Anda di halaman 1dari 27

Chapter 13 Dermatitis Kontak Alergi

Sekilas Tentang Dermatitis Kontak: Dermatitis Kontak Alergi (DKA) merupakan presentasi klasik dari respon hipersensitifitas tipe-lambat terhadap agen-agen eksogen. Lebih dari 3 !! alergen telah dilaporkan men"ebabkan DKA pada manusia. DKA bisa se#ara kliis tampak se#ara akuat setelah keterpaparan alergen dan pemekaan a$al atau setelah elisitasi pada indi%idu "ang sebelumn"a telah peka. &ase akut ditandai dengan ter'adin"a plak eritematosa( berlepuh( bersisik( dengan kasus-kasus parah "ang menun'ukkan %esikulasi dan bula pada bagian "ang terpapar. )agian-bagian "ang terkena sering men"erupai pola keterpakaran dan bisa memberikan informasi tentang sumber alergen dan pemi#u pen"akit. Keterpaparan berulang atau terus-menerus orang "ang peka terhadap alergen men"ebabkan pen"akit kronis( "ang biasan"a ditandai dengan plak eritematosa berli#hen dengan hiperkeratosis( sisik( dan fisur "ang ber%ariasi. Tangan( kaki( kelopak mata( dan bibir( "ang umum bersentuhan dengan lungkungan( merupakan bagian tubuh "ang besar kemungkinan mengalami DKA. *resentasi histopatologi terdiri dari spongiosis epidermal dengan infiltrat dermal superfisial( peri%askular( limfohistiositik. Sebagai penghubung utama dengan lingkungan luar( kulit memiliki posisi "ang sangat ra$an karena terus menerus terpapar dan terserang +at+at kimia dan faktor fisik eksogen. ,ntungn"a( keban"akan dari keterpaparan ini tidak menimbulkan pen"akit "ang tampak se#ara klinis. Akan tetapi( pada beberapa keadaan( sistem imun menimbulkan sensitisasi (pemekaan) dan selan'utn"a mengakibatkan dermatitis kontak alergi (DKA). *emahaman klasik tentang kulit sebagai sa$ar sederhana terhadap penetrasi oleh agen-agen eksogen memandang remeh kapasitas imunologis dari kulit ini. Konsep-konsep modern telah menemukan hubungan atau interaksi antara sistem-sistem pertahanan host "ang menangani seranganserangan dari luar ini. *ada tahun -./!an( Landsteiner dan 0hase se#ara me"akinkan menemukan DKA (dermatitis kontak alergi) sebagai salah satu bentuk hipersensitifitas berperantara sel. Akan tetapi( barulah sekitar pertengahan abad 1! diketahui peranan mendasar dari sistem-sistem limfatik

utuh( elemen-elemen sel (sel Langerhans( keratinosit( dan sel limfoid)( dan sitokin-sitokin spesifik pada fase sensitisasi dan elisitasi DKA. Sekarang ini kita sudah paham bah$a mekanisme-mekanisme berperantara sel-T "ang kompleks ini ditargetkan se#ara spesifik dan sensitif untuk satu atau lebih entitas kimia$i. Ketika tingkat keterpaparan melebihi ambang-batas sensitisasi dan elisitasi( maka memori imunologik terhadap mekanisme tersebut akan terbentuk. Sekalipun begitu( sering kurangn"a agen kausatif "ang n"ata atau hubungan temporal antara alergi dan dermatitis mengarah pada upa"a analitis dan pen"elidikan intens untuk menentukan dan selan'utn"a menghindari agen kimia pen"ebab. EPIDEMIOLOGI )an"ak data epidemiologi tentang DKA "ang telah diambil laporanlaporan pemerintah tentang pre%alensi dan imbas ekonomis dari pen"akit kulit "ang terkait peker'aan. Asumsi dasar dalam ban"ak penelitian adalah bah$a keban"akan dermatitis "ang terkait peker'aan adalah iritasi. Akan tetapi( bukti terbaru menun'ukkan bah$a terdapat lebih ban"ak dermatitis alergi dibanding "ang sebelumn"a diperkirakan. Dari /23. pasien "ang diu'i tempel untuk dermatitis kontak oleh 3orth Ameri#an 0onta#t Dermatitis 4roup antara -..2 sampai 1!!!( seban"ak -!. (-. persen) dianggap mengalami pen"akit "ang terkait peker'aan. *ada kohort ini( 5! persen kasus bermula dari alergi dan 31 persen bermula dari iritasi. 6ang perlu diperhatikan( tangan lebih umum terkena pada dua per tiga kasus alergi dan empat per lima kasus iritan (4br. -3--7 lihat 0hap. 1--). *ada tahun 1!!-( seban"ak 8 -8 kasus dermatitis ker'a dilaporkan ke )ureau of Labor Statisti#s( dimana kurang dari /! persen dari .8 1 kasus "ang terdaftar -! tahun sebelumn"a. *enurunan 'umlah kasus se#ara substansial pada dekade tersebut baik dalam hal persentase maupun 'umlah mutlak kasus dermatitis ker'a bisa disebabkan oleh membaikn"a kondisikondisi beker'a dan bisa men'elaskan penurunan dermatitis kontak iritan (DK9) dan peningkatan DKA. *enting untuk diperhatikan bah$a pre%alensi DKA dalam populasi umum sering diperkurakan berdasarkan data-data dikumpulkan dari penelitian-penelitian tentang dermatitis ker'a atau dari klinikklinik dan kelompok-kelompok "ang melakukan tes-tempel terhadap pasienpasien "ang sebelumn"a mengalami dermatitis. Karena masih sedikit penelitian #ross-se#tional pada populasi umum tentang pre%alensi dan ke'adian DKA( maka data epidemiologi "ang lain diperoleh dari penelitian-penelitian retrospektif "ang mere%ie$ bagian-bagian tubuh tertentu "ang terlibat. Data-data ini memiliki tingkat ketidakakuratan "ang berbeda-beda akibat bias seleksi "ang ter'adi pada saat peru'ukan ke pusat tes tempel dan mungkin tidak me$akili populasi umum. :eskipun demikian( data-data seperti ini memungkinkan pengidentifikasian alergen-

alergen "ang memiliki potensi sensitisasi tinggi dan strategi-strategi untuk penggantiann"a dengan +at-+at "ang memiliki potensi sensitisasi rendah. Tabel -3-- memuat ban"ak alergen umum "ang menun'ukkan hasil tes positif pada sekelompok indi%idu "ang dites tempel oleh 3orth Ameri#an 0onta#t Dermatitis 4roups. Tabel 13-1 *re%alensi;*ersentase Sub'ek "ang :enun'ukkan <eaksi-<eaksi *ositif terhadap Alergen-Alergen "ang Diu'i oleh 3orth Ameri#an 0onta#t Dermatitis 4roup.
3-. <esin >,;:& (/=) 1(3 3& Lanolin %3+)* &'& 33 6esin p-tert-b#til$enol 1'$ormal2ehi2a %1)* 38. 4liseril tioglikolat (-=) -(. 3( ,en9okain %()* 1'0 35. <esin tilsilamida formaldehida -(5 (-!=) 3 . :etil methakrilat (1=) -(8 32. 4lutaraldehida (-=)b -(8 3.. >til akrilat (!(-=) -(3 8!. dl-alfa-tokoferol -(8-. )udenosida (!(-=) -(81. D:D@>6 (8(/= a?s) -(83. :in"ak "lang-"lang (1=) -(.. Camp#ran karet hitam %8)*5 1'+ 8/. 0ampuran kompositae (5=) -(! .8 Merkaptoben9othia9ol %1)*5 +'8 . Dibukain (1(/=) !(. 3(1 82. Thiourea (-=) !(2 3(! 8.. Aasmine absolute (1=) !( 3(! (+ Camp#ran merkapto %1)*5 +'0 3(! /-. Lidokain (-/=) !( &'/ (& Camp#ran Paraben %1)*b +'8 /3. Seskuiterpen lakton (!(-=) !(5 1(2 /8. )en+ofenon (3=) !(5 1(2 //. *0:B (-=)b !(5 1( /5. Tetrakain (-=) !(5 &'8 / . @idrokortison-- -butirat (-=) !(/ &'3 /2. dl-alfa-tokoferol asetat !(/ &'3 /.. 9*)0 (!(-=) !(3 1(3 5!. *> (-=)b !(1 5-. *rilokain (1(/=) !(A?s C a?ueous (#air)7 D:D@>, C dimetiloldihidroksietilenurea7 D:D: C dimetilol-dimetil7 >,;:& C etilenurea;melamin formaldehida7 9*)0 C iodopropinil butil karbamat7 :09;:9 C metilkloroisothia+olinon;metilisotia+olinon7 :D43 C metildibromo glutaronitril7 *0:B C paraklorometaksilenol7 *> C fenoksietanol. ) alergen logam b biosida;penga$et 1 !ikel "#l$at %&'()*3 & !eomisin %&+)* 3 ,alsem Per# -&()* . Camp#ran Par$#m %/)* ( Thimerosal %+'1)* 5. Sodium gold thiosulfat (!(/=)a 0 K#aterni#m-1( %&)*b / 1ormal2ehi2a %1) a3s*b .. )asitrasin (1!=) 1+ Kobalt klori2a %1)*a --. :D43;*> (1(/=)b 1& Carba mi4 %3+)*5 13 Para-$enilen2iamin %1)* 1. Thi#ram %1)*5 1( Kali#m 2ikromat %+'&()*a -5. )en+alkonium klorida (-= a?s)b - . *ropilen glikol (3!= a?s) -2. 1-)romo-1-nitropropana--(3-diol (!(/=)b -.. Dia+olidinilurea (-= a$s)b 1!. 9mida+olidinilurea (1=)b 1-. Toksokortol-1--pi%alat (-=) 11. Disperse )lue -!5 (-=) &3 Etilen2iamin 2ihi2roklori2a %1)* 18. D:D: h"dantoin (-=)b 1/. Kokamidopropil betain (-= a?s) 15. :D43;*> (8=)b &0 Kolo$oni %&+)* &/ 6esin epoksi %1)* &- MCI7MI %1++ ppm a3s*b 3!. Amidoamin (!(-= a?s) 18'0 11'8 11'8 1+'. 1+'& -!(1 -'3 /'. (. 0'. /(2 .'.'/ .'( .'3 8(3 8(1 3(3

aditif karet 6ang di#etak tebal menandakan komponen tes T.<.,.> (Thin-la"er <apid use >pi#utaneous). (Tes T.<.,.>. :enggunakan #ampuran kain ketimbagn ben+okain).

Dalam dua penelitian #ross-se#tional( seban"ak 5. pasien usia -/-8tahun "ang diseleksi se#ara a#ak dari daerah sebelah barat 0openhagen( Denmark( diu'i dengan tes tempel pada tahun -..! dan -..2 untuk menge%aluasi pre%alensi DKA poada populasi ini. *ersentase reaksi positif terhadap sekurang-kurangn"a satu alergen adalah -/(. persen dan -2(5 persen( masing-masing. 3ikel merupakan alergen "ang paling umum. Lebih lan'ut( beberapa penelitian menemukan peningkatan alergi terhadap +at kosmetik selama inter%al $aktu antar penelitian. *ara peneliti ini 'uga melakukan penelitian #ross-se#tional lain pada tahun-tahun tersebut. :ereka se#ara a#ak mengu'i-tempel /5 pasien "ang berusia -/ sampai 5. tahun dari 0openhagen barat pada tahun -..!. *ada tahun -..2( mereka mengu'i ulang 35/ dari pasien "ang sama untuk mengamati kasus-kasus insiden. Dari indi%idu-indi%idu "ang sebelumn"a menun'ukkan hasil tes tempel negatif pada tahun -..!( seban"ak -1 persen menun'ukkan satu atau lebih hasil tes tempel positif (alergi kontak insiden). Khususn"a( 5 persen dan 2 persen pasien "ang dites ulang "ang sebelumn"a menun'ukkan hasil tes tempel negatif mengalami alergi terhadap nikel dan hapten selain nikel( masing-masing. Aenis kelamin perempuan( usia muda( dan tindik telinga (sebelum -..!) adalah faktor risiko untuk ter'adin"a alergi nikel. *ada salah satu penelitian "ang berbasis di Amerika Serikat( Templet( hall( dan )elsito menemukan bah$a dermatitis tangan merupakan salah satu dari alasan "ang paling sering disebutkan untuk peru'ukan ke sebuah pusat tes tempel. Dari -!38 pasien "ang telah dites tempel selama periode 2 tahun( 31 persen mengalami dermatitis tangan7 /8 persen didiagnosa dengan DKA( sedangkan han"a 1 persen "ang mendapatkan diagnosis dermatitis kontak iritan. *erbedaan 'enis kelamin 'uga ditemukan: pre%alensi pun#ak pada pria ter'adi pada usia /!an( sedangkan tidak ada pun#ak ke'adian spesifik pada $anita. *enelitian lain di Ameirka Serikat menemukan bah$a - persen populasi berasuransi di AS mengalami dermatitis tangan( dengan satu diantara enam pasien "ang terkena tidak berobat. >fek pen"akit tangan kronis diperkirakan meningkatkan bia"a pengobatan sebesar 1/ persen atau D ! per bulan berdasarkan bia"a resep dan pemberian pera$atan medis. Dengan ke'adian keterpaparan tangan dan $a'ah "ang tinggi terhadap lingkungan( maka bisa diperkirakan bah$a data tentang dermatitis $a'ah dan kelopak mata pada populasi umum tidak tersedia. Austru( data pre%alensi "ang 'arang tersedia dari pusat-pusat peru'ukan pera$atan tersier( "ang han"a me$akili sekitar - persen dari semua indi%idu "ang dites tempel. Dari indi%idu-indi%idu "ang mengalami dermatitis kelopak mata "ang diru'uk untuk

tes tempel( sekitar /! persen sampai / persen dilaporkan mengalami sekurang-kurangn"a satu reaksi tes tempel positif. Sedikit data "ang tersedia untuk epidemiologi berbasis sumber. *enelitian-penelitian tentang pre%alensi alergi kosmetik di Amerika Serikat sudah lama berlangsung (1! tahun)( dan karena produk kosmetik "ang terus berkembang( maka data "ang diberikan oleh penelitian-penelitian ini tidak lagi akurat. Salah satu penelitian di 9ndia menun'ukkan persentase 55 persen reaksi positif terhadap kosmetik pada tes tempel. 9ndi%idu-indi%idu "ang alergi #enderung berusia muda (usia rata-rata 1 (/ tahun)( dengan dermatitis "ang mengenai $a'ah( leher( dan kulit kepala. *roduk pe$angi( bahan penga$et( dan para-fenilendiamin (**D) merupakan agen-agen pemi#u "ang paling umum. :sia Ealaupun pasien DKA (dermatitis kontak alergi) pada pasien anak telah mendapatkan perhatian besar di >ropa( namun tingkat perhatian "ang diberikan belum men"amai dengan "ang ada di Amerika ,tara. :eskipun dengan ini( ban"ak bukti menun'ukkan bah$a bahkan anak ke#il memiliki tingkat pre%alensi "ang #ukup tinggi ketika mereka dites-tempel pada kondisikondisi "ang sesuai (4br. -3-1). Di 9talia( dari -!.8 anak-anak "ang dites tempel se#ara konsekutif( / ! terbukti alergi (/1(- persen). *ada kohort pasien anak "ang berusia di ba$ah -1 tahun ini( persentase sensitisasi (pemekaan) tertinggi diamati pada mereka "ang berusia bulan sampai 3 tahun (53(8 persen alergi). Logam( %arian merkuri (thimerosal dan merkuri metalik)( neomisin( alkohol $ool( metil#hloroisothia+olon-metilisothia+olinon (Kathon 04)( dan #ampuran +at pe$angi merupakan alergi kontak "ang paling sering. *ara anak perempuan menun'ukkan ke#enderungan untuk alergi terhadap nikel "ang lebih besar dibanding anak laki-laki. Leher dan fosae antekubital;popliteal paling sering terlibat pada indi%idu-indi%idu "ang alergi terhadap nikel dan Kathon 04( dan sensitisasi (pemekaan) lebih sering ditemukan pada pasien "ang atopik dibanding pada pasien "ang non-atopik. Se#ara klinis( indi%idu "ang berusia di atas 5/ tahun memiliki berbagai gangguan dalam induksi dan;atai elisitasi DKA. *ada penelitian-penelitian tentang aktifitas Rhus( indi%idu "ang lebih muda (-2 sampai 1/ tahun) memiliki onset dan pen"embuhan dermatitis "ang lebih #epat dibanding orang "ang lebih tua. Apabila persentase sensitisasi terhadap alergenalergen standar dianalisis sebagai sebuah fungsi usia( maka persentase ke'adiann"a 'auh lebih rendah pada indi%idu-indi%idu "ang berusia lebih tua dibanding dengan pasien "ang lebih mudah (8!( persen berbanding 8 (2 persen( p F !(!!!-). Akan tetapi( rele%ansi klinis perbedaan ini masih diperdebatkan( dan bisa mengis"aratkan diperlukann"a memodifikasi alergen-alergen tertentu dalam men'aga keterpaparan sesuai usia atau memungkinkan $aktu "ang lebih lama diantara pelepasan +at tempel dan

pemba#aan "ang tertunda. Alergen-alergen "uang digunakan dengan frekuensi lebih tinggi pada populasi ini( seperti neomisin( alkohol lanolin( #ampuran paraben( dan metil dibromoglutaronitril;fenoksilethanol (>uGil K8!!) menun'ukkan persentase sensitisasi lebih tinggi pada pasien "ang lebih tua dibanding pada pasien de$asa "ang lebih muda (4br. -3-3). ;en2er 2an ras *erbedaan 'ender dalam ter'adin"a DKA belum ban"ak diketahui( karena masih sedikit penelitian "ang telah meneliti pen#etusasn sensitisasi pada pria dan $anita di ba$ah kondisi-kondisi "ang terkontrol. Ketika metode tes tempel repeat-insult digunakan untuk menilai persentase pen#etusan untuk -! alergen "ang umum( maka para $anita ditemukan lebih sering tersensitisasi terhadap dari -! alergen "ang diteliti. *ada penelitianpenelitian maksimisasi "ang meneliti berbagai alergen( para $anita bereaksi lebih sering terhadap pemeka (sensiti+er) "ang paling lemah. *eranan $a'ah( 'ika ada( dalam ter'adin"a DKA terhadap alergenalergen kuat seperti dinitrokloroben+en parafenilendiamin tetap masih kontro%ersial. 4oh tidak menemukan adan"a perbedaan ke'adian DKA diantara sub-populasi pribumi (:ala"sia( 0hina( dan 9ndia) di Singapura. )eberapa penelitian menun'ukkan persentase pemekaan "ang lebih rendah terhadap nikel dan neomisin pada orang-orang Amerika Afrika dibanding pada orang Kaukasoid. Selain itu( pemeriksaan eritema semakin sulit pada 'enis kulit tertentu( "ang men'adikan pemeriksaan ini ber%ariasi dan memerlukan agar lebih menitikberatkan perubahan pada edema dan pelepuhan. Auga diperlukan penelitian lain "ang menge%aluasi pengaruh ras terhadap faktor imunologi dan non-imunologi ("akni fungsi sa$ar) dan pengaruh etnis "ang mempengaruhi ter'adin"a DKA. ETIOLOGI DA! PATOGE!E"I" Dermatitis kontak alergi merupakan reaksi hipersensitifitas tipe lambat (tipe 9H atau dela"ed) terhadap lebih dari 3 !! +at kimia eksogen "ang telah diketahui memi#u reaksi ini. Karena DKA merupakan alergi se'ati dengan efek samping imunologik( maka han"a sedikit +at kimia "ang diperlukan untuk menimbulkan reaksi alergi "ang besar. )ukti "ang diperoleh se'ak tahun -.8!an menandakan bah$a kemampuan untuk men'adi peka terhadap agen tertentu melibatkan komponen genetik. *enelitian "ang ada sekarang menghubungkan antara keberadaan alel antigen leukosit manusia tertentu dengan alergi terhadap nikel( kromium( dan kobal. ,ntuk menimbulkan sebuah reaksi imun terhadap alergen( indi%idu harus dipekakan se#ara genetik( memiliki kontak "ang #ukup dengan sebuah +at kimia pemeka( dan kemudian mengalami kontak berulang dengan +at

tersebut selan'utn"a. 9ni berbeda dengan DK9 (dermatitis kontak iritan) dimana tidak ada reaksi imunologi "ang ter'adi dan intensitas reaksi sebanding dengan dosis +at kimia "ang diberikan ("ang terkait langsung dengan konsentrasi kimia$i( durasi keterpaparan( dan integritas kulit se#ara umum). Sehingga( DKA adalah pen"akit sistemik "ang ditentukan oleh inflamasi kulit berperantara sel T spesifik-hapten dan sensitisasi( elisitasi( dan tiga fase( "aitu: sensitisasi( elisitasi( dan resolusi. *ada fase sensitisasi (pemekaan) +at-+at kimia hapten hidrofilik atau elektrofilik "ang berbobot molekul rendah (biasan"a kurang dari /!! sampai -!!! D) menembus kulit dan membentuk kompleks hapten-protein dengan protein-protein karier epidermal( "ang menghasilkan sebuah alergen lengkap. *rotein-protein pengikat ini kemungkinan merupakan molekul permukaan sel pada sel Langerhans( seperti molekul :@0 kelas 9 dan 99. ,ntuk deskripsi rin#i tentang mekanisme "ang terlibat dalam pembentukan dan per'alanan DKA( lihat )ab -!. 9katan "ang terbentuk antara hapten dan protein dermal biasan"a adalah ikatan ko%alen( $alaupun hapten-hapten logam bisa membentuk ikatan non-ko%alen "ang stabil dengan protein karier( seperti kobal pada %itamin )-1. )eberapa dari +at kimia hapten ini pada dasarn"a bukan alergen (pro-hapten) dan harus mena'alani biotransformasi metabolik agar mampu berpartisipasi dalam sebuah respons alergenik. Karena kulit memiliki kapabilitas metabolik "ang sangat baik( termasuk berbagai en+im fase 9 dan fase 99( maka biotransformasi seperti ini bisa ter'adi pada kulit di bagian "ang bersentuhan dengan +at kimia. *eranan hubungan antara karier dan hapten tidak bisa diabaikan( karena pemeka kontak "ang kuat( ketika membentuk kompleks dengan karier non-imunologik( bisa men#etuskan kekebalan ketimbang pemekaan. PE!DEKATA! KLI!I" *endekatan klinis terhadap pasien di'elaskan pada bagian-bagian berikut ini. Pertimbangan 2iagnosis Dermatitis kontak alergi harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding berbagai dermatosa ek+ematosa ()oG -3--). Sebagai #ontoh( seorang pasien "ang mengalami dermatitis geometris atau spesifik pola setelah keterpaparan terhadap agen eksogen harus di#urigai mengalami DKA. Selain itu( diagnosis harus dipertimbangkan pada indi%idu-indi%idu "ang dermatitisn"a persisten meskipun telah men'alani terapi-terapi standar. 9ni 'uga terkait dengan pasien "ang mengalami pen"akit kulit lain( seperti

dermatitis atopik dan psoriasis( "ang menun'ukkan presentasi klasik.


,o4 13-1 Diagnosis )anding Dermatitis >k+ematosa DIAG!O"I" ,A!DI!G Dermatitis kontak alergi Dermatitis asteotik DI"T6I,:"I GEOG6A1IKMO61OLOGIK *lak ek+ematosa( edematosa bersisik dengan %esikulasi )er#ak mirip crackled parchment( tidak ada edema dan% esikulasi *lak ek+ematosa( berkerak( bersisik7 lesi kronis bisa berli#henifikasi PET:!;:K DIAG!O"TIK Lesi primer pada distribusi kontraktan7 pruritus )etis ba$ah

Dermatitis atopik

Area fleksural pada anakanak dan penon'olan leher

<eaksi autosensitisasi

)er#ak %esikulasi ek+ematosa( <i$a"at dermatitis kronis "ang sulit diidentifikasi atau infeksi dengan ber#ak baru "ang men"ebar. *apulo%esikel dalam pada Telapak tangan dan telapak permukaan palmar-plantar dan kaki la+imn"a terlibat pinggir-pinggir %olar. >ritema makular berbatas tegas( hiperkeratosis( tidak ada %esikulasi. Sensasi terbakar melebihi gatal-gatal *enon'olan torso )etis( tangan dorsal( permukaan ekstensor Kulit kepala( area retroaurikular( siku( lutut( genitalia( kuku7 dominasi pada areaarea trauma (Koebrenisasi)7 pustula bisa terdapat se#ara akut7 khususn"a pada telapak tangan dan telapak kaki7 arthritis "ang men"ertai. Daerah "ang ditumbuhi rambut( glabella( dan lipatan nasolabial.

>k+ema dishidrotik

Dermatitis kontak iritan

:"kosis fungoides (stadium )er#ak dan plak pink bersisik( ber#ak men'adi plak) atropik( tidak berbatas tegas Dermatitis nummular *lak berbentuk koin( berbatas tegas dengan sisik dan %esikulasi7 eksudatif *lak papuloskuamous berbatas tegas tanpa %esikulasi

*soriasis

Dermatitis seborheik

*lak bersisik( hermin"ak papuloskuamous.

Dermatitis stasis

*lak papuloskuamous dengan )etis depan( dan permukaan diskromia medial( kaki ba$ah( %arikositis "ang men"ertai.

Konstr#ksi montage keterpaparan Sensitisasi dan pen#etusan (elisitasi) dermatitis merupakan konsekuensi langsung dari keterpaparan terhadap +at kimia tertentu pada orang "ang peka. Ada ban"ak %ariabel "ang mempengaruhi kepekaan seseorang. Sebagai #ontoh( perubahan fungsi sa$ar kulit atau mekanisme reparasi( "ang 'uga bisa dipengaruhi oleh faktor genetik( usia( 'enis kelamin( kebiasaan( dan pengaruh-pengaruh fisiologis( bisa meningkatkan predisposisi. Lokasi geografis dimana pasien tinggal 'uga bisa men'adi faktor penting( karena ini bisa meningkatkan misaln"a kemungkinan untuk menemui alergen botani spesifik daerah. Terakhir( keterpaparan insidentil harus dipertimbangkan. Sehingga( bisa dianggap bah$a untuk setiap +at kimia ada dosis tertentu (ambang-batas sensitisasi) pada setiap orang "ang pada kondisi optimal bisa berpotensi menghasilkan sensitisasi dan out#ome klinis selan'utn"a dari DKA. Pemeriksaan ri<a=at *ertimbangan dalam tes tempel adalah kesederhanaan pengaplikasian berbanding keahlian "ang diperlukan untuk pemilihan alergen dan interpretasi serta pengidentifikasian signifikansi klinis. Keahlian dalam tes tempel dimulai dengan memeriksa ri$a"at se#ara komprehensif dalam beberapa tahun terakhir berkenaan dengan pen"akit "ang ada. Sebuah pendekatan algoritmik lagi-lagi diperlukan. 9nformasi tentang karakteristik demografi pasien( ri$a"at medis diri dan keluarga( dan lingkungan ker'a dant empat tinggal( serta ri$a"at spesifik dermatitis "ang men#akup penggunaan obat-obat resep dan obat "ang di'ual bebas harus diperoleh (Tabel -3-1). Tabel 13-&. *emeriksaan ri$a"at pada dermatitis kontak alergi
<i$a"at peker'aan dan demografi ,sia( 'enis kelamin( ras( suku( agama( aspek sosial .status perka$inan)( 'abatan( peker'aan( keterpaparan terhadap bahan kimia baik reguler maupun kadang-kadang( lokasi peker'aan( $aktu beker'a( peker'aan sebelumn"a. &aktor genetik( predisposisi Alergi obat( pen"akit lain( obat( bedah. Inset( lokasi( hubungan temporal( pengobatan

<i$a"at medis keluarga <i$a"at medis personal <i$a"at spesifik dermatitis

Pemeriksaan pola-pola keterpaparan

*ola-pola keterpaparan mengarahkan dokter untuk mempertimbangkan pen"ebab-pen"ebab "ang mungkin untuk erupsi. Seorang dokter harus tidak han"a mempertimbangkan %ariabel-%ariabel keterpaparan potensial untuk setiap pasien tetapi 'uga harus menge#eksilang keterpaparan-keterpaparan alergen ini untuk men#apai sebuah daftar alergen "ang kemungkinan paling suspek untuk indi%idu tersebut. *asien "ang mengalami dermatitis kelopak mata dan kulit kepala pas#a penggunaan pe$arna rambut harus diteliti untuk men#ari tahu penggunaan produk-produk pe$arna rambut terbaru( bahan tato henna hitam( suns#reen berbasis asam aminoben+oat( ester anesthetik( dan obat-obat "ang bereaksi silang (misal: hidroklorothia+ida( sulfonilurea( dan inhibitor siklooksigenase 1). Lebih lan'ut( seorang anak umur 1 tahun dengan dermatitis $a'ah dan tangan "ang ter'adi bersamaan kemungkinan besar akan men'adi peka terhadap +at-+at pe$angi dan bahan-bahan penga$et dalam produk-produk pembersih ba"i. *enting untuk berfokus pada +at "ang paling besar kemungkinan sebagai pen"ebab tetapi 'uga penting untuk mempertimbangkan laternatif-alternatif "ang memiliki probabilitas tinggi. 6ang perlu diingat( setiap pendekatan sama spesifikn"a bagi pasien dengan lingkungan pasien itu sendiri. Alergen-alergen baru "ang potensial sering memasuki lingkungan indi%idu. Sebagai #ontoh( teknologi deter'en betain pertama kali diperkenalkan ke pera$atan diri dan produk-produk kesehatan (seperti sampo ba"i tanpa iritasi) pada akhir tahun -.5!an. *ada tahun -.23( kasus alergi betain kokamidopropil pertama dilaporkan7 se'ak itu ter'adi peningkatan pre%alensi kondisi alergi terhadap +at ini. @ampir dua dekade kemudian( ke'adian alergi betain kokamidopropil "ang terus meningkat mengarah pada dimasukkann"a alergen ini dalam u'i-u'i s#reening standar komprehensif dan penetapan kokamidopropil betain sebagai alergen pada tahun itu oleh Ameri#an 0onta#t Dermatitis So#iet". Ealaupun ada keterbatasan dan bias-bias dalam data "ang ditangani oleh anggota-anggota kelompok referral "ang melaporkan data epidemiologi( peranan data-data ini tidak bisa terlalu dibesar-besarkan( karena data-data ini 'uga menimbulkan kesadaran tentang peningkatan alergi kimia "ang sebelumn"a dianggap 'arang )misal: terhadap kortikosteroid( emas( dan anestetik amida). MA!I1E"TA"I-MA!I1E"TA"I KLI!I" Gambaran k#taneo#s Dengan ban"akn"a alergen potensial dan keunikan kulit setiap orang( maka logikan"a bah$a harus ada ban"ak %ariasi gambaran klinis dari DKA. Akan tetapi( aspek-aspek tertentu kurang ber%ariasi dan #enderung mengikuti pola-pola "ang berulang. Se#ara umum( ketika kepekaan (sensitisasi) telah terbentuk( maka DKA akut berkembang dari eritema men'adi edema sampai

papulo%esikulasi( dengan respons "ang meningkat (lihat 4br. -3-1 dan -3-3). Salah satu penge#ualiann"a bisa berupa area kulit tipis dengan koefisien absorpsi "ang lebih tinggi( seperti kelopak mata( permukaan mukosa( dan genitalia. Area-area ini bisa men'adi edematosa dengan #epat( "ang men"ebabkan indi%idu menghindari perilaku-perilaku atau men#ari perhatian medis( dan sehingga stadium "ang lebih lan'ut bisa terinterupsi. Kedua( DKA biasan"a ter'adi pada distribusi kontaktan (bagian "ang tersentuh). Sebagai #ontoh( sebuah lengan "ang mengalami memar karena rumput bera#un bisa menun'ukkan sebuah plak edematosa %esikular linear. Akan tetapi( pada situasi dimana keterpaparan alergen berlangsung persisten( maka li#henifikasi dan sisik akan mendominasi. )ersamaan dengan e%olusi ini ter'adi 'uga kemungkinan erupsi "ang elbih tersebar pada pola "ang tidak khas. Dengan ini( diagnosis dini sangat penting. Pen2ekatan Mor$ologi Apabila pemeriksaan ri$a"at "ang komprehensif telah dilakukan( tahapan ke-dua adalah pemeriksaan dermatologi pasien se#ara lengkap. 9ni sangat membantu karena pasien biasa han"a men"adari tempat "ang paling menon'ol dari dermatitis( dan sebuah dermatitis terbaru pada tempat lain bisa memberikan petun'uk men"eluruh tentang diagnosis. *engetahuan tentang bentui( karakter( dan lokasi dermatitis meningkatkan kemungkinan alergen pen"ebab akan dipilih se#ara akurat untuk pengu'ian. Pen2ekatan 2ermatitis spesi$ik tempat Kulit kepala :eskipun dengan potensi besar untuk mengalami keterpaparan alergen( kulit kepala tetap relatif kebal terhadap dermatitis alergi. Alasanalasan "ang mungkin untuk menurunn"a reakti%itas ini bisa disebabkan oleh ketebalan kulit "ang meningkat( perubahan lingkungan seluler karena unitunit rambut folikular( %ariasi %askularitas( dan efek dilusional perspirasi. Sering alergen "ang diaplikasikan ke rambut dan kulit kepala( misaln"a( pe$arna rambut (**D) dan sampo (pe$angi( penga$et( dan surfaktan) bisa men#etuskan dermatitis pada area-ara sekitar( seperti batas tumbuh rambut( kelopak mata( dan ara-area postaurikular. *ada pasien "ang mengalami dermatitis kulit kepala( pertimbangan harus diberikan pada diagnosadiagnosa alternatif seperti dermatitis seborheik dan 90D. Wajah dan kelopak mata Ea'ah selalu terpapar terhadap ban"ak alergen potensial (lihat 4br. -3-1 dan -3-3). Keterpaparan insidental terhadap aeroalergen bisa mengarah pada konsekuensi-konsekuensi "ang parah( sebagai #ontoh( dermatitis

melepuh setelah pembakaran daun "ang se#ara aksidental dikontaminasi oleh pohon bera#un atau dermatitis kontak #aha"a kronis dari tanaman fe%erfe$ atau tanaman pengandung lakton seskuiterpen lainn"a. Lebih lan'ut( penularan "ang tidak disenga'a dari tangan ke tangan sering ter'adi di daerah ini( dan dermatitis bisa dilihat meskipun han"a sedikit bukti tentang alergi pada tangan (dermatitis kontak ektopik). Karena $a'ah merupakan area "ang paling besar kemungkinann"a tersentuh oleh alat-alat dan bahan-bahan kosmetik terbaru( maka berbagai alergen harus dipertimbangkan. )ahanba$ah penga$et "ang menggunakan $ahana 'uga merupakan sumber dermatitis $a'ah "ang signifikan. Leher Seperti $a'ah( leher terpapar langsung terhadap lingkungan dan keterpaparan tidak langsung dari tangan. Dengan gangguan "ang berulang dari berbagai +at kimia pe$angi (parfum( eau de toilette( pe$angi)( leher dan pergelangan tangan sangat rentan terhadap dermatitis berloque (berloque adalah bahasa peran#is "ang berarti Jmirip perhiasan ke#il(K dan menun'uk pada pigmentasi mirip anting-anting pada leher dan dada. Alergi logam 'uga bisa bermanifestasi sebagai dermatitis kronis akibat keterpaparan terhadap kalung dan 'epitan perhiasan "ang mengandung nikel atau kobalt. Torso Kondisi torso "ang relatif terlindungi men"ebabkan memiliki sumber alergen "ang berbeda. Ealaupun torso 'uga bersentuhan dengan +at pe$angi( +at penga$et( dan deter'en "ang digunakan seharu-hari (sabun( losion( bod" $ash)( ia 'uga peka terhadap alergen-alergen tekstil (+at $arna dan resin formaldehida). Alergen terkait tekstil "ang paling signifikan adalah +at $arna dispersi (a+oanilin) dan resin urea formaldehida. Lebih khusus( panas( kelembapan( dan gesekan daerah-daerah lipatan tubuh (periaksilari dan perikrural) bisa berkontribusi bagi terlepasn"a resin tekstil dan +at $arna sehingga men"ebabkan menon'oln"a dermatitis pada area-area ini. Aksila )agian aksilari mengalami ban"ak keterpaparan "ang sama dengan batang tubuh( dengan satu perbedaan utama "atu penggunaan deodoran dan antiperispiran (4br. -3-8). &ormulasi produk-produk ini menggunakan berbagai konstituen( seperti +at pe$angi (balsem *eru( L"ral (hidroksiisoheksil 3-sikloheksen karboksaldehid))( penga$et (pelepas formaldehida( parabens)( dan eksipien lain )ekstrak li#hen( %itamin >( propilen glikol). >fek "ang umum ditemukan pada adalah tidak terkenan"a kubah aksila( akibat dilusi perspirasi alergen. Lebih lan'ut( keterpaparan terhadap alergen di udara bisa mengarah pada pola men"ebar dengan papula-papula

satelit. Tangan dan kaki Ke'adian dermatitis tangan "ang tinggi (lihat bagian >pidemiologi) adalah akibat langsung dari adan"a fakta bah$a tangan merupakan perkakas kita "ang paling penting dalam melakukan interaksi dengan lingkungan. )ahkan( dermatitis tangan bisa me$akiliseban"ak 2! persen dari semua pen"akit kulit terkait peker'aan( khususn"a pada lingkungan peker'aan "ang JbasahK (misal: pera$atan kesehatan( penanganan makanan( kosmetologi( dll). *ertimbangan #ermat harus diberikan pada keterpaparan sesifik peker'aan dalam e%aluasi dermatitis tangan. Sebagai #ontoh( seorang peker'a konstruksi bangunan bisa men'adi peka terhadap kromium "ang berasal dari keterpaparan semen( sedangkan para penata rambut bisa alergi terhadap parafenilendiamin (+at $arna)( kokamidopropil betain (deter'en surfaktan)( atau monotioglikolat gliserol (larutan pelurus dan pengombak rambut permanen). >tiologi dermatitis tangan "ang disebabkan ban"ak faktor menambah sulit diagnosis dan pengobatan (4br. -3--). 4angguan-gangguan lain( seperti atopi( dishidrosis( psoriasis( dan dermatofitosis( bisa ditemukan pada pasienpasien ini. Kadang-kadang( dermatitis endogen "ang bersangkutan bahkan bisa disamarkan atau diperparah dermatitis kontak sekunder (baik alergenik maupun iritan). Sebagai #ontoh( kasus-kasus dermatitis kontak iatrogenik baik terhadap +at aditif karet pada sarung tangan (thiuram( karbamat) atau terapeutik tpikal (penga$et dan kortikosteroid) bisa ditemukan. *etun'ukpetun'uk klinis "ang harus menimbulkan indeks ke#urigaan DKA tinggi pada dokter antara lain keterlibatan ruang antar 'ari tangan dan tangan dorsal( dan pruritus. Seperti telapak tangan( permukaan telak kaki relatif resisten terhadap ter'adin"a DKA( dan pemeriksa harus mempertimbangkan ko-morbiditas dan kemungkinan adan"a pen"akit lain (psoriasis( dishidrosis( dermatosis plantar rema'a( dll) untuk menge%aluasi se#ara komprehensif pasien-pasien "ang mengalami manifestasi-manifestasi seperti ini. Dorsum kaki( di sisi lain( sering terlibat. *emeriksaan men"eluruh harus men#akup tes dengan alergen-alergen dasar "ang umum terkait dengan dermatitis kaki( "ang men#akup akselerator karet ("ang terdapat dalam bahan berbasia karet dan;atau lem)( isosianat (dalam karet busa)( resin formaldehida p-tertbutilfenol (dalam lem)( potasium dikromat (pada kulit "ang ditanning)( krimkrim antibiotik dan kortikosteroid topikal (dari obat resep dan pengobatan sendiri dengan obat "ang di'ual bebas)( selain pengu'ian komponen sumber suspek dengan menggunakan sampel biopsi 'arum dari sepatu. Seringkali( kontak "ang lama dengan komponen sepatu diperlukan untuk men#etus sebuah reaksi.

Keterpaparan M#kosa Perioral 2an Perianal Dermatitis kontak alergi (DKA) mukosa( seperti afthae dan erosi lingual "ang disebabkan oleh kontak dengan alergen "ang terkandung dalam pasta gigi( #ukup langka tetapi bisa 'adi pre%alensin"a tinggi han"a sa'a tingkat pelaporann"a tidak tepat. 6ang lebih umum( pasien-pasien "ang mengalami dermatitis perioral persisten ketimbang lesi intra-oral. *en"edap rasa( deter'en (kokamidopropil betain)( dan pemutih (peroksida) sering ditemukan dalam produk-produk kesehatan gigi. ,ntungn"a( sangat 'arang orang bereaksi dengan logam-logam amalgam gigi (nikel( kobalt( merkuri( dan emas) dengan dermatosa mirip li#hen-planus oral( stomatitis( atau ge'alage'ala sistemiatik. *ersentase reaksi "ang rendah bisa menun'ukkan efek dilusional sekresi-sekresi mukosal atau perbedaan imunitas mukosal. Lebih lan'ut( beberapa penelitian telah menun'ukkan bah$a keterpaparan mukosal primer terhadap sebuah alergen bisa mengarah pada toleransi. Sebagai #ontoh( frekuensi sensitifitas nikel lebih rendah pada indi%idu-indi%idu "ang mengalami pengobatan ortodontik sebelum pemasangan tindik telinga. Dengan semakin ban"akn"a orang tua (di atas 5/ tahun) "ang terdapat dalam komunitas( maka perubahan-perubahan terkait usia seperti kekeringan mukosa( pertarakan( dan ketidakmampuan membersihkan diri dengan baik telah men"ebabkan meningkatn"a penggunaan produk-produk kesehatan genital dan perianal dan meningkatn"a keterpaparan terhadap alergen-alergen terkait( seperti tisu toilet basah (metilkloroisotia+olinon dan metildibromoglutaronitril) dan suppositori (pe$angi dan parabens). Ealaupun reaktifitas "ang lebih rendah atau lebih lambat dilaporkan pada populasi tua( namun beberapa penelitian menun'ukkan bah$a DKA terus ter'adi pada populasi ini. Sehingga( ke$aspadaan "ang meningkat akan diperlukan untuk menemukan hubungan-hubungan alergen baru "ang melibatkan produkproduk ini dan produk lainn"a "ang digunakan oleh populasi ini. Dermatosa para2oksikal Alergen inti "ang menimbulkan dermatitis paradoksikal adalah emas. *enting untuk diperhatikan bah$a reaksi-reaksi alergi terhadap emas sangat 'arang melibatkan bagian "ang bersentuhan dengan perhiasan "ang mengandung emas( seperti 'am tangan atau #in#in. <eaksi-reaksi bisa terlihat pada kelopak mata( pipi( atau pada bagian depan hidung( tetapi 'uga pada kondisi dimana emas bersentuhan dengan logam "ang lebih keras seperti titanium dioksida atau +ink oksida dalam sebuah sus#reen( krim kosmetik( atau krim dasar. )eberapa alergen lain (seperti lanolin dan paraben) 'uga mendapatkan perhatian karena pen#etusan DKA paradoksikal "ang dihasilkan dimana

diketahui bah$a alergen-alergen ini terlalu lemah untuk men#etuskan sebuah respon pada kulit utuh tetapi bisa menghasilkan DKA 'ika diaplikasikan pada sebuah epidermis "ang rusak(seperti atopi( stasis dermatitis) L sehingga istilah paraben paradox dan lanolin paradox digunakan. Lebih lan'ut( kortikosteroid( "ang dianggap sebagai alergen pada tahun 1!!/ oleh Ameri#an 0onta#t Dermatitis So#iet"( karena sifat anti-inflamasi intrinsikn"a( memerlukan pemba#aan tes tempel tertunda (setelah .5 'am) untuk memastikan reaksi alergi. *ada kasus dermatitis resisten pengobatan atau kasus dimana progresi klinis ter'adi meskipun dengan penggunaan kortikosteroid poten( alergi kortikosteroid harus di#urigai. Seseorang harus men"adari lima golongan struktural dari kortikosteroid (golongan A( )( 0( D-( dan D17 lihat 0hapter 1-5) dan reaktifitas-silang potensial diantara golongangolongan ini. Mani$estasi sistemik 2an 2ermatitis men=el#r#h Dermatitis kontak sistemik merupakan sebuah aspek DKA "ang relatif umum dan belum ban"ak dipahami dimana aspek ini men"oroti potensi untuk ingatan imunologi "ang lama pada area-area kulit "ang telah men'adi peka sebelumn"a. &enomena ini ter'adi utaman"a pada indi%idu-indi%idu "ang pada a$aln"a mengalami pemekaan se#ara topikal terhadap sebuah alergen dan kemudian selan'utn"a terpapar se#ara sistematik( "ang menghasilkan berbagai out#ome( mulai dari reaksi rea#all (dermatitis pada tempat pemekaan pertama) sampai dermatitis ekstensif dengan kenampakan aneh dan eritroderma. Semakin ban"ak alergen terdapat di alam dan lingkungan pasien( semakin tidak 'elas hubungan-hubungan temporal antara keterpaparan dan dermatitis. Salah satu alergen "ang terkenal adalah balsem *eru( "ang diperoleh dari getah batang pohon >lSa%adoran Myroxylon pereirae (lihat 4br. -3-1( -3-/). Alergen ini ditemukan pada bahan-bahan kebersihan ba"i dan pada orang bahan-bahan "ang digunakan orang de$asa seperti parfum hingga bahan adhesif gigi. Lebih lan'ut( balsem ini sendiri sering digunakan sebagai pe$angi dan +at aditif makanan (misal: pada lo+enges( sirup batuk( suspensi antibiotik anak( dan kola). 6ang lebih penting( karena +at-+at kimia ini (asam sinamat( sinamat sinamil( ben+il ben+oat( asam ben+oat( dan ben+il alkohol dan polimer teresterifikasi dai alkohol #oniferil) diperoleh se#ara alami( mereka memiliki beberapa reaktan-silang alami (sinamon( #engkeh( eugenol). *ada salah satu laporan analisis-analisis khusus membuktikan bah$a tomat tomat "ang mengandung alkohol sinamat dan alkohol koniferil( dua alergen utama dalam #ampuran balsem *eru. Konsumsi alergen-alergen ini bisa menghasilkan reaksi rea#all se#ara topikal pada bagian tubuh lain dimana +at-+at kimia serupa sebelumn"a diaplikasikan adau men"ebabkan suar sistemik (lihat 4br. -3-/). Seban"ak 8 persen dari pasien "ang alergi

terhadap balsem *eru dan;atau +at pe$angi lain memerlukan modifikasi diet untuk mengontrol dermatitis mereka7 -2 persen pasien "ang gagal memodifikasi diet mereka mengalami pen"akit persisten( dan han"a 35 persen "ang membaik tanpa modifikasi diet. Logam adalah sekelompok alergen "ang sering ditemui (nikel( kobal( dan kromium). Logam-logam ini terdapat pada berbagai ob'ek logam (perhiasan( 'epitan( kan#ing ba'u( klip kertas( dan koin) selain sumber "ang tidak terduga seperti asap rokok( %itamin( air( dan makanan. Alergen "ang sering dan tidak terduga lainn"a adalah formaldehida. Mat ini memiliki ban"ak aplikasi industri( termasuk dalam plastik dan lem( dan umum digunakan sebagai biosida spektrum luas. Dengan demikian( sumber keterpaparann"a bisa berkisar mulai dari material insulasi( lem sepatu( produk kertas( pengeras kuku( resin pakaian( dan asam rokok( hingga produk-produk kesehatan personal dan krim medis "ang umum digunakan. )ahan-bahan penga$et formaldehida (&<*) men#akup kuaternium--/ (Do$i#il)( imida+olidinil urea (4ermal 9)( dia+olidinil urea (4ermal 99)( 1-bromo1-nitropropana--(3-diol ()ronopol)( dimetiloldimetil hidantoin (4l"dant)( dan tris-(hidroksi-metil)-nitro-metana (Tris 3itro). )an"ak kosmetik dan krim "ang men#akup bahan-bahan penga$et alergenik "ang umum ini. 6ang patut diperhitungkan. )eberapa preparasi steroid topikal mengandung 'umlah &<* "ang #ukup tinggi( dan kegagalan untuk sembuh mengharuskan dilakukann"a tes tempel dengan kortikosteroid dan bahan penga$et. Lebih lan'ut( kortikosteroid "ang mengandung &<* tidak boleh digunakan oleh pasien "ang hipersensitif terhadap formaldehida. )agi ban"ak pasien( diagnosis alergi karet melibatkan ban"ak +at "ang harus dihindari( karena +at kimia karet alami dan sintetik sangat umum. Tempat "ang sering bersentuhan dengan alergen dan tempat ter'adin"a reaksi lan'utan adalah $a'ah (sponges makeup)( area periokular (sarung tangan( pelengkung bulu mata)( saluran telinga (earplug dan ear phone)( beha( dan;atau area garis pinggang( area genital (kondom( diafragma( pressarie)( tangan (sarung tangan( pita karet)( kaki (sepatu)( dan;atau sendi (ka$at ortopedi). *enting untuk diperhatikan bah$a untuk setiap -!! lb karet( terdapat 8 sampai / lb +at aditif karet (.! persen diantaran"a men'adi akselerator dan antidegradasi)( dan +at-+at aditif ini bertanggung 'a$ab atas keban"akan reaksi. Sensitisasi tipikal terhadap +at pengakselesari (seperti thiuram( karbamat( guanidin( dan;atau ben+othia+ol) atau antioksidan (#ampuran karet hitam;turunan **D) "ang ditemukan pada karet alami dan karet sintetik( dengan #ampuran thiuram (51 persen) dan #ampuran karet hitam (32 persen) "ang merupakan pen"ebab "ang paling umum. Varian-varian non-ekzematosa dari dermatitis kontak alergi DKA( seperti s"filis( merupakan peniru ulung dengan ban"ak %arian non-ek+ematosa( termasuk tetapi tidak terbatas pada dermatitis kontak

li#henoid( er"thema multiformis (>:)( hipersensitifitas kontak dermal "ang tampak seperti selulitis( leukoderma kontak( purpura kontak( dan eritema diskromikum perstans. Dari kondisi-kondisi ini( li#henoid dan %arian mirip er"tema multiformis merupakan "ang paling umum. <eaksi-reaksi kontak alergik li#henoid biasan"a ter'adi setelah keterpaparan dan pemekaan terhadap logam( pe$arna( dan agen perasa. Logam khususn"a telah terkait dengan li#hen planus oral. )an"ak obat "ang 'uga bisa men"ebabkan hipersensitifitas li#henoid sistemik( "ang paling umum adalah turunan kuinin( hidroksiurea( inhibitor en+im pengubah angiotensin( beta-blo#ker( dan agen anti-epilepsi. <eaksi-reaksi DKA "ang mirip er"tema-multiformis lebih sering ditemukan setelah kontak dengan ka"u-ka"u eksotik( tanaman-tanaman umum( dan obat topikal. Harian nonek+ematosa lainn"a dari DKA #ukup langka. 6ang perlu diingat( keban"akan kasus leukoderma kontak disebabkan baik oleh hipopigmentasi pas#ainflamasi atau toksisitas kimia$i langsung (seperti hidrokuinon( #ate#hol( fenol( merkaptoamin). Dermatitis granulomatosa telah dilaporkan sebagai respon terhadap logam( termasuk merkuri( kromat( kobalt( berilium( emas( dan palladium (4br. -3-5). Urtikaria kontak alergi ,rtikaria kontak alergi (,KA) me$akili salah satu dari bentuk "ang paling tidak umum dari dermatitis kontak. ,KA merupakan reaksi hipersensitifitas tipe-#epat berperantara imunoglobulin "ang berbeda dari reaksi hipersensitifitas tipe 9H berperantara sel T pada DKA. 6ang lebih penting. ,KA telah dilaporkan ter'adi akibat beberapa agen "ang 'uga mampu menimbulkan reaksi tipe 9H( #ontohn"a basitrasin (antibiotik)( merkaptoben+othia+ol (akselerator karet)( dan kolofoni (adhesif). Alergen "ang paling terkenal men"ebabkan ,KA di seluruh dunia adalah lateks karet alam. Ke'adian ,KA di Amerika Serikat sebagian besar tidak diketahui7 akan tetapi( perkiraan-perkiraan "ang ada menun'ukkan bah$a kurang dari - persen hingga 1 persen populasi umum terkena. Diantara para peker'a rumah sakit "angpaling besar kemungkinann"a terpapar terhadap sarung tangan karet alam. *ersentase ,KA lateks telah dilaporkan berkisar antara /(/ persen sampai 32 persen. Lebih lan'ut( kondisi-kondisi komorbid "ang memerlukan pera$atan rumah sakit dan pera$atan medis di a$al-a$al masa kehidupan( seperti dermatitis atopik sedang hingga parah( spina bifida( atau meningom"elosel( men"ebabkan rentan mengalami ,KA( seperti keterpaparan mukosal terhadap lateks. ,KA akibat lateks bisa ter'adi sebagai ge'ala-ge'ala langsung .seperti sensasi terbakar( sengatan( atau gatal-gatal dengan atau tanpa urtikaria terlokalisasi pada saat bersentuhan dengan protein-protein lateks) atau( dengan keterpaparan aerosolisasi( bisa men#akup urtikaria menular( rhinitis alergik( dan;atau anafilaksis. *asien-pasien "ang alergi lateks 'uga bisa mengalami reaksi hipersensitifitas tipe 9H terhadap komponen-komponen

non-lateks sarung tangan( biasan"a pada aspek dorsal tangan7 #ontoh( terhadap +at aditif karet (thiuram) "ang bisa ditemukan dalam sarung tangan lateks( nitril( dan %inil. )erbeda dengan DKA( ,KA sebagai respon terhadap sarung tangan lateks bisa ter'adi dengan melibatkan telapak tangan( "ang mana bisa terkait dengan kelarutan protein lateks atau kandungan lipid dari permukaan %olar hiperkeratotik "ang disebabkan oleh hidrosis normal. Ealaupun terdapat lebih dari 1/! protein lateks karet alam( namun han"a sekitar 1/ persen "ang menun'ukkan reakti%itas dengan autoantibodi imunoglobulin >. Sampai tahun 1!!3( 9nternational ,nion of 9mmunologi#al So#ieties 0ommittee on 3omen#lature memuat -3 alergen protein Hevea brasiliensis (@e% b). kema'uan signifikan dalam teknologi D3A dan kloning telah memungkinkan pemurnian dan karakterisasi alergen-alergen ini. Sekarang diketahui bah$a alergen @e% b "ang paling penting adalah @e% b sampai 3 untuk anak-anak "ang mengalami spina bifida dan he% b 1 dan / sampai untuk peker'a pera$atan kesehatan. Diagnosis alergi lateks harus dipertimbangkan pada setiap pasien "ang memiliki ri$a"at urtikaria atau angioedema ketika mengenakan kondom atau sarung tangan( atau ketika meniup balon. Tes radioalergosorben in %itro dan u'i >L9SA sebaikn"a dilakukan sebagai tahapan diagnostik a$al. Ada tiga u'i serologi in %itro "ang telah disetu'ui &DA untuk tu'uan diagnostik( "aitu: 9mmuno0A*( AlaSTAT &>9A( dan @6-T>0 >9A. Ealaupun tes #u#uk kulit merupakan standar emas( tetapi perlu diperhatikan bah$a saat ini belum ada obat alergen lateks "ang disetu'ui &DA. *rofil stabilitas dan dan keterkendalian mutu dari lateks takberamonium men'adikann"a sebagai kandidat teratas untuk pemberian i+in oleh &DA. Saat ini( ekstrak-ekstrak ekstemporaneous atau elute "ang dibuat dengan merendam sarung-tangan alergen-tinggi dalam air pada suhu kamar digunakan. *ada keban"akan tetapi tidak semua kasus( fraksi "ang keluar ini sudah men#ukupi untuk memungkinkan konfirmasi ,KA dengan tes #u#uk kulit. @arus ditekankan bah$a tes in %i%o bisa mempotensiasi reaksi-reaksi anafilaksis. TEM:A! LA,O6ATO6I:M Tes Tempel In >i?o :etode standar emas untuk diagnosis DKA masih tetap tes tempel. <in#ian prosedur tes tempel tidak dibahas di bab ini tetapi bisa ditemukan dalam beberapa buku teks standar. *erlu diperhatikan bah$a han"a 13 alergen "ang ada di pasaran "ang saat ini disetu'ui &DA di Amerika Serikat untuk digunakan dalam sistem siap pakai. Tabel -3-- se#ara 'elas menun'ukkan bah$a hampir setengah dari 1/ alergen teratas di Amerika ,tara tidak tersedia di Amerika Serikat. Tes T.<.,.> (Thin-la"er <apid ,se >pi#utaneous) memiliki dua baki panel. Sehingga( peneliti "ang ingin

menge%aluasi lengkapi pasien mereka harus mempersiapkan baki alergen dengan alergen standar "ang tersedia di apsaran dan menambahkan material tes spesifik pasien untuk kelengkapan. Hasil true positive and true negative *engidentifikasian reaksi-reaksi true-positif "ang memiliki rele%ansi klinis merupakan tu'uan utama tes tempel dan paling dapat di#apai dengan probabilitas pra-tes tinggi. Seperti "ang telah diketahui( salah satu tantangan utama dalam tes tempel adalah bagaimana mendapatkan hasil true-positif (sensitisasi se'ati) tanpa rele%ansi klinis dengan masalah dermatologi terkni pasien dan dengan mengasumsikan bah$a mereka terkait. ,pa"a-upa"a untuk menentukan rele%ansi alergen seperti ini bisa mengarah pada konsekuensi "ang sulit baik bagi dokter maupun pasien. *enentuan rele%ansi klinis terhadap sebuah hasil tes tempel true-positif memerlukan korelasi antara area-area kulit "ang terlibat dan keterpaparan lingkungan pasien( dan #atatan perbaikan signifkan pada penghindaran alergen atau rekurensi dengan re-introduksin"a. )adan The 3orth Ameri#an 0onta#t Dermatitis 4roup sering melaporkan data-data pre%alensin"a dengan penetapan rele%ansi( dan kegagalan rele%ansi "ang terus menerus menandai alergen untuk dikeluarkan dari s#reening standar. Salah satu #ontoh "ang baik tentang ini adalah thimerosal. )an"ak pasien dengan hasil tes tempel positif terhadap thimerosal telah dipekakan oleh %aksin tetapi asimtomatik. *erlu diperhatikan bah$a kurangn"a rele%ansi tidak berarti pasien tidak alergi terhadap +at kimia "ang dimaksud( tetapi lebih spesifik bah$a +at kimia ini bukan merupakan agen pen"ebab untuk dermatitis "ang sedang die%aluasi. @asil True-negatif adalah komponen "ang sama pentingn"a dari tes tempel( karena memberikan 'aminan bah$a +at kimia "ang dipertan"akan tidak men"ebabkan dermatitis. Aika ada pertan"aan mun#ul tentang apakah hasil true-negatif benar-benar tidak rele%an( maka tes aplikasi terbuka berulang pro%okatif bisa men'adi alat diagnostik "ang sangat bermanfaat. *asien diperintahkan untuk mengaplikasikan produk se#ara berulang ke kulit normal utuh beberapa kali sehari selama - sampai 1 pekan untuk menimbulkan sebuah reaksi. Hasil false-positive dan false-negative Tidak ada tes in %i%o "ang sempurna( dan pengetes tempel in%estigatif harus selalu mempertimbangkan kemungkinan adan"a reaksi false-positi%e dan false-negati%e ketika melakukan tes tempel. Karena terdapat lebih dari 3 !! alergen manusia potensial( dan karena keterbatasan baku s#reening "ang tersedia se#ara komersial seperti tes T.<.,.> dan Alat Tes Tempel Alergen( maka #ukup beralasan 'ika disebutkan bah$a ban"ak alergen rele%an "ang tidak terdientifikasi. Dalam sebuah analisis terhadap data 3orth Ameri#an 0onta#t Dermatitis 4roup

untuk tahun -..8 sampai -..5 pada 3-1! pasien ditemukan bah$a 51 persen memiliki sekurang-kurangn"a satu reaksi positif terhadap alergen "ang terdapat pada Tes T.<.,.>( "ang diantaran"a 8/ persen rele%an dengan dermatitis terbaru. Dalam penelitian mereka terhadap 31 pasien selama /(/ tahun( 0ohen dkk menemukan bah$a han"a 13 persen dari pasien "ang bereaksi eksklusif terhadap alergen dalam seri standar Allergen pat#h Test( 3 persen bereaksi terhadap alergen baik pada seri alergen standar maupun tes suplemen lain( dan 8! persen bereaksi han"a pada alergen suplemen. Tes In >itro #nt#k Dermatitis Kontak Alergi Tes in %itro dan tes pada he$an untuk diagnosis A0D seperti transformasi limfosit dan tes inhibisi migrasi makrofage telah dikembangkan selama dekade terakhir. Salah satu kendala utama dalam mengembangkan sistem-sistem in %itro adalah kurangn"a spesifitas untuk mendeteksi gugusantigenik dari sebuah +at kimia tertentu. Tes transformasi limfosit "ang dilakukan pada sel-seld arah dari pasien "ang mengalami reaksi tes tempel positif terhadap #ampuran thiuram dan;atau "ang menun'ukkan pemekaan terhadap tetrametiltiuram monosulfida dan tetrametiltioram disulfida menun'ukkan proliferasi signifikan sel-sel mononuklear darah perifer sebagai respons terhadap kon"ugat-kon"ugat hapten( sedangkan sel-sel dari pasien "ang mengalami reaksi tes tempel negatif terhadap thiuram dan donor kontrol dengan tanpa ri$a"at DKA gagal memberikan respons "ang signifikan. ,'i kelen'ar-getah-bening lokal( "ang menggunakan model men#it( memungkinkan penilaian kuantitatif terhadap potensi pemekaan alergen. Akant etapi( tes tempel masih tetap men'adi satu-satun"a bioassa" "ang terper#a"a untuk menilai pemekaan terhadap +at-+at kimia eksogen. DIAG!O"I" ,A!DI!G Dermatosa Ek9ematosa Diagnosis banding DKA men#akup berbagai gangguan kulit inflamatori (lihat )oG -3--). Keberadaan spongiosis eosinofilik dan sel fibrohistiositik dendritikd ermal khususn"a sangat menandakan DKA ketika ditemukan bersama dengan adan"a a#anthosis( infiltrat limfositik( eosinofil dermal( dan hiperkeratosis. >arian !on-ek9ematosa Temuan patologik %arian DKA non-ek+ematosa mungkin hampir identik dengan temuan patologik pada pen"akit "ang distimulasin"a. DKA li#henoid memiliki beberapa #iri "ang membantu membedakann"a dari li#hen planus idiopatik( termasuk infiltrat li#henoid itnens "ang lebih sedikit dengan neutrofil dan eosinofil "ang lebih ban"ak( hiperplasian epidermal "ang lebih sedikit dengan keratinosit nekrotik "ang lebih sedikit( dan spongiosis epidermal.

)erbeda dengan itu( DKA mirip >: (er"thema multiformis) tidak memiliki spongiosis epidermal( dan karakteristikn"a tidak dapat dibedakan dari karakteristik >: "ang disebabkan pen"ebab lain. @ipersensitifitas kontak dermal 'uga kekurangan spongiosis tetapi memiliki infiltrat limfohistiositik karakteristik( peri%askular "ang sering menembus lebih dalam ke dermis (dermal tengah) dibanding DKA ek+ematsa. 0iri histopatologi dari leukoderma kontak alergi akut belum diteliti. *ada kasus-kasus "ang telah dilaporkan( reaksi tes tempel ek+ematosa terhadap **D selan'utn"a berdepigmentasi( pada $aktu mana spesimen biopsit idak dapat dibedakan dari %itiligo imbas kimia$i. *urpura kontak alergi se#ara patologi mirip dengan %arian DKA ek+ematosa tetapi dengan #apillaritis "ang menghasilkan ekstra%asasi sel darah merah. 0ukup sulit untuk membedakann"a dari dermatosa purpura berpigmen lainn"a. *ada semua %arian non-ek+ematosa dan %arian ek+ematosa dari DKA( tes tempel merupakan satu-satun"a alat untuk diagnosis akurat. <i$a"at( pemeriksaan fisik( dan;atau patologi biasan"a tidak diagnostik. KOMPLIKA"I Komplikasi 2ari ,#kan Tes Tempel *ada tahun 1!!8( The Ameri#an A#adem" of Dermatolog" dan So#iet" for 9n%estigati%e Dermatolog" menentukan bah$a 1 'uta orang Amerika hidup dengan dermatitis kontak dan bah$a ini merupakan alasan paling umum ke-tiga bagi para pasien untuk pergi konsultasi dengan dokter. Kondisi ini me$akili .(1 'uta kun'ungan pada tahun tersebut(d engan bia"a D-(. mil"ar. *ada tahun -.2.( <iets#hel menentukan bah$a tes tempel terhadap /( 'uta orang "ang diperkirakan mengalami dermatitis;ek+ema diter'emahkan men'adi rasio bia"a;manfaat positif sebesar D8! 'uta terhadap D.! 'uta per tahun( apabila pengeluaran tes tempel dibandingkan dengan bia"a pengobatan. Lebih lan'ut( Han der Halk( De%os( dan 0oentraads melaporkan bah$a tes tempel bahkan lebh efektif apabila tes dilakukan pada pasien "ang indeks ke#urigaann"a tinggi untuk diagnosis DKA( karena kemungkinan "ang meningkat untuk pendeteksian alergen rele%an dengan out#ome klinis "ang 'auh lebih baik. Komplikasi 2ari Tes Tempel Keke#e$aan pasien adalah masalah signifikan dengan tes tempel( karena tidak ada 'aminan pendeteksian alergen "ang rele%an se#ara klinis atau 'aminan perbaikan kulit dengan menghindari alergen tertentu. @al ini diantisipasi dan diharapkan ter'adi( tetapi risiko-risiko ke#il untuk men"ebabkan suar deramtitis dan( $alaupun terpen#il( dan risiko untuk menimbulkan pemekaan terhadap salah satu dari beberapa alergen. *asien harus diberikan pengertian ba$ha reaksi-reaksi tes positif bisa berlangsung

selama beberapa pekan( dan terkadang lebih lama( @iperpigmentasi pas#ainflamasi bisa ter'adi pada tempat reaksi tes tempel positif. P6OG!O"I" 0ukup sulit untuk menilai prognosis sebenarn"a dari DKA( karena tidak ada instrumen baku untuk itu. Kuisioner ?ualit"-of-life ("ang menilai parameter ge'ala( emosional( dan fungsional)( 'umlah kun'ungan dermatologi pasien-ra$at-'alanm dan e%alasi sub'ektif semuan"a telah digunakan. *ada ken"ataann"a( ban"ak informasi tentang prognosis "ang diekstrapolasi dari data-data tentang dermatitis kontak ker'a( karena implikasi penting untuk kompensasi peker'a. *enting untuk diperhatikan bah$a data-data ini mengalami bias seleksi( karena keban"akan penelitian men"elidiki pasienpasien "ang sedang die%aluasi pada klinik ru'ukan dermatitis kontak pera$atan tersier. @ampir dua dekade "ang lalu( prognosis untuk dermatitis kontak ker'a relatif buruk( dengan han"a 3! persen sampai /! persen pasien "ang menun'ukkan perbaikan. ,ntungn"a( re%ie$-rei%e$ "ang lebih terbaru menun'ukkan bah$a dengan inter%ensi dini dan penatalaksanaan "ang tepat( lebih dari / persen pasien sembuh tanpa gangguan permanen. Ke#enderungan terhadap prognosis positif ini bisa terkait dengan pengidentifikasian alergen-alergen( standardisasi alat diagnostik "ang lebih baik( upa"a pre%entif meningkat( dan pendidikan pasien. 0ahill dkk melakukan telaah pustaka "ang ekstensif untuk mengidentifikasi %ariabel-%ariabel umum "ang mempengaruhi prognosis. :ereka se#ara spesifik mengamati efek usia( 'enis kelamin( atopi( pengetahuan pasien( etiologi pen"akit( durasi ge'ala( dan perubahan peker'aan( dan tidak menemukan perbedaan-perbedaan "ang terkait dengan faktor-faktor ini. *erubahan kondisi ker'a tidak selalu terkait dengan prognosis "ang membaik( karena pasien mungkin masih belum menghindari alergen pen#etus se#ara memadai. Lebih lan'ut( perubahan peker'aan( $alaupun bisa memperbaiki DKA( bisa memiliki imbas negatif langsung terhadap kualitas hidup. Ealaupun penilaian dasar pengetahuan pasien #ukup sulit( namun umumn"a disepakati bah$a pengetahuan "ang lebih tinggi terkait dengan out#ome klins "ang lebih baik. Dalam sebuah studi follo$-up "ang dilakukan oleh Agner( &l"%holm( dan :enne( pasien-pasien "ang didiagnosa dengan alergi formaldehida diberitahukan tentang diagnosis mereka dan alergen pen"ebab( dan diberikan penilaian keterpaparan untuk produk-produk mereka. *ada - sampai / tahun pas#a tes-tempel( pasien di$a$an#arai dan diperiksa oleh dermatologist( dan diberikan penilaian keterpaparan lebih lan'ut untuk produk "ang sedang mereka pakai. Seperti "ang diharapkan( pasien "ang melaporkan tidak memperhatikan alergen mereka ketika membeli atau menggunakan produk konsumen terpapar terhadap

formaldehida dalam produk "ang sedang mereka gunakan. Lebih lan'ut( pasien "ang melaporkan memperhatikan untuk menghindari alergen mereka memiliki flare "ang lebih sedikit dari dermatitis mereka. *enggunaan alat 0onta#t Allergen <epla#ement Database memungkinkan untuk $aktu konseling rata-rata "ang lebih singkat dan kadar kepuasan pasien "ang lebih tinggi( $alaupun tidak ada perbedaan "ang signifikan menurut statistik ditemukan pada tolok-tolok ukur klinis akti%itas pen"akit. 3ielsen dkk melakukan sebuah penelitian #ross-se#tional terhadap sebuah sampela #ak "ang terdiri dari /5 orang (berusia antara -/ sampai 5. tahun) dan penelitian tempel ulang selan'utn"a terhadap 35/ (52 persen) populasi a$al. @asil tes tempel positif dikonfirmasi ulang pada - persen sub'ek (3 dari /1) 2 tahun setelah penelitian a$al. 3ikel memi#u frekuensi tertinggi reaksi positif pada . persen .-. dari 18 sub'ek)( sedangkan komposisi kosmetik frekuensi terendah( /! persen (/ dari -! sub'ek). 6ang perlu diperhatikan( 5! persen (1- dari 3/ sub'ek) memiliki reaksi tes tempel positif terhadap satu atau lebih alergen. *enelitian ini menguatkan diperlukann"a menghindari alergen untuk menghindari timbuln"a DKA. Sa"angn"a( ada beberapa faktor "ang di luar kemampuan pasien untuk dikontrol. 9ni men#akup sifat alergen itu sendiri atau ketidakmampun untuk melindungi kulit dari lingkungan (misal: $a'ah dan tangan selalu terpapar). Laporan-laporan menandakan bah$a pemekaan terhada nikel( kromium( dan epoksi terkait signifikan dengan prognosis "ang kurang mendukung( khususn"a 'ika kontak terkait dengan peker'aan( bahkan 'ika keterpaparan berlan'ut dihentikan. :eding( Erangs'o( dan Aar%hom menge%aluasi rele%ansi ker'a( dan implikasi mediko-sosial dari dermatitis tangan pada pasien-pasien "ang didiagnosa melalui sebuah penelitian berbasis populasi pendahuluan. *asien-pasien die%aluasi dengan menggunakan dua kuisioner( satu diberikan pada a$al penelitian dan "ang satu diberikan -/ tahun kemudian. Dari pasien-pasien "ang melengkapi kedua kuisioner( 55 persen melaporkan pemburukan berkala pada ek+ema tangan kronis (88 persen diantaran"a ter'adi pada tahun sebelumn"a)( sedangkan -1 persen mengalami ge'alage'ala kontin"u. Temuan-temuan ini menggarisba$ahi kekronisan keban"akan kasus dermatitis tangan. &aktor-faktor prediktif untuk se%eritas ek+ema tangan 'uga dinilai dengan menggunakan model regresi logistik. &aktor prediktif "ang paling penting untuk persistensi pen"akit adalah ri$a"at ek+ema anak( keterlibatan ek+ema "ang lebih besar pada pemeriksaan a$al( dan usia di ba$ah 1! tahun sat onset ek+ema tangan. Selain itu( mereka menemukan bah$a dermatitis tangan terkait dengan perubahan fungsi psikososial( #ontoh( gangguan tidur (35 persen) dan akti%itas $aktu-luang "ang terganggu ( 1 persen). *ada 3 persen pasien "ang melaporkan perubahan ker'a akibat dermatitis tangan mereka( peribahan ini berkorelasi

dengan perbaikan klinis. PE!GO,ATA! *enatalaksanaan dasar dari pasien "ang mengalami DKA tergantung pada pengobatan ge'ala dan penghindaran kontak selan'utn"a dengan orang "ang alergi. Inter?ensi 1armakologis ,ntuk menangani dermatitis kontak kronis simtomatik atau akut( inter%ensi farmakologi diperlukan untuk menghindari ge'ala-ge'ala dan keterbatasan fisik "ang ditimbulkan oleh erupsi. 9mbas dermatitis terhadap akti%itas hidup keseharian dan kemampuan untuk melakukan fungsi ker'a tidak boleh diremehkan. >rupsi akut %esikular bisa dibantu dengan penggunaan agen pengering seperti aluminium sulfat tropikal;kalsium asetat. >rupsi li#henoid kronis paling baik diobati dengan emolien. *ruritus bisa dikendalikan dengan anti-pruritus topikal atau antihistamin oral( tetapi antihistamin topikal dan anestesi sebaikn"a dihindari karena risiko menimbulkan alergi sekunder pada kulit "ang sebelumn"a telah mengalami dermatitis. :eskipun dengan kekurangan-kekurangan "ang terkait dengan penggunaan 'angka-pan'angn"a( kortikosteroid masih tetap men'adi standar emas dan unggulan utnuk menghindari ge'ala-ge'ala dan memper#epat pen"embuhan dari DKA. Kortikosteroid topikal (dibagi men'adi lima kelas struktural stereokimia( seperti dengan mekanisme ker'a dan efektifitas luas) telah dibuktikan pada beberapa model untuk mengurangi tanda-tanda dan ge'ala-ge'ala DKA. Lebih lan'ut( obat-obat ini umumn"a ditolerir dengan baik 'ika digunakan dalam 'angka pendek. Akan tetapi( penggunaan 'angkapan'ang steroid topikal bisa menghasilkan atropi kutaneous( hirsutisme( hipopigmentasi( folikulitis( akne( dan absorpsi sistemik. *enggunaan kortikosteroid sistemik( di sisi lain( han"a dian'urkan pada kasus sedang sampai akut dan pada kasus DKA "ang membandel. Dalam satu dekade terakhir( inhibitor-inhibitor kalsineurin telah digunakan sebagai opsi pengobatan untuk berbagai gangguan kulit inflamatori. :ekanisme ker'an"a dirin#i pada bab 11-. Siklosporin oral dan takrolimus topikal dan pimekrolimus telah menun'ukkan efikasi dalam pengobatan dermatitida ek+ematosa( "ang men#akup dermatitis atopik( serta dermatitis kontak. Siklosporin telah digunakan se#ara oral untuk mengobati DKA( tetapi penetrasi terbatas telah membatas penggunaan topikaln"a. Selain itu( takrolimus dan pimekrolimus telah terbukti efektif sebagai obat anti-inflamasi topikal. 1ototerapi

&ototerapi telah dipersiapkan untuk pasien-pasien "ang mengalami DKA membandel "ang tidak merespons terhadap kortikosteroid dan utnuk pasien "ang tidak mampu menghindari semua faktor pemi#u dalam lingkungan keseharian mereka. )eberapa penelitian telah menun'ukkan efektifitas sinar ultra%iolet (fotokemoterapi psoralen oral plus ultra%iolet A( dan terapi dengan sinar ultra%iolet ) gelombang-pendek)( karena sifat imunosupresif intrinsikn"a( dalam pengobatan DKA kronis dan DK9 tangan. Lebih lan'ut( terapi sinar ultra%iolet ) dikatakan menghasilkan efek "ang sangat baik pada dari -! pasien "ang mengalami DKA tangan. Lebih khusus( durasi pengobatan #ukup lama (/ bulan)( terapi pen'agaan diperlukan( dan kontrol tidak dilakukan. PE!CEGA@A! *en#egahan bergantung pada penghindaran alergen. Terkadang( sensitisasi terhadap alergen seperti nikel dan +at kimia pe$angi seperti balsam *eru bisa men#etuskan reaksi-reaksi non-terlokalisasi melalui absorpsi sistemikn"a (Tabel -3-3). Tabel 13-3 :akanan dan item-9tem Topikal "ang Dilaporkan :emi#u <eaksi *ada Irang-Irang "ang Alergi terhadap Mat *e$angi dan )alsam *eru - Tomat - Teh, kopi, dan tembakau berasa - Buah jeruk - #eodoran - Rempah-rempah seperti kayu manis, - $osion cukur cengkeh, vanila, pala, kari, paprika, - Permen minyak adas manis, dan jahe. - Tinktur ben%oin - Coklat - ola dan minuman ringan lainnya - Cabe rawit - &emprot luka - Bir dan anggur - rim obat - Cuka - $osion kalamin - Produk susu - Bedak bayi - opi - &emen dental - !akanan panggang - Tabir surya - "bat rangsang hemoroid - Tablet batuk - Produk kesehatan pribadi dan kosmetik - $osion tanning - Preparasi bibir *ada beberapa keadaan( penghindaran alergen-alergen ini dalam diet bisa menghasilkan perbaikan klinis. *ada ke'adian manapun( pengobatan DKA #ukup dengan menghindari alergen. Adalah proses elusidasi dan implementasi ren#ana pengobatan ini "ang bisa sulit di#apai. Konsep ini diperkuat oleh hasil dari salah satu penelitian terhadap 13! peker'a( dimana

han"a sepertiga partisipan penelitian "ang se#ara akurat mengingat diagnosis mereka dan resimen pengobatan mereka( dan dermatitis persisten tiga kali lebih mungkin pada peker'a "ang tidak dapat mengingat informasi ini dibanding "ang tidak. :anfaat penghindaran alergen dan konsekuensi untuk tidak melakukann"a dibahas pada bagian *rognosis. ,ntuk alergen tertentu "ang ditemukan dalam preparasi topikal (misal: $ahana( penga$et( pengstabil( dan pengemulsi)( penting untuk memberitahukan kepada pasien tentang pentingn"a memba#a label. Selain itu( database elektronik "ang diupdate se#ara teratur tentang komposisi kosmetik dan obat topikal resep atau "ang di'ual bebas sudah tersedia di 9nternet dan memungkinkan para dokter untuk membuat daftar obat topikal "ang sesuai untuk orang "ang mengalami alergi spesifik. *asien-pasien dengan alergi terhadap +at penga$et (misal: metilkloroisothia+olon) harus mengetahui bah$a +at-+at ini bisa ditemukan pada ban"ak formulasi #air( seperti #at lateks. Lebih lan'ut( nama "ang diberikan kepada +at kimia "ang digunakan dalam sebuah kosmetik atau produk farmaseutik sering berubah 'ika digunakan pada produk industri. Sebagai #ontoh( +at penga$et kosmetik kuaternium--/( 'ika digunakan dalam industri( disebut sebagai Do$i#il -!! atau Do$i#il 1!!. *ara dokter "ang memandu pasien tentang nama-nama kimia ini disarankan untuk meru'uk buku-buku teks standar tentang masalah ini. Sa"angn"a( untuk pasien dan dokter( komponen-komponen alergen dari ban"ak bahan akan gagal diidentifikasi (seperti alergen terkait karet( tekstil( dan logam). Dalam konseling pasien "ang memiliki reaksi terhadap material-material ini( dokter harus memberikan informasi tentang 'enis produk apa "ang kemungkinan mengandung alergen( serta pengganti apa "ang #o#ok. 9nformasi seperti ini bisa ditemukan dalam buku-buku teks standar. Lebih lan'ut( beberapa alergen bisa diberi label se#ara tak lengkap7 misaln"a( dengan sifat sebuah fproduk pe$angi( masing-masing +at pe$angi "ang dikombinasikan dalam produk tersebut bisa tidak tertulis di label. *asien "ang alergi terhadap sebuah +at pe$angi harus dian'urkan utnuk menggunakan bahan "ang bebas +at pe$angi( "ang men#akup tidak han"a preparasi topikal tetpai 'uga berbagai produk lain seperti tisu kamar mandi( serbet kebersihan( dan popok. Karena ban"ak alergen "ang memiliki gugus antigenik umum "ang sama( maka pasien perlu diinstruksikan tidak han"a tentang alergen "ang diketahui tetapi tentang kemungkinan alergen-alergen "ang bereaksi silang. 0ontoh( orang "ang alergi terhadap ben+okain harus mengetahui +at-+at "ang berpotensi bereaksi silang( "ang men#akup agen-agen seperti anestesi ester (misal: prokain)( obat tertentu (misal: sulfonamida)( +at pe$arna rambut (misal: **D)( +at pe$arna tekstil (misal: +at pe$arna anilin)( beberapa suns#reen (misal: asam paraaminoben+oat)( dan produk-produk lain. Sampai sekarang( hiposensitisasi atau induksi toleransi masih tetap

men'adi metode "ang elusif untuk menangani DKA.