Anda di halaman 1dari 3

SUMMARI OF DATA BASE -Identitas: Nama : Ny.

I Usia : 66 tahun Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat : Pujon Kulon Masuk Poli : 28 September 2013 I.Anamnesis : - Keluhan Utama : Sesak pada dada - RPS: Identitas: Nama : Ny. I Usia : 66 tahun BB: 90 kg Agama : Islam Alamat : PujonMalang Masuk Poli : 14 Desember 2013 I.Anamnesis : - Keluhan Utama : Sesak nafas - RPS:sesak nafas jika melakukan aktivitas fisik dan menghilang jika istirahat juga waktu tidur semakin berat dan berkurang jika posisi setengah duduk. disertai panas badan sejak 4 hari sebelum datang kePoli,batuk disertai

CLUE AND CUE -Wanita 66 tahun -dipsneu doffort -RPD:HT dan gastritis -RPK:ibu dipsneu, suami HT - JVP meningkat -ictus kuat angkat -mur-mur -odem dan nyeri tekan pada ekstremitas

PROBLEM LIST - Decompensata cordis

INITIAL DIAGNOSIS 1.1 CHF

DIAGNOSIS DL ECG Foto thorax Ecocardiografi Enzim jantung (CK-CKMB) Pemeriksaan sputum

PLANNING THERAPY MONITORING MRS - evaluasi KU Posisi setengah - VS duduk - respon terapi Oksigenasi O2 2 liter/menit Infuse Nacl 20 tts/menit Furosemid 2040 mg IV Ciprofloksasin IV

EDUKASI -Mengurangi aktivitas berlebihan -Posisi tidur kepala agak tinggi -jaga berat bedan -pemberian makanan cukup nutrisi -Kurangi kosumsi makanan berlemak dan bersantan

-Wanita 66 tahun - dipsneu doffort -febris 4 hari sebelum MRS -RR:20X/menit -redup pada pulmo dex/sin -ronki basah halus pulmo dex/sin -wheezing

-penyakit infeksi paru

1.2 Pneumonia

1.3 Efusi pleura

dahak warna putih kental memberat pada malam hari,bengkak pada ekstremitas -RPD: Gastritis dan HT -RPK: ibu sesak,suami hipertensi II. Pmx Fisik: -status generalis: KU:composmentis GCS 456 -VS: T:130/80 RR: 20 X/menit N: 72 X/menit S: 36,8 C - Kepala leher: Mata merah/ nyeri /kabur/fotofobia/kelua r air mata:-/-/-/-/Lidah typhoid:Pembesaran dan perdarahan gusi: Pharyng hiperemi:Sekret telinga:-/Pembesaran KGB:-/JVP: meningkat -thorax: I. Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostae (-) Perkusi: redup pada paru ki-ka Auskultasi: ronki +/+,

wheezing: (+) II. Jantung: Inspeksi: dbn Palpasi: ictus kuat ankat Perkusi: Auskultasi: murmur (+), -Abdomen: Inspeksi: simetris Palpasi: nyeri tekan (), turgor baik, tdk terdapat pemb.KGB, benjolan Perkusi: dbn Auskultasi: bising usus normal -ekstremitas: akral hangat edema +/+

Beri Nilai