Anda di halaman 1dari 12

BAB I PENDAHULUAN

Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih golongan antibiotik yang tepat. Pertama tama diagnosis ditegakan berdasarkan tanda dan gejala ditambah dengan analisa kita mengenai kemungkinan pathogen yang mengakibatkannya. Jika memungkinkan dan diharuskan lakukan swab atau kerokan konjungtiva, korena, atau cairan akuos dan ditempatkan pada media kultur atau diletakan pada objek glass untuk segera diberikan pewarnaan gram dan pemeriksaan mikroskopis. Tes sensitivitas dan identifikasi memerlukan waktu beberapa hari, dan pemberian terapi berdasarkan perkiraan pathogen yaitu dengan broadspectrum antibakteri diberikan sesegera mungkin. Pilihlah golongan obat yang dapat bekerja maksimal pada lokasi infeksi dan dengan efek samping paling minimal. Pada kasus konjungtivitis atau keratitis sudah cukup dengan pemberian antibiotik topikal. Namun untuk kasus endoftalmitis, antibiotik sistemik maupun oral, atau bahkan intravitreal mungkin diperlukan untuk memenuhi tingkat kadar obat di bagian belakang mata

BAB II PEMBAHASAN

Secara garis besar golongan kuinolon dapat dibagi menjadi dua kelompok: 1. Kuinolon: Kelompok ini tidak punya manfaat klinik untuk pengobatan infeksi sistemik karena kadarnya dalam darah terlalu rendah. Selain itu daya bakterinya agak lemah dan resistensi juga cepat timbul. Indikasi kliniknya terbatas sebagai antiseptic saluran kemih. Yang termasuk kelompok ini adalah asam nalidiksat dan asam pipemidat.

2. Fluorokuinolon: Kelompok ini disebut demikian karena adanya atom fluor pada posisi 6 dalam struktur molekulnya. Daya antibakteri fluorokuinolon jauh lebih kuat dibandingkan kelompok kuinolon lama. Selain itu kelompok obat ini diserap dengan baik pada pemberian oral, dan beberapa derivatnya tersedia juga dalam bentuk parenteral sehingga dapat digunakan untuk penanggulangan infeksi berat, khususnya yang disebabkan oleh kuman Gram-negatif. Yang termasuk dalam golongan ini adalah siprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin dll. Mekanisme Kerja Fluorokuinolon merupakan antibiotik yang bersifat bakterisidal dan bakteristatik, karena kuman tidak langsung mati, namun didahului oleh ketidakmampuan untuk berkembang biak selama 6 jam setelah terkespos obat golongan fluorokuinolon ini, Flurokuinolon bekerja dengan menghambat topoisomerase II dan IV pada kuman. Enzim topoisomerase II berfungsi menimbulkan relaksasi pada DNA yang mengalami positif supercoiling (pilihan positif yang berlebihan) pada waktu transkripsi dalam proses replikasi DNA. Topoisomerase IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru yang terbentuk setelah proses replikasi DNA kuman selesai.\ Golongan fluorokuinolon efektif terhadap bakteri yang resisten terhadap golongan aminoglikosida dan laktamase. Fluorokuinolon mempunyai jangkauan terapi yang luas terhadap bakteri gram positif dan juga negative seperti Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan Serratia marscecens, begitu pula dengan spesies neisseria dan Chlamydia. 2

Aktivitas terhadap streptococcus dan kuman anaerob buruk. Resistensi terhadap flouroquinolon masih relatif jarang. Flouroquinolon generasi ke empat seperti gatifloxacin, moxifloxacin dan besifloxacin memiliki efek antibiotik yang lebih kuat terhadap bakteri gram positif seperti pnemuococcus, streptococcus dan spesies staphylococcus. Norfloxacin 0,3% dan ofloxcacin 0,3% tetes dapat digunakan sebagai pengobatan tunggal dalam mengobati keratitis bakterialis. Preparat tambahan tidak diperlukan, dikarenakan penetrasi ke korena yang sangat baik disertai efek toksis yang minimal jika digunakan dengan intensif. Fluoroquinolon topical dapat digunakan bersamaan dengan ciprofloxacin oral (sistemik) sebagai tambahan dalam terapi endoftalmitis. Ciprofloxacin sistemik (oral) 250 750 mg, 2 kali sehari dan 200 mg intravena 2 x sehari, relative jarang menimbulkan efek samping seperti keluhan gastrointestinal, sakit kepala, atau pusing. Reaksi hipersensitifitas jarang terjadi. Profil klinis flouroquinolon topical dan oral berbeda, sebagai contoh, ofloxacin tetes dapat diberikan pada anak umur lebih dari 1 tahun, namun preparat oral hanya diberikan untuk anak pada usia lanjut, atau orang dewasa, dikarenakan dapat menimbulkan deposit obat di tulang rawan dan arthropati. Sediaan Obat Topikal Floroquinolon Pada Mata 1. Besifloxacin 0.6% suspension (Besivance) 2. Ciprofloxacin 0.3% solution (Ciloxan) 3. Gatifloxacin 0.3% solution (Zymar) 4. Levofloxacin 0.5% solution (Quixin), 1.5% solution (Iquix) 5. Moxifloxacin 0.5% solution (Vigamox, Moxeza) 6. Ofloxacin 0.3% solution (Ocuflox)

Indikasi Konjungtivitis bakterialis, Keratitis bakterialis, Generasi keempat Moxiflocacin Besifloxacin Gatifloxacin Generasi ketiga Levofloxacin Generasi kedua Ciprofloxacin Ofloxcacin x x 4

Indikasi FDA Konjungtivitis bakterialis Keratitis / ulkus kornea bakterialis Off Label Use Profilaksis tindakan pembedahan mata (katarak / refraksi) x x x x x x x x x x

Nama Obat

Konjungtivitis bakterialis

Eye surgery prophylaxis (cataract, refractive) 4 x gtt 1 satu hari sebelum operasi, lalu 2 gtt 1 selama 7 hari. 4 x gtt 1 satu hari sebelum operasi, lalu 2 gtt 1 selama 7 hari.

Besifloxacin 0.6% 5 mL

3 x gtt 1 selama 7 hari

Moxifloxacin 0.5% 3 mL

3 x gtt 1 selama 7 hari

Farmakokinetik Floroquinolon (ciprofloxacin,gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin dan ofloxacin) menghambat DNA gryase (topoisomerase II) dan topoisomerase IV. DNA gyrase adalah enzim penting yang berperan dalam replikasi, transkripsi dan perbaikan DNA bakteri. Topoisomerase IV adalah enzim yang telah diketahui memegang peranan penting dalam pemisahan pada kromosom DNA ketika pembelahan sel bakteri. Floroquinon dengan substitusi 8-methoxy seperti gatifloxacin dan moxifloxacin memilihi aktivitas antimikroba yang diperkuat yang dapat membunuh kuman yang telah resisten dengan golongan terdahulu.

Kadar obat golongan floroquinolon pada penggunaan pre pembedahan mata Besifloxacin 2756 62.79 1.692 0.0198 Cmax (ug/ml) Moxifloxacin 290 21.2 1.11 1600 x lower than oral after oral dose Gatifloxacin 489 12 0.81 Tidak ada data

Air mata Konjungtiva Aqueous humor Plasma

Aktivitas Antibakterial Dalam investigasi laboratorium, 93 bakteri penyebab endophtalmitis diisolasi dan diuji untuk konsentrasi hambatan minimum / minimum inhibitory concentration (MICs) dari ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, dan ofloxacin. Uji in vitro menunjukkan isolasi dari Staphylococcus aureus yang resisten terhadap ciprofloxacin dan ofloxacin paling sensitive terhadap moxifloxacin. Coagulase negative staphylococcus yang resisten terhadap ciprofloxacin dan ofloxacin paling sensitive terhadap moxifloxacin dan gatifloxacin. Streptococcus viridians paling sensitif terhadap moxifloxacin, gatifloxacin dan levofloxacin daripada ciprofloxacin dan ofloxacin. Streptococcus pneumonia paling tindak sensitive terhadap ofloxacin dibandingkan floroquinolon yang lainnya. Secara umum moxifloxacin adalah floroquinolon yang paling poten terhadap bakteri gram positif. Dimana gologan antibiotik floroquinolon menunjukkan potensi yang sama terhadap bakteri gram negatif. Pada studi 101 isolasi konjungtivitis bakterialis, ciprofloxacin, levofloxacin dan ofloxacin menunjukkan pola sensitifitas yang hampir sama terhadap bakteri gram negative. Levofloxacin menunjukkan aktivitas yang lebih baik terhadap streptococcus pneumonia dan Streptococcus viridians daripada ofloxacin dan ciprofloxacin.

Uji Coba Klinis

Ofloxacin 0,3% Ofloxacin telah diuji dengan antibiotik golongan lain dalam penanganan terhadap infeksi mata bagian luar dan didapati mempunyai aktivitas antibakteri spectrum luas. The Ofloxacin Study group membandingkan keefektifan dan keamanan ofloxacin 0,3% dengan 5

gentamicin 0,3% dalam penanganan infeksi bakteri pada mata luar. Tingkat perbaikan klinis adalah 98% pada ofloxacin dan 92% pada gentamicin. Tingkat eradikasi bakteri ofloxacin dan gentamicin relatif sama. Efek samping yang timbul akibat ofloxacin 3,2 % dan pada gentamicin sebesar 7,1%. The Ofloxacin Study Group juga membandingkan efikasi 10 hari pengobatan ofloxacin dan tobramisin topical pada penanganan infeksi luar bola mata. Pasien yang mendapat ofloxacin didapati penurunan tanda dan gejala yang signifikan pada hari ke 3 sampai 5 dibandingkan dengan yang mendapatkan tobramisin. Ofloxacin juga terbukti

berimbang dengan kloramphenikol pada penanganan infeksi. O brien dan rekan membandingkan ofloxacin 0,3% dengan tobramisin 1,5 % + Cefazolin 10% pada penanganan kasus ulkus bakterialis. Hasilnya adalah 89% sembuh pada hari ke 28 penggunaan ofloxacin, dan 86% di hari ke 28 pada pengguna terapi kombinasi, dimana efek samping yang terjadi lebih tinggi. Ofloxacin lebih potent terhadap methicilin resistant S areus daripada ciprofloxacin. Ofloxacin mempunyai tingkat kelarutan yang tertinggi dan dapat ditoleransi dengan baik pada permukaan mata (Ph 6,4) dan mempunyai tingkat penetrasi tertinggi pada jaringan mata. Hal tersebut dapat menjadi pertimbangan penggunaan ofloxacin pada kasus profilaksis pembedahan intraokuler.

Ciprofloxacin 0,3% Pada suatu studi acak, ciprofloxacin 0,3% dibandingkan dengan placebo dan tobramisin 0,3% pada pengobatan konjungtivitis bakterialis gram positif. Ciprofloxacin secara signifikan lebih efektif dari pada placebo dalam mengurangi atau mengeradikasi bakteri pathogen yakni 93,6% dibandingkan dengan placebo yang hanya 59,5%. Ciprofloxacin dan tobramisin mempunyai tingkat efektifitas yang relative sama yakni 94,5% dan 91,9%. Ciprofloxacin topical telah terbukti lebih aman dan sama efektifnya dengan tobramisin dan asam fusidad 1% dalam penanganan konjungtivitis bakterialis pada studi 257 pasien anak yakni 87% dan 89,9 % pada pasien yang mendapat ciprofloxacin dan tobramisin pada 7 hari pengobatan. Ciprofloxacin sekarang ini sering resiten terhadap S. pneumonia, namun Ciprofloxacin lebih efektif terhadap Streptococcus viridians, Pseudomonas aeruginosa, H influenza dan S marcescens daripada ofloxacin.

Norfloxacin 0,3% Norfloxacin adalah fluoroquinolon paling tidak poten. Norfloxacin terbukti efektif terhadap pengobatan konjungtivitis bakterialis, namun tidak disarankan untuk kasus keratitis bakterialis. Pada konjungtivitis, tingkat efektifitasnya berimbang dengan tobramisin dan ciprofloxacin. Norfloxacin juga menunjukkan efektifitas yang sama dengan gentamisin pada penaganan blepharitis dan konjungtivitis. Norfloxacin mempunyai tingkat resistant bakteri tertinggi dari seluruh golongan floroquinolon pada uji in vitro biakan okuler.

The Cochrane Eye and Vision group mengadakan review sistemik pada antibiotik yang digunakan dalam penanganan kasus konjungtivitis bakterialis pada tahun 2006 dan diperbaharui tahun 2009. Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah adanya manfaat dengan pemberian antibiotik topical pada penanganan konjungtivitis bakterialis. Review ini mennyertakan 5 uji coba ( 1034 pasien dewasa dan anak) dengan perbandingan antibiotik topical dengan placebo. Meta analisis menunjukkan pemberian antibiotik topical secara signifikan mempercepat penyembuhan secara klinis dan mikrobiologis (hari ke 2- 5) . Meski demikian pemberian antibiotik topical hanya sedikit memberikan perbaikan jika diberikan hari ke 5 9. Sebagai tambahan, penelitian ini juga menunjukkan bahwa konjungtivitis bakterialis adalah self limiting pada 65% pasien. Antibiotik yang digunakan sebagai uji coba adalah polymyxin, bacitracin, ciprofloxacin, norfloxacin dan chloramphenicol

McDonald et al mengevaluasi besifloxacin dan moxifloxacin pada penilitian double blind randomized pada pengobatan konjungtivitis bakterialis. Hasilnya adalah perbaikan gejala dan mampu mengeradikasi bakteri pada hari ke 5. Totalnya ada 555 subjek besifloxacin dan 554 moxifloxacin yang telah menyelesaikan penelitian dengan range umur 31,6 tahun sampai 38,3 tahun. Besifloxacin menunjukkan perbaikan klinis yang tidak jauh berbeda dengan moxifloxacin yakni 58,3 % untuk besifloxacin dan 59,4% untuk moxifloxacin. Begitu juga dengan tingkat eradikasi bakteri, yakni pada besifloxacin sebesar 87,3 % dan moxifloxacin sebesar 84,7 %. Tidak ada perbedaan kejadian efek samping pada kedua obat ini, dan yang paling banyak efek samping yang timbul adalah penglihatan yang buram (0,5-1%), iritasi mata (0,3-1,4%), nyeri pada mata (0,6-1,1%).

Profilaksis Pada Pembedahan Mata Tidak ada uji klinis pembanding terhadap fluoroquinolon mengenai pemberian pencegahan endophtalmitis pasca operasi. Guideline terbaru tentang pencegahan

endophtalmitis bakterialis pada pembedahan katarak diterbitkan tahun 2002 dan menyatakan pemberian tunggal povidone iodine antiseptic sudah cukup. Perbandingan Tingkat Perbaikan Klinis dan Eradikasi Bakteri Golongan Floroquinolon Obat Besifloxacin (Besivance) Cprofloxacin ointment (Ciloxan) Ciprofloxacin solution (Ciloxan) Gatifloxacin (Zymar) Levofloxacin (Quixin Moxifloxacin (Vigamox) Ofloxacin (Ocuflox) Perbaikan Klinis % 45-58.3 75 52 77 79 59.4-69 86 Eradikasi Bakteri % 91 80 70-80 92 90 84-94 65

Panduan Dosis Obat Golongan Floroquinolon Nama Obat Besifloxacin (Besivance) Dosis untuk blepharitis / konjungtivitis 3 x gtt 1 selama 7 hari Dosis untuk ulkus kornea / keratitis -Hari 1 : gtt 2 setiap 15 menit dalam 6 jam pertama lalu setiap 30 menit Hari 2 : gtt 2 setiap jam Hari 3 14 : gtt 2 setiap 4 jam Sediaan 0.6% ED 5 mL

Gtt 1 setiap 2 jam dalam Ciprofloxacin 1 hari pertama lalu 1-2 (Ciloxan) gtt setiap 4 jam selama 5 hari

0,3% ED 2.5, 5, 10 mL

Ciprofloxacin 3 x inch selama 2 hari 2 x inch selama 5 hari (Ciloxan) Gatifloxacin (Zymar)

3 mg/g EO 3.5 gram 0,3% ED 5 mL

Gtt 1 setiap 2 jam dalam 1 hari pertama lalu 2 4 gtt 1 selama 6 hari Gtt 1 2 setiap 2 jam dalam 2 hari pertama lalu Gtt 1 2 setiap 4 jam selama 5 hari

Levofloxacin 0.5% (Quixin)

0.5% ED 5 mL

Levofloxacin 1.5% (Iquix)

Hari 1 3 : gtt 1 2 setiap 30 menit 2 jam. Hari 4 selesai : gtt 1-2 setiap 1 4 jam

1.5% ED 5 mL

Moxifloxacin (Vigamox)

3 x gtt 1 selama 7 hari

0.5% ED 3 mL

Ofloxacin (Ocuflox)

Gtt 1 2 setiap 2 4 jam dalam 2 hari pertama lalu 4 gtt 1 2 selama 5 hari.

Hari 1 dan 2 : gtt 1 2 setiap 30 menit, lalu 4 6 jam kemudian gtt 1 2. Hari ke 3 sampai hari ke 7 / 9 : gtt 1 2 setiap jam Hari ke 7/9 sampai selesai : 4 gtt 1-2

0.3% ED 5, 10 mL

Farmakodinamik Geriatri: Tidak ada perbedaan dosis atau tingkat keamanan terhadap pemakaian antara orang muda dan tua. Anak anak : Aman untuk anak usia lebih dari satu tahun Jenis kelamin : Tidak ada data Etnis : Tidak ada data Gangguan ginjal: Tidak diperlukan penyesuaian dosis Gangguan hati: Tidak diperlukan penyesuaian dosis Kehamilan: Category C Menyusui: Tidak ada data, disarankan berhati hati Merokok: Tidak ada data

Kontraindikasi Semua golongan fluoroquinolon dikontraindikasikan bagi pasien yang diketahui adanya hipersensitif terhadap golongan fluoroquinolon atau komponen produk mata lainnya.

Peringatan Lepaskan pemakaian kontak lensa setelah ketika sedang menjalani pengobatan konjungtivitis bakterialis 9

Interaksi Obat Tidak ada data penelititan tentang adanya interaksi pemberian flouroquinolon pada mata. Pemberian dua atau lebih obat topikal mata sebaiknya berselang 5 menit atau lebih ntuk mencegah hilangnya efek larutan obat pertama.

Efek Samping Golongan flouroquinolon memiliki tingkat efek samping yang rendah. Tidak pernah dilaporkan adanya reaksi toksis pada epitel kornea pada pemberian ofloxacin. Dalam suatu studi dari The Ofloxacin Study Group dilaporkan bahwa antibiotik + steroid menunjukkan reaksi toksisitas pada permukaan mata ( corneal staining, reaksi konjungtiva papilaris, atau konjungtiva staining flouresecin) pada 50,8% pasien yang mendapat kombinasi terapi dibandingkan 10,2 % pada pasien yang diterapi oleh ofloxacin tunggal. Begitu juga dengan lebih sedikit kasus tidak nyaman pada mata yang dilaporkan pada pemakaian ciprofloxacin dibandingkan dengan antibiotik steroid . Yang paling sering dilaporkan sebagai efek samping pemakaian ciprofloxacin topikal adalah pembentukan presipitat kristal putih sekitar 17% pada mata. Ini terjadi akibat presipitasi dari obat ( pH 4,5) dimana susah larut pada pH netral dari air mata. Hubungan antara presipitat dan efikasi dari obat tidak diketahui. Presipitat yang terbentuk akan hilang sempurna (tanpa sekuele) setelah pengobatan dihentikan. Beberapa pasien dapat mengeluhkan mata terbakar atau iritasi. Terdapat beberapa laporan kasus terhadap penggunaan norfloxacin pada kasus keratitis bakteri, namun secara umum efek samping dari floroquinolon ini sangat minim. Seperti sediaan tetes 0,3 %, salep ciprofloxacin juga dapat memberikan gambaran presipitat putih pada mata, namun juga akan hilang sempurna tanpa sekuele jika pengobatan telah selesai / dihentikan. Efek samping pada pemakaian salep floroquinolon adalah rasa terbakar, mata berair, pandangan buram, dan epiteliopati pungtata. Efek samping pada mata yang terjadi paling umum adalah penurunan ketajaman visual ( 1 6%), mata kering, keratitis, rasa tidak nyaman pada mata, mata merah, nyeri

pada mata, mata gatal, dan mata berair. Efek samping sistemik yaitu demam, batuk, otitis media, faringitis, rash, sakit kepala, dan pilek.

10

Obat

Rasa tidak Bengkak nyaman atau nyeri

Sensasi benda asing

Gatal

Konjungtiva Sensasi terbakar merah sementara

Ciprofloxacin 2

<1

<10

<10

<10

Pernah dilaporkan

Gatifloxacin Levofloxacin Levofloxacin 1,5% Moxifloxacin Ofloxacin

1-4 1-3 1-2

1-4 <1 <1

Nr 1-3 Nr

1-4 <1 Nr

1-4 Nr Nr

1-4 1-3 1-2

1-6 Pernah dilaporkan

Nr Pernah

Nr Pernah

1-6 Pernah

1-6 Pernah

1-6 Pernah dilaporkan

dilaporkan dilaporkan

dilaporkan dilaporkan

11

BAB III PENUTUP

Walaupun konjungtivitis bakterialis akut sering sembuh sendiri (self limiting), pemberian terapi emperis dengan antibiotik tetes mata adalah prosedur yang umum dilakukan. Infeksi yang memberikan ancaman serius pada penglihatan memerlukan terapi empiric antibiotik broadspectrum. Pemberian antibiotik secara signifikan akan mempercepat perbaikan klinis dan penurunan kadar bakteri serta mengurangi tingkat transmisi bakteri. Terdapat banyak jenis antibiotik broadspectrum generik yang tersedia sekarang ini, seperti contoh fluoroquinolon generasi ke dua seperti ciprofloxacin. Studi secara invitro, gatifloxacin dan moxifloxacin nampaknya memberikan jangkauan untuk bakteri gram positif serta organisme yang resistant dibandingkan dengan fluoroquinolon generasi ketiga yakni levofloxacin, ciprofloxacin dan ofloxacin. Moxifloxacin tidak mengandung bahan pengawet seperi floroquinolon lainnya, dan cukup diberikan tiga kali sehari pada kasus konjungtivitis, dibandingkan dengan golongan flouroquinolon lainnya yang memerlukan pemberian yang lebih sering. Golongan floroquinolon sampai saat ini masih menunjukkan efektifitas yang sangat baik dalam penanganan kasus konjungtivitis maupun keratitis bakterialis dengan kasus resisten yang masih sedikit. Golongan floroquinolon pada mata cukup aman, dapat diberikan pada anak anak usia > 1 tahun, dengan efek samping yang ditimbulkan juga minimal dan tidak diperlukan penyesuaian dosis pada kasus kasus geriatri, gangguan hati maupun ginjal.

12