Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya. Curah jantung berkurang 30% dari normal pada luka bakar yang mengenai 50% atau lebih permukaaan tubuh. Dengan resusitasi cairan, nilai ini akan segera kembali normal tatapi pada pasien yang tidak dirawat, pemulihan curah jantung terjadi setelah 36 jam. Pada pasien yang keracunan gas CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga tidak mampu mengikat oksigen lagi. Tanda keracunan adalah lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan CO berar dapat terjadi koma. Bila lebih 60% hemoglobin terikat penderita akan meninggal.

Modul 5 Blok 20 Thanty

15

b) Respon cairan, elektrolit dan volume darah Volume darah yang bersirkulasi menurun secara dramatis pada saat terjadinya shock karena luka bakar. Selanjutnya kehilangan cairan karena evaporasi bisa mencapai 3 sampai dengan 5 liter atau lebih dalam 24 jam sampai dengan permukaan luka bakar ditutupi. Selama shock level serum sodium bervariasi tergantung respon tubuh terhadap cairan resusitasi. Hyponatremia juga biasa terjadi pada minggu pertama fase akut, selain itu juga terjadi perpindahan cairan dari ruang interstisial ke ruang vaskuler. Segera setelah terjadi luka bakar, hyperkalemia terjadi karena kerusakan sel. Hypokalemia dapat terjadi kemudian dengan adanya perpindahan cairan dan tidak adekuatnya pemberian kalium. Pada saat terjadinya luka bakar, beberapa sel darah merah mengalami kehancuran dan yang lainnya rusak, kejadian ini menyebabkan adanya anemia. Ini ditandai dengan meningkatnya hematokrit, peningkatan ini juga disebabkan karena kehilangan plasma. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan, perawatan luka, dan pemeriksaan diagnostik dan hemolisis berkontribusi untuk terjadinya anemia. Tranfusi darah diperlukan untuk mempertahankan kadar hemoglobin. Pembekuan darah abnormal terjadi karena penurunan platelet (trombositopenia) dan waktu pembekuan darah dan protombin time memanjang.

c) Respon pulmoner Satu per tiga pasien luka bakar mengalami masalah pernapasan. Walaupun tidak ada cedera paru akan tetapi hypoksia bisa saja terjadi. Pada awal terjadinya luka bakar katecholamine dikeluarkan sebagai respon terhadap stres karena perubahan aliran darah, ini menyebabkan penurunan oksigen di perifer. Kemudian, hypermetabolism dan pengeluaran katekolamin yang terus menerus menyebabkan peningkatan kosumsi oksigen di jaringan, sehingga menyebabkan terjadinya hypoxia. Untuk memastikan oksigen di jaringan, maka pemberian oksigen sangat diperlukan. Bronkokonstriksi terjadi karea pengeluaran histamin, serotonin, dan thromboxane, disamping karena dada berkontriksi karena luka bakar. Cedera pada pernapasan dapat terjadi dalam beberapa kelompok yaitu: cedera jalan napas bagian atas, cedera inhalasi di glotis bagian bawah, termasuk keracunan carbon monoksida. Napas bagian atas dapat terjadi karena adanya panas langsung atau karena edema sehingga dapat terjadi sumbatan jalan napas. Tindakan yang perlu dipertimbangkan adalah pemasangan nasotracheal atau endotracheal intubation. Cedera inhalasi pada glotis bagian bawah berasal dari menghisap gas berbahaya atau kebakar yang tidak langsung. Gas beracun dapat berupa carbon monoxide, sulfur oxides, nitrogen oxides, aldehydes, cyanide, ammonia, chlorine, phosgene, benzene, dan halogens. Cedera ini menyebabkan kehilangan silia, hypersekresi, edema mukosa berat, dan kemungkinan bronchospasme. Surfaktan paru menurun juga dapat menebabkan atelektaksis (alveoli kolap). Obstruksi jalan napas dapat terjadi secara cepat atau dalam beberapa jam. Penurunan kemampuan paru, penurunan kadar oksigen dalam arteri, dan asidosis respiratorik dapat terjadi dalam 5 hari pertama setelah luka bakar terjadi. Indikator kerusakan paru diantaranya: Modul 5 Blok 20 Thanty 16

1. Riwayat kebakar 2. Luka bakar pada wajah atau leher 3. Hilang rambut di hidung 4. Hilang suara (serak), suara berubah, batuk kering, stridor 5. Darah dalam sputum 6. Tachipnea atau tanda lain penurunan kadar oksigen 7. Eritema dan blister pada mukosa mulut atau pharyngeal Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance. 1. Smoke Inhalation. Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. 2. Keracunan Carbon Monoxide. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida) Kadar CO (%) 5 10 11 20 21 30 31 40 41 50 > 50 Manifestasi Klinik Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

d) Respon ginjal Fungsi ginjal juga berubah akibat dari penurunan volume darah, kerusakan sel darah merah. Pada luka bakar karena listrik, myoglobin keluar dari sel otot dan dikeluarkan melalui ginjal. Pemberian Modul 5 Blok 20 Thanty 17

cairan yang adequat memperbaiki aliran darah ginjal, peningkatan filtrasi glomerolus dan volume urine. Jika aliran darah yang melalui ginjal tidak aduquat, hemoglobin dan myoglobin dapat berkumpul di ginjal yang menyebabkan nekrosis tubular akut dan gagal ginjal. Imun Sistem kekebalan juga berubah karena luka bakar. Luka bakar hebat dapat menghilangkan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Akibatnya sepsis merupakan penyebab kematian pada pasien. Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.

e) Respon kulit Kehilangan integritas kulit juga menyebabkan ketidak mampuan mengatur suhu tubuh, sehingga pasien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu tubuh yang terjadi pada beberapa jam setelah cedera. Kemudian, hypermetabolisme mengembalikan suhu, sehingga pada pasien luka bakar mengalami hypertermia walaupun tidak terjadi infeksi. Kehilangan integritas kulit menyebabkan pengeluaran faktor inflamasi, peruabahan kadar imunoglobulin dan serum, kegagalan fungsi netropil, dan penurunan lyphosit. Penelitian menunjukan bahwa luka bakar menyebabkan tubuh kehilangan T-helper. Terjadi kegagalan produksi dan pengeluaran granulosit dan makrofag dari sumsum tulang karena cedera luka bakar. Kegagalan tersebut menyebabkan immunosupresi dan resiko tinggi terjadinya sepsis.

f) Respon Gastrointestinal Ada dua kemungkinan komplikasi yang terjadi pada saluran pencenaan yaitu ileus paralitik, dan ulkus curling. Penurunann peristaltik dan bising usus merupakan tanda ileus yang disebabkan karena luka bakar. Distensi lambung dan mual sapai dengan muntah dapat terjadi. Perdarahan lambung dapat terjadi yang ditandai dengan adanya darah dalam pemeriksaan feses. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %. Stress dan beban faal yang terjadi pada luka bakar berat dapat menyebabkan tukak di mukosa lambung atau duodedum degan gejala yang sama dengan tukak peptic. Kelainan ini dikenal dengan Tukak Curling yang dikhawatirkan pada tukak curling ini penderita yang timbul sebagai hematemesis melena.

g)

Sistem Imun Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan

dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahanperubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

Modul 5 Blok 20 Thanty

18

Perubahan yang terjadi Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Pergeseran cairan ekstraseluler. Vaskuler insterstitial. Dampak dari ke Hemokonsentra Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Interstitial Dampak dari ke Hemodilusi.

si oedem pada vaskuler. lokasi bakar. luka

Fungsi renal.

Aliran

darah

renal Oliguri. karena

Peningkatan aliran darah renal karena desakan

Diuresis.

berkurang

desakan darah turun dan CO berkurang. Kadar Na+ direabsorbsi oleh Defisit sodium. tapi Na
+

darah meningkat. Kehilangan melalui Na+ Defisit sodium.

sodium/natriu ginjal, m. kehilangan

diuresis

(normal kembali setelah minggu). K+ 1

melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Kadar potassium. K+ dilepas sebagai Hiperkalemi akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ ekskresi fungsi berkurang. Kadar protein. Kehilangan ke dalam protein Hipoproteinemi jaringan a. kenaikan berkurang karena renal

bergerak Hipokalemi.

kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis

(mulai 4-5 hari setelah bakar). Kehilangan protein Hipoproteinemia waktu . luka

akibat

berlangsung terus katabolisme.

permeabilitas.

Keseimbanga n nitrogen.

Katabolisme jaringan, Keseimbangan kehilangan protein nitrogen

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

dalam jaringan, lebih negatif. banyak kehilangan

dari masukan.

Modul 5 Blok 20 Thanty

19

Keseimbnaga n asam basa.

Metabolisme anaerob Asidosis karena jarinagn perfusi metabolik. berkurang asam akhir, renal

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir

Asidosis metabolik.

peningkatan dari fungsi berkurang produk

(menyebabkan retensi produk akhir

metabolisme.

tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi sifat karena Stres cidera luka. karena

trauma, peningkatan renal produksi cortison. berkurang.

berlangsung lama dan terancam

psikologi pribadi. Eritrosit Terjadi karena panas, Luka pecah menjadi fragil. termal. bakar Tidak pada pertama. Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada gaster), central Akut dilatasi dan Peningkatan di paralise usus. jumlah cortison. terjadi Hemokonsentras hari-hari i.

perdarahan lambung, hipotalamus nyeri. dan peingkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi lipat, merupakan jantung. yang Peningkatan MDF zat CO menurun.

(miokard

glikoprotein

depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap

toxic yang dihasilkan oleh kulit yang

terbakar.

syok septic.

Fase Luka Bakar Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan penyakitnya dibedakan dalam 3 fase akut, subakut dan fase lanjut. Namun demikian pembagian fase menjadi tiga tersebut tidaklah berarti terdapat garis pembatas yang tegas diantara ketiga fase ini. Dengan demikian kerangka berpikir dalam penanganan

Modul 5 Blok 20 Thanty

20

penderita tidak dibatasi oleh kotak fase dan tetap harus terintegrasi. Langkah penatalaksanaan fase sebelumnya akan berimplikasi klinis pada fase selanjutnya. 1. Fase akut / fase syok / fase awal. Fase ini mulai dari saat kejadian sampai penderita mendapat perawatan di IRD / Unit luka bakar. Pada fase ini penderita luka bakar, seperti penderita trauma lainnya, akan mengalami ancaman dan gangguan airway (jalan napas), breathing (mekanisme bernafas) dan gangguan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terjadi trauma , inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi merupakan penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase ini dapat terjadi juga gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termal/panas yang berdampak sistemik. Adanya syok yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih berhubungan akibat problem instabilitas sirkulasi. 2. Fase Subakut Fase ini berlangsung setelah fase syok berakhir atau dapat teratasi. Luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa masalah yaitu : a. Proses inflamasi atau infeksi. b. Problem penutupan luka c. Keadaan hipermetabolisme. d. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas (evaporasi heat lost) 3. Fase Lanjut Fase ini penderita sudah dinyatakan sembuh tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan timbulnya kontraktur.

PENANGANAN Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan

1. Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan
tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning.

2. Cooling :
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit,

hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar.
Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai

analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi.


Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi)

sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia.

Modul 5 Blok 20 Thanty

21

Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang

banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir.

3. Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan
membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

4. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari
superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan

5. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka
bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

6. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.


Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :

Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

PENANGANAN a. Tindakan penyelamatan segera pada luka bakar di tempat kejadian a) Matikan api dengan menutup tubuh penderita dengan selimut, handuk, seprai, karung. b) Perhatikan Keadaan Umum penderita c) Pendinginan: 1. Buka pakaian penderita 2. Rendam dalam air atau air mengalir 20 30 menit, derah wajah dikompres air 3. Yang disebabkan zat kimia: selain air dapat dapat digunakan NaCI (untuk zat korosif) atau gliserin (untuk fenol) d) Mencegah infeksi: 1. Luka ditutup dengan perban/ kain kering bersih yang tidak dapat melekat pada luka 2. Penderita ditutup kain bersih 3. Jangan beri zat yang tidak larut dalam air seperti: mentega, menyak, kecap, pasta gigi,telor.

Modul 5 Blok 20 Thanty

22

b. Primary survey dan resusitasi penderita luka bakar a) Airway Adanya riwayat terkurung api atau terdapat tanda-tanda trauma jalan nafas, memerlukan pemeriksaan jalan nafas dan tindakan pemasangan jalan nafas definitive. Trauma bakar faring menyebabkan edema nafas bagian atas, karenanya memerlukan pembebasan jalan nafas segera. Manifestasi klinis trauma inhalasi perlahan-lahan dan mungkin belum nampak pada 24 jam pertama. Bila dokter menunggu hasil pemeriksaan radiologis atau hasil analisa gas darah, edema jalan nafas yang akan terjadi menyebabkan intubasi sulit dilakukan dan diperlukan tindakan krikotirodotomi untuk pemasangan pipa endotrakeal. b) Breathing Penanganan awalnya didasarkan oleh tanda dan gejala yang ada, yang timbul akibat trauma, sebagai berikut: 1. Trauma bakar langsung yang menyebabkan edema dan obstruksi jalan nafas atas. 2. Inhalasi hasil pembakaran dan asap beracun yang menyebabkan trakeobronkitis kimiawi, edema dan pneumonia. 3. Keracunan karbon monoksida (CO) Trauma inhalasi merupakan foktor yang secara nyata memiliki kolerasi dengan angka kematian. Kematian akibat trauma inhalasi terjasi dalam waktu singkat 8 sampai 24 jam pertama pasca operasi. Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bilamana luka bakar mengenai daerah muka / wajah dapat menimbulkan kerusakan mukosa jalan napas akibat gas, asap atau uap panas yang terhisap. Edema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena edema laring. Trauma panas langsung adalah terhirup sesuatu yang sangat panas, produk produk yang tidak sempurna dari bahan yang terbakar seperti bahan jelaga dan bahan khusus yang menyebabkan kerusakan dari mukosa lansung pada percabangan trakheobronkhial. Keracunan asap yang disebabkan oleh termodegradasi material alamiah dan materi yang diproduksi. Termodegradasi menyebabkan terbentuknya gas toksik seperti hydrogen sianida, nitrogen oksida, hydrogen klorida, akreolin dan partikel partikel tersuspensi. Efek akut dari bahan kimia ini menimbulkan iritasi dan bronkokonstriksi pada saluran napas. Obstruksi jalan napas akan menjadi lebih hebat akibat adanya tracheal bronchitis dan edem. Efek intoksikasi karbon monoksida (CO) mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan. Karbon monoksida (CO) memiliki afinitas yang cukup kuat terhadap pengikatan hemoglobin dengan kemampuan 210 240 kali lebih kuat disbanding kemampuan O2. Jadi CO akan memisahkan O2 dari Hb sehingga mengakibatkan hipoksia jaringan. Kecurigaan adanya trauma inhalasi bila pada penderita luka bakar mengalami hal sebagai berikut: 1. Riwayat terjebak dalam ruangan tertutup. 2. Sputum tercampur arang. Modul 5 Blok 20 Thanty 23

3. Luka bakar perioral, termasuk hidung, bibir, mulut atau tenggorokan. 4. Penurunan kesadaran termasuk confusion. 5. Terdapat tanda distress napas, seperti rasa tercekik. Tersedak, malas bernafas atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan, menandakan adanya iritasi mukosa. 6. Adanya takipnea atau kelainan pada auskultasi seperti krepitasi atau ronhi. 7. Adanya sesak napas atau hilangnya suara. Bilamana ada 3 tanda / gejala diatas sudah cukup dicurigai adanya trauma inhalasi. Penanganan penderita trauma inhalasi bila tanpa distress pernapasan maka harus dilakukan trakheostomi. Penderita dirawat diruang resusitasi instalasi gawat darurat sampai kondisi stabil. Akibat tingginya afinitas CO terhadap hemoglobin (240 kali dibanding oksigen), CO akan menggantikan tempat oksigen pada molekul hemoglobin dan membentuk

karboksihemoglobin. Pelepasan CO sangat lambat, sehingga diperlukan oksigen konsentrasi tinggi melalui sungkup muka yang memiliki katup (nonrebreathing mask). Penaganan awal trauma inhalasi sering memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik. Sebelum intubasi, penderita diberikan oksigen dengan pelembap. Intubasi dilakukan lebih awal pada penerita dengan kemungkinan trauma jalan nafas. Apabila keadaan hemodinamik penderita memungkinkan dan trauma spinal dapat isingkirkan, menaikkan kepala dan dada 20o - 30
o

dapat mengurangi edema leher dan dada.

Luka bakar derajat III yang mengenai dinding daa anterior dan lateral dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan dinding dada, karenanya meskipun tidak meliputi keseluruhan dinding dada bila hal ini terjadi dapat dilakukan eskarotomi.

c) Sirkulasi Pada luka bakarberat / mayor terjadi perubahan permeabilitaskapiler yang akan diikuti dengan ekstrapasi cairan (plasma protein dan elektrolit) dari intravaskuler ke jaringan interfisial mengakibatkan terjadinya hipovolemic intra vaskuler dan edema interstisial. Keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik tergangu sehingga sirkulasi kebagian distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi / sel / jaringan /organ. Pada luka bakar yang berat dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hamper menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami deficit, timbul ketidakmampuan menyelenggaraan proses transportasi oksigen ke jaringan. Keadaan ini dikenal dengan sebutan syok. Syok yang timbul harus diatasi dalam waktu singkat, untuk mencegah kerusakan sel dan organ bertambah parah, sebab syok secara nyata bermakna memiliki korelasi dengan angka kematian. Beberapa penelitian membuktikan bahwa penatalaksanaan syok dengan metode resusutasi cairan konvensional (menggunakan regimen cairan yang ada) dengan penatalaksanaan syok dalam waktu singkat, menunjukkna perbaikkan prognosis, derajat kerusakan jaringan Modul 5 Blok 20 Thanty 24

diperkecil (pemantauan kadar asam laktat), hipotermi dipersingkat dan koagulatif diperkecil kemungkinannya, ketiganya diketahui memiliki nilai prognostic terhadap angka mortalitas. Penilaian volume sirkulasi sering tidak mudah pada penderita luka bakar berat. Tekanan darah kadang sulit diukur dan hasilnya kurang dapat dipercaya. Pengukuran pruduksi urin tiap jam merupakan alat monitor yang baik untuk menilai sirkulasi darah. Pada 24 jam pertama penderita luka bakar derajat II dan III memerlukan cairan Ringer Laktat 2- 4 mL/KgBB tiap persen luka bakar untuk mempertahankan volume darah sirkulasi dan fungsi ginjal. Separuh cairan diberikan pada8 jam pertama setelah kejadian trauma, separuh sisanya diberikan dalam waktu 16 jam setelahnya. Luka bakar derajat III dan adanya komplikasi pada paru-paru memerlukan resusitasi cairan cepat dan dalam jumlah banyak, sehingga sebaiknya resusitasi dimulai dengan 4mL/KgBB sambil dinilai respon penderita sesering mungkin.

RESUSITASI CAIRAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada luka bakar dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat maka resiko menjadi lebih besar. 1. Pengertian Resusitasi Cairan Terapi cairan resusitasi adalah pemberian cairan untuk menyelamatkan jiwa pasien yang mengalami syok karena dehidrasi akut dan berat atau perdarahan. Di sini cairan infus diberikan dengan cepat dan dalam jumlah cairan yang besar sesuai dengan derajat dehidrasi atau perdarahan yang terjadi. Secara sederhana, tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut, seperti pada luka bakar. Tanda dari syok luka bakar adalah peningkatan yang jelas pada permeabilitas vaskular baik pada jaringan yang terbakar maupun tidak terbakar. Eksudasi cairan yang kaya protein dari kompartemen intravaskular ke dalam interstitial mengakibatkan hipovolemia intravaskular dan

akumulasi cairan interstitial yang masif. Aliran limfe kutaneus meningkat secara drastis pada periode segera setelah luka bakar dan tetap tinggi selama hampir 48 jam. Akumulasi cairan yang progresif yang berasal dari cairan intravaskular ke dalam interstitial akan menyebabkan peningkatan aliran limfatik. Penyimpangan cairan dalam jumlah besar melibatkan semua komponen dari hukum Starling yaitu: peningkatan permeabilitas koefisien mikrovaskuler (k) yang disebabkan oleh pelepasan mediator lokal dan sistemik seperti bradikinin, histamine, platelet activating factor dan leukotrin. Peningkatan permeabilitas vaskuler melibatkan tidak hanya cairan dan elektrolit tetapi juga plasma koloid. Pada jaringan yang terbakar, peningkatan permeabilitas vaskuler secara nyata sebagai akibat disrupsi endothelial.

Modul 5 Blok 20 Thanty

25

Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler (Pc) akibat dilatasi mikrovaskuler. Hal ini disebabkan karena produksi dari nitrik oksida dan vasodilator prostaglandin yang menyebabkan peningkatan aliran darah pada tempat terjadinya luka bakar sama seperti daerah yang tidak terkena trauma terpapar mediator inflamasi.

Penurunan tekanan hidrostatik interstitial (Pi). Walaupun penyebab nyata

terjadinya tekanan

negative pada pasien luka bakar belum bisa dimengerti, fenomena ini telah dilaporkan pada beberapa penelitian. Lund dkk mengatakan bahwa tekanan negatif interstitiel pada jaringan luka bakar disebabkan oleh degradasi kolagen. Penurunan tekanan onkotik intravaskuler diakibatkan oleh kebocoran protein dari ruang

intravaskuler. Peningkatan relatif tekanan onkotik interstitial disebabkan oleh pergerakan cairan yang kaya akan protein dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial. Kebocoran cairan dan protein ke dalam ruang interstitial seringkali menyebabkan hilangnya lapisan interstitial yang ditandai dengan peningkatan aliran limfe. Efek yang nyata dari perubahan tersebut adalah perkembangan edema yang masif selama 12-24 jam setelah trauma thermal yang disertai dengan hilangnya volume cairan intravaskuler. Perkembangan edema yang progresif ini sangat bergantung pada kecukupan volume resusitasi karena pemberian cairan akan berdampak pada perkembangan edema. Hipotensi yang dihubungkan dengan trauma luka bakar juga mempunyai peranan dalam menyebabkan depresi miokard. Respon inflamasi akibat trauma thermal menyebabkan pelepasan Tumo Necrosis Factor, Interleukin-(IL-1) dan

prostaglandin dalam jumlah yang besar. Mediator TNF dan beberapa faktor yang tidak dikenal dianggap berperan dalam menyebabkan depresi fungsi miokard. Hipotensi disebabkan oleh deplesi volume intravaskuler dan depresi miokard akan menginduksi suatu reflek yang dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik. Semua faktor ini menyebabkan penurunan CO dan penurunan perfusi jaringan jika pasien tidak diresusitasi secara optimal. 2. Metode Resusitasi Cairan pada Klien dengan Luka Bakar Pasien luka bakar memerlukan resusitasi cairan dengan volume yang besar segera setelah trauma. Resusitasi cairan yang tertunda atau yang tidak adekuat merupakan resiko yang independen terhadap tingkat kematian pada pasien dengan luka bakar yang berat . Tujuan dari resusitasi pasien luka bakar adalah untuk tetap menjaga perfusi jaringan dan meminimalkan edema interstitial. Pemberian volume cairan seharusnya terus menerus dititrasi untuk menghindari terjadinya resusitasi yang kurang atau yang berlebihan. Pemberian volume cairan yang besar ditujukan untuk menjaga perfusi jaringan, namun jika berlebihan dapat menyebabkan terjadinya udema dan sindrom kompartemen pada daerah abdomen dan ekstremitas. Paru paru dan kompartemen jaringan akan dikorbankan untuk meningkatkan fungsi ginjal, yang bermanifestasi sebagai udema post resusitasi, kebutuhan

trakeostomi, kebutuhan fasciotomi pada ektremitas bawah, dan kompartemen sindrome pada abdomen .

Modul 5 Blok 20 Thanty

26

Berbagai rumus telah dikembangkan untuk prediksi hilangnya cairan berdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yang terbakar dan BB pasien. Namun tetap perhatikan RESPON pasien, yaitu : Frekuensi Jantung Tekanan Darah Haluaran Urine Sehingga tercapai resusitasi cairan yang optimal. Tujuan resusitasi cairan : Tekanan Sistolik > 100 mmHg Frekuensi nadi / denyut jantung < 110 x / mnt Haluaran urine 30 50 ml/ jam Ukuran tambahan utk menentukan kebutuhan cairan : Nilai Hb dan Ht Kadar Na serum Bila Hb dan Ht turun dan haluaran urine > 50 ml/jam, maka kecepatan cairan infus dpt diturunkan, dgn tujuan mempertahankan kadar Na dlm batas normal selama penggantian cairan.

Kristaloid merupakan cairan isotonik yang aman dan efektif digunakan untuk tujuan resusitasi kasus hipovolemia, karena cairan ini memiliki osmolaritas sesuai dengan cairan tubuh dan tidak mempengaruhi efek osmotik cairan, dan cenderung meninggalkan kompartemen intravaskular (mengisi kompartemen intersisiel). Berdasarkan hal tersebut, maka partisi cairan dan kadar elektrolitnya serupa dengan cairan tubuh 75% cairan ektravaskuler dan 25% cairan intravaskuler. Sehingga secara prinsipil, cairan. kristaloid digunakan untuk melakukan resusitasi cairan pada kompartemen ekstravaskuler. Cairan koloid adalah larutan dengan berat molekul tinggi, sehingga mempengaruhi efek osmotiknya. Karena sifat semipermeabilitas kapiler, maka koloid cenderung untuk tetap berada di dalam kompartemen intravaskuler; oleh karenanya hanya sejumlah kecil koloid diperlukan dalam memelihara volume cairan di kompartemen intravaskuler. Sehingga, secara prinsipil, cairan koloid ditujukan untuk melakukan resusitasi cairan pada kompartemen intravaskuler. Nacl 0.9% adalah satu-satunya jenis cairan isotonik yang dapat diberikan bersama-sama dengan darah. Prosedur resusitasi menggunakan cairan ini menyebabkan kondisi hipernatremia dan asidosis metabolik hiperkloremik. Ringer's Lactate (RL) merupakan cairan isotonik yang lebih bersifat fisiologik karena mengandung komposisi elektrolit. Laktat yang dikandungnya bersifat basa, sehingga tidak akan menyebabkan asidosis ; dikonversi secara cepat ke bentuk bikarbonat di hepar (kecuali pada kasus-kasus dengan disfungsi hepatik). Pada SIRS akibat luka bakar, akibat adanya kebocoran kapilar dan hilangnya cairan pada rongga ketiga terjadi penurunan efektif volume di kompartemen cairan intravaskuler disertai edema (peningkatan volume di kompartemen intersisiel). Karena kurang dari 20% cairan kristaloid (yang Modul 5 Blok 20 Thanty 27

diberikan melalui infus) dipertahankan di kompartemen intravaskular, maka pemberian cairan kristaloid harus dibatasi (karena akan meningkatkan volume di kompartemen intersisiel, edema bertambah). Cairan koloid seperti Hydroxyethyl Starch (HES) dilaporkan bermanfaat pada kondisi-kondisi SIRS ini. Penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan berdasarkan manifestasi klinik dari suatu trauma. Metode dan kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada kondisi syok tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara umum dalam melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mencapai keberhasilan terapi, yaitu permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi, derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian cairan; jumlah cairan, jenis cairan dan pemantauan yang dilakukan, informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal, paru, jantung, hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional. Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini merupakan cara atau usaha untuk memperoleh pengetahuan atau gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu ke waktu dan harus dipantau melalui parameter-parameter tertentu. Tabel beberapa formula pemberian cairan pada klien dengan luka bakar: Formula Cairan 24 jam pertama Kristaloid Pada 24 jam kedua Parkland/ Baxter RL: 4 ml kg berat badan % luas luka bakar 20-60% estimate plasma volume Pemantauan Hari 1 : Separuh Koloid Pada 24 jam kedua

output urine 30 diberikan dalam 8 jam ml/jam pertama, separuh

sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 Larutan saline 1 ml/kg/%LB, 2000 ml D5W*, koloid 1 ml/ kg / %LB : Bervariasi

ditambahkan koloid. Evans 50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W 50% volume cairan 24 jam pertama Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 : Separuh dari cairan elektrolit dan Pemantauan : Diuresis (>50 ml/jam) RL 2 L/24 jam 28 koloid yang diberikan pada hari sebelumnya, seluruh penggantian cairan insensible. Slater

Modul 5 Blok 20 Thanty

+ fresh frozen plasma 75 ml/kg/24 jam Brooke RL 1.5 ml / kg / %LB, koloid 0.5 ml / kg/ %LB, dan 2000 ml D5W 50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W 50% volume cairan 24 jam pertama Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari 2 : Separuh dari Pemantauan : Diuresis (3050 ml/jam) cairan koloid, separuh elektrolit, seluruh penggantian cairan insensible. Modified Brooke MetroHealth (Cleveland) RL 2 ml / kg / %LB RL + 50 mEq sodium bicarbonate per liter, 4 ml / kg / %LB lar. Saline, pantau output urine 1 U fresh frozen plasma untuk tiap liter dari lar. saline yg digunakan + D5W dibutuhkan utk hipoglikemia. Rumus Konsensus Larutan Ringer Laktat (atau larutan saline seimbang lainnya) : 2 - 4 ml kg berat badan % luas luka bakar. Monafo hypertonic Demling 250 mEq/L saline pantau output urine 30 ml/jam, dextran 40 dalam lar. saline 2 Modul 5 Blok 20 Thanty 29 1/3 lar. Saline, pantau output urine Separuh diberikan

dalam 8 jam pertama, sisanya dalam berikutnya. 16 diberikan jam

ml/kg/jam untuk 8 jam, RL pantau output urine 30 ml/jam, dan fresh frozen plasma 0.5 ml/jam untuk 18 jam dimulai 8 jam setelah terbakar.

Kristaloid saat ini merupakan cairan yang terpilih dan paling sering digunakan untuk resusitasi cairan awal pada penderita luka bakar. Sebagian besar studi tidak memperlihatkan peningkatan insiden edema paru pada pasien yang mendapatkan cairan kristaloid. Holm dkk dalam penelitiannya

mengemukakan bahwa sebagian besar pasien luka bakar tidak memperlihatkan peningkatan permeabilitas kapiler paru setelah trauma dan insiden edema paru jarang terjadi sepanjang tekanan pengisian intravaskular dipertahankan dalam batas normal. Cairan koloid dan atau cairan hipertonik sebaiknya dihindari dalam 24 jam pertama setelah trauma luka bakar. Koloid tidak memperlihatkan keuntungan di banding kristaloid pada awal resusitasi cairan pada penderita luka bakar dan bahkan memperburuk edema formation pada awal-awal terjadinya luka bakar. Hal ini oleh karena selama 8 24 jam setelah luka bakar terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga koloid mengalami influks masuk kedalam interst itium sehingga memperburuk edema. Studi meta analisis terakhir memperlihatkan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang mendapatkan albumin sebagai bagian resusitasi awal dengan 2,4 kali resiko relatif mortalitas dibanding yang mendapatkan kristaloid. Cairan koloid dan atau cairan hipertonik (Saline) mengurangi kebutuhan cairan total dan memperbaiki kerja jantung pada luka bakar. Cairan hipertonik memperlihatkan daya ekspansi volume intravaskular dengan memobilisasi cairan dari kompartemen intraselular dan interstitial serta mengurangi disfungsi kontraksi jantung yang berkaitan dengan luka bakar.

Modul 5 Blok 20 Thanty

30

SECONDARY SURVEY DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Anamnesis : Penting untuk menanyakan dengan teliti hal sekitar kejadian. Tidak jarang terjadi bahwa disamping luka bakar akan ditemukan pula perlukaan lain yang disebabkan usaha melarikan diri dari api dalam keadaan panik. B. Pemeriksaan Fisik Untuk dapat merencanakn dan menangani penderita dengan baik, lakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Tentukan luas dan dalamnya luka bakar 2. Periksa apakah ada cedera ikutan 3. Timbang berat badan penderita C. Catatan Penderita Catatan tentang penanganan harus dibuat dalam catatan penderita begitu penderita masuk ke Unit Gawat Darurat. Catatan penderita ini harus disertakan bila penderita dirujuk ke pusat luka bakar. D. Pemeriksaan Penunjang untuk penderita luka bakar berat 1. Darah Ambil contoh darah untuk memeriksa darah lengkap, golongan darah dan Crossmatch, kadar karboksihemoglobin, gula darah, elektrolit, dan tes kehamilan pada wanita usia subur. Darah arteri juga diambil untuk analisa gas darah. 2. Radiologi Pemeriksaan foto thorak bisa dilakukan secara seri beberapa kali bila diperlukan, sedangkan pemeriksaan radiologi lain dilakukan bila dicurigai adanya cedera ikutan E. Luka bakar melingkar pada ekstremitas menjamin sirkulasi perifer 1. Lepaskan seluruh perhiasan 2. Nilai keadaan berkurangnya sirkulasi distal, apakah ada sianosis, berkurangnya pengisian kapiler atau gangguan neurologis yang progresif(misalnya : parestesia dan nyeri dalam). Pemeriksaan denyut nadi perifer pada penderita luka bakar lebih baik dilakukan dengan Doppler Ultrasonic Flowmeter 3. Bila ada gangguan sirkulasi pada luka bakar ekstremitas yang melingkar segera konsultasikan kepada ahli bedah untuk dilakukan eskarotomi, tetapi tindakan eskarotomi biasanya belum diperlukan pada 6 jam pertama luka bakar. 4. Fasciotomi kadang perlu dilakukan, misalnya untuk memperbaiki sirkulasi penderita luka bakar dengan fraktur, Crush injury, trauma listrik tegangan tinggi atau luka bakar yang mengenai jaringsn dibawah fascia F. Pemasangan pipa lambung Pemasangan pipa lambung dan dihubungkan dengan alat penghisap bila penderita mengalami mual, muntah perut kembung, atau luas luka bakarnya melebihi 20% permukaan tubuh. Demikian pula bila penderita akan dirujuk, sebaiknya pipa lambung dipasang.

Modul 5 Blok 20 Thanty

31

G. Obat Narkotika, Analgesik dan Sedativa Penderita luka bakar sering gelisah yang disebabkan oleh hipoksemia dan hipovolemia, bukan oleh rasa nyeri. Pemberian okisgen dan resusitasi cairan akan memberikan respons yang lebih memuaskan dibandingkan dengan pemberian analgesic narkotik atau sedative yang malahan dapat mengaburkan tanda-tanda terjadinya hipoksemia dan hipovolemia. Bila memang diperlukan narkotik, analgesik, dan sedative sebaiknya diberikan dalam dosis kecil, di ulang dan hanya diberikan intravena. H. Perawatan luka Karena luka bakar derajat II terasa nyeri hanya dengan aliran udara ruangan ke atas luka, maka menutup luka dengan kain bersih dapat mengurangi nyeri. Jangan pecahkan bulla atau memberikan antiseptic. Obat-obatan yang sebelumnya telah diberikan pada luka harus dibersihkan dahulu sebelum memberikan antibakteri topical. Kompres dingin pada luka bakar dapat mengakibatkan hipotermia apalagi pada penderita dengan luka bakar luas. I. Antibiotika Pemberian antibiotik profilaksis tidak dianjurkan pada luka bakar yang baru terjadi. Antibiotik ditujukan untuk terapi bila terjadi infeksi. J. Tetanus Status imunisasi tetanus perlu ditanyakan pada penderita untuk menentukan perlu tidaknya pemberian anti tetanus.

Penatalaksanaan Penderita Luka Bakar Fase Akut Pada penanganan penderita dengan trauma luka bakar, seperti pada penderita trauma-trauma lainnya harus ditangani secara teliti dan sistematik. I. Evaluasi Pertama (Triage) A. Airway, ventilasi, sirkulasi B. Pemeriksaan fisik keseluruhan. C. Anamnesis D. Pemeriksaan luka bakar

II. Penanganan di Ruang Emergency 1) Diwajibkan memakai sarung tagan steril bila melakukan pemeriksaan penderita. 2) Bebaskan pakaian yang terbakar. 3) Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk memastikan adanya trauma lain yang menyertai. 4) Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan napas dapat dipasang endotracheal tube. Traheostomy hanya bila ada indikasi.

Modul 5 Blok 20 Thanty

32

5) Pemasangan intraveneous kateter yang cukup besar dan tidak dianjurkan pemasanga scalp vein. Diberikan cairan ringer Laktat dengan jumlah 30-50 cc/jam untuk dewasa dan 20-30 cc/jam untuk anak anak di atas 2 tahun dan 1 cc/kg/jam untuk anak dibawah 2 tahun. 6) Dilakukan pemasangan Foley kateter untuk monitor jumlah urine produksi. Dicatat jumlah urine/jam. 7) Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastric dekompresi dengan intermitten pengisapan. 8) Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin intravena dan jangan secara intramuskuler. 9) Timbang berat badan 10) Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan. Pemberian tetanus toksoid booster bila penderita tidak mendapatkannya dalam 5 tahun terakhir. 11) Pencucian Luka di kamar operasi dalam keadaan pembiusan umum. Luka dicuci debridement dan di disinfektsi dengan salvon 1 : 30. Setelah bersih tutup dengan tulle kemudian olesi dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampai tebal. Rawat tertutup dengan kasa steril yang tebal. Pada hari ke 5 kasa di buka dan penderita dimandikan dengan air dicampur Salvon 1 : 30 12) Eskarotomi adalah suatu prosedur atau membuang jaringan yang mati (eskar)dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi lapis demi lapis jaringan nekrotik sampai di dapatkan permukaan yang berdarah. Fasiotomi dilakukan pada luka bakar yang mengenai kaki dan tangan melingkar, agar bagian distal tidak nekrose karena stewing. 13) Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi bed luka telah dilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang relative lebih bersih dan tidak infeksi. Luka dapat menutup tanpa prosedur operasi. Secara persekundam terjadi proses epitelisasi pada luka bakar yang relative superficial. Untuk luka bakar yang dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skin grafting. Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitive penutup luka yang luas. Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh-sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm.

Monitoring Penderita Luka Bakar Fase Akut Monitoring penderita luka bakar harus diikuti secara cermat. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, penderita palpasi, perkusi dan auskultasi adalah prosedur yang harus dilakukan pada perawatan penderita.

Pemeriksaan laboratoris untuk monitoring juga dilakukan untuk mengikuti perkembanagn keadaan penderita. Monitoring penderita kita dibagi dalam 3 situasi yaitu pada saat di triage, selama resusitasi (0-72 jam pertama)dan pos resustasi. I. Triage Intalasi Gawat Darurat A. A-B-C : Pada waktu penderita datang ke Rumah sakit, harus dinilai dan dilakukan segera diatasi adakah problem airway, breathing, sirkulasi yang segera diatasi life saving. Penderitaluka bakar dapat pula mengalami trauma toraks atau mengalami pneumotoraks. B. VITAL SIGN : Monitoring dan pencatatan tekanan darah, repsirasi, nadi, rectal temperature. Monitoring jantung terutama pada penderita karena trauma listrik, dapat terjadi aritmia ataupun sampai terjadi cardiac arrest. Modul 5 Blok 20 Thanty 33

C. URINE OUTPUT : Bilamana urine tidak bisa diukur maka dapat dilakukan pemasangan foley kateter. Urine produksi dapat diukur dan dicatat tiap jam. Observasi urine diperiksa warna urine terutama pada penderita luka bakar derajat III atau akibat trauma listrik, myoglobin, hemoglobin terdapat dalam urine menunjukkna adanya kerusakaan yang hebat.

II. Monitoring dalam Fase Resusitasi (sampai 72 jam) 1) Mengukur urine produksi. Urine produksi dapat sebagai indikator apakah resusitasi cukup adekuat / tidak. Pada orang dewasa jumlah urine 30-50 cc urine/jam. 2) Berat jenis urine. Pascatrauma luka bakar jenis dapat normal atau meningkat. Keadaan ini dapat menunjukkna keadaan hidrasi penderita. Bilamana berat jenis meningkat berhubungan dengan naiknya kadar glukosa urine. 3) Vital Sign 4) pH darah. 5) Perfusi perifer 6) laboratorium serum elektrolit plasma albumin hematokrit, hemoglobin urine sodium elektrolit liver function test renal function tes total protein / albumin pemeriksaan lain sesuai indikasi

7) Penilaian keadaan paru Pemeriksaan kondisi paru perlu diobservasi tiap jam untuk mengetahui adanya perubahan yang terjadi antara lain stridor, bronkhospam, adanya secret, wheezing, atau dispnae merupakan adannya impending obstruksi. Pemeriksaan toraks foto ini. Pemeriksaan arterial blood gas. 8) Penilaian gastrointestinal. Monitoring gastrointestinal setiap 2-4 jam dengan melakukan auskultasi untuk mengetahui bising usus dan pemeriksaan sekresi lambung. Adanya darah dan pH kurang dari 5 merupakan tanda adanya Culing Ulcer. 9) Penilaian luka bakarnya Bila dilakukan perawatan tertutup, dinilai apakah kasa basah, ada cairan berbau atau ada tanda-tanda pus maka kasa perlu diganti. Bila bersih perawatan selanjutnya dilakukan 5 hari kemudian.

Management Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.

Modul 5 Blok 20 Thanty

34

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.: 1. Fase Emergency (Resusitasi) Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut ini : a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care) Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat tabel). Jauhkan penderita dari sumber LB

Padamkan pakaian yang terbakar Hilangkan zat kimia penyebab LB Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)

Kaji ABC (airway, breathing, circulation):


Perhatikan jalan nafas (airway) Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat Kaji sirkulasi Kaji trauma yang lain Pertahankan panas tubuh Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

b. Penanganan dibagian emergensi Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan

Modul 5 Blok 20 Thanty

35

Penanganan Luka Bakar Ringan Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan. Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan. Managemen nyeri Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan. Profilaksis tetanus Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. Perawatan luka awal Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka ( cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu. Pendidikan / penyuluhan kesehatan Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

Penanganan Luka Bakar Berat Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; Modul 5 Blok 20 Thanty 36

resusitasi

cairan

(penggantian

cairan

yang

hilang);

pemasangan

kateter

urine;

pemasangannasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka. Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut. : Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang) Pemasangan kateter urine Pemasangan nasogastric tube (NGT) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium Management nyeri Propilaksis tetanus Pengumpulan data Perawatan luka Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan. Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi. Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi. Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

Modul 5 Blok 20 Thanty

37

2. Fase Akut Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri. Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik. a. Mengatasi infeksi Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

Oropharynx Fecal flora Kulit yg tidak terbakar dan Kontaminasi silang dari staf Kontaminasi silang dari pengunjung Kontaminasi silang dari udara Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua

pusat-p usat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas. b. Perawatan luka Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka seharihari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka. Hidroterapi Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam(immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba. Debridemen Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah

Modul 5 Blok 20 Thanty

38

eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan. Debridemen mekanik Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif. Debridemen enzymatic Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terusmenerus selama treatment dilakukan. Debridemen pembedahan Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam. Balutan 1. Penggunaan penutup luka khusus Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.

Modul 5 Blok 20 Thanty

39

Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar (Luckmann, Sorensen, 1993:2004) Obat Spektrum Antimikroba Krim Silver Sulfadiazine 1% Spektrum luas, 2x/hari,tebal termasuk jamur 1/16 inci. Tak Leukopenia setelah Kaji 2-3 hari pamakaian. usah Ruam pada otot Hyperchloremic metabolisme acidosis samping. Kaji keadekuatan managemen nyeri. Jika nyeri dari dan rasa tak efek Penggunaan Efek Samping Perawatan

Spektrum luas, dibalut. 2x/hari,1/16 inci.

Mafenide Mempunyai acetate Larutan aktivitas

terhadap jamur Tdk dibalut. Balutan

usah diuresis bicarbonat nyaman berlanjut, karena hambatan maka perlu

Mafenide meskipun acetate 5% Silver nitrate 5% sedikit. Spektrum luas Spektrum luas

tipis anhydrase carbonic.

dipertimbangkan

diperlukan dan Menimbulkan rasa penggunaan dibasahi nyeri. topikal lainnya. Gunakan hati-hati klien secara pada dengan

dengan- larutan Pruritus. untuk luka Balutan Ruam pada kulit yang Kolonisasi jamur.

tebal diperlukan Hyponatremia dan dibasahi dg Hypochloremia larutan luka untuk Hypokalemia Hypocalcemia

gagal ginjal. Kaji samping Kaji keadekuatan managemen nyeri. Cek elektrolit hari. Penetrasi terhadap buruk. eschar serum setiap efek

2. Metode terbuka dan tertutup Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih

Modul 5 Blok 20 Thanty

40

sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat. Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja. Penutupan luka 1. Penutupan Luka Sementara Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat. Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar Categori/Contoh Penjelasan Biologic Amnion Allograft homograft Xenograft heterograft Membran amnion dibuat placenta manusia Diambil kulit yang meninggal Indikasi Untuk Perhatian Perawatan melindungi Penutup luka diganti setiap 48 jam

yang luka bakar partial dengan amnion. dari thickness Untuk Observasi eksudat luka dan tandamelindungi tanda infeksi yang mungkin

granulasi jaringan. dari Untuk

menunjukan adanya infeksi pada allograft/xenograft Xenograft diatas jaringan

manusia membersihkan telah exudat luka Untuk

granulasi diganti setiap 2-5 hari. menutupi Untuk luka superficial, pastikan

dunia dalam 24 eksisi jam

luka

dan luka selalu bersih.

setelah untuk menguji daya penerimaan terhadap penggunaan aoutograft Untuk meningkatkan penyembuhan bersih dan luka luka

kematiannya.

superficial-partial Modul 5 Blok 20 Thanty 41

thickness Categori/Contoh Penjelasan Biosintetis Biobrane (Winthrop Pharmaceutical , New Benang samapai Indikasi nylon Balutan donor Perhatian Perawatan tempat Keamanan sekitar kulit yang menggunakan staples, dan sutura, sutura dan

membran karet Meningkatkan silikon yang penyembuhan

luka kemudian dibungkus dengan pembalut. Pembalut bagia luar ini dapat

York mengandung colagen

superficial-partial thiskness bersih. Untuk

City) Integra (Marion-Merrel Dow, Inc.,

digunakan diangkat/diganti dalam 48 jam untuk mengecek/ menempelnya Bila telah

terhadap eksisi luka.

mengetahui Biobrane.

Kansas City)

menempel/menyambung maka sutura, staples dapat diangkat. Dan biarkan

biobrane terekpose dengan udara Tempat donor baru dan

penyembuhan tempat donor pada kaki memerlukan

penyokong selama ambulasi Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian perifer luka. 2. Pencangkokan kulit Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi. Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft) 3. Menkaji Perdarahan Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil. Modul 5 Blok 20 Thanty 42

4. Pengaturan Posisi dan Immobilisasi Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi. 5. Perawatan Tempat Donor Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan. Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap. 6. Nutrisi Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar. Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan. Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut: (25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.

Modul 5 Blok 20 Thanty

43

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar. Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi. 7. Managemen nyeri Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual juga. Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang. Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik. 8. Terapi fisik Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.

Modul 5 Blok 20 Thanty

44

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila. Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga. Posisi Terapeutik Tabel dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas. Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar Lokasi LB Leher Anterior Keliling Posisi Terapeutik Ekstensi Netral ke ekstensi Netral Tehnik Posisi Tanpa bantal Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah cervical untuk

Posterior/tdk simetris Abduksi lengan 90- meningkatkan ekstensi leher. Bahu/axila Siku Lengan pergelangan tangan metacrpal 110 derajat Ekstensi lengan Lakukan splinting (dibelat/dibidai) Hand splint

Ekstensi pergelangan Hand splint tangan MCP pleksi 90 derajat Hand splint hand splint dengan abduksi ibu jari Supine dengan kepala datar dengan tempat tidur dan kaki ekstensi Posisi prone Supine dengan lutut ekstensi

sendi interpalangeal Ekstensi PIP/DIP (MCP) Abduksi ibu jari

Sendi proximal dan Abduksi jari-jari distal interpalangeal Ekstensi paha (PIP/DIP) Ibu jari ruang antar jari-jari Paha Lutut Pergelangan kaki Exercise Ekstensi lutu Netral

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif. Modul 5 Blok 20 Thanty 45

Pembidaian (Splinting) Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.

Pendidikan Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.

Mengatasi Scar Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages). Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi : 1) Split-thickness dan full-thickness skin graft 2) Skin flaps 3) Z-plasties 4) Tissue expansion.

3. Fase Rehabilitasi Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi. Perhatian khusus aspek psikososial Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari ketakutan sampai dengan psikosia. Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB. Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan). Modul 5 Blok 20 Thanty 46

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut:impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement (menerima) danreconstructive (membangun kembali). a. Impact. Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien. b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri) Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),

pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi. c. Acknowledgement (menerima) Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok. d. Reconstructive (membangun kembali) Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.

Luka Bakar yang Perlu Perawatan Khusus 1. Luka Bakar Listrik. 2. Luka Bakar dengan trauma Inhalasi 3. Luka Bakar Bahan Kimia 4. Luka Bakar dengan kehamilan

Komplikasi luka bakar 1) Syok karena kehilangan cairan Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Di samping itu, kehilangan cairan akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3 hingga 5L atau lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang terbakar ditutup. 2) Sepsis/ toksis Sepsis dapat timbul dari luka bakar, pneumonia, tromboflebitis supuratif, infeksi saluran kemih atau infeksi pada bagian tubuh lain, prosedur-prosedur invasif, dan alat pemantauan invasif. Luka bakar merupakan sumber infeksi yang paling sering, yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme. Modul 5 Blok 20 Thanty 47

3) Gagal ginjal mendadak Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %. 4) Pneumonia Inhalasi produk-produk yang terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi. Terjadi perubahan-perubahan inflamasi selama 24 jam pertama pasca luka bakar. Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa, namun perubahan tidak akan timbul sampai 24 jam kedua.

Indikasi Rawat Inap 1. Penderita syok atau trauma bila luas luka bakar > 10 % pada anak atau > 15 % pada orang dewasa. 2. Terancam selama laring akibat terhirupnya asap atau udara hangat. 3. Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada wajah, mata, tangan, kaki atau perenium.

KRITERIA UNTUK MELAKUKAN RUJUKAN A. Jenis Luka Bakar Menurut American Burn Association: luka bakar yang perlu dirujuk ke pusat luka bakar adalah sebagai berikut: 1. Luka bakar derajat II dan III lebih dari 10% luas permukaan tubuh pada penderita yang berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun 2. Luka bakar derajat II dan III lebih dari 20% diluar usia tersebut diatas 3. Luka bakar derajat II dan III yang mengenai wajah, mata, telinga, tangan, kaki, genital atau perineum atau mengenai kulit sendi-sendi utama 4. Luka bakar derajat III lebih dari 5% luas permukaan tubuh pada semua umur 5. Luka bakar listrik, termasuk tersambar petir (kerusakkan jaringan bawah kulit hebat dan menyebabkan gagal ginjal akut serta komplikasi lain) 6. Luka bakar kimia 7. Trauma inhalasi 8. Luka bakar pada penderita yang karena penyakit yang diderita dapat mempersulit penanganan, memperpanjang pemulihan, atau dapat mengakibatkan kematian 9. Luka bakar dengan cedera penyerta yang menambah risiko morbiditas dan mortalitas, ditangani dahulu di UGD sampai stabil, kemudian dirujuk ke pusat luka bakar 10. Anak-anak dengan luka bakar yang dirawat di rumah sakit tanpa petugas dan peralatan yang memadahi, dirujuk ke pusat luka bakar

Modul 5 Blok 20 Thanty

48

11. Penderita luka bakar yang memerlukan penanganan khusus seperti masalah social, emosional atau yang rehabilitasinya lama, termasuk adanya tindakan kekerasan pada anak atau anak yang diterlantarkan B. Prosedur Melakukan Rujukan Sebelum merujuk, koordinasi sebaik-baiknya dengan dokter di pusat luka bakar 1. Data penderita termasuk hasil pemeriksaan, suhu, nadi, pemberian cairan, dan produksi urin yang ditulis dalam catatan penderita harus disertakan 2. Keterangan lain yang dianggap penting oleh dokter pengirim maupun penerima rujukan juga dilampirkan bersama penderita.

UNIT LUKA BAKAR (BURN UNIT) Protokol perawatan pasien luka bakar di Burn Unit meliputi hal-hal dibawah ini, yaitu : 1. Evaluasi ulang keadaan jalan napas, ventilasi dan sirkulasi sistemik (ABC) dan berikan tindakan sesuai assessment A: curiga trauma inhalasi bila kejadian diruang tertutup, bulu hidung terbakar Lebih baik dilakukan ET daripada tracheastomy B: C: luka bakar pada dinding dada lakukan escharotomy di ruang tindakan Hitung ulang kebutuhan cairan resusitasi setiap pasien yang masuk dari IRD dengan meneruskan resusitasi yang telah dinilai 2. Lakukan pemeriksaan lebih teliti tentang : Keadaan umum luka bakar Ada/tidaknya kelainan/kerusakan bagian tubuh lain Ukur BB dan TB

3. Tentukan : Etiologi Kedalaman luka bakar Luas luka bakar

4. Lengkapi status luka bakar di burn unit 5. Resusitasi cairan 6. Perawatan luka Luka bakar dibersihkan dengan NaCl 1 flabot dan saflon, dipasang sofratul dan balut tebal pada derajat III, balut diganti tiap minggu. Bila perlu gunakan salep antibiotik yang mengandung silver sulfadiazine dan Vaseline (contoh : burnazin dan silvazine). Untuk derajat II tiap hari diganti dan diberi SSS (Silver Sulfa Diazine) selama masih eschar. Obat-obat sistemik : antibiotik, analgesic, toxoid/ATS, obat anti ulserasi. Penenang

7. Antibiotika dan medikamentosa

Modul 5 Blok 20 Thanty

49

Antibiotika tidak diberikan bila penderita datang < 6 jam dari kejadian dan selanjutnya dirawat secara tertutup Bila perlu antibiotika disesuaikan dengan pola kuman yang ditemukan diruangan.

8. Nutrisi dan roboronsia TKTP diberikan peroral secepat mungkin Kebutuhan kalori = (Formula Curreri + Formula Harris-Benedict) Kebutuhan protein dengan kalori nitrogen = 100-150 Kebutuhan lemak 25-40% dari semua komponen yang mengandung asam lemak bebas Roboronsia : vit C (tidak diberikan secara khusus setelah 2 minggu), vit. B Kompleks, vit.A 10.000 unit/minggu 9. Mobilisasi : fisioterapi sejak hari I, latihan napas dan pergerakan otot sendi 10. Laboratorium Hb, Ht pada hari I, II, III tiap 2 jam, selanjutnya tiap habis koreksi Albumin pada hari I, II, III selanjutnya tiap habis pemberian albumin untuk evaluasi RFT dan LFT hari II Elektrolit tiap hari pada minggu I AGD bila respirasi > 32X/mnt Kultur kuman

11. Lain-lain dan komplikasi Bila ditemukan ileus/meteorismus --> stop makanan peroral, berikan NGT + Dram Buis CVP dipasang pada hari I/II, dibaca pada hari II, pada lukabakar >40% selama 4 hari, bila diperlukan sampai 1 minggu dengan ganti kateter Kateter urin minimum sampai hari III Oliguri + cairan ckp (CVP normal) --> tes terapi manitol Dosis manitol : 10 cc dalam 10-20 menit, bisa diulang tiap 6 jam Albumin 25% = gram x 4cc, pemberian 1 cc/menit Transfusi PRC : 10 cc/kgBB/hr. setiap 100cc darah --> beri 1 cc Ca glukonas Timbang BB 1X/minggu

Pencegahan luka bakar Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah erjadinya luka bakar bagi anak-anak di rumah : I. dapur
a. Jauhkan anak-anak dari oven dan pemanggang. Ciptakan zona larangan di sekitarnya untuk anak-anak b. jauhkan makanan dan minuman panas dari jangkauan anak-anak. Jangan pernah membawa makanan

panas dan minuman panas dengan satu tangan dengan ketika ada anak-anak di sekitar anda
c. jangan masukkan botol susu anank ke dalam mikrowave; dapat menimbulkan daerah yang panas d. cicipi setiap makanan yang akan dihidangkan e. singkirkan taplak meja menjuntai ketika di rumah ada anak yang seang belajar merangkak

Modul 5 Blok 20 Thanty

50

f. jauhkan dan simpan bahan kimia (pemutih, amonia) yang dapat menyebabkan luka bakar kimia. g. simpan korek api, lilin jauh dari jangkauan. Jangan pernah biarkan lilin menyala tanpa pengawasan. h. Beli alat-alat listrik dengan kabel yang pendek dan tidak mudah lepas atau menggantung.

II. Kamar mandi


a. Jauhkan blow dryer, curling irons dari jangkauan anak b. Pastikan termostat pemanas air pada suhu 120F (48,8C) atau lebih rendah. Umumnya air panas untuk

anak sebaiknya suhunya tidak lebih dari 100F (37,7C). Jangan biarkan anak bermain degan keran atau shower. III. Di setiap ruangan
a. b. c.

Tutup setiap tempat yang dapat dipakai untuk menusukkan kabel listrik Jauhkan anak dari pemanas ruangan, radiator, tempat yang berapi Pasang detektor asap dan periksa baterai minimal satu tahun/kali

Prognosa Ada beberapa hal yang mempengaruhi derajat dan prognosa dari combustio yaitu: Sumber yang menyebabkan combustio Luas permukaan badan yang terkena Kedalaman kulit yang terkena Usia dan kesehatan Lokasi dari combustion Jenis luka bakar

Modul 5 Blok 20 Thanty

51

LUKA BAKAR AKIBAT BAHAN KIMIA (CHEMICAL BURN)

Definisi Chemical burn adalah luka bakar pada organ luar maupun organ dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang merupakan asam kuat atau basa kuat dan zat produksi petroleum. Luka bakar akibat bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit terpapar oleh asam atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan reaksi terbatas pada kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun keduanya. Luka bakar alkali lebih berbahaya daripada oleh asam, karena penetrasinya lebih dalam sehingga kerusakan yang ditimbulkan lebih berat. Sedang asam umumnya berefek pada permukaan saja.

Klafisikasi Bahan Kimia : 1. Alkalis/Basa Hidroksida, soda kaustik, kalium amoniak, litium, barium, kalsium atau bahan bahan pembersih dapat menyebabkan liquefaction necrosis dan denaturasi protein. 2. Acids/Asam Asam hidroklorat, asam aksalat, asam sulfat, pembersih kamar mandi atau kolam renang dapat menyebabkan kerusakan coagulation necrosis. 3. Organic Compounds Fenol, creosote, petroleum, sebagai desinfektan kimia yang dapat menyebabkankerusakana kutaneus, efek toksis terhadap ginjal dan liver.

Zat kimia dapat bersifat oksidator sepert kaporit, kalium permanganate dan asam kromat. Bahan korosif seperti fenol dan fosfor putih juga larutan basa seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, flourat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. . Gas yang dipakai dalam peperangan menimbulkan luka bakar dan menyebabkan anoksia sel bila berkontak dengan kulit atau mukosa. Beberapa bahan dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam florida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, pikrat dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorpsi tubuh. Lisol dapat menyebabkan methemoglobinemia. Napalm (derivat alumunium naphthenate dan palmitat) saat ini

merupakan nama generik yang digunakan untuk semua jenis hidrokarbon yang tebal. Ini termasuk polimer sintetik seperti polyurethane dan poliseter yang mungkin dapt dimodifikasi dengan dicampur alumunium bubuk atau metal carbon. Phosfor putih atau alumunium biasa ditambahkan kepada bom berbahan dasar minyak tanah ini. Bahan-bahan ini jika dibakar akar menghasilkan suhu yang sangat tinggi, dan pada suhu diatas 1000C (1832 F) akan dengan mudah terbakar dengan adanya sifat adesif. Efeknya terhadap tubuh manusia membahayakan, dapat menyebabkan luka bakar yang luas, lebih dari 25% permukaan tubuh. Fosfor dapat menyebabkan trauma yang bersifat toksik, dan bahan-bahan adesif ini sulit dibersihkan.

Modul 5 Blok 20 Thanty

52

Fosfor yang digunakan dalam peperangan atau industri dapat menyebabkan kematian, walaupun hanya menyebabkan luka bakar seluas 12-15%. Membakar fosfor menyebabkan terjadinya lesi yang bisa meluas sampai seluruh fosfor diserap tubuh. Pasien akan merasa sangat sakit. Luka akan membentuk jaringan nekrotik berwarna kekuningan, berbau seperti bawang putih dan bersinar dalam kondisi gelap. Selain dari luka bakar yang terlihat, fosfor juga mengakibatkan kerusakan ginjal akibat sifat toksiknya. Glomerulonekrotik dan tubulonenkrotik menyababkan oliguria dan mempercepat kematian akibat gagal ginjal. Kerusakan hati juga dapat terjadi. Diduga penyebab dari kerusakan-kerusakan tersebut adalah masuknya inorganik fosfor kedalam peredaran darah. Sebagai terapi yang paling optimal, saat ini digunakan cooper sulphate 0,5%-2%, menghasilkan lapisan cupric phospide diseluruh permukaan. Reaksi ini diharapkan efektif namun juga memliki efek toksik, dengan manifestasi primer perdarahan masif, dan gagal ginjal akut. Mustard gas dapat menghasilkan uap berbahaya yang jika kontak dengan zar cair, bisa menyebabkan terbentuknya bula di kulit, kerusakan mata, dan jika terhisap bisa menyebabkan gangguan saluran nafas. Jika di absorpsi bisa menyebabkan depresi sumsum tulang sekitar 2 minggu setelah terpajan, dan bisa menyebabkan kematian. Kekuatan dari asam dan basa ditentukan oleh skala pH, yang berkisar antara 1-14. Asam kuat biasanya memiliki pH kurang dari 2. Bahan yang mengandung alkali biasanya memiliki pH 11,5 atau lebih untuk dapat melukai kulit. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar oleh bahan kimia biasanya merupakan kecelakaan, pembunuhan dengan cara ini sangat jarang dilakukan, melemparkan cairan yang bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih sering dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh korban. Bunuh diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat jarang dilakukan saat ini tetapi ditemukan di negara-negara miskin.

Tanda dan gejala Tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan-bahan kimia, tergantung pada beberapa faktor termasuk : a. pH b. Konsentrasi c. Durasi d. Bentuk fisik dari bahan (padat, cair atau gas) e. Lokasi (mata, kulit, mukosa) f. Tertelan atau terhirup

Asam dengan pH kurang dari 2 mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein. Luka bakar tampak dengan batas jelas, kering dan kasar, dengan warna luka tergantung dari bahan asam. Asam nitrat menyebabkan warna luka coklat kekuningan, asam sulfat (vitriol) berwarna coklat kehijauan, hidroklorin berwarna putih hingga abu-abu dan asam karbol (fenol atau lisol) menyebabkan warna luka abuabu sampai coklat terang.

Modul 5 Blok 20 Thanty

53

Alkali dengan pH 11,5 atau lebih menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih luas dibandingkan dengan asam karena sifatnya yang mencairkan jaringan yang nekrosis, yang menyebabkan alkali dapat berpenetrasi lebih dalam. Alkali, seperti sodium hidroksida (soda atau sabun) dan amonium hidroksida, menimbulkan luka berwarna coklat keabu-abuan. Substansi alkalin dalam bentuk padat yang tertelan menampilkan keuntungan dari faktor ini. Bahan padat ini akan tinggal dalam lambung dalam waktu yang lama, hal ini akan menghasilkan luka bakar yang berat. Faktor lain yang penting adalah bentuk lain dari substansi asam dan basa yang menghasilkan panas ketika mereka terdilusi, hal ini tidak hanya menyebabkan luka bakar akibat bahan-bahan kimia tetapi juga luka bakar akibat suhu. Beberapa tanda dan gejala dari luka bakar akibat bahan kimia termasuk : a. Pada daerah yang terkena akan terasa panas, terjadi iritasi serta kemerahan. b. Nyeri dan terasa baal. c. Pembentukan jaringan kulit mati yang berwarna hitam (eschar) - ini sebagian terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh bahan asam yang menghasilkan neksrosis koagulasi dengan jalan denaturasi protein. d. Luka bakar akibat alkali menghasilkan luka bakar yang dalam pada jaringan akibat produksi dari pengenceran jaringan nekrosis yang melibatkan denaturasi protein dan juga saponifikasi jaringan lemak. e. Gangguan penglihatan atau kebutaan total terjadi bila bahan kimia masuk ke dalam mata. Pada kasus luka bakar akibat bahan-bahan kimia yang berat dimana bahan tersebut tertelan, terhirup atau terabsorbsi ke dalam pembuluh darah, gejala sistemik yang dapat timbul antara lain : a. Batuk atau sesak napas. b. Penurunan tekanan darah. c. Pusing, lemas sampai pingsan. d. Nyeri kepala. e. Kejang otot. f. Henti jantung atau aritmia.

Tatalaksana Prinsip utama dalam pengobatan adalah cepat menetralisasi kadar zat kimia dengan pemberian banyak air atau pemberian antidotum spesifik jika memungkinkan. Jaringan kulit yang hilang diatasi dengan debridement segera dan skin grafting jika diperlukan. Efek samping yang mungkin timbul selama proses penyambuhan adalah kontraktur dan kelainan pigmentasi. Meskipun pengobatan memiliki peran yang terbatas pada kebanyakan kasus luka bakar oleh bahan kimia, antibiotik topikal, kalsium dan magnesium masih tetap digunakan. Setelah dekontaminasi pemberian cairan intravena dan terapi narkotik diperlukan. Antibiotic. Silvadene digunakan pada luka bakar pada kulit dan berguna untuk mencegah infeksi pada luka bakar derajat dua dan tiga. Ini harus diberikan pada luka satu sampai dua kali sehari dan membersihkan

Modul 5 Blok 20 Thanty

54

sisa obat sebelumnya sebelum memberikan yang baru. Erytromisin oinmen (bacitracin) digunakan untuk mencegah infeksi akibat luka bakar pada mata. Analgetik. Morfin, acetaminophen diberikan untuk mengatasi nyeri dan bias digunakan untuk memberikan efek sedasi yang menguntungkan pada pasien yang menderita luka bakar pada mata. Nonsteroid Anti-inflammatory Agents. Advil, Motrin Ansaid, Naprosyn dan anaprox adalah golangan anti-inflamasi yang digunakan untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang. Baju yang terkena zat kimia harus segera dilepas. Sikap yang sering mengakibatkan keadaan lebih buruk adalah menganggap ringan luka karena dari luar tampak sebagai kerusakan kulit yang hanya kecoklatan. Padahal daya rusak masih terus menembus kulit. Kadang sampai 72 jam. Netralisasi dengan zat kimia lain merugikan karena membuang waktu untuk mencarinya, dan panas yang timbul dari reaksi kimianya dapat menambah kerusakan jaringan. Sebagai tindak lanjut, kalau perlu dilakukan resusitasi, perbaikan keadaan umum. Serta pemberian cairan serta elektrolit. Pada kecelakaan akibat asam flourida, pemberian kalsium glukonas 10% di bawah jaringan yang terkena, bermanfaat mencegah ion flour menembus jaringan dan menyebakan dekalsifikasi tulang. Ion flour akan terikat dalam, mungkin diperlukan debrideman yang disusul cangkok kulit dan rekonstruksi. Pajanan zat kimia pada mata perlu tindakan darurat segera berupa irigasi dengan air atau sebaiknya larutan garam 0,9% secara terus-menerus sampai penderita dirawat di rumah sakit. Penyiraman sering sukar dilakukan karena biasanya timbul blefarospasme.

Modul 5 Blok 20 Thanty

55

LUKA RADIASI DAN IONISASI

Definisi Radiasi adalah pancaran dan pemindahan energi melalui ruang dari suatu sumber ke tempat lain tanpa perantaraan massa atau kekuatan listrik. Energi ini dapat berupa radiasi elektromagnetik, seperti cahaya, sinar rontgen, sinar gamma, dan radiasi partikel yang merupakan sinar alfa, beta, proton, neutron, atau positron. Sinar rontgen merupakan pancaran elektromagnet dari metal yang ditembak elektron pada tabung hampa. Sinar gamma adalah hasil pemecahan radioaktif yang daya tembusnya tinggi. Sinar alfa adalah inti helium yang dipancarkan dari proses pemecahan radidioaktif atom berat, dan berdaya tembus dangkal. Sinar beta terdiri atas electron bermuatan negative yang berdaya tembus sedang, yang selain oleh pemecahan radioaktif, juga dihasilkan oleh pembangkit tenaga beratron. Sinar gamma, sinar roentgen, dan neutron berdaya tembus tinggi sehingga sangat berbahaya untuk manusia.

Patofisiologi Pemindahan energi, selain menimbulkan panas yang tidak berarti, juga merangsang molekul sel dan menimbulkan reaksi ionisasi yang bersifat destruktif bagi sel, terutama bagi DNA. Selain akibat langsung secara tidak langsung ion O dan OH reaktif yang juga dihasilkan oleh ionisasi cairan sel, merusak dasar unit molekul DNA secara kimiawi. Karena yang dirusak terutama system DNA, sel jaringan yang banyak bermitosis adalah yang sangat rentan terhadap radiasi, misalnya sel system hemopoitik, system reproduksi, mukosa usus, epitel kulit, dan sel tumor ganas. System saraf, kurang sensitive. Pada pembuluh darah halus, radiasi menyebabkan vaskulitis, deposisi kolagen interstisial, penelan tunika media, fibrosis, dan nekrosis merupakan akibat dini, tetapi juga dapat merupakan penyulit lanjut yang timbul bertahun-tahun setelah penyinaran. Radiasi yang bersifat ionisasi akan merusak kromosom sehingga dapat menimbulkan mutasi yang menjadi dasar perkembangan keganasan. Risiko itu berlaku seumur hidup. Daya merusak ini sebanging dengan dosis dan bersifat kumulatif. Radiasi dapat terjadi secara alami, disengaja untuk diagnosis atau pengobatan, akibat kelengahan, akibat kecelakaan dalam laboratorium, dan instalssi nuklir, atau akibat perang nuklir. Radiasi dapat terjadi total pada seluruh tubuh, setempat, atau melalui kontaminasi bahan radiaktif yang masuk ke tubuh lewat inhalasi, kulit, mulut, atau luka.

Gejala dan Tanda Luka baker akibat radiasi electromagnet atau akibat partikel radioaktif dapat menyebabkan eritema ringan sementara yang berlansung 2-3 jaum. Eritema ini menimbulkan rasa hangat dan terjadi pada kekuatan di atas 50 Gy. Eritem yang menetap timbul setelah gejala ringan ini hilang, dan disebabkan oleh radiasi kekuatan sedang. Kerusakan subkutan serupa dengan luka baker derajat tiga. Ujung saraf, folikel rambut, kelenjar keringat, dan pembuluh kapiler hilang.

Modul 5 Blok 20 Thanty

56

Dosis 300-400 Gy menyebabkan rambut rontok tiga minggu setelah pajanan. Pada dosis 700 Gy terdapat epilasi permanent, sedangkan pada dosis kurang dari itu akar rambut akan tumbuh kembali.

Sindrom Radiasi Akut Sindrom ini mrupakan gejala dari kerusakan organ yang sel-selnya cepat bermitosis, misalnya system hemopoitik dan mukosa utus. Tahap I ditandai dengan malaise, muntah, diare yang akut yang mungkin membaik sendiri. Tahap II disertai enemia, leukositopenia, dan trombositopenia yang mungkin masih membaik setelah beberapa minggu. Pada tahap III timbul lagi diare dan muntah berat sehingga tubuh kehilangan caian dan elektrolit, juga terjadi perdarahan usus. Bila dosis radiasi lebih dari 50.000Gy, muncul gejala susunan saraf pusat, yaitu rasa terbakar, kesemutan, gelisah, koma, dan akhirnya kematian dalam tiga hari akibat udem otak.

Sindrom Radiasi Kronik Sindrom ini terjadi akibat radiasi sedang dalam waktu lama atau setelah kumulasi radiasi ringan. Tandan dan gejala berupa rasa kurang sehat kronik, depresi sumsum tulang, anemia, radiodermatitis, ulkus yang susah sembuh, kematian jaringan, dan keganasan, terutama di system darah, payudara, tiroid, tulang, atau paru. Akibat depresi sumsum tulang terjadi leucopenia dan penurunan hebat system pertahanan seluler sehingga komplikasi yang berhabaya akibat radiasi adalah terserang infeksi berat.

Pengobatan Penderita sindrom radiasi, kecuali bila akibat kontaminsi, tidak memancarkan radiasi sehingga tidak berbahaya bagi penolong. Pada kontaminasi lingkungan, penolong dapat terkena radiasi dari kontamianan sehingga harus mengambil tidnakan perlindungan. Prinsip menolong pendeita atau korban radiasi ialah memakai sarung tangan, masker, baju pelindung dan detector sinar ionisasi. Sumber kontaminasi harus dicari dan dihentikan, dan benda yang terkontaminasi dibersihkan dengan air sabun, detergen, atau secara mekanis disimpan dan dibuang di tempat yang aman. Keseimbangan cairan dan elektrolit penderita perlu dipertahankan. Selain itu, perlu dipikirkan kemungkinan adanya anemia, leucopenia, trombositopenia, dan kerentanan terhadap infeksi. Sedapat mungkin tidak digunakan obat-obat yang menekan fungsi sumsum tulang.

Modul 5 Blok 20 Thanty

57

CEDERA AKIBAT LISTRIK

Definisi Cedera Akibat Listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus listrik mengalir ke dalam tubuh manusia dan membakar jaringan ataupun menyebabkan terganggunya fungsi suatu organ dalam. Tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak langsung dengan arus listrik bisa berakibat fatal. Arus listrik yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membakar dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar listrik tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak. Arus listrik bisa menyebabkan terjadinya cedera melalui 3 cara: 1. Henti jantung (cardiac arrest) akibat efek listrik terhadap jantung. 2. Perusakan otot, saraf dan jaringan oleh arus listrik yang melewati tubuh. 3. Luka bakar termal akibat kontak dengan sumber listrik.

Arus Lisrik Arus listrik menyebabkan kelainan karena rangsangan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan tersebut. Energi panas dari loncatan arus listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api arus listrik dapat mencapai 2.500C. Arus bolak balik menimbulkan rangsangan otak yang hebat berupa kejang-kejang. Bila arus tersebut melalui jantung, kekuatan sebesar 60 miliampere saja sudah cukup untuk menimbulkan fibrilasi ventrikel. Lebih-lebih kalau arus langsung mengenai jantung. Fibrilasi dapat terjadi oleh arus sebesar 1/10 miliampere. Kejang teknik yang kuat pada otot skelet dapat menimbulkan fraktur kompresi vertebra. Bila kawat berarus listrik terpegang tangan, pegangan akan sulit dilepaskan akibat kontraksi otot fleksor jari lebih kuat daripada otot ekstensor jari sehingga korban terus teraliri arus. Pada otot dada (m.interkostal) keadaan ini menyebabkan gerakan napas terhenti sehinggan penderita dapat mengalami asfiksia. Pada tegangan rendah,, arus searah tidak berbahaya dibanding arus bolak-balik dengan ampere yang sama. Sebaliknya, pada tegangan tinggi, arus searah lebih berbahaya. Panas timbul karena tekanan yang dijumapai waktu arus mengalir, dan dampaknyantergantung pada jenis jaringan dan keadaan kulit. Urutan tahanan jaringan dimulai dari uang paling rendah adalah saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendo, dan tulang. Jaringan yang tahanannya tinggi akan lebih banyak dialiri arus dan panas yang timbul lebih tinggi. Karena epidermisnya lebih tebal, telapak tangan dan kaki mempunyai tahanan listrik lebih tinggi sehingga luka bakar yang terjadi akibat arus listrik di daerah ini juga lebih berat. Kelancaran arus masuk tubuh juga bergantung pada basah atau keringnya kulit yang kontak dengan arus. Bila kulit basah atau lembab, arus akan mudah sekali masuk. Di tempat masuk akan tampak luka masuk yang berrupa luka bakar dengan kulit yang lebih rendah dari sekelilingnya, sedangkan di tempat arus keluar, yaitu luka keluar, terkesan loncatan arus keluar.

Modul 5 Blok 20 Thanty

58

Panas yang timbul pada pembuluh darah akan merusak intimasehingga tejadi trombosis yang timbulpelan-pelan. Hal ini menarangkan mengapa kematian jaringan pada luka bakar listrik seakan-akan progresif dan banyak kerusakan jaringan baru terjadi kemudian. Ekstermitas yang semula tampak vital, mungkin setelah beberapa hari menunjukan nekrosis otot iskemik. Beberapa jam setelah kecelakaan listrik dapat terjadi sindrome kompartemen karena udem dan trombosis. Pada keecelakaan tersengat arus listrik di daerah kepala, penderita dapat pingsan lama dan akan mengalami henti napas. Dapat juga tejadi udem otak. Akibat samping yang lama baru timbul adalah katarak. Destruksi jaringan paling berat terjadi dekat luka masuk dan keluar karena disanalah arus listrik palinga kuat.

Penyebab Cedera listrik bisa terjadi akibat tersambar petir atau menyentuh kabel maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari kabel yang terpasang. Cedera bisa berupa luka bakar ringan sampai kematian, tergantung kepada: 1. Jenis dan kekuatan arus listrik Secara umum, arus searah (DC) tidak terlalu berbahaya jika dibandingkan dengan arus bolak-balik (AC). Efek AC pada tubuh manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus (frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus/detik (hertz). Arus frekuensi rendah (50-60 hertz) lebih berbahaya dari arus frekuensi tinggi dan 3-5 kali lebih berbahaya dari DC pada tegangan (voltase) dan kekuatan (ampere) yang sama. DC cenderung menyebabkan kontraksi otot yang kuat, yang seringkali mendorong jauh/melempar korbannya dari sumber arus. AC sebesar 60 hertz menyebabkan otot terpaku pada posisinya, sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya pada sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama sehingga terjadi luka bakar yang berat. Biasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA) sama dengan 1/1,000 ampere. Pada arus serendah 60-100 mA dengan tegangan rendah (110-220 volt), AC 60 hertz yang mengalir melalui dada dalam waktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat fatal. Arus bolak-balik lebih dapat menyebabkan aritmia jantung dibanding arus searah. Arus dari AC pada 100 mA dalam seperlima detik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel dan henti jantung. Efek yang sama ditimbulkan oleh DC sebesar 300-500 mA.

Jika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 mA). 2. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik Resistensi adalah kemampuan tubuh untuk menghentikan atau memperlambat aliran arus listrik. Kebanyakan resistensi tubuh terpusat pada kulit dan secara langsung tergantung kepada keadaan kulit. Resistensi kulit yang kering dan sehat rata-rata adalah 40 kali lebih besar dari resistensi kulit yang tipis dan lembab. Modul 5 Blok 20 Thanty 59

Resistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi selaput lendir yang lembab (misalnya mulut, rektum atau vagina), hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab.Resistensi dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 100 kali lebih besar dari kulit yang lebih tipis. Arus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. Jika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka bakar. 3. Jalur arus listrik ketika masuk ke dalam tubuh Arus listrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian kepala; dan paling sering keluar dari kaki. Arus listrik yang mengalir dari lengan ke lengan atau dari lengan ke tungkai bisa melewati jantung, karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir dari tungkai ke tanah. Arus yang melewati kepala bisa menyebabkan: a. Kejang. b. Pendarahan otak. c. Kelumpuhan pernapasan. d. perubahan psikis (misalnya gangguan ingatan jangka pendek, perubahan kepribadian, mudah tersinggung dan gangguan tidur). e. irama jantung yang tidak beraturan. f. Kerusakan pada mata bisa menyebabkan katarak.

4. Lamanya terkena arus listrik. Semakin lama terkena listrik maka semakin banyak jumlah jaringan yang mengalami kerusakan. Seseorang yang terkena arus listrik bisa mengalami luka bakar yang berat. Tetapi, jika seseorang tersambar petir, jarang mengalami luka bakar yang berat (luar maupun dalam) karena kejadiannya berlangsung sangat cepat sehingga arus listrik cenderung melewati tubuh tanpa menyebabkan kerusakan jaringan dalam yang luas. Meskipun demikian, sambaran petir bisa menimbulkan konslet pada jantung dan paru-paru dan melumpuhkannya serta bisa menyebabkan kerusakan pada saraf atau otak.

Gejala Gejalanya tergantung kepada interaksi yang rumit dari semua sifat arus listrik. Suatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa mengejutkan korbannya sehingga dia terjatuh atau menyebabkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul. Kesadaran bisa menurun, pernafasan dan denyut jantung bisa lumpuh.

Luka bakar listrik bisa terlihat dengan jelas di kulit dan bisa meluas ke jaringan yang lebih dalam. Arus listrik bertegangan tinggi bisa membunuh jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya, sehingga terjadi luka bakar pada daerah otot yang luas. Akibatnya, sejumlah besar cairan dan garam (elektrolit) akan hilang dan kadang menyebabkan tekanan darah yang sangat rendah. Serat-serat otot yang rusak akan melepaskan mioglobin, yang bisa melukai ginjal dan menyebabkan terjadinya gagal ginjal. Dalam keadaan basah, kita dapat mengalami kontak dengan arus listrik. Pada keadaan tersebut, resistensi Modul 5 Blok 20 Thanty 60

kulit mungkin sedemikian rendah sehingga tidak terjadi luka bakar tetapi terjadi henti jantung (cardiac arrest) dan jika tidak segera mendapatkan pertolongan, korban akan meninggal. Petir jarang menyebabkan luka bakar di titik masuk dan titik keluarnya, serta jarang menyebabkan kerusakan otot ataupun pelepasan mioglobin ke dalam air kemih. Pada awalnya bisa terjadi penurunan kesadaran yang kadang diikuti dengan koma atau kebingungan yang sifatnya sementara, yangi biasanya akan menghilang dalam beberapa jam atau beberapa hari. Penyebab utama dari kematian akibat petir adalah kelumpuhan jantung dan paru-paru (henti jantung dan paru-paru).

Diagnosa 1. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. 2. Untuk memantau denyut jantung korban dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram. Jika diperkirakan jantung telah menerima kejutan listrik, pemantauan EKG dilakukan selama 12-24 jam. 3. Jika korban tidak sadar atau telah mengalami cedera kepala, dilakukan CT scan untuk memeriksa adanya kerusakan pada otak.

Pengobatan Pengobatan terdiri dari : 1. menjauhkan/memisahkan korban dari sumber listrik. 2. memulihkan denyut jantung dan fungsi pernafasan melalui resusitasi jantung paru (jika diperlukan). 3. mengobati luka bakar dan cedera lainnya.

Hal yang Perlu Diperhatikan a. Trauma elektrik tegangan rendah (<1000 volt) lebih jarang menyebabkan keadaan yang serius daripada trauma tegangan tinggi. Semakin tinggi tegangan, maka semakin cenderung untuk menyebabkan luka bakar. b. Resistensi bervariasi pada tiap jaringan, dimana tulang merupakan jaringan yang paling resisten. c. Semakin tinggi durasi kontak, maka semakin parah injury. d. Kulit yang kering membutuhkan 3000 volt untuk menginduksi VF, sedangkan kulit yang basah membutuhkan 220-240 volt. e. Alternating Current (AC) lebih berbahaya dibanding dengan Direct Current (DC), menyebabkan kontraksi tetanik otot fleksor, sehingga korban akan mengalami freezing ketika kontak dengan sumber elektrik. f. DC menyebabkan kontraksi otot tunggal yang dapat menyebabkan korban terlempar dari lokasi awal; demikian juga dengan efek Petir. g. Pathway : ketika kulit tersentuh, aliran listrik berjalan melalui jaringan yang kurang resisten (nervus, pembuluh darah, otot) dengan kerusakan yang berbanding terbalik dengan diameter cross-sectional dari jaringan yang terkena.

Modul 5 Blok 20 Thanty

61

h. Konduksi true-electrical injury lebih mirip dengan crush injury daripada thermal injury, dimana jumlah total kerusakan sering tidak terlihat secara nyata. i. Manajemen cairan yang baik sangat penting untuk menghindari gagal ginjal akut.

Catatan : Replacement cairan tidak dapat dikalkulasi berdasarkan Wallace Rule of 9 seperti luka bakar. a. Jangan lupa untuk mencari trauma lain: 1. trauma servical spine 2. Toksik inhalasi 3. Jatuh dengan Fraktur/dislokasi 4. perawatan luka bakar dengan injury inhalasi 5. fetal injury selama kehamilan

Tipe Trauma Elektrik a. True Electrical Injuries : terjadi ketika aliran listrik masuk melewati tubuh menuju ke tanah. b. Flash burns : 1. aliran tidak melibatkan bagian dalam tubuh 2. Luka dikarakterisasi dengan bagian tengah berwarna keputihan yang dikelilingi dengan eritema; merupakan luka bakar yang simple. Flame burns: 1. Disebabkan terbakarnya pakaian dan tidak dipertimbangkan sebagai True electrical injury. 2. Ditangani sebagai luka bakar ketika trauma elektrik telah disingkirkan. Lightning Injury : lihat tabel 1 untuk detail komplikasinya. 1. Aliran langsung voltase tinggi (dalam juta). 2. Cardiac injury berakibat pada asistole : terapi via protocol ACLS dengan delayed recovery yang mungkin. 3. kulit disekitar luka masuk dapat menunjukkan spidery atau pine tree appearance.

Penatalaksanaan Terapi suportif Pasien dengan AMS atau disritmia kardiak harus ditangani pada area critical care pertahankan jalan nafas dengan imobilisasi cervical spine Monitoring : EKG, tanda vital tiap 5-15 menit, pulse oksimetri. Pasang akses IV peripheral (2 jika hemodinamik tidak stabil). Lab : FBC, urea/elektrolit/kreatinin, DIVC screen, urinalisis termasuk mioglobin, cardiac screen, kreatininminase, BGA dan dibutuhkan. EKG pada semua trauma elektrik. IV kristaloid untuk memaintenance perfusi jaringan perifer dan urin output sebesar 1-1,5ml/kg/jam. X ray : C spine; jika ada injury, CXR pada injury inhalasi. 62 kadar COHb pada keterlibatan trauma inhalasi dan GXM jika

Modul 5 Blok 20 Thanty

Manajemen nyeri: 1. Pethidine 50-75mg IM atau 25mg IV atau 2. Sodium diklofenac (Voltaren) 50-75mg IM

Pasang kateter foley Pertimbangkan alkalinisasi urin untuk mencegah renal tubular necrosis jika mioglobin terdapat pada urin. Dosis : IV sodium bikarbonat 1 mmol/kg/bb selama 2 jam (1ml sodium bikarbonat 8,4% = 1mmol).

Pertimbangkan placement Ryles tube jika ada kecurigaan ileus paralitik. Berikan ATT 0,5ml IM sesuai protocol standar. Pertimbangkan fasciotomi dan konsul ke Hand Surgery atau orthopedics pada kasus: 1. Muscle tightness 2. Hilangnya sensori 3. Circulatory compromise 4. pembengkakan jaringan yang cepat

Pada kasus serangan jantung, ikuti protocol standart ACLS kecuali pada recovery prolonged asistole yang membutuhkan usaha resusitasi yang lebih panjang. Kalau banyak terjadi kerusakan otot, urin akan berwarna gelap oleh mioglobin: penderita perlu diberi manitol dengan dosis awal 25 gr, disusul dosis rumat 12,5 gr/jam. Kalau perlu manitol diberikan sampai enam kali, untuk memperbaiki filtrasi ginjal dan mencagah gagal ginjal.

Bila ada edem otak, dapat diberikan diuretic dan kortikosteroid. Pada luka bakar yang dalam dan berat, perlu pembersihan jaringan mati secara bertahap karena tidak semua jaringan mati jelas tampak pada hari pertama. Selanjutnya, dilakukan cangkok kulit atau rekonstruksi.

Situasi Khusus Pasien anak-anak 1. luka bakar commisura oral secara eksklusif terjadi pada anak-anak dan dapat menyebabkan morbiditas. 2. fatalitas jarang dimana sirkuit elektrik terletak pada mulut. 3. terdapat penonjolan local jaringan pada hari ke 7 samapi hari ke 10 dan dapat menyebabkan perdarahan yang cepat. 4. MRSkan pasien dengan luka bakar seperti itu Konsiderasi Obstetrik 1. Injury fetal tergantung pada aliran listrik yang masuk ke tubuh ibunya. 2. fetal injury yang signifikan (kematian atau IUGR) dapat terjadi setelah terkena aliran listrik walaupun dalam derajat yang rendah, terutama pada kasus oligohidramnion. 3. Konsultasi OBG pada tiap kasus trauma elektrik selama kehamilan dan lakukan monitoring fetal.

Modul 5 Blok 20 Thanty

63

Penempatan Kriteria MRS 1. semua pasien dengan high voltage injury (> 1000 volt). 2. Semua pasien dengan keterlibatan system organ spesifik. 3. Semua pasien dengan suspek neurovascular compromise pada ekstremitas. 4. Semua pasien dengan luka bakar komisura oral 5. Luka bakar dalam pada tangan Kriteria KRS 1. Pasien tanpa bukti luka bakar 2. pasien dengan trauma minor, disarankan untuk control pada unit rawat jalan.

Komplikasi Salah satu komplikasi lanjut luka bakar listrik adalah terbentuknya katarak. Katarak dapat unilateral atau bilatreal dan biasanya terlihat setelah konyak listrik pada atau sekitar kepala. Katarak karena luka listrik dapat terlihat beberapa hari atau bulan setelah kecelakan tersebut. Pemerikasaan oftalmologi perlu segera dilakukan dalam evaluasi pasien luka bakar listrik untuk mengetahui katarak atau gangguan penglihatan. Otot jantung juga rentan terkena trauma arus listrik. Elektrokardiogram harus dilakukan untuk mengetahui adanya kerusakan jantung dan pemantauan jantung yang terus-menerus diperlukan untuk mendiagnosis dan merawat aritmia. Kerusakan neurologi juga sering terjadi, terutama pada medulla spinalis, tetapi sulit dilihat, kecuali bila dilakukan tes elektrofisiologi. Pengamatan cermat atas abdomen perlu dilakukan pada tahap segera setelah cedera karena arus yang melewati cavitas peritonealis dapat menyebabkan kerusakan saluran pencernaan. Perawatan luka bakar listrik ayang tepat mengikuti prinsip perawatan umum luka bakar atau luka yang besar. Dengan kehilangan jaringan yang masif atau amputasi jaringan yang besar, mungkin diperlukan rekonstruksi dengan flap otot atau miokutis.

TERSAMBAR PETIR

Definisi Luka bakar yang terjadi akibat tersambar petir saat terdapat awan yang bermuatan listrik tegangan tinggi yang disebabkan oleh tersambar petir yang bervoltase sangat tinggi

Pathogenesis. Petirterjadi di saat Guntur pada waktu terdapat awan yang bermuatan listrik tegangan tinggi. Petir bervoltase 20-100 juta volt dan arus dapat mencapai 20.000 ampere dengan suhu inti sampai 30.000 kelvin, yaitu jauh lebih tinggi dari pada permukaan matahari. Kecelakaan tersambar petir dapat terjadi dengan empat cara. Cara pertama terjadi bila seseorang secara terbuka berada di lapangan luas sehingga orang itulah yang dicapai oleh muatan listrik dari awan sebelum mencapai bumi; kecelakaan ini disebut tersambar langsung. Cara kedua terjadi bila seseorang Modul 5 Blok 20 Thanty 64

berada di dalam daerah paling jauh dua meter sekitar batang pohon yang tersambar petir karena terjadi loncatan arus listrik dari batang pohon, ini disebut sebagai tersambar samping. Cara ketiga terjadi bila korban bersandar pada pohon atau di dangau yang tersambar petir yang disebut tersamar kontak. Pada cara keempat, kecelakaan tersambar petir terjadi bila melangkah, berdiri atau jongkok dekat tanah yang tersambar petir; disebut sebagai tersambar langkah. Biasanya pada kejadian tersambar langsung atau tersambar samping arus listrik masuk dikepala melalui lobang kepala, yaitu telinga, mata atau mulut dan mencapai bumi melalui leher, tubuh dan kaki. Pada jalan arus listrik terdapat sebagian otak, pusat pernapasan dan jantung sehingga korban dapat pingsan, henti napas maupun henti jantung. Pada kejadian ketiga, aliran listrik masuk tubuh pada tempat kontak; tempat ini yang menentukan gambaran klinis. Pada kejadian terakhir, yaitu tersambar langkah arus listrik masuk pada kaki yang paling dekat tempat petir ditanah dan keluar tubuh lagi pada kaki yang lain. Hal itu dapat terjadi bila jarak antara korban dan letak tegangan tinggi ditanah tidak melebihi 30 meter. Pada keadaan ini tedak terjadi pingsan, henti napas atau henti jantung.

Resusitasi. Biasanya orang akan sadar kembali dalam waktu tertentu, sedangkan kelumpuhan pusat pernapasan juga akan berlalunsetelah lima sampai sepuluh menit. Biasanya asistolik juga akan pulih bila napas buatan mulut ke mulut dilakukan secara memadai. Oleh karena itu, korban akan selamat bila diberikan resusitasi berupa napas buatan segera setelah kecelakaan. Hal ini dapat menyelamatkan sampai 70% korban. Defibrilasi jantung tidak perlu karena henti jantung pada korban ini merupakan asistol tanpa fibrilasi. Penyulit. Penyulit dini pada kecelakaan tersambar petir langsung dan tersambar petir samping merupakan perforasi membrane timpani dan konjungtivitis, dan katarak lensa sebagai penyulit lama. Biasanya luka bakar meliputi 1-2% luas permukaan kulit dan dalamnya tingkat dua sampai tiga. Kadang terdapat luka bakar superficial berupa gambar kembang atau daun. Arus listrik di ekstrimitas terutama di tungkai dapat menyebabkan vasokonstriksi hebat sampai terjadi iskemia yang bertanda tungkai dan kaki pucat dan sianosis, sedangkan nadihilang. Umumnya keadaan ini akan pulih sendiri dan jarang memerlukan fasiotomi. Selain vasokonstriksi di ekstrimitas, dapat ditemukan paralisis, ini berupa gangguan motorik maupun sensorik dan mungkin berlangsnug lama dan tidak pulih sempurna. Jarang ditemukan nekrosis usus., mioglobinuria atau insufisiensi ginjal akibat nekrosis otot luas,. Pingsan yang lama disertai edem otak dan suhu meningkat juga jarang terjadi. Sering terjadi amnesia retrograde dan kadang didapat penyulit berupa perubahan tingkah laku dan keluhan lelah kronik.

Pencegahan. Sewaktu datang Guntur dapat dicari perlindungan dirumah, gedung atau sangkar faraday seperti mobil. Sekali-sekali jangan pernah mencari perlindungan di bawah pohon dilapangan. Tetapi hutan merupakan tempat perlindunga yang cukup aman. Di lapangan luas sebaiknya berjongkok supaya cedera menjadi sekecil mungkin; kedua kaki harus saling berdekatan untuk mencegah terjadinya tersambar petir langkah. Modul 5 Blok 20 Thanty 65

SKIN GRAFT

Pada luka yang luas dilakukan penutupan dengan kulit yang sehat. Adapun prosedur pelaksanaannya, pertama-tama dilakukan pembiusan dengan anestesi umum sehingga pasien akan tidak sadar dalam beberapa waktu dan tidak akan merasakan nyeri. Selanjutnya, kulit yang sehat di ambil dari suatu area tubuh yang disebut donor site. Skin graft yang sering dilakukan pada kebanyakan orang adalah split thickness skin graft (STSG). Pada STSG yang diambil adalah 2 lapisan teratas kulit yaitu epidermis (lapisan terluar kulit) dan sebagian dermis (lapisan dibawah epidermis). Donor kulit dapat diambil dari semua area tubuh. Seringkali dipilih area yang tersembunyi dibalik pakaian, seperti pantat dan paha atas. Kemudian secara hati-hati, kulit donor tersebut diletakkan pada bagian tubuh yang akan 'ditambal'. Selanjutnya, dipertahankan pada posisinya dengan jahitan dan bantalan perban atau dibalut perban elastis untuk memberikan tekanan ringan. Balutan pada tempat skin graft akan dibuka pada hari ke 5 untuk melihat apakah kulit tersebut dapat tumbuh di tempat yang baru.Sedangkan daerah donor dibungkus kasa steril dan perban elastik yang akan dibuka pada hari ke 14. Kulit baru akan tumbuh dengan sendirinya dalam 2-3 minggu. Pada pasien dengan kehilangan jaringan lebih dalam membutuhkan full thickness skin graft (FTSG). Pada FTSG, kulit yang diambil adalah seluruh ketebalan kulit donor. Yaitu epidermis dan seluruh tebal dermis. Hasil skin graft dapat bervariasi tergantung jenis skin graft (STSG/FTSG), daerah donor, teknik pengerjaannya. Untuk daerah wajah, leher, ketiak, dan telapak tangan umumnya menggunakan FTSG, karena kontraksi kulit lebih sedikit dibanding STSG. Selain itu daerah donor FTSG dipilih kulit yang tipis yaitu pada lipat paha, bagian atas tulang selangka, dan belakang telinga. Daerah donor pada STSG dapat sembuh sendiri dalam 2-3 minggu, dan dapat diambil lagi bila masih membutuhkan skin graft. Sedangkan daerah donor pada FTSG ditutup dengan dijahit langsung atau ditutup dengan STSG. Secara estetis FTSG lebih baik dibanding STSG. Namun pada FTSG donor terbatas dibandingkan dengan STSG yang donornya dapat diambil dari daerah manapun (umumnya punggung, perut, paha, dan bokong). Oleh karena itu pada kehilangan kulit yang luas digunakan STSG. Dengan FTSG warna graft juga akan mendekati warna semula dibandingkan dengan STSG yang cenderung menjadi hiperpigmentasi (warna lebih gelap). Sinar matahari juga berperan menggelapkan kulit post graft secara permanen, jadi dianjurkan untuk menghindari sinar matahari selama 6 bulan. Sampai saat in cara terbaik untuk mengatasi pigmentasi dengan dermabrasi. STSG tidak mengandung komponen-komponen aksesoris kulit antara lain folikel rambut, kelenjar minyak. Maka hasil STSG akan tidak berambut dan kering. Sehingga dianjurkan untuk menggunakan krim pelembab kulit. Kelenjar keringat masih didapatkan sedikit pada STSG, tetapi perlu menunggu beberapa waktu untuk dapat berfungsi.Sebaliknya pada FTSG, rambut akan tumbuh kira2 pada hari ke 14 setelah graft, serta kulit FTSG akan dapat berkeringat, dan mensekresi sebum. Sensasi akan kembali begitu saraf-saraf kulit tumbuh. Pada awalnya mungkin akan terasa nyeri, namun dalam 4-5 minggu pemulihan saraf akan berlangsung dan akan maksimal dalam 12-24 bulan. Rasa yang pertama kembali ialah rasa nyeri lalu diikuti rasa raba lalu rasa panas/dingin.

Modul 5 Blok 20 Thanty

66

Kadangkala bila donor kulit kurang, kulit donor yang ada dapat diperluas menggunakan sayatansayatan kecil (meshing) sehingga kulit akan berbentuk seperti jala. Dengan demikian kulit akan menjadi lebih luas bisa sampai 2x aslinya. Keuntungan lainnya , dengan meshing dapat mencegah darah dan serum mengumpul di balik graft yang sering menimbulkan kegagalan graft untuk menempel. Tetapi kerugiannya adalah timbulnya skar pada sayatan-sayatan kecil tersebut sehingga meshing biasanya tidak digunakan pada sendi dan punggung tangan karena skar yang terbentuk dapat menghambat gerakan sendi.

Keloid kontraktur akibat luka bakar (mengganggu gerakan kaki)

Modul 5 Blok 20 Thanty

67

Keloid dilepaskan dari kaki

Mengambil kulit donor FTSG dari lipat paha

Skin graft yang telah dipasang

Proses perbaikan setelah 36 har Modul 5 Blok 20 Thanty 68

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di daerah luka. Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan derajat luka. Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau fase yaitu: 1. Fase inflamasi Fase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima. Dalam fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi akibat luka atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri. Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk menghentikannya (hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi:

Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi) Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala fibrin Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah

Proses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti dengan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) setempat yang menyebabkan edema (pembengkakan). Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap ujung saraf sensorik pada daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat ditemukan tanda-tanda inflamasi atau peradangan seperti kemerahan, teraba hangat, edema, dan nyeri. Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari luka oleh leukosit.

2. Fase proliferasi Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung sejak akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase ini, sel fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas menghasilkan mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini dipengaruhi oleh substansi yang disebut growth factor. Modul 5 Blok 20 Thanty 69

Pada fase ini terjadi proses:

Angiogenesis, yaitu proses pembentukan kapiler baru untuk menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis distimulasi oleh suatu growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis Factor-alpha2).

Granulasi, yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung kapiler pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus (jaringan granulasi).

Kontraksi, Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka. Proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming Growth Factor-beta).

Re-epitelisasi, Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi permukaan luka. EGF ( Epidermal Growth Factor) berperan utama dalam proses ini.

3. Fase maturasi atau remodelling Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung berbulan-bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan berkualitas. Pembentukan kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi menjadi kolagen yang lebih matang. Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih. Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga terjadi pengerutan maksimal pada luka. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecah. Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi kolagen yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka tidak akan menutup dengan sempurna.

Modul 5 Blok 20 Thanty

70