Anda di halaman 1dari 13

Status Poliklinik Bagian / SMF Psikiatri FKUP / RSHS Bandung _______________________________________________________________________ IKHTISAR UMUM Nomor Med Rec Data

Pasien Nama Pas en Nama kec l *lama$ *gama /$a$us mar $al Pend d kan Peker1aan : 454597 : : N!. " :& : + leun! , -andung : .slam : (a0 n : /ar1ana .ko) n : .bu Ruma% Tangga Tanggal Masuk: 30 Desember 2005. #mur : 35 $a%un 'en s (elam n : Perem)uan

Keterangan diperoleh dari : Pas en send r , bu dan suam )as en 2 bu dan suam )as en da)a$ d )erca!a3 I. RI A!AT PSIKIATRI A. K"#UHA$ UTAMA % Mengamuk, mara% 4 mara%, meluda% suam dan melem)ar barang B. RI A!AT P"$!AKIT S"KARA$& 3 %ar sebelum masuk ruma% sak $ )ender $a $ ba 4 $ ba mara% 4 mara% dan

mengamuk ser$a melem)ar barang&barang !ang ada d dalam ruma% dan selalu ng n keluar ruma%. - la )ender $a d nase%a$ , kelakuann!a semak n men1ad 4 1ad . Pender $a mengaku merasa b sa mel %a$ masa de)an. Pender $a mengaku sebaga cucu anggo$a DPR dan kenal dengan ar$ s & ar$ s. Pender $a 1uga mengaku ser ng mel %a$ ba!angan % $am. /e1ak 5 m nggu sebelum masuk ruma% sak $, man$an suam )ender $a da$ang ke ruma% ng n mengamb l anak sema$a 0a!angn!a dar %as l )erka0 nan mereka, $e$a) )ender $a $ dak se$u1u, karena se1ak mereka bercera anak $ersebu$ selalu bersama )ender $a. Man$an suam )ender $a $e$a) memaksa un$uk memba0a anak $ersebu$ dengan alasan )ender $a $ dak da)a$ mera0a$ anak $ersebu$ karena sak $n!a.

5 %ar sebelum masuk ruma% sak $ karena kelakuan )ender $a semak n $ dak $erkon$rol, )ender $a d ba0a ke R/6/. '. RI A!AT P"$!AKIT DAHU#U 5. Pender $a $a%un 2000 d ra0a$ d 6ur ) 7alu!a dengan kelu%an $ dak mau makan, mengurus d r dan sul $ $ dur, karena suam ser ng )erg $erlalu lama. Pender $a )ulang dengan )erba kan. 2. Pender $a $a%un 2004 d ra0a$ d R/' + sarua dengan kelu%an mengamuk mara% 4 mara% dan membakar 1a8a%, d ra0a$ 40 %ar )ulang dengan )erba kan. 3. Pender $a $a%un 2005 d ra0a$ d R/' R au selama 40 %ar dengan kelu%an seru)a, )erna% d "+T 9 kal , )ulang dengan )erba kan. 4. T dak ada r 0a!a$ ke1ang a$au)un $rauma sebelumn!a D. RI A!AT K"#UAR&A Struktur Keluarga
Nama Irwan Weni Ny.E I an "iki #$d$ 'eri L P P L P L L L/P Usia 61 th 52 th 28 th 2! th 25 th %& th 25 th Posisi ayah ibu penderita adik adik suami suami adik Sifat pendiam, baik keras, materialistik keras keras penurut baik baik

: : : : : :

R 0a!a$ ganguan 1 0a )ada keluarga d sangkal. Pender $a meru)akan anak )er$ama dar $ ga bersaudara. Tak ada %ubungan dara% an$ara a!a% dan bu kandung )ender $a. Pender $a d besarkan dalam l ngkungan buda!a /unda. .bu leb % dom nan dalam mengasu% anak. 6ubungan )ender $a dengan saudara kandung kurang %armon s.

". RI A!AT HIDUP P"$D"RITA Masa d kandung dan sek $ar )ersal nan D kandung 9 bulan , anak !ang d %ara)kan, d la% rkan ole% b dan. Masa ba!

& & &

Pender $a $umbu% dan berkembang sesua anak seus an!a. (ese%a$an )ender $a ba k Pender $a d ber */. sam)a us a 4 bulan karena bun!a berdagang, kemud an bun!a %am l lag anak ke&2 se% ngga 1arak us a )ender $a dengan ad kn!a %an!a 5 $a%un.

Masa )rasekola% & & & & Pender $a $umbu% dan berkembang sesua anak seus an!a. Pender $a anak !ang keras kemauann!a dan mau menang send r . Pender $a leb % deka$ dengan a!a%, %ubungan dengan ad k 4 ad k kurang %armon s. Toilet training 1uga kurang d )er%a$ kan sang bu karena ad k )ender $a !ang baru la% r

Masa sekola% dan )ra)uber$as & & Pender $a $umbu% dan berkembang sesua anak seus an!a. Pender $a masuk sekola% dasar us a 7 $a%un.

Masa )uber$as & & & & Pender $a )er$ama kal mens )ada umur 53 $a%un (ese%a$an )ender $a ba k Pender $a kurang bergaul, karena s ;a$ )ender $a keras dan ng n menang send r . /ekola% sam)a sar1ana, )res$as b asa 4 b asa sa1a.

Masa De0asa & & & & & & & (ese%a$an )ender $a ba k Pender $a s ;a$n!a keras. Pender $a men ka% sek $ar us a 23 $a%un. Pender $a )erna% beker1a sebaga guru /M* selama 2 bulan. Pender $a bercera sek $ar $a%un 2000. Pender $a men ka% lag un$uk !ang kedua kal )ada $a%un 2003 (e% du)an Ps koseksual : (urang d ke$a%u ole% keluarga.<r en$as ke)ada la0an 1en s ba k

Masa $ua

Pender $a belum menca)a masa $ua. F. K"P"RIBADIA$ S"B"#UM SAKIT & Pender $a adala% orang !ang keras, kurang n s a$ ;, semua ke ng nann!a %arus d )enu% . Dalam mengamb l ke)u$usan ser ng s)on$an $an)a mem k rkan konsekuens n!a. II. STATUS M"$TA# A. Pena(pilan a. .den$ ; kas )r bad Pender $a b. c. B. Bi)ara a. b. a. b. Pender $a b cara b la d $an!a Men1a0ab dengan suara normal Mood : >ab l *;ek : .n$ense *;;ec$ d 1um)a d ruangan keadaan emos !ang lab l. / ka) $er%ada) )emer ksa cuku) koo)era$ ;, )er%a$ an bagus. Per laku dan ak$ ; $as )s komo$or <s $am)ak $enang $ dak ban!ak bergerak =ambaran #mum (ond s ; s k dan roman muka $erl %a$ b asa.

'. Mood dan A*ek

D. Pikiran dan Persepsi -en$uk ) k ran : *u$ s$ k 'alan ) k ran : 1alan rele?an, kadang s rkums$ans al $as .s ) k ran : 7a%am kebesaran 2@3, 7a%am cur ga 2@3 =angguan )erse)s : 6alus nas 2@3, .lus 2&3 ". Sensori Roman Muka : - asa

(esadaran <r en$as

: com)os men$ s : 0ak$u $em)a$ orang A ba k A ba k A ba k

(on$ak B Ra))or .nga$an

: +uku) B *dekua$ : masa da%ulu masa sekarang segera A ba k A ba k A ba k

.n$elegens a Per%a$ an Pen la an Dekorum

: sesua 2ra$a 4 ra$a3 : D s$rak$ b l$as : Insight of Illness : -a k : (ebers %an Paka an /o)an san$un : (urang : (urang : (urang

T ngka% laku B - cara : Normal

III. P"M"RIKSAA$ DIA&$+SIS #"BIH #A$,UT A. Pe(eriksaan Fisik (esadaran : (om)os Men$ s Tanda ? $al : Tekanan dara% Nad Res) ras /u%u -. Kepala & & & Ma$a : (on1ung$ ?a $ dak anem s /klera $ dak k$er k Mukosa - b r : -asa% = g dan gus : T dak ada kela nan 'EP sul $ d n la : 550BC0 mm6g : C0DBmen $ : 20DBmen $ : *;ebr s

.. #eher

(=- $ dak $eraba /. Thoraks -en$uk dan gerak s me$r s -P6 .+/ E kanan, )eran1akan . sela ga +or : -un! 1an$ung murn regular Pulmo : Ronk% &B&, 0%ee8 ng &B& 0. A1do(en Da$ar, lembu$ 6e)arBl en $ dak $eraba - s ng usus 2@3 normal 2. "kstre(itas & & "dema : &B& / anos s : &B&

B. Autoana(nesa (e$erangan : T ' T ' T ' T ' T ' T ' T ' T ' : Tan!a : 'a0ab

: Pag ") ..mas % nga$ dengan sa!aF : Morn ng, (oas "ko kanF % -ener. *)a kabar %ar n F : G ne : #da% sara)an belumF : #da% $a) ga enak, leb % enakan d R au. : "mang ka)an ") d ra0a$ d R auF : (emaren. ") $e% )erna% d ra0a$ d R au 5D, + sarua 5D, R/6/ 5D : Trus sekarang lag d manaF : D ruma% sak $. : "mangn!a kena)a ") d ba0a kes n F : (arena sa!a ngeluda% n suam sa!a dan mara%&mara% : (ena)a mara%&mara% F : . don$ kno0. Men ke$e%e

T ' T ' T ' T ' T ' T ' T ' T '

: Mara%&mara%n!a samb l melem)ar barang F : <; course. : 7a%, ") b sa ba%asa .nggr s !aF : ") kan sar1ana se)ulu% $a%un !ang lalu, dar .(<P.N. Ta) PengacaraH : Pengacara I : Pengangguran ban!ak acara. ") dulu 1uga /MP d 2C, d /olon$ongan, $rus /M# d -P. 3. Pas /MP klas 5 ") masuk kelas unggulan. : <%%H.kelas 5 a1a I : .!a kelas 5 a1a. 2</ men1a0ab ce)a$ dan bercaka)&caka) dengan $emann!a3 : "%H.!ang $ad belum selesa . Jang ba0a ") kes n $e% s a)aF : Mang *gus )aman ") , Mang #d n, Mang "ka, suam sa!a Dodo.. : (lo orang $ua mas % adaF : Mas % $a) sa!a )engen bu dan ba)ak sa!a ma$ : >%o... kena)a FFFF : = n ne%.. bara$n!a kalo bu sa!a gelas !ang ko$or, sa!a n a rn!a $rus kalo gelasn!a )eca% a rn!a kan b sa ngal r keluar. : >%o kan ga bole% g $u F : - ar n ngga )a)a #da% a%...ca)ek. /a!a s$ ra%a$ dulu 2</ $ ba&$ ba bergerak mengamb l a r d me1a da)ur3

T ' T ' T ' T ' T ' T

: ") .....$a) kan belum selesa : < !a...2</ kembal duduk d sam) ng (oas3 : ") , sekarang 1am bera)a F : 2</ mel %a$ 1am d nd ng3 Jaa....1am 09.50 : ") , )erna% gak denger suara&suara saa$ gak ada orang la n F : *da. : 5 org a$au ban!akan F : (adang 5 org kadang ban!akan : Mereka ngomong a)a F : (a!a ngas % $au ") : Ngas % $au a)a F

' T ' T ' T ' T ' T ' T ' T '

: *da a1a. Ta) ") seneng : /eneng kena)a F "mang d kas % $au a)a s % F : Ngas % $au a)a !ang $er1ad : (lo ngel a$ sesua$u !ang orang gak b sa l a$ )erna% gak F : *da. -a!angan&ba!angan % $am : (a)an ngel a$n!a F : 7ak$u melamun a1a. : /ekarang mas % b sa l a$ F : =ak $au : ") da% berkeluarga F : #da% 2 </ $am)ak $ dak acu% dan mengobrol dengan $eman&$emann!a3 : #da% )un!a anak F : #da%. Nama anak sa!a *al, anak dar *bu -akar. (emar n -a)akn!a ngamb l anak sa!a : >%o, Dodo $u% s a)a F : 'ad ...") $e% n ka%n!a dua kal . Per$ama dengan *bu -akar. Trus ") cera dan kum)ul kebo sama Dodo. *k% rn!a ") n ka% ama Dodo. "%...") )erna% dua kal ngegugur n kandungan. Jang )er$ama ") !ang mau, !ang kedua ") ama dok$er

T '

: "mang ") gak sed % F : =ak...kan langsung masuk surga 2</ $ersen!um3 "eee%%%%.....$au gak F ") kan cucun!a anggo$a DPR. Pun!a ruma% d 'akar$a. (emar n ") ke -.P, ke$emu ama ar$ s. ") s % as k a1a langsung ngobrol& ngobrol ama d a.

T ' T ' T ' T

: "mang d a kenal ama ") F : =ak. Ta) ") $e% b sa langsung akrab kalo sama ar$ s dan )e1aba$ $ ngg . Dok, sa!a /k 8onere)% a F : ") $au dar mana F : Dar ma1ala%. ") kan suka ban!ak baca. (an =*-*N : *)aan =*-*N F : =aul -andung : "mang ") $au c r &c r /R F

' T ' T ' T ' T ' T '

: .!a...emos lab l, malas mand , suka mara%&mara%, ngomongn!a ngaco : "mang emos lab l ka!a g mana F : Jaa...!ang ka!a ") g n "%, $au gak...s 7e$ kan cemburu ama ") : (ena)a F : .n buk$ n!a. /oaln!a ") suka d )er%a$ n ama dok$er, karena ") gaul ama dok$er. "nak g $u ngobroln!a : ") )erna% sak $ gak sebelumn!a F : .!a n %...") )erna% sak $ > )er dan DM : (ena)a F : (arena ") males makan. Trus ") ser ng la)ar, ser ng %aus, ser ng ) ) s : Tau dar mana F : (an ada klann!a d TE

(emud an </ d ba0a ole% Res den un$uk d 0a0ancara leb % lan1u$ I3. PSIK+DI$AMIK Pender $a adala% seorang 0an $a berus a 35 $a%un, men ka%, mem l k 5 orang anak, beragama .slam, anak )er$ama dar $ ga bersaudara, bu ruma% $angga. T nggal seruma% bersama orang $ua, anakn!a, suam dan kedua ad kn!a. 6ubungan dengan anggo$a keluarga !ang la n kurang %armon s 2;ak$or )red s)os s 3. #s a suam leb % $ua 9 $a%un dan beker1a sebaga )ega0a s0as$a. (ond s ekonom cuku). Dar kec l )ender $a d asu% ole% bun!a, d susu sam)a us a 4 bulan karena bun!a %arus berdagang, kemud an bu )ender $a %am l lag se% ngga 1arak us a an$ara )ender $a dengan ad k !ang )er$ama %an!a 5 $a%un. Toilet training 1uga kurang d )er%a$ kan sang bu karena ad k )ender $a !ang baru la% r. 2kela nan )ada ;ase oral dan anal s klus % du)3. Pender $a d kenal sebaga anak !ang keras, mau menang send r , kurang n s a$ ;, b la mengamb l ke)u$usan s)on$an $an)a ban!ak mem k rkan konsekuens n!a. /e1al a0al )ern ka%an !ang )er$ama )ender $a ser ng d $ nggal ole% suam n!a beker1a ke luar ko$a, kemud an bercera karena suam )ender $a keras dan suka memukul ser$a ser ng men nggalkan )ender $a $erlalu lama 2;ak$or )red s)os s 3. 5 m nggu /MR/ man$an suam )ender $a memba0a anak sema$a 0a!angn!a dengan alasan )ender $a sedang sak $ 2 ;ak$or )res ) $as 3

3. DIA&$+SIS MU#TIAKSIA# *ks s . : G 35.2 =angguan a;ek$ ; b )olar e) sode k n man k dengan ge1ala )s ko$ k DDB G 25.0 =angguan sk 8oa;ek$ ; $ )e man k G 33.3 =angguan de)res ; berulang, e) sode k n bera$ dengan ge1ala )s ko$ k *ks s .. : K03.2 T dak ada d agnos s *ks s ... : T dak ada *ks s .E : Masala% dengan keluarga *ks s E : =*G /aa$ Pemer ksaan : 70&95 3I. R"$'A$A T"RAPI : Ps ko;armaka & "mergenc! : : +PK 2D50 mg .m. 6alo)er dol 3L5,5 mg T6G 3L2 mg +PK 500 mg 5B2 & 5B2 4 5 $ab Ps ko$era) su)or$ ; nd ? dual (onsel ng keluarga dan $era) keluarga

& Tera)! ma n$enance :

3II. PR+&$+SIS Muo ad E $am : ad bonam

Muo ad Gunc$ onam : dub a ad bonam 3III. P"MBAHASA$ (ela nan ;undamen$al dar kelom)ok gangguan mood adala% )eruba%an suasana )erasaan a$au mood a$au a;ek b asan!a ke ara% de)res 2dengan a$au $an)a ans e$as !ang men!er$a n!a3, a$au ke ara% elas 2suasana )erasaan !ang men ngka$3. Peruba%an a;ek n b asan!a d ser$a dengan sua$u )eruba%an )ada keseluru%an $ ngka$ ak$ ? $as, dan

keban!akan ge1ala !ang la n adala% sekunder $er%ada) )eruba%an $u, a$au muda% d )a%am %ubungann!a dengan )eruba%an $ersebu$. Menuru$ PPD=' ... gangguan n $ers ;a$ ole% e) sode berulang 2!a $u sekurang& kurangn!a dua !ang menun1ukkan suasana )erasaan )as en dan $ ngka$ ak$ ? $asn!a 1elas $erganggu, dan gangguan n )ada 0ak$u $er$en$u $erd r dar )en ngg an suasana )erasaan ser$a )en ngka$an energ dan ak$ ? $as dan )ada 0ak$u la n beru)a )enurunan suasana )erasaaan ser$a )engurangan energ dan ak$ ? $as 2de)res 3. Jang k%as adala% ba%0a b asan!a ada )en!embu%an sem)urna an$ar dua e) sode, dan ns dens )ada dua 1en s kelam n kurang leb % sama d band ng dengan gangguan suasana )erasaan la nn!a. Dalam )erband ngan, 1arang d $emukan )as en !ang mender $a %an!a e) sode man k !ang berulang&ulang. ") sode man k b asan!a mula dengan $ ba&$ ba dan berlangsung an$ara 2 m nggu sam)a 4&5 bulan 2ra$a&ra$a sek $ar 4 bulan3. De)res cenderung leb % lama 2ra$a& ra$a sek $ar 9 bulan3 mesk )un 1arang meleb % se$a%un kecual )ada orang lan1u$ us a. (edua macam e) sode $u ser ngkal men!usul )er s$ 0a % du) !ang )enu% s$ress a$au $rauma men$al la nn!a, akan$e$a) adan!a s$res $ dak esens al un$uk d agnos s. #n$uk d agnos s )as$ : a3 ") sode sekarang %arus memenu% kr $er a man k dengan ge1ala )s ko$ k, dan b3 6arus ada sekurang&kurangn!a sa$u e) sode a;ek$ ; la nn!a 2% )oman k, man k, de)res a$au cam)uran3 d masa lam)au. ' ka d ke%endak , 0a%am a$au %alus nas da)a$ d $en$ukan sebaga seras a$au $ dak seras dengan suasana )erasaaan. Menuru$ D/M .E kr $er a d agnos s un$uk gangguan b )olar e) sod k n man k : a3 /ekurang&kurangn!a ada e) sode man k )ada gangguan sekarang n b3 D ser$a sekurang&kurangn!a sa$u e) sode de)res ma!or, e) sode man k, a$au e) sode cam)uran. c3 ") sode mood )ada kr $er a a a$au b $ dak men1elaskan sua$u gangguan sk 8oa;ek$ ; dan $ dak $um)ang $ nd % dengan sk 8o;ren a, gangguan sk 8o;ren ;orm, gangguan 0a%am a$au gangguan )s ko$ k !ang $ dak d klas ; kas kan d $em)a$ la n. Terda)a$n!a ge1ala )s ko$ k meru)akan nd kas k%usus akan adan!a ba k $u 0a%am a$au %alus nas . Pada umumn!a s dar 0a%am a$au %alus nas sesua dengan

gambaran man kn!a, !ang d sebu$ dengan mood congruen$ )s!c%o$ c ;ea$ures. T dak 1arang, s dar %alus nas a$au 0a%am $ dak ber%ubungan dengan gambaran man kn!a !ang d sebu$ dengan mood ncongruen$ )s!c%o$ c d sorder.

#AP+RA$ KASUS
<le% : A(anda Tri4ie H. 5 '--.626.-0/7 "ko Saputra 5'--.626.-007 $o8a ,uliana R.S 5'--.626.-2-7

Prece)$or : Tedd! 6 da!a$ dr. /)('2(3 Tanggal : 55 'anuar 2009

BA&IA$ PSIKIATRI RUMAH SAKIT Dr. HASA$ SADIKI$

FAKU#TAS K"D+KT"RA$ U$I3"RSITAS PAD,AD,ARA$ BA$DU$& .669