Anda di halaman 1dari 3

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN: KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS


Nama : ...................................(......Tahun)
FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN
1. Mukus
berlebih.
2. Sekresi pada
bronki.
3. Eksudat
pada alveoli.
4. Terdapat
benda asing
pada jalan
napas.

No. Reg : ........................

DATA
SUBJEKTIF:
1. Pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan
lancar
2. Pasien mengatakan batuk disertai dahak
3. _____________________________________
OBJEKTIF:
1. Batuk (+)
2. Sputum (+)
3. Kesulitan untuk bersuara
4. Penurunan bunyi nafas
5. Kegelisahan
6. Rh

No.Bed : ..........

Diagnosa Medis :

TUJUAN & KRITERIA HASIL


TUJUAN:
Dalam .... x .... , menunjukkan adanya
pola nafas yang efektif.
KRITERIA HASIL :
1. Pasien mempunyai jalan nafas yang
paten.
2. Batuk berkurang.
3. Pasien dapat mengeluarkan sekret
secara efektif.
4. Pasien dapat berbicara dengan jelas.
5. Pasien tidak tampak gelisah
6. Rh

RENCANA TINDAKAN
1.
2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

7. Rontgen :
8. Perkusi :
9. TTV:
10. TD : __________mmHg; N : ____ x/menit
11. RR : ____ x/menit
12. ____________________________________
13. ____________________________________
14. ____________________________________
15. ____________________________________

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Perkusi :
TTV:
TD : 100-140 / 70-90 mmHg
RR : 16 24x/menit
N : 60 100x/menit
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

..
Keterangan

: beri tanda () untuk data dan rencana tindakan yang digunakan

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Monitoring TTV secara berkala.


Lakukan postural drainase, perkusi,
dan vibrasi secara berkala untuk
memobilisasi sekresi.
Lakukan auskultasi bunyi nafas.
Penghisapan nasofasing atau
orofaring untuk memindahan sekresi
secara berkala.
Lakukan pengisapan endotracheal
atau nasotracheal, sesuai dengan
kebutuhan.
Ajarkan batuk efektif.
Anjurkan aktifitas fisik untuk
meningkatkan pergerakan sekresi.
Informasikan kepada pasien untuk
menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri
Anjurkan intake cairan per oral untuk
menurunkan viskositas sekresi.
Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

TANDA TANGAN
& NAMA TERANG

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


MASALAH KEPERAWATAN: KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
Nama : ...................................(......Tahun)
..

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN
Ketidakseimbangan
suplai dan
Kebutuhan O2.
Ansietas.
Hiperventilasi
Sindrom
hipoventilasi.
Kelelahan otot
respirasi
Kerusakan persepsi /
kognitif.
Disfungsi
neuromuskuler
Cedera tulang
belakang.

No.Bed : ..........

DATA

TUJUAN & KRITERIA HASIL

SUBJEKTIF:
1. Pasien mengeluh sesak ketika
bernafas
2. Pasien mengatakan sulit bernafas
3. ________________________
OBJEKTIF:
1. Pernafasan cuping hidung(+)
2. Penggunaan otot aksesori (+)
3. Perubahan gerakan dada (+)
4. Ortopnea (+)
5. Sianosis (+)
6. Nafas cepat dan dangkal (+)
7. Wh

TUJUAN:
1. Dalam .... x ....... menunjukkan
pola nafas efektif.
2. Dalam ....x......., pasien tidak
mengalami sesak nafas.
KRITERIA HASIL :
1. Pernafasan cuping hidung(-)
2. Penggunaan otot aksesori (-)
3. Ekspansi dada simetris
4. Ortopnea (-)
5. Sianosis (-)
6. Nafas cepat dan dangkal (-)
7. Wh

8.
9.

Keterangan

No. Reg : ........................

Rontgen :
8. BGA:
BGA:
pH
: 7,35 7,45
pH : _______________
pCO2 : 35 45 mmHg
pCO2 : _______________
pO2 : 80 100 mmHg
pO2 : _______________
HCO3 : 21 28 mEq/L
HCO3 :_______________
SaO2 : > 95 %
SaO2 : _______________
9. TTV:
10. TTV:
TD : 100-140 / 70-90 mmHg
TD : __________mmHg
RR : 16 24x/menit
N : ____ x/menit
N : 60 100x/menit
RR : ____ x/menit
10. _____________________
: beri tanda () untuk data dan rencana tindakan yang digunakan

Diagnosa Medis :
RENCANA TINDAKAN

1.
2.

Monitoring TTV secara berkala.


Monitoring kecepatan, irama, dan kedalaman
usaha respirasi.
3. Monitoring
pola pernafasan: takipnea,
hiperventilasi
4. Monitoring peningkatan kegelisahan, pasien
tersengal-sengal.
5. Perhatikan
pergerakan
dada,
amati
penggunaan otot bantu
6. Auskultasi bunyi nafas dan pastikan tidak ada
suara tambahan.
7. Berikan O2 sesuai dengan kebutuhan dan
toleransi pasien.
8. Posisikan head up.
9. Catat hasil BGA
10. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

TANDA TANGAN
& NAMA TERANG

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


MASALAH KEPERAWATAN: GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Nama : ...................................(......Tahun)
..
FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN
1.
2.

Ketidakseimbanga
n perfusi ventilasi
Perubahan
membrane kapiler
alveolar

Keterangan

No. Reg : ........................

No.Bed : ..........

DATA

TUJUAN & KRITERIA HASIL

SUBJEKTIF:
1. Pasien mengeluh sesak
2. Pasien mengatakan sakit kepala ketika bangun
3. _____________________________________
4. _____________________________________
5. _____________________________________
OBJEKTIF:
1. Penurunan CO2
2. Takikardia
3. Hiperkapnia
4. Hypoxia
5. Keletihan
6. Kebingungan
7. Sianosis
8. AGD abnormal
9. Hipoksemia
10. Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
11. ____________________________________
12. ____________________________________
13. ____________________________________
14. ____________________________________

TUJUAN:
Dalam .... x .... , menunjukkan gangguan
pertukaran gas dapat teratasi.
KRITERIA HASIL :
1. Pasien mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru-paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
3. Tidak terdapat sianosis, dyspneu, dan
pernafasan bibir
4. AGD dalam batas normal
5. _____________________________
6. _____________________________
7. _____________________________
8. _____________________________

: beri tanda () untuk data dan rencana tindakan yang digunakan

Diagnosa Medis :
RENCANA TINDAKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Posisikan pasien semifowler


Pasang mayo bila perlu
Auskultasi suara nafas
Monitor respirasi dan O2
Monitor: bradipneu, takipnea
Observasi sianosis khususnya
membrane mukosa
7. Monitor TTV dan AGD status
8. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan penggunaan O2 suction
dan pemberian O2 sesuai
kebutuhan

TANDA TANGAN
& NAMA
TERANG