Anda di halaman 1dari 16

SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UWKS / RSUD MOH.

SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda NPM Dokter Penguji / Pembimbing

: Dita Prima Desta : 08 700 163 : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA Nama pasien Jenis kelamin Umur Alamat Suku Agama Status marital Pekerjaan Ruangan MRS : Ny. Munah : Perempuan : 60 tahun : Ds. Ranu Gedang RT. 02/RW. 01 Probolinggo : Jawa : Islam : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Flamboyan Kelas III : 07 September 2013

Tanggal pemeriksaan : 12 September 2013

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR Heteroanamnesa (dengan anak pasien) Keluhan utama : Tidak Sadar

Riwayat penyakit sekarang : Pada hari Sabtu tanggal 07 September 2013 sekitar pukul 04.30 saat bangun tidur, pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Moh.Saleh Probolinggo pada pukul 06.00 pagi. Malamnya sebelum tidak sadarkan diri, pasien mengeluh pusing dan kepala terasa berat. Setelah sadar bicara pasien pelo dan wajahnya merot. Tangan dan kaki kiri pasien juga sulit untuk digerakkan. Saat itu pasien mengeluh sakit kepala. Tidak ada Muntah. Tidak ada kejang. Tidak ada trauma kepala.

1|Page

Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini Riwayat HT (+) tetapi tidak rajin kontrol ke dokter. Riwayat DM tidak diketahui.

Riwayat penyakit keluarga Ada keluarga yang meninggal karena stroke.

Riwayat pengobatan: Tidak rajin kontrol dan minum obat secara teratur.

Riwayat intoksikasi : Tidak ada alergi obat.

Riwayat sosial ekonomi: Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga Pasien jarang berolahraga Suka makanan asin Setiap pagi minum kopi manis

OBYEKTIF (O) Status Interna Singkat : - Tensi - Nadi - RR - Suhu - Gizi - Kepala - Leher - Paru-paru - Jantung - Abdomen - Hepar & Lien - ekstremitas : 140/70 mmhg : 72 x/mnt : 20 x/mnt : 36,7C : tidak dapat dievaluasi : a/i/c/d = -/-/-/: Pembesaran tyroid & KGB = -/: Rhonki -/-, Wheezing = -/: Suara S1S2 tunggal reguler : Nyeri tekan (-), BisingUsus (Normal) : Tidak ada pembesaran : Edema(-), akral hangat (+)

2|Page

Status Psikiatri Singkat Emosi dan afek - Proses berpikir Bentuk Arus Isi - Kecerdasan - Ingatan - Pencerapan - Kemauan - Psikomotor : tde : : tde : tde : tde : tde : tde : tde : tde : tde

Status Neurologik A. Kesan Umum : - Kesadaran kualitatif kuantitatif : Compos Mentis : G C S : E4-V5-M6

- Pembicaraan disartri monoton scanning afasia - motorik - sensorik : (-) : (-) : (+) : (-) : (-)

- Amnestik (anomik) : (-) Kepala Bentuk / besar : Bulat, normal Asimetris Sikap paksa Torticollis Muka Mask Myopathik : (-) : (-)
3|Page

: (-) : (-) : (-)

Fullmoon Lain lain

: (-) : (-)

B. Pemeriksaan Khusus : A. Rangsangan Selaput Otak - Kaku Kuduk - Laseque Test - Kernig Test - Brudzinski Tanda Leher : (-) : (-) : (-) : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-) - Brudzinski Tanda Pipi - Brudzinski Tanda simpisis pubis : (-) : (-)

B. Saraf Otak Nervus I Anosmia Hiposmia Parosmia Halusinasi KANAN tde tde tde KIRI tde tde tde -

Nervus II Visus Yojaya penglihatan Melihat warna Funduskopi

KANAN >1/60 tde tde tde

KIRI >1/60 tde tde tde

Nervus III , IV , VI Kedudukan bola mata : Pergerakan bola mata : ke nasal ke temporal atas ke bawah ke atas ke temporal bawah

KANAN Tengah

KIRI Tengah

Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal


4|Page

Celah mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar r. cahaya langsung r. cahaya konsensuil r. akomodasi r. konvergensi

(-)

(-)

Bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)

Bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)

Nervus V Cabang motorik otot masseter otot temporal otot pterygoideus int / ext Cabang sensorik ( 1 ) (2) (3) Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil

KANAN

KIRI

(+) (+) (+) tde tde tde tde tde

(+) (+) (+) tde tde tde tde tde

Nervus VII Waktu diam kerutan dahi tinggi alis sudut mata lipatan nasolabial

KANAN

KIRI

tampak Simetris Simetris simetris

tampak Simetris Simetris simetris

Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 dpn lidah simetris simetris simetris simetris tde simetris simetris (+) (+) tde
5|Page

Hyperakusis Sekresi air mata

tde tde

tde tde

Nervus VIII Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinnitus aureum Cochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

KANAN

KIRI

(-) (-) tde

tde tde tde tde tde

Nervus IX , X Bagian Motorik Suara biasa / parau / tak bersuara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx / uvula Vernet rideau phenomenon Detik jantung Bising usus Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx) Refleks pallatum molle : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Suara biasa : Bisa : tde : tde : tde : tde : Normal : Normal

NERVUS XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

KANAN Normal normal

KIRI Normal normal

6|Page

NERVUS XII Kedudukan lidah waktu istirahat ke waktu gerak ke Atrofi Fasikulasi / tremor Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi (-) (-) tde kiri kiri (-) (-) tde

3. Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot Pseudohypertrofi Palpasi Nyeri kontraktur konsistensi Perkusi normal reaksi myotonik Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas): M. biceps (flexi lengan bawah): M. Triceps (ekstensi lengan bawah): Flexi sendi pergelangan tangan: Ekstensi pergelangan tangan : Membuka jari jari tangan Menutup jari jari tangan : : kanan 5 5 5 5 5 5 5 kiri 3 3 3 3 3 3 3
7|Page

: (-) : (-)

: (-) : (-) : normal

: (+) : (-)

Tonus otot - tonus otot lengan - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomen Refleks fisiologis BPR TPR (+) (+) (+) meningkat (+) (N) (-) (-) (-) tidak dilakukan (N) (-) (-) (-)

Refleks Patologis Hoffman tromner (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu Rasa raba ringan Tidak dilakukan

Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Tidak dilakukan

Enteroseptik Refered pain Tidak dilakukan

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Grapestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination Tidak dilakukan

8|Page

B. Inferior inspeksi palpasi perkusi : normal : normal : normal

Motorik Kekuatan otot ( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%). Tungkai Flexi artic coxae (tungkai atas) Extensi artic coxae (tungkai atas) Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : : : KANAN 5 5 5 5 5 5 5 KIRI 3 3 3 3 3 3 3

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : Flexi plantar kaki Ekxtensi dorsal kaki Gerakan jari-jari : : :

Tonus otot tungkai - hypotoni - Spastik - rigid - rebound Phenomenon Refleks fisiologis - KPR - BPR Refleks patologis Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda

KANAN (-) (-) (-) (-)

KIRI (-) (-) (-) (-)

(+) (+)

(+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-)


9|Page

Schaeffer Rossolimo Mendel-Bechterew Stransky

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu Rasa raba ringan Tidak dilakukan

Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Tidak dilakukan

Enteroseptik Refered pain Tidak dilakukan

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Grapestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination Tidak dilakukan

C. Badan Inspeksi Palpasi Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma: - gerak : dbn : dbn : Normal : Normal

- istirahat : Normal

10 | P a g e

Perkusi Auskultasi Motorik Gerak Cervical vertebrae Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral deviation Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviation Refleks-refleks Refleks dinding abdomen Refleks interscapula Refleks gluteal Refleks cremaster Refleks anal

: Normal : Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

D. Kolumna Vertebralis : tidak ditemukan kelainan Kelainan lokal Skoliosis Kifose Kifoskoliosis Gibbus Nyeri tekan / ketok lokal Nyeri tekan sumbu Nyeri tarik sumbu Besar otot Atrofi Pseudohipertrofi Respon terhadap perkusi Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11 | P a g e

Reaksi myotonik Palpasi otot Nyeri Kontraktur Konsistensi Tidak dilakukan

E. Gerakan-gerakan involunter Tremor o Waktu istirahat o Waktu gerak Chorea Athetose Myokloni Ballismus Torsion spasme Fasikulasi Myokymia : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

F. Gait dan keseimbangan Koordinasi Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Ibu jari kaki-tangan Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping dgn jari-jari tangan Tapping dgn jari-jari kaki Gait station Gait Jalan diatas tumit Jalan diatas jari kaki Tandem walking Tidak dilakukan : tde : tde : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

12 | P a g e

Jalan lurus lalu berputar Jalan mundur Hoping Berdiri dengan satu kaki Sebutkan macam-macam gait Hemiplegik gait Spastik gait Cerebellar gait Tabetic gait Steppage gait Waddling gait Parkinson gait Jiggling gait Station gait Station Romberg test Fungsi luhur Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia Membedakan kanan dan kiri Acalculia Refleks-refleks primitif Grasp reflex Snout reflex Sucking reflex Palmo-mental refleks Susunan saraf otonom Miksi Salivasi Gangguan Tropik Kulit Rambut
13 | P a g e

Tidak dilakukan

Dalam batas normal

Negatif

Dalam batas normal

Kuku Defekasi Gangguan vasomotor Sekresi keringat Ortostatik hipotensi

KESIMPULAN Anamnesa : Saat bangun tidur, pasien tiba-tiba jatuh dan tidak sadarkan diri Saat sadar pasien mengeluh sakit kepala Bicara pasien pelo dan wajahnya merot Tangan dan kaki kiri lemah sulit digerakkan Sebelum tidak sadarkan diri pasien mengeluh sakit kepala Pasien tidak ada muntah Tidak ada kejang Tidak ada riwayat trauma kepala Tidak pernah mengalami sakit seperti ini Riwayat HT (+) tetapi tidak rajin kontrol dan minum obat secara teratur. Riwayat DM tidak diketahui. Ada keluarga yang meninggal karena stroke Tidak ada alergi obat Pasien jarang berolahraga Kebiasaan pasien suka makanan asin dan minum kopi manis setiap pagi.

Pemeriksaan Fisik : o KU o Nadi o RR : Lemah 140/70 mmhg 72 x/menit 20 x/mnt 36,7C o Tensi : : :

o Suhu :

Pemeriksaan Fisik : N VII : mulut mencong ke kiri N XII : kedudukan lidah membelok ke kiri
14 | P a g e

Disarthria Refleks fisiologis : BPR sinistra meningkat Refleks patologis : (-) Kekuatan motorik ekstremitas superior : 5555/3333 Kekuatan motorik ekstremitas inferior : 5555/3333 Tonus otot ekstremitas superior : normal Tonus otot ekstremitas inferior : normal

Diagnosa Banding : 1. Stroke Infark 2. Stroke Hemorrhagik

ASSESMENT (A) DIAGNOSA : - Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra Disarthria Hipertensi Parese N.VII central sinistra Parese N.XII central sinistra Cephalgia

- Diagnosis Topikal

: Sub Kortikal

- Diagnosis Etiologi : Stroke Infark (SSS : -1)

PLANNING TERAPI UMUM Infus NaCl 0,9 % 20 tpm Inj citicholin Inj Ranitidin Inj lapibal Inj piracetam

15 | P a g e

TERAPI KHUSUS Fisioterapi aktif dan pasif dilakukan bila TD sudah stabil untuk mencegah tidak terjadi perubahan hemoragik.

DIAGNOSA DIAGNOSA : Anamnesa Pemeriksaan Fisik SSS =( 2,5 X Kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0,1 X tek.diastole) (3 X ateroma) 12 = (2,5 X 2) + (2 X 0) + (2 X 1) + (0,1 X 70) (3 X 1) 12 = 5+0+2+7-3-12= -1 Gajah Mada Stroke Algoritma : Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (+) Refleks babinsky (-)

Pemeriksaan Laboratorium

EDUKASI : Pasien latihan mobililsasai dan bicara dirumah Menjaga pola makan dan manajemen stress Bergaya hidup sehat dan olahraga Rutin kontrol Rutin minum obat

MONITORING : Kemampuan motorik Faktor resiko

PROGNOSIS : Baik jika cepat dan tepat dalam penanganannya dan pasien mengikuti saran dari dokter.

16 | P a g e