ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. KALA I-IV DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RSUP DR.

HASAN SADIKIN BANDUNG

PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Umur Status Pernikahan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Pendidikan Alamat : : : : : : :

Diagnose Medis No. Medrec Tanggal Pengkajian

: : :

2.

Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat : : : : : : : :

Hubungan dengan klien :

B.

DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. G..P..A.. 2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan? 3. HPHT: TP: 4. Berapa Jumlah Anak Sekarang No 1. 2. 3. 4. 5. Mengikuti Kelas Pra Natal : ( Ya/tidak ) 6. Riwayat ANC pada kehamilan ini? 7. Jenis Kontrasepsi yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan sekarang? Jelaskan alasannya JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAN UMUR

8. Kondisi Kehamilan Ibu sekarang? Normal/Komplikasi, Jika Komplikasi jelaskan 9. Kondisi Kehamilan Ibu yang lalu? Normal/komplikasi, Jika Komplikasi Jelaskan. 10. Berapa lama ibu bersedia tinggal di rumah sakit setelah melahirkan? 11. Apakah ibu bersedia rooming in 24 jam? bersedia/tidak. Jelaskan.

12. Informasi apa yang saat ini ingin ibu ketahui ? ( ) pernapasan , ( ) Pemberian ASI ( ) pemberian minum dengan botol, ( ) Senam nipas, ( ) Metode KB, ( ) Perawatan perineum. 13. Masalah dengan persalinan yang lalu, jelaskan

C.

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (konstraksi,pengeluaran pervaginam) tgl/jam jelaskan:

2. Keadaan Konstraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan ) jelaskan:

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ:

4. Pemeriksaan Fisik. a. Kepala Bentuk kepala Kesimetrisan lesi atau tidak kebersihan rambut dan kulit kepala warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut b. Leher : JPP ( ) membesar ( ) tidak membesar Kelenjar thyroid ( ) membesar ( ) tidak membesar Kelenjar gondok ( ) membesar ( ) tidak membesar Kelainan jelaskan c. Jantung Bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), ya/tidak Bunyi jantung tambahan (S3 atau S4)Ada/ tidak ada Nadi : x/m, tekanan darah :mmHg Oedem pada kaki : ada/ tidak ada. Jelaskan : bila ada kelainan d. Paru-paru ( ) simetris, ( ) tidak simetris ( ) bentuk dan postur normal, ( Respirasi : ..x menit. Jelaskan

) bentuk postur tidak normal

( ) bunyi napas vesikuler, ( ) bronchovesikuler, ( )brochial, ( )tracheal. Bunyi napas tambahan: ada/tidak ada: jelaskan Kelainan fisiologis jelaskan: e. Payudara Integritas kulit payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, puting, penyebaran vena, ASI jelaskan: Nyeri pada payudara: ada/tidak ada Perbesaran nodus limfe: ada/tidak ada, bila ada jelaskan : f. Abdomen Kiri kanan abdomen : simetris / tidak simetris TFU :LP : ... warna kulit : ikterik / tidak ikterik distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus. Jelaskan: Suara peristaltic terdengar terdengar/tidakx/etik denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta terdengar/tidak terdengar Jelaskan: 3

Hepar : teraba/ tidak teraba, adanya nyeri tekan/tidak ada nyeri tekan, Limpa teraba/tidak teraba, adanya nyeri tekan/tidak ada nyeri tekan, Jelaskan : g. Konstraksi : ( ) jam ( ) jam ( ) jam h. DJJ: His x dalam His x dalam His x dalam

menit selama detik, menit selama detik, menit selama detik,

5. Kenaikan BB selama hamil: 6. Tanda- tanda vital a. Tekanan darah: mm Hg b. Nadi : ..x/ menit c. Suhu : .. Celcius d. Pernafasan : ..x/ menit 7. Pemeriksaan dalam pertama jam: oleh Hasil: ( ) pembukaan cm, ( ) Penurunan Kepala / bagian, ( ) Vulva: darah, lendir, ( ) Ketuban : ( ) Hodge : 8. Ketuban (utuh,pecah), jika sudah pecah tanggal ,warna 9. Hasil Laboratorium

D.

DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga setiap bulan ? 2. Pengalaman melahirkan Ibu pada waktu yang lalu ? 3. Perasaan Ibu terhadap persalinan sekarang ? 4. Tanggapan suami atau teman terdekat tentang kehamilan Ibu ? . . . 5. Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada masa lalu : LAPORAN PERSALINAN 1. Pengkajian awal 2. Tanggaljam. 4

E.

3. Tanda- tanda vital a. Tekanan darah : mm Hg b. Nadi : ..x/ menit c. Suhu : .. Celcius d. Pernafasan : . x/ menit 4. Pemeriksaan Leopold I - IV Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Ibu Tanggal Jam Frekuensi HIS His x dalam 10 menit selama 40 detik His x dalam 10 menit selama 40 detik His x dalam 10 menit selama 40 detik

Janin Jam Frekuensi DJJ x / menit x / menit . x / menit Status janin: Hidup, tidak hidup, Jumlah :..orang Presentasi ./..bagian 5. Hasil Pemeriksaan Dalam Hasil : ( ) pembukaan cm, ( ) Penurunan Kepala ( ) Vulva: darah, lendir, ( ) Selaput Ketuban : ( ) Hodge :

bagian,

Pengkajian Kala I 1. Mulai persalinan : tanggal : 2. Tanda dan gejala : Konstraksi Uterus Fase laten a. Kontraksi uterus jam : b. Pemeriksaan dalam : 5

,jam

Hasil : ( ) pembukaan cm, ( ) Penurunan Kepala / bagian, ( ) Vulva: darah, lendir, ( ) Selaput Ketuban: ( ) Hodge : Fase laten a. Kontraksi uterus jam : b. Pemeriksaan dalam : Hasil : ( ) pembukaan cm, ( ) Penurunan Kepala / bagian, ( ) Vulva: darah, lendir, ( ) Selaput Ketuban: ( ) Hodge : Serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement)( ) Ketuban pecah jam: Blood Show jam : ,warna 3. Tanda- tanda vital Tekanan darah : mm Hg Nadi : ..x/ menit Suhu : .. Celcius Pernafasan : . x/ menit 4. Lama Kala I : 5. Keadaan Psikologis: 6. Kebutuhan khusus pasien

7. Tindakan

8. Pengobatan

9. Observasi kemajuan persalinan Tanggal/jam Konstraksi uterus . His x Jam.. dalam 10 menit selama 40 detik . His x Jam.. dalam 10 menit selama 40 detik . His x Jam.. dalam 10 menit selama 40 detik . His x Jam.. dalam 10 menit selama 40 detik 6

DJJ x / menit x / menit x / menit x / menit

Keterangan

Tanggal/jam . Jam..

Konstraksi DJJ uterus His x x / menit dalam 10 menit selama 40 detik

Keterangan

Pengkajian Kala II 1. Kala II dimulai tanggal jam . 2. Tanda dan gejala Ibu merasa ingin meneran peningkatan tekanan pada rektum (.) , vagina (..) Perineum menonjol. (.) Vulva vagina dan sfingter ani membuka. () pengeluaran lendir bercampur darah. ( ) Kepala janin telah turun masuk ke ruang panggul () 3. Tanda- tanda vital Tekanan darah : mm Hg Nadi : ..x/ menit Suhu : .. Celcius Pernafasan : . x/ menit 4. Jelaskan upaya meneran pada Ibu :

5. Keadaan Psikologis

6. Kebutuhan khusus pasien

7. Tindakan

Pengkajian Kala III 1. Tanda dan gejala Uterus menjadi bundar ( ) jam Uterus terdorong keatas ( ) jam Tali pusat bertambah panjang ( ) jam Terjadinya perdarahan ( ) jam 2. Plasenta lahir jam : 3. Cara lahir Plasenta : 4. Karakteristik plasenta : Ukuran: panjang tali pusat: 7

5. 6.

Berat plasenta: Jumlah arteri dan vena : Kelainan plasenta : Perdarahan .ml karakteristik: jelaskan : Keadaan Psikologis

7. Kebutuhan khusus pasien

8. Tindakan

9. Pengobatan

Pengkajian Kala IV 1. Mulai jam : 2. Tanda- tanda vital Tekanan darah : mm Hg Nadi : ..x/ menit Suhu : .. Celcius Pernafasan : . x/ menit 3. Konstraksi Uterus Uterus teraba / tidak, besar .......Cm Intensitas konstraksi kuat/lemah jam His x dalam .. menit selama .. detik, jam His x dalam .menit selama detik, jam His x dalam . menit selama .. detik, Fundus Jam .. fundus 15 menit pertama ..cm. Jam .. fundus 15 menit pertama ..cm. Jam .. fundus 15 menit pertama ..cm. 4. Perdarahan ...ml, Karakteristik: 5. Tindakan

Bayi 1. 2. 3. 4. 5.

Bayi lahir tanggal ../ jam Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan. Nilai APGAR : .. BB :.Kg, PB :..cm, Kepala bayi : ..cm. Karakterik khusus bayi : 8

6. 7. 8. 9. 10.

.. .. Kaput : suksedaneum / cephalhematome :..... Suhu : ..C. Anus : berlubang / tertutup. Perawatan tali pusat : jelaskan . ... Perawatan Mata :.

F. ANALISA DATA ANALISA DATA KALA I DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA KALA II DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA KALA III DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA KALA IV MASALAH KEPERAWATAN

DATA

ETIOLOGI

10

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

11

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

12

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

13