Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat No.

RM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan Tanggal Keluar Anak Ke : : : : : : : : : : An.MJ 5 tahun Perempuan Islam Ds. Mamplam, Muara Dua 03-33-85 13 Februari 2013 13 Februari 2013 Februari 2013 2

II, IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat IBU Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat III. ANAMNESA Alloanamnesa A. Keluhan Utama Kejang : Ibu dan Ayah Pasien : : : : : : Ny.LH 29 tahun Islam SMA IRT Ds. Mamplam, Muara Dua : : : : : : Tn.IB 30 tahun Islam SMA Supir Ds. Mamplam, Muara Dua

B. Keluhan Tambahan Demam, mencret dan penurunan kesadaran C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang 2 jam dan mengalami penurunan kesadaran waktu dirumah, lama kejang > dari 15 menit dan hanya sekali. Kejang pada seluruh bagian tubuh,bola mata mendelik,sehabis kejang os sadar. Pasien sudah tiga kali merasakan hal seperti ini.Pasien juga mengeluh demam dan langsung disertai kejang, os juga mengalami mencret satu kali. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah pernah mengalami kejang sebelumnya pada usia 2 tahun dan usia 3,5 tahun, kejang berlangsung > 5 menit. E. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak os juga mengalami kejang demam dan sembuh pada usia 8 tahun. F. Riwayat Pemakaian Obat Ibu pasien hanya memberikan paracetamol sirup jika os demam. G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu pasien dalam keadaan sehat selama hamil. Persalinan ditolong bidan Pasien lahir spontan dengan kehamilan cukup bulan, segera menangis dan berat badan lahir 3500 gram. H. Riwayat Imunisasi Imunisasi tidak lengkap, ibu os lupa imunisasi apa saja yang sudah pernah diberikan. I. Riwayat Pemberian Makanan : Os mendapat ASI dari usia 0 6 bulan, dan pada usia 0 18 bulan mendapat ASI + nasi dihaluskan. IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran : baik : Compos Mentis

Heart Rate Respiratory Rate Temperatur Berat Badan Sekarang Tinggi Badan

: 88 x/menit : 24 x/menit : 36,5 C


O

: 15 Kg : 104 cm

2. STATUS GENERAL KULIT Warna Turgor Icterus Anemi Sianosis Udema A. KEPALA Bentuk Rambut Mata : Kesan Normocephali : Berwarna hitam, sukar dicabut : Cekung (-), pupil isokor, reflek cahaya (+) Konjungtiva.anemis (-/-), sklera ikterik (-) Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi geligi Lidah Mukosa Tonsil Faring B. LEHER Bentuk : Kesan simetris : Pucat (-), sianosis (-) : Karies (+) : Beslag (-), tremor (-) : Basah (+) : Hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Serumen (+) : Simetris, Sekret (-) , NCH (-) : Sawo Matang : kembali cepat : (-) : (-) : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Tekanan Vena Jugularis

: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-) : Tidak meningkat

C. THORAK Bentuk dan Gerak Tipe Pernafasan Retraksi : Kesan simetris : Abdomino-Thorakal : (-)

D. PARU-PARU DEPAN KANAN Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus (N) Sonor Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (-) BELAKANG KANAN Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus (N) Sonor Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (-) E. JANTUNG Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis teraba pada ICS IV, 1 cm medial linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas-batas jantung KIRI Fremitus (N) Sonor Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (-) KIRI Fremitus (N) Sonor Vesikuler (N) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Auskultasi F. ABDOMEN Inspeksi Palpasi

Atas Kiri

: ICS II sinistra : 1 cm medial linea midclavicula sinistra

Kanan : linea parasternalis dekstra

: BJ I > BJ II, Reguler, bising (-)

: Kesan simetris : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-), Lien dan hepar tidak teraba.

Perkusi Auskultasi

: Tympani usus (+), pekak hati (-), asites (-) : peristaltik usus (N) : Perempuan, kelainan kongenital (-). : (+), Tidak ada kelainan.

G. GENETALIA H. ANUS I. EKSTREMITAS EKSTREMITAS

SUPERIOR Kanan Kiri Aktif Normotonus N N -

INFERIOR Kanan Aktif Normotonus N N Kiri Aktif Normotonus N N -

Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi Otot Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis

Aktif Normotonus N N -

J.Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig : (-) : (-) : (-) : (-)

V. LABORATORIUM (Tanggal 13 Februari 20013) IgM IgG : (+) : (-) O Typhoid Typhoid A Typhoid B Typhoid C VI. RESUME A. Identitas Pasien Pasien adalah seorang anak perempuan , berumur 5 tahun, datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang 2 jam dan mengalami penurunan kesadaran waktu dirumah, lama kejang > dari 15 menit dan hanya sekali. Kejang pada seluruh bagian tubuh,bola mata mendelik,sehabis kejang os sadar. Pasien sudah tiga kali merasakan hal seperti ini.Pasien juga mengeluh demam dan langsung disertai kejang, os juga mengalami mencret satu kali. Dari pemeriksaan vital sign didapatkan kesadaran kompos mentis, Heart Rate: 88 x/ menit, Respiratory Rate:24 x/menit, T: 36,5C. VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Kejang Demam simple 2. Epilepsi triggered off by fever 3. Meningitis 4. Ensefalitis VIII. DIAGNOSA SEMENTARA Epilepsi triggered off by fever ec demam typhoid : : : : 1/320 1/160 1/160 (-) H 1/80 1/160 1/80 1/160

IX. USUL PEMERIKSAAN 1.Darah rutin 2.Pemeriksaan elektrolit 3.EEG (Elektroensefalografi) X. PENATALAKSANAAN IVFD RL 14 gtt/menit mikro Injeksi Ceftriaxone 400 mg / 12 jam/ iv Injeksi Dexametason amp / 8 jam / iv Stesolid Sup 10 mg (K/P) Paracetamol 3 x cth 1 Lacbon 3 x XI. PROGNOSA Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam XII. KEADAAN PULANG Pasien pulang atas anjuran dokter tanggal Februari 2013, hari rawatan ke 3 dengan keadaan sudah membaik Keadaan umum Kesadaran HR RR T : Baik : Compos mentis : 130 x/i : 36 x/i : 36 oC

XIII. OBAT KETIKA PULANG Paracetamol syr 3x cth 1 XIV. ANJURAN KETIKA PULANG Istirahat yang cukup Makanan bergizi

Sediakan obat penurun panas dan diazepam rektal di rumah. Bila anak demam beri obat penurun panas sesuai dosis,kompres hangat dan beri banyak minum air,bila anak kejang segera berikan diazepam rektal lalu periksakan ke dokter. FOLLOW UP PASIEN

TGL
14/02/13 Hari 1

VITAL SIGN
KU : Baik Kes : CM HR : 84 x/i RR : 22 x/i T : 36O C BB : 15 Kg

PERJALANAN PENYAKIT
S : Demam (-), mencret (-) Hasil Lab tanggal 14 2 2013 Hb Leukosit : 9,4 % : 12,8 x 103 / mm3

TERAPI

Hematokrit : 27,7 % Trombosit : 312 x 103 /mm3 Analisa urine Kekeruhan : jernih Warna Ph : kuning muda :8 : 0 2 / LPB : 0 2 / LPB : 2 5 / LPK - Bed rest - IVFD RL 25 tts / menit(mikro) - Inj.Ampicillin 300mg/8jam iv - Inj.Gentamicin 22,5mg/12jam iv - Paracetamol syr 3 dd cth 1

Berat jenis : 1,010 Eritrosi Leukosit Epitel


15/02/13 Hari 2

KU: Baik Kes :CM HR : 100 x/i RR : 20 x/i T : 36,1 O C

Demam (-) Kejang (-) Mencret (-) Sariawan (+)

16/02/13 hari 3

KU: Baik Kes :CM HR : 92 x/i RR : 24 x/i T : 36 O C

Demam (-) Kejang (-) Mencret (-) Sariawan (+)

- Bed rest - IVFD RL 25 tts / menit(mikro) - Inj.Ampicillin 300mg/8jam iv - Inj.Gentamicin 22,5mg/12jam iv - Paracetamol syr 3 dd cth 1