Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Gaya hidup dan persaingan hidup menjadi semakin tinggi. Hal ini disebabkan karena tuntutan atau kebutuhan hidup yang semakin meningkat seperti pemenuhan kebutuhan ekonomi sandang, pangan, papan, pemenuhan rasa sayang, rasa aman dan aktualisasi diri dapat mengakibatkan tingginya tingkat stress dikalangan masyarakat juga individu kurang atau tidak mampu dalam menggunakan mekanisme koping dan gagal dalam beradaptasi maka individu mengalami berbagai penyakit baik fisik maupun mental. Akibat-akibat stress terhadap seseorang dapt bermacam-macam dan hal ini tergantung pola kekuatan konsep dirinya yang akhirnya menentukan besar kecilnya toleransi seseorang terhadap stres, tetapi meskipun

demikian fleksibelitas dan adaptasibilitas juga diperlukan agar seseorang dapat menghadapi stresnya dengan baik. (Rasmun,2004,p.1) Kecenderungan (trend) gangguan mental psikiatri akan semakin meningkat seiring dengan terus berubahnya situasi ekonomi dan politik ke arah tidak menentu,prevalensi bukan saja pada kalangan menegah ke atas sebagai dampak langsung atau tidak langsung ketidakmampuan individu dalam penyesuaian diri terhadap perubahan sosial. Seseorang dengan harga diri rendah akan merasa tidak berdaya, frustasi, depresi, dan menjadi korban. Orang tersebut akan sangat rentan terhadap tekanan akibat stress, sementara mereka yang memiliki harga diri tinggi akan memperlihatkan keyakinan diri dan antusias serta dapat mengatasi rasa frustasi dengan baik karena perasaan harga diri ini sangat penting untuk mengurangi stres secara efektif. (Nation Safety Council, 2003,p.14) Masalah gangguan konsep diri; harga diri rendah akan memberikan dampak negatif pada klien diantaranya klien akan merasa malu, minder

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 1

akan keadaan dirinya dan cenderung menarik diri dari kehidupan sosial. Kemudian dengan adanya frustasi, depresi dan rasa tidak mampu,atau tidak berdaya akan mempengaruhi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya, misalnya klien menjadi tidak mampu dalam hal perawatan diri, dan kebutuhan spiritualnyapun akan terganggu bahkan timbul waham agama. Dengan adanya krisis multi dimensi, gaya hidup dan persaingan hidup yang berat banyak individu yang tidak mampu bertahan sehingga menyebabkan individu tersebut mengalami gangguan fisik maupun mental yang berat. Maka dari itu dengan banyaknya prevalensi orang yang terkena ganguan jiwa khususnya harga diri rendah maka penulis tertarik untuk mengangkat studi khusus tentang asuhan keperawatan pada klien dengan ganguan konsep diri; harga diri rendah.

B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari harga di rendah ? 2. Apa tanda dan gejala dari harga diri rendah ? 3. Bagaimana psikodinamika dari harga diri rendah ? 4. Bagaimana rentang respon dari harga diri rendah ? 5. Bagaimana asuhan keperawatan pada gangguan harga diri rendah ? 6. Apa terapi aktifitas kelompok pada harga diri rendah ?

C. Tujuan 1. Untuk mengetahui pengertian dari HDR 2. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari HDR 3. Untuk mengetahui psikodinamika dari HDR 4. Untuk mengetahui rentang respon dari HDR 5. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada gangguan HDR 6. Untuk mengetahui terapi aktifitas kelompok pada HDR

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 2

D. Manfaat Dapat menambah pengetahuan tentang ruang lingkup dan asuhan keperawatan harga diri rendah.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 3

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Harga Diri Rendah Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungannya dengan orang lain (Stuart, Gail, W, 1998) Konsep diri rendah adalah semua ide, pikiran, perasaan,

kepercayaan, dan pendirian yang diketahui individu dalam hubungan dengan orang lain (Suliswati, 2005). Harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan diri yang negatif, dapat seara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Town, send, Maryc, 1998). Harga diri rendah adalah suatu keadaan dimana individu mengalami atau beresiko mengalami evaluasi diri negative tentang kemampuan diri (Carpenito, 2000). Harga diri rendah adalah keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri negative yang mengenai diri atau kemampuan dalam waktu lama (Lynda wall, edisi 8, 2001). Harga diri rendah adalah penilaian individu tentng nilai personal yang diperoleh dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri ( Keliat, Budi, Anna, 2005)

B. Tanda dan gejala 1. Perasaan malu pada diri sendiri akibat penyakit dan akibat terhadap tindakan penyakit. Misalnya malu dan sedih karena rambut menjadi rontok (botak) karena pengobatan akibat penyakit kronis seperti kanker. 2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri misalnya ini terjadi jika saya tidak ke RS menyalahkan dan mengejek diri sendiri.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 4

3. Merendahkan martabat misalnya, saya tidak bisa, saya tidak mampu, saya memang bodoh dan tidak tahu apa apa. 4. Gangguan hubungan sosial, seperti menarik diri, klien tak mau bertemu orang lain, lebih suka menyendiri. 5. Percaya diri kurang, klien sukar mengambil keputusan yang suram mungkin memilih alternatif tindakan. 6. Mencederai diri dan akibat HDR disertai dengan harapan yang suram mungin klien ingin mengakhiri kehidupan. Menurut Struart & Sundden (1998) perilaku klien HDR ditunjukkan tanda tanda sebagai berikut : 1. Produktivitas menurun. 2. Mengukur diri sendiri dan orang lain. 3. Destructif pada orang lain. 4. Gangguan dalam berhubungan. 5. Perasaan tidak mampu. 6. Rasa bersalah. 7. Mudah tersinggung atau marah yang berlebihan. 8. Perasaan negatif terhadap tubuhnya sendiri. 9. Ketegangan peran yang dihadapi atau dirasakan. 10. Pandangan hidup yang pesimis. 11. Keluhan fisik. 12. Pandangan hidup yang bertentangan. 13. Penolakan terhadap kemampuan personal. 14. Destruktif terhadap diri sendiri. 15. Menolak diri secara sosial. 16. Penyalahgunaan obat. 17. Menarik diri dan realitas. 18. Khawatir. Menurut Budi Anna Keliat, 1999. Tanda dan Gejala HDR antara lain : 1. Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut botak karena terapi)

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 5

2. Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri) 3. Gangguan hubungan sosial (menarik diri) 4. Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan) 5. Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin klien akan mengakiri

kehidupannya. Menurut Carpenito, L.J (1998: 352); Keliat, B.A (1994:20); perilaku yang berhubungan dengan harga diri rendah antara lain: 1. Mengkritik diri sendiri atau orang lain 2. Perasaan dirinya sangat penting yang berlebih-lebihan 3. Perasaan tidak mampu 4. Rasa bersalah 5. Sikap negatif pada diri sendiri 6. Sikap pesimis pada kehidupan 7. Keluhan sakit fisik 8. Pandangan hidup yang terpolarisasi 9. Menolak kemampuan diri sendiri 10. Pengurangan diri/mengejek diri sendiri 11. cemas dan takut 12. Merasionalisasi penolakan/menjauh dari umpan balik positif 13. Mengungkapkan kegagalan pribadi 14. Ketidak mampuan menentukan tujuan 15. Produktivitas menurun 16. Perilaku destruktif pada diri sendiri 17. Perilaku destruktif pada orang lain 18. Penyalahgunaan zat 19. Menarik diri dari hubungan sosial 20. Ekspresi wajah malu dan rasa bersalah 21. Menunjukkan tanda depresi (sukar tidur dan sukar makan) 22. Tampak mudah tersinggung/mudah marah

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 6

C. Psikodinamika 1. Etiologi Gangguan harga diri yang disebut sebagai harga diri rendah dapat terjadi secara: a. Situasional yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misalnya harus operasi, kecelakaan, diceraikan suami, putus sekolah, putus hubungan kerja, perasaan malu karena sesuau terjadi (korban perkosaan, dituduh KKN, dipenjara tiba-tiba). 1) Pada klien yang dirawat dapat terjadi HDR, karena privacy yang kurang diperhatikan, misalnya pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemeriksaan alat yang tidak sopan (pencukuran kumis, pemasangan kateter, pemeriksaan perineal). 2) Harapan akan sturktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena dirawat atau sakit atau penyakit. 3) Perlakuan petugas kesehatan yang tidak menghargai, misalnya berbagai tindakan tanpa persetujuan. b. Kronik yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama, yaitu sebelum sakit atau dirawat, klien ini mempunyai cara berfikir yang negative. Kejadian sakit dan dirawat akan menambah persepsi negative terhadap dirinya. 2. Proses perjalanan penyakit Konsep diri dipelajari melalui kontak social dan pengalaman pribadi individu berhubungan dengan orang lain, dan interaksi dengan dunia luar dirinya, konsep diri berkembang terus mulai dari bayi hingga lanjut usia. Konsep diri belum ada saat saat bayi dilahirakan, tetapi mulai berkembang secara bertahap saat bayi mulai mengenal dan membedakan dirinya dengan orang lain dan mempunyai pengalaman dalam berhubungan dengan orang lain. Perkembangan ini sangat dipengaruhi oleh kemampuan berbicara individu,

pengalaman dalam keluarga merupakan dasar pembentukan konsep

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 7

diri karena keluarga dapat memberikan perasaan mampu dan tidak mampu. Perasaan diterima atau ditolak dan dalam keluarga individu mempunyai kesempatan untuk mengidentifikasi perilaku orang lain dan mempunyai penghargaan yang pantas tentang tujuan, perilaku dan nilai. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Pencapaian ideal diri atau cita-cita / harapan langsung menghasilkan perasaan berharga. Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dari menganalisa seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain. Individu akan merasa harga dirinya tinggi bila sering mengalami keberhasilan, sebaliknya individu akan merasa harga dirinya rendah bila sering mengalami kegagalan, tidak dicintai atau tidak diterima lingkungan. Harga diri dibentuk sejak kecil dari adanya penerimaan dan perhatian. Harga diri akan meningkat sesuai meningkatkanya usia dan terancam pada masa pubertas.

Coopersmith dalam buku Stuart dan Sundeen menyatakan ada 4 hal yang dapat meningkatkan harga diri anak, yaitu: a. Memberi kesempatan untuk berhasil; b. Menanamkan idealisme; c. Mendukung aspirasi atau ide; d. Membantu membentuk koping. Gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan yang negative terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan. 3. Komplikasi a. Perilaku kekerasan yang ditujukan pada diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. b. Isolasi sosial. c. Waham.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 8

C. Rentang Respon

Respon Adaptif

Respon Maladaptif

Aktualisasi Diri

Konsep diri positif

Harga Diri Rendah

Kerancauan Identitas

Depersonalisasi

Salah satu komponen konsep diri yaitu harga diri dimana harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri (Keliat, 1999). Sedangkan harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak bertanggungjawab atas kehidupannya sendiri. Jika individu sering gagal maka cenderung harga diri rendah. Harga diri rendah jika kehilangan kasih sayang dan penghargaan orang lain. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain, aspek utama adalah diterima dan menerima penghargaan dari orang lain. Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan, mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain, perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial. Faktor yang mempegaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis. Sedangkan stresor pencetus mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal seperti : 1. Trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan kejadian yang mengancam.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 9

2. Ketegangan peran beruhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana individu mengalami frustrasi. Ada tiga jeis transisi peran : a. Transisi peran perkembangan adalah perubahan normatif yang berkaitan dengan pertumbuhan. Perubahan ini termasuk tahap perkembangan dalam kehidupan individu atau keluarga dan norma-norma budaya, nilai-nilai tekanan untuk

peyesuaian diri. b. Transisi peran situasi anggota terjadi keluarga dengan bertambah atau atau

berkurangnya kematian.

melalui kelahiran

c. Transisi peran sehat sakit sebagai akibat pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan sakit. Transisi ini mungkin dicetuskan oleh kehilangan bagian tubuh, perubahan ukuran, bentuk, penampilan dan fungsi tubuh, perubahan fisik, prosedur medis dan keperawatan. Gangguan harga diri atau harga diri rendah dapat terjadi secara : 1. Situasional, yaitu terjadi trauma yang tiba-tiba, misal harus operasi, kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubugan kerja dll. Pada pasien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena privacy yang kurang diperhatikan : pemeriksaan fisik yang sembarangan, pemasangan alat yang tidak sopan (pemasangan kateter, pemeriksaan pemeriksaan perianal dll.), harapan akan struktur, bentuk dan fungsi tubuh yang tidak tercapai karena di rawat/sakit/penyakit, perlakuan petugas yang tidak menghargai. 2. Kronik, yaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama.

D. Asuhan Keperawatan Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga,

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 10

dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal. Kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasikan, diprioritaskan untuk dipenuhi, serta diselesaikan. 1. Pengkajian a. Faktor predisposisi 1) Faktor yang mempengaruhi citra tubuh:Kehilangan/ kerusakan bagian tubuh (anatomi dan fisiologi); a) Perubahan ukuran, bentuk dan penampilan tubuh akibat penyakit; b) Proses penyakit dan dampaknya terhadap struktur dan fungsi tubuh; c) Proses pengobatan seperti radiasi dan kemoterapi. 2) Faktor yang mempengaruhi harga diri: a) Penolakan; b) Kurang penghargaan; c) Pola asuh overprotektif, otoriter, tidak konsisten, terlalu dituruti, terlalu dituntut; d) Persaingan antar saudara; e) Kesalahan dan kegagalan berulang; f) Tidak mampu mencapai standar.

3) Faktor yang mempengaruhi peran: a) Sterotifik peran seks; b) Tuntutan peran kerja; c) Harapan peran cultural. 4) Faktor yang mempengaruhi identitas: a) Ketidak percayaan orang tua; b) Tekanan dari peer group; c) Perubahan struktur social. b. Faktor Presipitasi

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 11

1) Trauma Masalah spesifik dengan konsep diri adalah situasi yang membuat individu sulit menyesuaikan diri, khususnya trauma emosi seperti penganiayaan seksual dan psikologis pada masa anak-anak atau merasa terancam atau menyaksikan kejadian yang mengancam kehidupan. 2) Ketegangan peran Ketegangan peran adalah rasa frustasi saat individu merasa tidak mampu melakukan peran yang bertentangan dengan hatinya atau tidak merasa sesuai dalam melakukan perannya. Ketegangan peran ini sering dijumpai saat terjadi konflik peran, keraguan peran, dan terlalu banyak peran. Konflik peran terjadi saat individu menghadapi dua harapan yang bertentangan dan tidak dapat dipenuhi. Keraguan peran terjadi bila individu tidak mengetahui harapan peran yang spesifik atau bingung tentang peran yang sesuai. c. Manifestasi klinis 1) Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibat tindakan penyakit, misalnya malu dan sedih karena rambut jadi botak setelah mendapatkan terapi sinar pada kanker. 2) Rasa bersalah terhadap diri sendiri (misalnya ini tidak akan terjadi jika saya segera kerumah sakit), menyalahkan, mengejek, dan mengkritik diri sendiri. 3) Merendahkan martabat, misalnya saya tidak bisa, saya tidak mampu, saya orang bodoh dan tidak tahu apa-apa. 4) Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri, klien tidak ingin bertemu dengan orang lain, lebih suka sendiri. 5) Percaya diri kurang, klien sukar dalam mengambil keputusan misalnya tentang memilih alternatif tindakan. 6) Mencederai diri akibat harga diri yang rendah disetai harapan yang suram, mungkin klien ingin mengakhiri kehidupan.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 12

d. Mekanisme koping Mekanisme koping adalah segala usaha yang diarahkan untuk menanggulangi stress. Usaha ini dapat berorientasi pada tugas dan meliputi usaha pemecahan masalah langsung. 1) Pertahanan jangka pendek a) Aktivitas yang dapat memberikan pelarian sementara dari kritis, misalnya: kerja keras, nonton, dll. b) Aktivitas yang dapat memberikan identitas pengganti sementara, misalnya: ikut kegiatan social, politik, agama, dll. c) Aktivitas yang sementara dapat menguatkan perasaan diri, misalnya: kompetisi pencapaian akademik. d) Aktivitas yang mewakili upaya jarak pendek untuk membuat masalah identitas menjadi kurang berarti dalam kehidupan, misalnya: penyalahgunaan obat. 2) Pertahanan jangka panjang a) Penutupan identitas Adopsi identitas premature yang diinginkan oleh orang yang penting bagi individu tanpa memperhatikan

keinginan, aspirasi, potensi diri individu. b) Identitas negative Asumsi identitas yang tidak wajar untuk dapat diterima oleh nilai-nilai harapan masyarakat. 3) Mekanisme pertahanan ego a) Fantasi; b) Dissosiasi; c) Isolasi; d) Proyeksi; e) Displacement; f) Marah atau amuk pada diri sendiri.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 13

e. Sumber koping Sumber koping adalah suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. 1) Individu; 2) Keluarga; 3) Teman bermain; 4) Masyarakat. f. Pemeriksaan diagnostik 1) MMPI (Minnesota Multiphasie Personality Inventory) Yaitu suatu tes yang bertujuan untuk mengetahui gambaran atau profil kepribadian kondisi patologi seseorang dan untuk mengetahui potensi atau bakat yang ada pada seseorang dengan menggunakan sebuah buku yang berisi pertanyaan, lembar jawaban, dan isi serta satu lembar hasil tes. 2) EEG (Electro Enchefatograf) Yaitu pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya dugaan mental organic, kejang, dan gangguan tidur. 3) CT (Computed Tomography) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) Yaitu gambaran yang dapat menunjukan struktur otak serta menggambarkan penggunaan volume otak. g. Pohon masalah Resiko isolasi sosial: menarik diri Masalah akibat

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Core problem

Berduka disfungsional 2. Diagnosa Keperawatan a. Harga diri rendah b. Isolasi social c. Gangguan citra tubuh

Masalah penyebab

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 14

3. Perencanaan Keperawatan Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah a. Tujuan umum Klien memiliki konsep diri yang positif. b. Tujuan khusus TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang dihadapi. Rencana Tindakan: 1) Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: a) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. b) Perkenalkan diri dengan sopan. c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien. d) Jelaskan tujuan pertemuan. e) Jujur dan menepati janji. f) Tunjukan sikap empati dan menerikam klien apa adanya.

g) Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien. TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien menyebutkan: 1) Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien. 2) Aspek positif keluarga. 3) Aspek positif lingkungan klien.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 15

Rencana Tindakan: 1) Diskusikan dengan klien tentang: a) Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan. b) Kemampuan yang dimiliki klien. 2) Bersama klien buat daftar tentang: a) Aspek positif klien, keluarga, lingkungan. b) Kemampuan yang dimiliki klien. 3) Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negative. TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan. Rencana Tindakan: 1) Diskusikan dilaksanakan. 2) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan dengan klien kemampuan yang dapat

pelaksanaannya. TUK 4 : Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian. Rencana Tindakan: 1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien. a) Kegiatan mandiri. b) Kegiatan dengan bantuan. 2) Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien. 3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 16

TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat. Rencana Tindakan: 1) Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan. 2) Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien. 3) Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. 4) Diskusikan pulang. TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada. Kriteria Evaluasi: Setelah kali interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga. Rencana Tindakan: 1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah. 2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat. 3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah. 4. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis Menurut Anna Issacs, (2005) terapi modalitas pengobatan secara medis yaitu terapi somatic antara lain: 1) Psikofarmakologi a) Medikasi psikotropik (psikoaktif) mengeluarkan efeknya di dalam perilaku. b) Neurotransmitter adalah pembawa pesan kimiawi yang membawa penghambat atau penstimulasi dari satu otak, mengubah emosi dan mempengaruhi kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 17

neuron ke neuron lain melintasi ruang (sinaps) diantara mereka. c) Terapi elektrokonvulsif (ECT) 2) Antipsikotik (neuroleptik) Secara teori pelaksanaan medis khusus klien Tn. K dengan harga diri rendah tidak ada, namun secara medis klien Tn. K yang didiagnosa medis skizofrenia paranoid diberi terapi sebagai berikut: 1) Chlorpromazine (CPZ) Indikasi : Untuk syndrome psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas, kesadaran diri

terganggu, daya nilai norma sosial dan tilik diri terganggu, berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental: waham, halusinasi, gangguan perasaan, dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali, berdaya berat dalam kehidupan sehari-hari, tidak mampu kerja, hubungan sosial, dan melakukan kegiatan rutin. Kontra indikasi : Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, dan ketergantungan obat. Mekanisme kerja : Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaps di otak khususnya system ekstra pyramidal. Efek samping : Sedasi, gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/ parasimpatik, mulut kering, mata kabur, kesulitan dalam buang air kecil, hidung tersumbat, gangguan irama jantung), metabolic (jaundice). 2) Haloperidol (HR/ Resperidone) Indikasi : Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi kehidupan sehari-hari. Kontra indikasi : Penyakit hati, penyakit darah, epilepsi, kelainan jantung, febris, dan ketergantungan obat.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 18

Mekanisme kerja : Obat anti psikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak khususnya system ekstra pyramidal. Efek samping : Sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik (hipotensi, anti kolinergik, mulut kering, kesulitan buang air kecil dan buang air besar, hidung tersumbat, mata kabur) 3) T rihexyphenidyl (THP) Indikasi : Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk pasca ansefalitis dan idiopatik, sindrom Parkinson akibat obat, misalnya reserpina dan fenotiazine. Kontra indikasi : Hipersensitifitas terhadap trihexyphenidyl, psikosis berat, hipertropi prostate, dan obstruksi saluran cerna. Mekanisme kerja : Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik lainnya. Efek samping : Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi, konstipasi, takikardi, retensi urine. b. Penatalaksanaan Keperawatan Menurut Ann Isaacs, (2005) terapi modalitas pengobatan secara keperawatan yaitu terapi aktivitas kelompok dan terapi keluarga. Terapi aktivitas kelompok meliputi: 1) Dinamika kelompok adalah kekuatan yang bekerja untuk

menghasilkan pola perilaku dalam kelompok. 2) Proses kelompok adalah makna interaksi verbal dan non verbal didalam kelompok meliputi isi komunikasi, hubungan anatar anggota, pengaturan tempat duduk, pola atau nada bicara, bahasa dan sikap tubuh serta tema kelompok untuk stimulasi persepsi: harga diri rendah yaitu identifikasi hal positif pada diri dan melatih positif pada diri. Sedangkan untuk terapi keluarga meliputi:

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 19

1) Terapi keluarga adalah membantu individu dalam keluarga agar tidak didominasi oleh reaktivitas emosi dan untuk mencapai tingkat diferensiasi diri yang lebih tinggi. 2) Terapi structural adalah mendorong terjadinya perubahan dalam organisasi keluarga untuk memodifikasi posisi setiap anggota keluarga di dalam kelompok. 3) Terapi interaksional adalah mengidentifikasi hukum yang tidak terlihat dan tidak terucap teori yang mengatur untuk hubungan keluarga dan

menggunakan hubungan.

komunikasi

meningkatkan

parbaikan

4) Peran perawat pada terapi keluarga adalah mengajarkan pada keluarga tentang penyakit, sumber daya dan program pengobatan menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meningkatkan fungsi keluarga.

5. Pelaksanaan Keperawatan Menurut Budi Anna, Keliat, (2005) implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata, implementasi sering kali jauh berbeda dengan rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan perawat perlu mamvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, dan teknikal yang diperlukan untuk kelaksanakan tindakan. Perawat juga menilai kembali apakah tindakan aman bagi klien. Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat membuat kontrak dengan klien yang isinya menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan peran serta ynag diharapkan dari klien. Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan beserta respon klien.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 20

Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memnuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi: a. Independen Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perinah dari dokter atau tenaga ksehatan lainnya. Tipe dari aktifitas yang dilaksanakan perawat secar independen didefinisikan berdasarkan diagnosa keperawatan. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai secara kewenangan pasti untuk melakukan tindakan dan

keperawatan

berdasarkan

pendidikan

pengalamannya. Tipe tindakan independen dikategorikan menjadi 4 yaitu tindakan diagnostic, tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan merujuk. b. Interdependen Tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yangn

memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya ahli fisioterapi, ahli laboratorium, dan dokter. c. Dependen Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan. Adapun strategi pelaksanaan tindakn keperawatn untuk klien dengan harga diri rendah yaitu: a. SP I pasein: 1) Membina hubungan saling percaya 2) Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien. 3) Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 21

4) Melatih pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien. 5) Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih. 6) Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien. 7) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. b. SP II pasien : 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2) Melatih kemampuan kedua 3) Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. c. SP I keluarga: 1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2) Menjelaskan pengertian tanda dan gejala harga diri rendah yang dialami pasien berserta proses terjadinya. 3) Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah. d. SP II keluarga: 1) Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah. 2) Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah. e. SP III keluarga: 1) Membantu keluarga membuat jadual aktivitas dirumah termasuk minum obat(dischargc planning) 2) Menjelaskan follow up pasien setelah pulang. 6. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan ( Nursalam 2001 hal 71 ).

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 22

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa di lakukan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang di berikan. Pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu : a. Evaluasi proses formatif Aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus di laksanakan segera setelah perencanaan keperawatan di laksanakan untuk membantu ke efektifan terhadap tindakan. Evaluasi formatif terus menerus di laksanakan sampai tujuan yang telah di tentukan tercapai. b. Evaliasi hasil sumatif Fokus evaluasi hasil adalah perubahan atau perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien. Tipe evaluasi ini di laksanakan pada akhir tindakan secara paripurna. Adapun metode pelaksanaan evaluasi sumatif terdiri dari interview akhir pelayanan, pertemuan akhir pelayanan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga. Evaluasi sumatif bisa menjadi suatu metode dalam memonitor kualitas dan efisiensi tindakaan yang telah diberikan. Evaluasi askep adalah penilaian respon klien semem tara/setelah tindakan keperawatan di laksanakan metode evaluasi adalah

mengidentifikasi data subjek dan objek. Sebagai hasil respon klien setelah tindakan keperawatan di lakukan.

E. Terapi aktivitas kelompok (TAK) TAK STIMULASI PERSEPSI : HARGA DIRI RENDAH

Topik Terapis Sasaran Bangsal

: Harga diri rendah : Mahasiswa praktikan : :

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 23

Kriteria pasien Klien dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah Sehat secara fisik Kooperatif

1. Leader : Bertugas : Memimpin jalannya acara terapi aktivitas kelompok Memperkenalkan anggota terapi aktivitas kelompok Menetapkan jalannya tata tertib Menjelaskan tujuan diskusi Dapat mengambil keputusan dengan menyimpulkan hasil diskusi pada kelompok terapi diskusi tersebut . Kontrak waktu Menimpulkan hasil kegiatan Menutup acara

2. Co leader Bertugas : Mendampingi leader jika terjadi bloking Mengoreksi dan mengingatkan leader jika terjadi kesalahan Bersama leader memecahkan penyelesaian masalah

3. Observer Bertugas : Mengobservasi persiapan dan pelaksanaan TAK dari awal sampai akhir Mencatat semua aktifitas dalam terapi aktifitas kelompok Mengobservasi perilaku pasien

4. Vasilitator Bertugas :

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 24

Membantu klien meluruskan dan menjelaskan tugas yang harus dilakukan Mendampingi peserta TAK Memotivasi klien untuk aktif dalam kelompok Menjadi contoh bagi klien selama kegiatan

5. Anggota Bertugas : Menjalankan dan mengikuti kegiatan terapi

6. Operator Bertugas : mengoperasikan alat

Uaraian seleksi kelompok a. Hari/ tanggal b. Tempat pertemuan c. Waktu : : : : 45 menit : Terapi aktivitas kelompok harga diri rendah : : Harga diri rendah

d. Lamanya e. Kegiatan f. Jumlah anggota

g. Jenis TAK

TAK STIMULASI PERSEPSI : HARGA DIRI RENDAH Sesi 1 : identifikasi Hal Positif pada Diri

Tujuan 1. Klien dapat mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan . 2. Klien dapat mengidentifikasi halpositif pada dirinya . Setting 1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran . 2. Ruangan nyaman dan tenang . Alat 1. Spidol sebanyak klien yang mengikuti TAK .
HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 25

2. Kertas putih HVS dua kali jumlah klien yang mengikuti TAK . Metode 1. Diskusi 2. Permainan Langkah kegiatan 1. Persiapan a. Memilih klien sesuai dengan indikasi, yaitu klien dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah . b. Membuat kontrak dengan klien . c. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan . 2. Orientasi a. Salam terapiutik 1) Salam dan terapis pada klien . 2) perkenalkan nama dan panggilan terapis ( pakai papan nama ). 3) menanyakan nama dan panggilan semua klien ( beri papan nama) . b. Evaluasi / validasi Menanyakan perasaan klien saat ini . c. Kontrak 1) Terapis menjalankan tujuan kegiatan ,yaitu bercakap cakap tentang hal positif diri sendiri . 2) Terapis menjalaskan aturan main berikut . Jika ada klien yang meninggalkan kelompok,harus meminta izin kepada terapis . Lama kegiatan 45 menit . Setiap kali mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai . 3) Tahap kerja a) Terapis memperkenalkan diri : nama lengkap dan nama panggilan serta memakai papan nama . b) Terapis membagikan kertas dan spidol pada klien .

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 26

c) Terapis meminta tiap klien menulis pengalaman yang tidak menyenangkan d) Terapis memberi pujian atas peran serta klien e) Terapis membagikan kertas yang kedua f) Terapis meminta tiap klien menulis hal positif tentang diri sendiri : kemampuan yang dimiliki ,kegiatan yang biasa dilakukan dirumah dan dirumah sakit g) Terapis meminta klien membacakan hal positif yang sudah ditulis secara bergiliran sampai semua klien mendapatkan bergiliran . h) Terapis memberi pujian pada setiap peran serta klien 4) Tahap terminasi a) Evaluasi Terapis menanyakan perasaan klien setelah mangikuti TAK Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok b) Tindak lanjut Terapis meminta klien menulis hal positif lain yang belum tertulis c) Kontrak yang akan datang Menyepakati TAK yang akan datang, yaitu melatih hal positif diri yaitu melatih hal positif diri yang dapat diterapkan dirumah sakit dan dirumah . Menyepakati waktu dan tempat Evaluasi dan Dokumentasi Evaluasi Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada tahap kerja . Aspek yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK . Untuk TAK stimulasi persepsi : harga diri rendah sesi 1, kemampuan klien yang diharapkan adalah menuliskan pengalaman

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 27

yang tidak menyenagkan dan aspek positif ( kemampuan yang dimiliki ) . Formulir evaluasi sebagai berikut . Sesi 1 Stimulasi persepsi : harga diri rendah Kemampuan menulis pengalaman yang tidak menyenangkan dan hal positif diri sendiri

NNama No 1 2 3 klien

Menulis pengalaman yang tidak menyenangkan

Menulis hal positif diri sendiri

Petunjuk : 1. tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama 2. untuk tiap klien,beri nilai pada tiap kemampuan menulis pengalaman yang tidak menyenangkan dan aspek positif diri sendiri . Beri tanda jika klien mampu dan tanda x jika klien tidak mampu . Dokumentasi Dokumentasikan kemampuan klien saat TAK pada catatan proses keperawatan tiap klien . Contoh : Klien mengikuti sesi 1, TAK stimulasi peraepsi harga diri rendah . Klien mampu menuliskan tiga hal pengalaman yang tidak menyenangkan, mengalami kesulitan hal positif diri . Anjurkan klien menulis kemampuan dan hal positif dirinya dan tingkatkan reinforcement ( pujian ) .

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 28

Sesi 2 : Melatih Positif pada Diri

Tujuan 1. Klien dapat menilai hal positif diri yang dapat digunakan . 2. Klien dapat memilih hal positif diri yang dapat dilatih . 3. Klien dapat melatih hal positif diri yang telah dilatih . 4. Klien dapat menjadwalkan penggunaan kemapuan yang telah dilatih . Setting 1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran . 2. Sesuaikan dengan kemempuan yang akan dilatih . 3. Ruangan nyaman dan tenang . Alat 1. Spidol dan papan tulis/ whiteboard/flipchart 2. Sesuaikan dengan kemampuan yang akan dilatih 3. Kertas daftar kemampuan positif pada sesi 1 4. Jadwal kegiatan sehari- hari dan pulpen Metode 1. Diskusi dan Tanya jawab 2. Bermain peran Langkah kegiatan 1. Persiapan a. Mengingatkan kontrak dengan klien yang telah mengikuti sesi b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan 2. Orientasi a. Salam terapeutik 1) Salam dari terapis kepada klien 2) Klien dan terapis pakai papan nama b. Evalauasi / validasi 1) Menanyakan perasaan klien saat ini . 2) Menanyakan apakah ada tambahan hal positif klien . c. Kontrak

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 29

1) terapis menjeleskan tujuan kegiatan , yaitu melatih hal positif pada klien . 2) terapis menjelaskan aturan main berikut . jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok harus meminta izin kepada terapis lama kegiatan 45 menit setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai 3) Tahap kerja a) terapis meminta semua klien membaca ulang daftar kemampuan positif pada sesi 1 dan memilih satu untuk dilatih. b) terapis meminta klien menyebutkan pilihannya dan ditulis di whiteboard . c) terapis meminta klien untuk memilih satu dari daftar whiteboard . Kegiatan yang paling banyak dipilih diambil untuk dilatih . d) terapis melatih cara pelaksanaan kegiatan / kemampuan yang dipilih dengan cara berikut . terapis memperagakan klien memperagakan ulang berikan pujian sesuai dengan keberhasilan klien . e) Kegaiatan a sampai dengan d, dapat diulang untuk kemampuan/ kegiatan yang berbeda . 4) Tahap terminasi a) Evaluasi terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK . terapis memberikan pujian kepada kelompok . b) Tindak lanjut terapis meminta klien memasukkan kegiatan yang telah dilatih pada jadwal kegiatan sehari hari

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 30

c) Kontrak yang akan datang Menyepakati TAK yang akan datang untuk hal positif lain . Menyepakati waktu dan tempat sampai aspek positif selesai dilatih . Evaluasi dan Dokumentasi Evaluasi Evaluasi dilakuakan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada tahap kerja . Aspek yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK . untuk TAK stimulasi persepsi harga diri rendah sesi 2 ,kemampuan klien yang diharapkan adalah memiliki satu hal positif yang akan dilatih dan memperagakannya . Formulir evaluasi sebagai berikut .

Sesi 2 Stimulasi persepsi : harga diri Kemampuan melatih kegiatan positif

N Nama No klien

Membaca daftar hal positif

Memilih satu hal positif yang akan dilatih

Memperagakan kegiatan positif

Petunjuk : 1. tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama . 2. untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan membaca ulang daftar hal positif dirinya, memilih satu hal positif untuk dilatih dan

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 31

memperagakan kegiatan positif tersebut . Beri tanda jika klien mampu dan tanda x jika klien tidak mampu . Dokumentasi Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK pada catatan proses keperawatan tiap klien . Contoh : klien mengikuti sesi 2, TAK stimulasi persepsi : harga diri rendah . Klien telah melatih merapikan tempat tidur . Anjurkan dan jadwalkan agar klien melakukannya serta berikan pujian .

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 32

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Gangguan harga diri rendah di gambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan, mengkritik diri sendiri, penurunan produktivitas, destruktif yang diarahkan pada orang lain, perasaan tidak mampu, mudah tersinggung dan menarik diri secara sosial. Faktor yang mempegaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang tua yang tidak relistis, kegagalan yang berulang kali, kurang mempunyai tanggungjawab personal, ketergantungan pada orang lain dan ideal diri yag tidak realistis.

B. Saran Setelah membaca dan memahami makalah ini diharapkan pembaca dapat menerapkan isi dari makalah ini tentang harga Diri Rendah. Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan,oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan untuk perbaikan makalah saya yang selanjutnya.

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 33

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (1998). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta. Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta. Stuart dan Sundeen. (1995). Buku Saku Keperawatan Jwa. Edisi 3. EGC: Jakarta. Stuart. G.W and Laraia. Principle and practice of psychiatric nursing.7thed. St Louis. Mosby Year Book. 2001.

Towsend, M.C. (1998) Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan PsikiatriUntuk Pembuatan Rencana Keperawatan, Jakarta: EGC

Yosep, Iyus.2010.Keperawatan Jiwa(edisi revisi).PT. Rafika Aditama.

http://www.kapukonline.com/2011/09/askepasuhankeperawatanjiwaharga dirirend.html

http://sichesse.blogspot.com/2012/04/rencana-keperawatan-harga-dirirendah.html

HDR/Kelompok IV/B1/STIK`NH | 34