Lampiran : Format OBSERVASI Desa : / Kecamatan : Status POSDAYA : Perintisan/Pembinaan Kor es : ! DPL :!!

"o Ke#aiatan/ Ke$emba#aan mas%ara&at Yan# a a A a * + , . / 1 2 4 *5 ** *+ Pos%an u Bina Ke$uar#a Ba$ita Pospau Koperasi Karan#taruna Ke$p! Pen#a0ian Perpusta&aan esa P"P3 Bina Ke$uar#a Lansia Bina Ke$uar#a Rema0a Rembu# Desa Se$apanan A&ti'itas )i a& Permasa$a(an Rencana Pemeca(an masa$a(

Du&u(/R6 : Kor es : DPL :

Pro#ram Ker0a KK" Desa : Kecamatan :

Bi an#

"ama Ke#iatan

)u0uan Yan# a&an icapai

6a&tu Pe$a&s anaan

)empat Pe$a& sanaan

Rea$isasi Se$esai )i a& Se$esai )i a& terse $en##ara

Ket 7(ambatan/ Ber$an0ut &en a$a8

Pen i i&an

PA9D Bimbe$ )P: )PA Pos%an u Ketrampi $an buat &ue; pa%et; Ane&a cripin#; $$

Kese(atan E&onomi

Lin#&un#an <i up

Kebun =i>i; Sampa( or#ani&; ?amur; Pen#(i0a uan; $$

Du&u(/R6: Kor es : DPL : Pe$a&sana:

Operasiona$ Pro#ram Ker0a Desa : Kecamatan :

*! Bi an# &e#iatan : a! Latar Be$a&an#: b! Kon isi Yan# men u&un#/potensi : c! 3an@aat/tu0uan : +! "ama Ke#iatan :

,! Inisiator Ke#iatan : -! )empat Pe$a&sanaan : .! Personi$ %an# ter$ibat a! 3as%ara&at : b! 3a(asisAa : /! Besar An##aran : Rp! 1! Sumber ana a! 3as%ara&at :Rp! b! 3a(asisAa :Rp! c! Donatur :Rp! ! Lainn%a :Rp! 4!?a Aa$ Pe$a&sanaan : !)#$!!+5*, 3en#eta(ui Ka es; DPL Kor es;

78 78 78

B9K9 KE=IA)A" <ARIA" "o <ari/t#$ Lama 70am8 Ke#iatan %an# i$a&u&an )empat Pena##un# 0aAab

Ke#iatan )en#a( Bu$anan Ke#iatan Lo&asi 3in##u Ke * + <asi$ 7B8 * + )) DPL * +

Format : LAPORA" AK<IR KE=IA)A" K9LIA< KER?A "YA)A7KK"8 DESA !! KECA3A)A"! KAB K9D9S KA)A PE"=A")AR )I3 PE"Y9S9"/ )I3 KK" <ALA3A" PE"=ESA<A" DAF)AR ISI DAF)AR )ABEL DAF)AR LA3PIRA" DAF)AR =A3BAR BAB I : PE"DA<9L9A" *!*! Kea aan umum esa $o&asi *!+! Stru&tur or#anisasi esa BAB II : 3ASALA< YA"= DI<ADAPI BAB III: PELAKSA"AA" KE=IA)A": ,!*! BIDA"= PE"DIDIKA" a! "ama &e#iatan b! Inisiator Ke(iatan : st &e#iatan (arian ,!+! BIDA"= KESE<A)A" i em ,!,! BIDA"= EKO"O3I i em ,!-! BIDA"= LI"=K9"=A" <ID9P I em BAB IV : KESI3P9LA" DA" SARA" -!* KESI3P9LA" -!+! SARA" DA" REKO3E"DASI )I3 Da@tar Pusta&a LampiranD$ampiranE a! Foto &e#iatan b! Peta $o&asi esa c! Pesan an &esan mas%ara&at ! Ran#&uman pro#ram &er0a e! =ambar )e&no$o#i %an# i#una&an

Catatan : *! Laporan a&(ir itan atan#ani o$e( : Kor es;DPL; Kepa$a Desa; serta Camat +! Laporan a&(ir ibuat ran#&ap empat 7-8 isampai&an &epa a : *! LP3 me$a$ui panitia +! Kepa$a Desa ,! Camat -! Arsip ma(asisAa ,!6arna &o'er 7sampu$8 biru ben era 93K

FOR3A) : LE3BAR PE"=ESA<A" LAPORA" AK<IR PRO=RA3 KK" )A<9" +5*, FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF *! "ama Desa : +! Kecamatan : ,! "ama )im : a! b! c! st -! Ke#iatan $apan#an i$a&sana&an pa a tan##a$ :s !! )e$a( ise$esai&an an isetu0ui pa a tan##a$ : !! Kepa$a Desa; 78 Camat; 7!8 DPL; 78

PA"D9A" 3O"E)ORI"= LAPA"=A" KK" 93K Petun0u& : iisi ber asar&an bu&ti %an# a a ! *! Du&u(/R6 : Desa Kecamatan : Kabupaten !! +! <ari/ tan##a$ :!! ,! ?um$a( ma(asisAa saat monitorin# : ari 0um$a( se$uru(n%a : !! -! Beri tan a bi$a a a an a a bu&ti : -!*! Bu&u tamu 7 8 -!+! Bu&u presensi 7 8 -!,! <asi$ Obser'asi $apan#an 7 8 -!-! Rencana Pro#ram &er0a 7 8 -!.! Bu&u Ke#iatan (arian 7 8 -!/! Bu&u $aporan &e#iatan ten#a( bu$an7 8 -!1! Format sesuai pe oman 7 8 -!2! Semua Do&umen isa(&an sesuai en#an &etentuan 7 8 .! Kon isi Pos&o KK" : /! Sebut&an pro#ram %an# iun##u$&an; minima$ empat 7-8 sesuai / meAa&i$i bi an# &e#iatanG "ama Ke#iatan * + , "i$ai Partisipasi mas%ara&at Rea$isasi 7B8

1! Besarn%a u&un#an mas%ara&at 7B8:!! 2! Komuni&asi sesama ma(asisAa: a! bai& Eb! cu&upE c!&r# bai&! 4! Komuni&asi tin#&at esa : a! bai&E b! cu&up Ec! &uran# bai& *5!Komuni&asi )in#&at Kecamatan : a! bai& Eb! cu&up E c!&uran# bai& **! <ambatan / &en a$a )im KK"!! ! *+! <ambatan an Ken a$a Pe$a&sanaan i $apan#an!! *,!<a$D(a$ $ain %an# per$u i$apor&an atau seba#ai catatan!