Anda di halaman 1dari 54

TUBERKULOSIS ANAK

DIAGNOSIS DAN TERAPI

Dr. Soeroyo Machfudz, MPH, Sp.A(K)


Departemen IKA Fak.Kedokteran UII Satgas Perlindungan Anak PP-IDAI UKK Tumbuh Kembang-Ped.Sos Komda KIPI DIY UKK RESPIROLOGI - IDAI

TBC PADA ANAK


Masyarakat Kurang membahayakan karena sebagian besar tidak menular Bagi anak Sembuh sendiri < 10% cukup berbahaya karena dapat meyebabkan kematian & kecacatan ( TB Otak, Tulang, Ginjal, Usus) .. > 20% Cikal bakal TB pada dewasa . > 60%

DIAGNOSIS SULIT
GEJALA KLINIS LABORATORIUM RADIOLOGIS TIDAK SPESIFIK BTA POSITIF SULIT (SPUTUM, BIOPSI BILASAN LAMBUNG)

UJI TUBERKULIN

INFEKSI TB

TB DWS

Sputum BTA/kultur MTB


SULIT

TB ANAK

Berdasarkan : Uji tuberkulin Radiologis Gejala dan tanda klinis

TRUE GOLD STANDARD

Sulit diinterpretasi tidak spesifik


Khan EA & Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

TRUE GOLD STANDARD ??

DIAGNOSIS TB ANAK

OVER/UNDER DIAGNOSIS OVER/UNDER TREATMENT

berbagai sistem skoring atau panduan sudah dibuat untuk skrining dan diagnosis TB anak

TANTANGAN Mencari metoda diagnosis untuk TB anak yang lebih baik

Patogenesis
inokulasi M tuberculosis

M tb dihancurkan

pagositosis oleh makrofag

M tb bertahan, replikasi

fokus primer
Penyebaran melalui saluran limfe Uji tuberculin (+)

Masa inkubasi 2-12 mg

SAKIT TB
komplikasi dari: (1)komplek primer, (2)limfogenik
dan (3) hematogenik

komplek primer

Infeksi TB
Imunitas optimal

TB primer

meninggal sembuh

reaktivasi/ reinfeksi

Sakit TB

TB post primer

Waktu setelah infeksi primer 2 3 bulan

Manifestasi Klinis

Demam pada awitan penyakit Konjunctivitis Fliktenularis Eritema nodosum Uji Tuberkulin Positif TB paru primer Meningitis TB Milier TB Efusi Pleural TB TB Osteo-artikular TB Ginjal

3 12 bulan

6 24 bulan

> 5 tahun

Timetable of Tuberculosis
Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64

Fokus simon

limfadenitis

limfangitis

Fokus primer

Focus Ghon

Kemajuan bidang biomolekuler, imunologi, kromatografi, uji laboratorIum lebih cepat dan lebih sensitif Hasilnya pada anak masih mengecewakan
Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

MASALAH DIAGNOSIS TB ANAK

INFEKSI TB versus SAKIT TB infeksi - tanpa gejala sakit - tidak banyak menunjukan tanda dan gejala - tidak spesifik

PENGAMBILAN SPESIMEN
Sputum sulit didapatkan >> TB Primer MTB sputum (-) Kuman sedikit (tidak terdeteksi)

Prosentase positif kultur MTB


Peneliti 1. Vallejo, et.al. (1994) 2. Ussery, et.al. (1996) Negara USA (Texas) USA Kultur MTB 72% * 24%

3. Lobato, et.al. (1998)


2. Houwert, et.al. (1998) 3. Lobato, et.al. (2000) 4. Salazar, et.al. (2001) 5. Schaaf, et.al. (2002) 6. Pramono, et.al. (2002)

USA (California)
South Africa (Tygerberg Hospital, Cape Town) USA (California) Peru South Africa (Western Cape Province) Indonesia (RSCM, Jakarta)

50%
5% 20% ** 37% 20% ** 38%

* Among infants < 12 months ** Among children < 5 years

Peran Uji Tuberkuln / Mantoux Test prevalensi malnutrisi, infeksi parasit dan infeksi lain immunosupresi anergi

keterbatasan penggunaan uji tuberkulin


Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

Foto Rontgen Toraks


Tidak selalu menolong mendiagnosis TB anak, utama pada anak kecil, dapat membingungkan disagreement Beberapa kasus : lesi radiologis luas pemeriksaan fisik sedikit sekali, bahkan tidak adanya kelainan Lebih membingungkan super infeksi bakteri pneumonia (+)
Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

Biaya untuk diagnosis TB


keterbatasan alat diagnostik definitif, ketergantungan pada kriteria diagnostik multipel

diagnosis TB anak menjadi

mahal

Alur transmisi
Pasien TB dewasa
BTA(-) kultur(+) kultur(-) CXR (+)

BTA(+)

65%

26%

17%

Pelacakan TB

Sentripetal Lacak sumbernya Dewasa Kontak erat Gunakan Chest-X Ray

Sentrifugal Lacak korban lain Anak Kontak erat Gunakan Uji tuberkulin

Pelacakan TB
Pasien TB dewasa
Sentrifugal

Sentripetal

Pasien TB anak

DIAGNOSIS TB ANAK
GEJALA KLINIS UJI TUBERKULIN RADILOGIS

PENDEKATAN DIAGNOSIS TB PADA ANAK


Sistem Skor
Stegen Smith, Marquis Migliori dkk Papua NG Peru WHO Fourie IDAI, 2005

PERAN UJI TUBERKULIN DALAM DIAGNOSIS TB ANAK

Bukti infeksi kuman TB uji Tuberkulin

positif Sakit TB harus didahului oleh infeksi kuman TB Sensitivitas & spesifisitas cukup baik Nilai tinggi pada skor TB

Klasifikasi TB (CDC modified)


Klas Kontak Infeksi Sakit Tindakan

0 1

+
+

2 3

+
+

profilaks I
Profilaks II

terapi

Seting klinik
Suspek TB
Bukti adanya infeksi TB

Uji Tuberkulin

positif
lengkapi: Ro, lab

negatif
Bukan TB Cari etiologi lain

Diagnosis TB
terapi

SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES)


Parameter
Kontak TB Uji tuberkulin BB - status gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal
Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

0
Tidak jelas

1
_

2
Laporan klg, BTA (-) atau tidak jelas

3
BTA (+)

Negatif

_
_ BB/TB <90%G atau BB/U < 80% > 2 minggu

_
Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60%

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada imunosupresi) _

> 3minggu > 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri

_ Normal/

Ada pembengkakan Gambaran sugestif

Foto Rontgen

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK


Diagnosis ditegakkan oleh dokter Jika dijumpai gambaran milier, skropuloderma, langsung di diagnosis tuberkulosis Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Gambaran Ro foto sugestif TB berupa : pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambarn milier tdk dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus. Semua anak dengan reaksi cepat BCG ( 7 hari), harus di evaluasi dengan sistem skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat diagnosis Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor 6 (skor maksimal 14)

PENGOBATAN TBC ANAK

PENGOBATAN
TUJUAN : Reduksi secara cepat jumlah kuman Sterilisasi : mencegah kekambuhan : Fase Inisial (2 bulan) intensif, eradikasi kuman Fase maintenans : (>4 bulan) menurunkan angka kekambuhan

PRINSIP PENGOBATAN
Multi drug, BUKAN monoterapi
Mencegah resistensi mencegah fall and rise phenomenon Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

Long term, kontinyu, tidak terputus masalah adherence (kepatuhan) Diberikan setiap hari dan teratur

The fall and rise phenomenon


108

Jumlah kuman per ml sputum

107 106
BTA + kultur +

Organisme sensitif

Organisme resisten

105 104 103 102 101 BTA 100


BTA kultur +

kultur -

0
Mulai terapi (INH saja)

12

15

18

WHO 78351

minggu
Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979

JENIS OAT
INH (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) Etambutol Streptomisin

Rejimen OAT
2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INH RIF PZA EMB SM PRED DOT.S !

Dosis OAT
Obat Isoniazid (INH)
Dosis harian (mg/Kg/hari) Dosis 2 x /minggu (mg/Kg/dosis))

Adverse reactions
Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity
Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia, hepatic enzymes, including orange discolouraution of secretions Hepatotoxicity, hyperuricamia, arthralgia, gastrointestinal upset Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset

5-15 (300 mg)) 10-15 (600 mg)) 15 - 40 (2 g) 15-25 (2,5 g) 15 - 40 (1 g)

15-40 (900 mg)) 10-20 (600 mg) 50-70 (4 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

Rifampisin (RIF)
Pirazinamid (PZA) Etambutol (EMB) Streptomisin (SM)

Ototoxicity nephrotoxicity

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005

Kortikosteroid
Anti-inflamasi prednison : oral, 1-2 mg/kgBB/hari, 2-4 weeks, tap off Indikasi :
TB milier Meningitis TB Pleuritis TB dengan efusion pleura Peritonitis TB dengan asites

Formulasi OAT
Isoniazid (H) Masing-masing

Rifampisin (R)
combi-packs Pirazinamid (Z) Etambutol (E) fixed dose comb

Combipack
> 2 OAT terpisah tetapi dalam satu pack (wadah)

Fixed Dose Combination


FDC : >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap Dosis sederhana patient friendly, doctor friendly Meningkatkan kepatuhan Menurunkan MDR (resistensi) Suplai lebih mudah Pemantauan lebih mudah

FDC (formulasi IDAI)

fixed dose combination

Masalah Utama
Adherence / KEPATUHAN

Masalah pengobatan (1)


Faktor yang berperan :
Waktu lama Obatnya banyak (tablet, puyer, sirup) Mahal Efek samping obat Perbaikan klinis saat awal pengobatan Pelayanan kurang nyaman Sos-ek-bud

Putus obat resisten terapi GAGAL

Masalah pengobatan(2)
Monoterapi Dokter:
Salah persepsi: salah indikasi

Pasien/keluarga:
Obat terlalu banyak (tablet, puyer, sirup) Dana Efek samping obat

Monoterapi resistensi terapi GAGAL

Masalah pengobatan
putus Kepatuhan

Tidak teratur
Tenaga medis monoterapi pasien

MDR TB

Terapi GAGAL

Program Nasional GAGAL

Solusi pengobatan
DOTS : Directly Observe Treatment Short-course FDC : Fixed Dose Combination yaitu >2 obat dalam satu tablet/kapsul dengan formulasi yang tetap (fixed)

EVALUASI
UTAMA : KLINS Pemeriksaan penunjang

Evaluasi
Perbaikan klinis :
BB meningkat Nafsu makan meningkat Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

Pemeriksaan penunjang :
CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi) Darah tepi : LED Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!

Gagal Terapi
Respons tidak adekuat :
Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ? Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain MDR : sangat jarang pada anak

Pengobatan tidak teratur

Profilaksis Primer
Mencegah Infeksi TB Kontak (+), Infeksi (-) uji tuberkulin negatif Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Selama kontak ada: kontak harus diobati minimal 3 bulan, bisa 6 12 bulan Ulang uji tuberkulin:
Negatif: berhasil, stop INH Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??

Profilaksis sekunder
Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit (-) Uji tuberkulin positif Populasi risiko tinggi
BALITA, Pubertas Penggunaan steroid yang lama Keganasan Infeksi khusus: campak, pertusis

Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Lama: 6-12 bulan

KESIMPULAN
Penegakkan diagnosis masih merupakan

masalah utama pada TB anak Sering terjadi, overdiagnosis, overtreatment pada TB anak Dalam mendiagnosis TB anak perlu analisis kritis terhadap sebanyak mungkin fakta (anamnesis, pemeriksaan fisik, uji tuberkulin dan radiologis) Sistem skoring, banyak diajukan Indonesia Skoring oleh UKK Respirologi IDAI-Depkes

. KESIMPULAN
Prinsip pengobatan adalah obat kombinasi, waktu lama, pemberian setiap hari Kombinasi obat RHZ ( 2RHZ, 4 RH), pada TB berat kombinasi 4-5 OAT Evaluasi pengobatan utama adalah KLINIS