FORMULIR KESANGGUPAN MENJADI WIRAUSAHA MUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1)

Nama Lengkap

: ......................................................................................

2)

No. Identitas (KTP/SIM)

: ......................................................................................

3)

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki 2. Perempuan *

4)

Tempat & Tanggal Lahir

: ......................................................................................

5)

Pendidikan Terakhir saat ini : ......................................................................................

6)

Perguruan Tinggi

: ......................................................................................

7)

Fakultas/Jurusan

: ......................................................................................

8)

Alamat Tinggal

: ......................................................................................
Desa ...........................................................................
Kecamatan .................................................................
Kabupaten/Kota .........................................................

9)

Telepon

: ......................................................................................

10) Jenis Usaha yang diinginkan .................................................:

(jika belum punya

usaha)*
11) Jenis Usaha yang dijalani

: ............................................... (jika sudah punya

usaha)*
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya adalah kader muda NU dan
sanggup menjadi Wirausaha Muda Mandiri serta akan menjalankan amanah dengan
jujur dan tanggung jawab.
...................................., ....................
2012
Foto berwarna
3 x 4 cm

Nama dan tanda tangan Peserta

(............................................................
.....)

*Coret yang tidak perlu/Pilih salah satu

Kirim via email : asramfoundation99@gmail.com