Anda di halaman 1dari 14

Case Report Session

SKIZOFRENIA PARANOID

OLEH : Hesty Trihastuti (P.130 ! A"##y A$ria"i (P.130%!

PE&'I&'IN( )r. A)"i* E)+i" Nur)i", S-.K. (K!

'A(IAN PSIKIATRI RS/P DR.&.D.A&IL PADAN( FAK/LTAS KEDOKTERAN /NI0ERSITAS ANDALAS 1012 LAPORAN KAS/S Seorang pasien laki-laki berusia 36 tahun, datang ke IGD RSJ HB.Saanin pada pukul 13. ! "IB pada tanggal 1 Januari #$1 diantar oleh a%ah dan &arga di dekat ru'ah dengan keluhan 'enga'uk-nga'uk dan 'engganggu &arga sekitar ru'ah se(ak 1 'inggu %ang lalu. Ini 'erupakan sakit %ang kedua kalin%a dan dira&at untuk %ang perta'a kalin%a. Sakit %ang sekarang lebih berat daripada sakit %ang sebelu'n%a. IDENTITAS PASIEN )a'a * +anggilan Jenis .ela'in 0R -anggal lahir*u'ur -e'pat /ahir Status +erka&inan 6ga'a "arga )egara , -n.) , /aki-laki , $13116 , 1# 0aret 1122 * 36 tahun , +adang +aria'an , Sudah 'enikah 34erai5 , Isla' , Indonesia

+eker(aan*+endidikan , -ukang o(ek * ta'at 0-Sn .oto /alang.

Suku Bangsa 6la'at

, 0inangkabau , -an(ung 6ur +akandangan, .e4. 1176 /ingkuang, +adang +aria'an

STAT/S INTERN/S .eadaan 8'u' -ekanann Darah )adi )a:as Suhu -inggi Badan Berat Badan Bentuk Badan Siste' respiratorik , Baik , 1#$*9$ ''Hg , -eraba kuat teratur, :rekuensi 9# 7*'enit ,-orakoabdo'inal , teratur, :rekuensi #$ 7*'enit , 36,9; <el4ius , 1!! 4' , !! kg , astenikus , Inspeksi +alpasi +erkusi Siste' kardio>askular , Inspeksi +alpasi +erkusi 6bdo'en , Inspeksi +alpasi +erkusi .elainan .husus , si'etris kiri dan kanan, statis dan dina'is , :re'itus kiri = kanan , sonor kiri dan kanan , iktus tidak terlihat , iktus teraba 1 (ari 'edial /0<S RI< @ , batas (antung dala' batas nor'al , tidak ta'pak 'e'bun4it , hepar dan lien tidak teraba , ti'pani

6uskultasi , suara na:as >esikuler, ronkhi 3-5, &hee?ing 3-5

6uskultasi , heart rate 9# 7*'enit, ira'a teratur, bising 3-5

6uskultasi , bising usus 3A5 nor'al , tidak dite'ukan kelainan khsus

STAT/S NE/ROLO(IK/S I. 8rat sara: 3pan4a indra5 , pen4iu'an, pendengaran, penge4apan, penglihatan, dan taktil baik Ge(ala Rangsangan Selaput Btak , kaku kuduk 3-5, tre'or 3-5 Ge(ala peningkatan tekanan intrakranial , 'untah pro%ektil 3-5, sakit kepala progresi: 3-5

0ata , Gerakan +ersepsi +upil +e'eriksaan o:tal'oskop Reaksi kon>ergensi Reaksi kornea Reaksi 4aha%a II. 0otorik -onus -urgor .ekuatan .ooardinasi Re:le7 :isiologis Re:le7 patologis III. I@. @. @I. Sensibilitas , eutonus , baik , , baik , re:le7 bra4hialis A*A , babinsk% -*, sensisbilitas halus dan kasar baik , bebas ke segala arah , diplopia 3-5 , isokor, bulat , tidak dilakukan , tidak dilakukan , tidak dilakukan , A*A

Susunan sara: >egetat: , :ungsi 'akan, tidur, dan bangun baik Cungsi-:ungsi luhur , akt:itas nenulis, 'e'ba4a, dan 'engga'bar tidak terganggu .elaian khusus .aku -re'or -ortikolis /ain-lain , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak diperiksa

@II.

/aboratoriu'

6//B6)60)DSIS )a'a * 8'ur Jenis kela'in 6la'at +eker(aan , 6?&ar * 66 tahun , /aki-laki , -an(ung 6ur +akandangan, .e4. 1176 /ingkuang, +adang +aria'an , +etani

Hubungan I.

, 6%ah kandung pasien

Se3a3 uta4a )ira+at +aien 'enga'uk-nga'uk dan 'engganggu &arga sekitarn%a, 'arah-'arah, ingin berkelahi dengan adikn%a, serta ingin 'e'bunuh a%ahn%a se(ak 1 'inggu %ang lalu. Ini 'erupakan sakit %ang kedua kalin%a dan dira&at untuk %ang perta'a kalin%a. Sakit %ang sekarang lebih berat daripada sakit %ang sebelu'n%a.

II.

Ri+ayat -er5a*a"a" -e"ya6it -ahun #$$! 3bulan lupa5 +asien sering bertengkar dengan istrin%a karena istri 'erasa penghasilan sua'i tidak 4ukup. Hal ini 'ebuat pasien 'en(adi stres, e'osi labil, 'enga'uk, 'e'e4ahkan ka4a ru'ah tetangga, 'arah tanpa sebab %ang (elas. Bleh keluarga, pasien diobati dengan 'enggunakan obat-obat ka'pung sela'a 1 tahun. 0enurut keluarga, pasien tidak ada lagi 'arah-'arah se(ak diobati dengan obat ka'pung. -ahun #$1 3bulan Januari5 +asien 'enga'uk-nga'uk dan 'engganggu &arga sekitarn%a, 'arah-'arah, ingin berkelahi dengan adikn%a, serta ingin 'e'bunuh a%ahn%a se(ak 1 'inggu %ang lalu. D'osi pasien 'en(adi labil se(ak ber4erai dengan istrin%a 6 bulan %ang lalu karena 'asalah ekono'i keluarga. Ini 'erupakan sakit %ang kedua kalin%a dan dira&at untuk %ang perta'a kalin%a. Sakit %ang sekarang lebih berat daripada sakit %ang sebelu'n%a.

III.

Ri+ayat Pre47r3i) - Ba%i - 6nak - Re'a(a - De&asa , lahir spontan, 4ukup bulan, ditolong oleh dukun, langsung 'enangis, tidak ada ri&a%at ke(ang, kulit biru , perke'bangan sesuai dengan usian%a , pasien berke'bang sesuai dengan usian%a, pasien ban%ak te'an. , pasien pun%a ban%ak te'an

I0.

Ri+ayat -e")i)i6a"

SD S0+

, ta'at SD 6 tahun, prestasi biasa , ta'at S0+ 3 tahun, prestasi biasa

S06 , tidak 'elan(utkan sekolah di S06 0. 0I. Ri+ayat -er6a+i"a" , 'enikah 3ber4erai 1 tahun %ang lalu5. Ri+ayat -e6er5aa" , pasien adalah seorang tukang o(ek.

0II. Ri+ayat s7sia* e67"74i -inggal di ru'ah se'iper'anen bersa'a a%ah, ibu, dan adik laki-lakin%a. /istrik ada, su'ber air 'inu' ada, kendaraan ber'otor ada, penghasilan pasien Rp 1.!$$.$$$,- dan dirasa tidak 4ukup 'e'enuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

0III. Ri+ayat 6e*uar#a 8 9

9 9

E (-asie"!

-idak ada keluarga %ang 'enderita pen%akit %ang sa'a seperti pasien I:. (ra$i6 -er5a*a"a" -e"ya6it

Bertengkar dengan istri

Ber4erai dengan istri

-ahun #$$!

-ahun #$1 3bulan Januari5

A/TOANA&NESIS 3tanggal 16 Januari #$1 5 +ertan%aan Ja&aban Interpretasi .esadaran baik

6ssla'ualaiku' pak, sa%a dokter Boleh dek 'uda 6ngg% dan ini dokter 'uda Hest%, ka'i boleh 'engobrol sa'a bapakF Siapa na'a bapakF 8'ur bapak berapaF .enapa bapak diba&a ke siniF )asrul 36 tahun

Brientasi personal tidak terganggu Brientasi &aktu tidak insight

terganggu Ga tau, sa%a dibilang 'aling Dis4ri'inati>e di dekat ru'ah. Sa%a 'arah terganggu dan sa%a berkelahi dengan dia. -erus sa%a digebukin &arga sekitar, sa%a dipukul &arga +akai ka%u. )ih lihat, 'ata sa%a sa'pe berdarah ka%ak

Dipukul pakai apa pakF

gini. +ak 'enurut bapak 'en4uri itu Boleh lah.. apalagi kalau boleh ngakF 'en4uri dari orang ka%a. .an uang 'ereka ban%ak.. (adi kalau dia'bil sedikit ngak apa-apa.

Diskri'inati: (udge'ent terganggu

.alau seandain%a bapak kete'u -u dia'bil uangn%a. .an do'pet di(alan, terus didala'n%a kita %ang ne'uin. Jadi udah ada .-+ n%a, apa %ang bapak hak kita.. siapa suruh dia lakukan (atuhin do'petn%a.

Diskri'inati: (udge'ent terganggu

Bapak tau sekarang bapak ada -au, di ru'ah sakit (i&a di'anaF Siapa %ang ngantarin bapak ke 6%ah siniF .ira-kira berapa orang sa'a orang-orang

Brientasi te'pat tidak terganggu

dekat ru'ah %ang Sekitar ena' orang lah Brientasi situasi tidak +ake 'obil .aki sa%a (uga diikat &aktu terganggu

ngantarin bapak ke siniF Bapak diantar ke sini pake apaF .ok sa'pe luka-luka ka%ak giniF

"aktu itu tangan bapak diikatF I%a dek, tangan sa%a diikat. tu dek 0enurut bapak pantas ga bapak Ga dek, bapak kan ga sakit diba&a ke siniF Bapak pernah ada dek 'elihat 6da dek, ba%angann%a Halusinasi >isual 3A5 bentukn%a

ba%angan-ba%anganF

tinggi besar &arna hita'. .adang-kadang berubah (adi orang biasa, kadang-kadang berubah (adi

ka%ak setan gitu. Sering bapak 'elihat ba%angan Sering dek tuF .alau sekarang bapak ada 'elihat Ga ada dek ba%angan ituF Ba%angan tu ada 'e'bisikkan 6da, sesuatu ke bapakF -erus bapak ikutin sa%a disuruh Halusinasi auditorik 3A5

'en%erang orang-orang di sekitar sa%a kata-kata I%a, karena dia 'en%uruh sa%a ka%ak gitu. Ga, sa%a serang a(a dia. .adang-kadang sa%a Delusion o: in:luen4e 3A5

ba%angan tuF -erus apa %ang bapak lakukanF

'en4akar

dia

atau

'au

'e'ukul dia 6da 'erasa ba%angan tu 'asuk 6da dek, ba%angann%a Delution o: 4ontrol 3A5 ke dala' badan bapakF 'asuk ke badan bapak. Halusinasi taktil 3-5 Halusinasi ol:aktori 3-5 -erus tangan bapak Ba%angan tu ada 'egang-'egang Ga ada dek bapakF Bapak 'en4iu' bau haru' atau Ga ada

bau busuk gaF Bapak ada 'erasa takut sa'a Ga ada dek, sa%a 4u'a ga .e4urigaan 3A5 keluarga atau orang-orang di luar suka a(a ngeliat orang-orang gaF di sekitar tu. .arena sa%a +erasaan denda' 3A5 +ersaaan in:erior 3-5 bapak +iro'ania 3-5 @agabondage 3A5 sering dituduh 'aling. 0erasa denda' dengan orang- I%a dek orang tu pakF +ernah bapak 'erasa kalau bapak Gak ada dek gak bergunaF +ernah bapak 'e'bakar-bakar Ga pernah

atau 'elihat api besar gakF 'e'bakar-bakar dek +ernah bapak (alan H (alan gak tau 6da arahF .e Batusangkar, .e'ana tu pakF +a%aku'buh .alau udah keluar dari sini bapak 0au ker(a, ngo(ek lagi 'au ngapainF Bapak sudah 'enikahF Sudah dek, sa%a 'enikah tahun Sudah pun%a anakF #$$! dan baru ber4erai 6 bulan ke'arin. Sudah, anak sa%a usian%a sekarang 3 tahun. 0aa: pak, kalau boleh tau kenapa Ga bapak bapakF ber4erai dengan dia ngerasa a(a kurang dengan

6bulia 3-5

Da%a ingat baik

istri 4ukup

penghasilan sa%a. +adahal sa%a sudah susah n%ari duit.

I%a lah, sudah dulu %a ngobrol- Ga, sa'a-sa'a dek ngobroln%a pak. 0akasih pak

IKHTISAR DAN KESI&P/LAN DARI PE&ERIKSAAN PSIKIATRI I. .D6D66) 8080 .esadaran Sikap Dkspresi :asial .ontak psikis +erhatian Inisiati: II. , ko'pos'entis , kooperati: , ka%a , dapat dilakukan, &a(ar, la'a , ada , ada

-ingkah laku 'otorik , akti: @erbalisasasi dan 4ara bi4ara , dapat bi4ara 4ukup lan4ar dan 4ukup (elas

.D6D66) S+DSICI. a. .eadaan ala' perasaan i. .eadaan a:ekti: ii. Hidup e'osi Stabilitas +engendalian D4ht-une4ht Din:uhlung Dala'-dangkal Skala di::erensiasi 6rus e'osi b. .eadaan dan :ungsi intelek Da%a ingat Da%a konsentrasi /uas pengetahuan , baik , baik , sukar dinilai , labil , terkendali , e4ht , inadeIuate , dala' , se'pit , la'bat , tu'pul

Brientasi 3&aktu, te'pat, personal dan situasi5 , tidak terganggu

Dis4ri'inati>e insight Dugaan tara: intelegensia Dis4ri'inati>e (udge'ent .e'unduran intelek 4. .elainan sensasi dan persepsi Ilusi Halusinasi

, terganggu , rata-rata nor'al , terganggu , tidak ada , tidak ada , halusinasi auditorik 3A5, halusinasi >isual 3A5

d. .eadaan proses ber:ikr .e4epatan proses ber:ikir , 4epat 0utu proses ber:ikir Jelas dan ta(a' Sirku'stansial In4oherent -erhalang /a'bat 0elon4at-lon4at @erbigenerasi Isi +ikiran +ola sentral dala' :ikiran n%a Cobia Bbsesi Delusi .e4urigaan .on:abulasi +er'usuhan dan denda' +erasaan in:erior Ban%ak* sedikit +erasaan berdosa Hipokondra /ain-lain , tidak ada , tidak ada , tidak ada , ada, se(ak 1 'inggu %ang lalu , ada , tidak ada , ada , tidak ada , ban%ak , tidak ada , tidak ada , tidak ada , 4ukup (elas dan 4ukup ta(a' , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada

e. .elainan dorongan instingtual dan perbuatan

6bulia Stupor Raptus .egaduhan u'u' De>iasi seksual Dkhoproksia @agabodage +iro'ani 0anneris' /ain-lain

, tidak ada , tidak ada , tidak ada , ada , tidak ada , tidak ada , ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada , tidak ada , terganggu dala' pikiran, tingkah laku dan

:. 6n7etas %ang terlihat o>er g. Hubungan dengan realisasi perasaan &/LTIPEL RES/&E A;is 1. Si")r74a 6*i"is

+aien 'enga'uk-nga'uk dan 'engganggu &arga sekitarn%a, 'arah-'arah, ingin berkelahi dengan adikn%a, serta ingin 'e'bunuh a%ahn%a se(ak 1 'inggu %ang lalu. Ini 'erupakan sakit %ang kedua kalin%a dan dira&at untuk %ang perta'a kalin%a. Sakit %ang sekarang lebih berat daripada sakit %ang sebelu'n%a. .eadaan u'u' , kesadaran ko'pos'entis, sikap kooperati:, tingkah laku 'otorik akti:, ekspresi :asial ka%a, dapat bi4ara 4ukup lan4ar dan 4ukup (elas, kontak psikis dapat dilakukan, &a(ar, la'a, perhatian ada, inisiati: ada. .eadaan spesi:ik 1. .eadaan ala' perasaan , .eadaan a:ekti: tu'pul, labil, terkendali, e4ht, ein:uhlung inadeIuate, dala', skala di::erensiasi se'pit, arus e'osi la'bat #. .eadaan dan :ungsi intelek , Da%a ingat baik, da%a konsentrasi baik, orientasi 3&aktu, te'pat, personal dan situasi5 tidak terganggu, luas pengetahuan sukar dinilai, dis4ri'inati>e insight terganggu, dis4ri'inati>e (udge'ent terganggu, intelegensia rata-rata nor'al, ke'unduran intelek tidak ada 3. .elainan sensasi dan persepsi dugaan tara:

Ilusi tidak ada, halusinasi auditorik 3A5, halusinasi >isual 3A5 . .eadaan proses ber:ikr - .e4epatan proses ber:ikir 4epat, 4ukup (elas dan 4ukup ta(a', sirku'stansial tidak ada, in4oherent tidak ada, terhalang tidak ada, la'bat tidak ada, 'elon4at-lon4at tidak ada, >erbigenerasi tidak ada - Isi +ikiran , pola sentral dala' :ikiran n%a tidak ada, :obia tidak ada, obsesi tidak ada, delusi ada se(ak 1 'inggu %ang lalu, ke4urigaan ada, kon:abulasi tidak ada, per'usuhan dan denda' ada, perasaan in:erior tidak ada, ban%ak, perasaan berdosa tidak ada, hipokondra tidak ada. !. .elainan dorongan instingtual dan perbuatan 6bulia tidak ada, stupor tidak ada, raptus tidak ada, kegaduhan u'u' ada, de>iasi seksual tidak ada, ekhoproksia tidak ada, >agabodage ada, piro'ani tidak ada, 'anneris' tidak ada. 6. 6n7etas %ang terlihat o>er tidak ada. 2. Hubungan dengan realisasi terganggu dala' pikiran, tingkah laku dan perasaan. A;is II Kea)aa" Pre47r3i) .epribadian , 'udah bergaul Retardasi 'ental , tidak ada A;is III 67")isi 4e)is u4u4 -idak ada ri&a%at trau'a kapitis, 'alaria, ti:us abdo'inalis, dan pen%akit lain %ang 'e'butuhkan pera&atan di ru'ah sakit tidak ada A;is I0 stes7r -si67s7sia* )a" *i"#6u"#a" -inggal di ru'ah se'iper'anen bersa'a a%ah, ibu, dan adik laki-lakin%a. /istrik ada, su'ber air 'inu' ada, kendaraan ber'otor ada, penghasilan pasien Rp 1.!$$.$$$,- dan dirasa tidak 4ukup 'e'enuhi kebutuhan hidup sehari-hari. +asien ber4erai dengan istrin%a se(ak 6 bulan %ang lalu karena 'asalah ekono'i keluarga. A;is 0 -e"i*aia" $u"#si s7sia*

Hubungan sosial seperti 3'engun(ungi te'an, datang ke a4ara arisan dan penga(ian di 'as(id5 tidak dapat dilakukan dala' 1 'inggu ini. +eker(aan sehari-hari seperti 3'en%apu, 'en4u4i5 tidak dapat dilakukan dala' 1 'inggu ini. 0engisi &aktu luang 3'enonton -@, 'e'ba4a5 tidak dapat dilakukan 1 'inggu ini. Dia#"7sis 4u*ti-*e a;sis 1. C.#$.$ ski?o:renia paranoid #. -idak ada diagnosa 3. -idak ada diagnosa . Ber4erai dengan istrin%a se(ak 6 bulan %ang lalu. !. G6C ! Dia#"7sis )i$$ere"sia* C.31.# Gangguan 6:ekti: Bipolar, episode kini 'anik dengan ge(ala psikosis C.31.9 gangguan a:ekti: bipolar lain%a C.#!.$ gangguan ski?oa:ekti: tipe 'ani4 Tera-i Risperidon # 7 #'g 0erlopa' 1 7 1'g Pr7#"7sis .linis Cungsiona' So4ial , dubia at bona' , dubia at bona' , dubia at bona'