BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

DEFINISI Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah. Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.1,4

2.2

KLASIFIKASI Klasifikasi presentasi bokong terdiri atas:1,4,6 1. Letak bokong (Frank breech) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas. 2. Letak bokong sempurna (Complete breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong. 3. Letak bokong tidak sempurna (Incomplete breech) Letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari : - Kedua kaki = letak kaki sempurna Satu kaki = letak kaki tidak sempurna - Kedua lutut = letak lutut sempurna Satu lutut = letak lutut tidak sempurna Posisi bokong ditentukan oleh sacrum, ada 4 posisi:4 1. Left sakrum anterior (sakrum kiri depan) 2. Right sakrum anterior (sakrum kanan depan) 3. Left sakrum posterior (sakrum kiri belakang) 4. Right sakrum posterior (sakrum kanan belakang)

2.3

ETIOLOGI Menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada letak longitudinal dengan presentasi puncak kepala. Faktor-faktor predisposisi untuk presentasi bokong di luar usia gestasi adalah relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, janin multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, ansefalus, riwayat presentasi bokong, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul.1,2,3,5 Frekuensi presentasi bokong juga meningkat pada plasenta previa, meskipun hanya sedikit kasus presentasi bokong yang berhubungan dengan plasenta previa. Tidak terdapat korelasi kuat antara presentasi bokong dengan panggul sempit. Pada presentasi bokong persisten, peningkatan frekuensi penyulit berikut ini dapat diperkirakan:3 1. Morbiditas dan mortalitas perinatal akibat pelahiran yang sulit 2. Berat lahir rendah pada pelahiran preterm, pertumbuhan terhambat atau keduanya 3. Prolaps tali pusat 4. Plasenta previa 5. Anomali janin, neonatus dan bayi 6. Anomali dan tumor uterus 7. Janin multiple 8. Intervensi operatif, terutama seksio sesarea

2.4

DIAGNOSIS Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.1 Pada presentasi bokong murni, tampak ekstremitas bawah mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut sehingga kaki

terletak berdekatan dengan kepala. Presentasi bokong sempurna dibedakan dari presentasi bokong murni satu atau kedua lutut dalam keadaan fleksi. Pada presentasi bokong tak sempurna, satu atau kedua sendi panggul tidak berada dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir. Presentasi bokong murni paling banyak dijumpai ketika diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan radiologis pada saat menjelang aterm.1,3,4

Pemeriksaan Abdominal Biasanya dengan perasat Leopold I, kepala janin yang keras, bulat dan dapat diraba dengan balotemen sudah menempati bagian fundus uteri. Perasat Leopold II, menunjukkan punggung sudah berada pada satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. Pada perasat Leopold III, bila engagement belum terjadi, diameter intertrokanterika panggul janin belum melewati pintu atas panggul. Setelah terjadi engagement, perasat Leopold IV menunjukkan posisi bokong yang mapan dibawah simfisis. Suara jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit di atas umbilicus, sedangkan bila telah terjadi engagement kepala janin, suara jantung terdengar paling keras di bawah umbilicus.1,3

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touche) Pada presentasi bokong murni, kedua tubero iskiadika, sakrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali. Pada presentasi bokong sempurna, kaki dapat diraba di sebelah bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu atau kedua kaki lebih rendah daripada bokong. Pada presentasi kaki, kaki kanan atau kiri dapat ditentukan berdasarkan hubungannya dengan ibu jari kaki. Ketika bokong turun lebih jauh ke dalam rongga panggul, genitalia dapat diraba.1,3

Teknik pencitraan Ultrasonografi idealnya digunakan untuk memastikan perkiraan klinis presentasi bokong dan bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin. Apabila persalinan direncanakan dengan seksio sesarea, pemeriksaan sinar x tidak dindikasikan. Pada pemeriksaan foto rontgen bayangan kepala terdapat di fundus.1,3 Peranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi.1,3

2.5

MEKANISME PERSALINAN Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya di sini yang memasuki pintu atas panggul adalah bokong. Pembukaan agak lama karena bokong lebih lembek dibandingkan dengan kepala sehingga kurang menekan. Bokong masuk pintu atas panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Dengan turunnya bokong, terjadi putar sehingga di dasar panggul garis pangkal paha letaknya menjadi muka belakang.1,3,4 Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan (manual aid).1,4

2.6

PENANGANAN Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/atau akupunktur dan posisi dada-lutut pada ibu. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan maneuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan usia kehamilan, pembukaan serviks, berat janin, volume air ketuban, letak plasenta dan morfologi janin normal.1,4,5,7

Cara melahirkan pervaginam Terdiri dari partus spontan dan manual aid. Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase:4,6 Fase I : Fase menunggu Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukakan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchae arm. Fase II: Fase untuk bertindak cepat Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

Cara melahirkan Bahu dan lengan a. Cara klasik (Deventer) Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sakrum dan jari lain dilipat paha. Kemudian janin ditarik ke arah bawah, sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan.3,4

b. Cara Lovset Setelah sumbu janin berada dalam ukuran muka belakang tubuhnya ditarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa.1,4,6

c. Cara Mueller Tarik janin vertical ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki atas lalu bahu-lengan belakang dikait menyapu kepala.4

d. Cara Bracht Pada perasat ini bokong dapat lahir spontan sampai sebatas umbilikus. Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.3,4

e. Cara Potter Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada scapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan scapula belakang.4

Melahirkan Kepala a. Mauriceau (veil smellie) Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri = jari kaki, mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke

bawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fklesi kepala.1,3,4

b. De snoo Tangan kiri perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina.4

c. Wigand Martin-Winckel Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan diatas simfisis atau fundus.4

d. Naujoks Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis.4

e. Cara Prague terbalik Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kea rah perut ibu dengan kuat.4

Ekstraksi Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong. Karena ekstraksi pada bokong sedikit sukar, kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan. Melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi, hanya untuk berjaga-jaga. Caranya dengan menekan paha anak terhadap perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan. Kaki yang keluar dapat menambah pembukaan. Bila akan dilakukan tindakan setelahnya, akan mudah menarik kaki.3,4,6

Cara reposisi tangan menjungkit (Nuchae arms)4 1. Satu tangan menjungkit Janin diputar 90 kearah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala. 2. Kedua tangan menjungkit Untuk tangan pertama seperti diatas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan arah 180

Seksio sesarea biasanya dapat dilakukan pada keadaan-keadaan berikut ini:3,6 1. Janin besar 2. Panggul sempit dalam derajat apapun serta bentuk panggul yang tidak memadai 3. Kepala hiperekstensi 4. Belum in partu, tetapi ada indikasi maternal maupun fetal untuk pelahiran, misalnya hipertensi dalam kehamilan atau pecah ketuban sudah 12 jam atau lebih 5. Disfungsi uterus 6. Presentasi kaki 7. Janin yang tampak sehat tetapi preterm dengan usia gestasi 25 sampai 26 minggu atau lebih dan ibu sudah dalam fase persalinan aktif atau bayi harus segera dilahirlkan. 8. Pertumbuhan janin terhambat berat 9. Riwayat kematian perinatal atau anak sebelumnya mengalami trauma lahir 10. Permintaan sterilisasi.

KRITERIA ZATUCHNI DAN ANDROS Berikut ini kriteria Zatuchni dan Andros untuk menilai persalinan letak sungsang:5 Indeks Paritas Umur kehamilan (minggu) Taksiran BB janin (gr) Pernah mengalami letak sungsang (2.500gr) Pembukaan serviks Penurunan 0 Primi 39 3630 Tidak 2cm -3cm 1 multi 38 3629-3176 1x 3cm -2cm 2 37 3176 2x 4cm -1/lebih rendah

Arti nilai: - 3 : persalinan dengan seksio sesarea - 4 : evaluasi, dilakukan pengawasan yang ketat. Dipikirkan dapat lahir pervaginam atau operasi - 5 : persalinan per-vaginam Trias komplikasi pada persalinan letak sungsang:5,6,7 Trias komplikasi Perdarahan Ibu - trauma lahir - atonia uteri - sisa plasenta - melalui trauma (asendens) - trauma jalan lahir - simfisiolisis Bayi - perdarahan intracranial - edema intracranial - perdarahan alat-alat intraabdominal - karena manipulasi - dislokasia/fraktur ekstremitas - rupture alat vital intra-abdominal - kerusakan pusat vital di medulla oblongata - trauma langsung alat-alat vital: mata, telinga, mulut - asfiksia sampai lahir mati

Infeksi Trauma persalinan

10

2.7

PROGNOSIS Baik ibu maupun janin akan menghadapi resiko yang lebih besar pada presentasi bokong daripada presentasi kepala meski tidak sama derajatnya. Pada sebuah analisis terhadap 57.819 kehamilan di Belanda, Schutle dkk (1985) melaporkan bahwa bahkan setelah dilakukan koreksi berdasarkan usia kehamilan, defek kongenital dan berat lahir, mortalitas perinatal lebih tinggi pada bayi dengan presentasi bokong. Mereka menyimpulkan bahwa presentasi bokong tidak terjadi secara kebetulan, melainkan merupakan konsekuensi kualitas janin yang jelek. Krebs dkk (1999) melaporkan bahwa cerebral palsy pada janin dengan presentasi bokong tidak terkait dengan metode pelahiran. Sehingga tampaknya intervensi medis tidak mungkin mengurangi mortalitas perinatal yang menyertai presentasi bokong. Kemungkinan ini telah diduga sebelumnya oleh Hytten (1982) serta oleh Susuki dan Yamamuro (1985). Konsep ini diperkuat lagi dengan laporan dari Nelson dan Ellenberg (1986) yang mengamati bahwa sepertiga anak dengan cerebral palsy yang dilahirkan dengan presentasi bokong ternyata mengalami malformasi nonserebral penting.3,7,8

11