Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA

: : :
SELANGOR PEREMPUAN KUMPULAN UMUR

R01
:
BAWAH 12 THN

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak/ No. Kad. Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar

: :
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

: : :

No. Telefon (Rumah)

: :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah Angka Giliran UPSR :

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / Penjaga No. Telefon (Pejabat)

: :
No. Telefon bimbit

No. KP

Saya bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan SK BATU 9 JLN BOMBA, TG. KARANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan Alamat Sekolah

No. Telefon Sekolah

03-32698058

SEKOLAH KEBANGSAAN BATU 9 JALAN BOMBA 45500 TANJUNG KARANG, SELANGOR Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Tarikh

Nama No. KP

: : AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama No. KP Jawatan Tarikh

: : : :

Cop Rasmi Tarikh

: :