LAPORAAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

OLEH AYU DEVI TRIJAYANTI 13.901.0271

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI ALI 201!

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. P"#$"%&'(# Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 200 ! Cedera kepala yaitu adanya de"ormasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi # decelerasi! yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan "aktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. $rauma kepala % cedera kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari lapisan kulit kepala, tulang tengkorak, duramater, &askuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun tembus. $rauma kepala adalah (terbuka dan tertutup! terdiri dari ' "raktur tengkorak, komusio (gegar! serebri, kontusio (memar!%laserasi dan perdarahan serebral (subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak!. ((oenges, 2000' 2)0! Cedera kepala mengacu pada trauma kepala. *al ini mungkin atau mungkin tidak termasuk trauma pada otak. +amun, istilah cedera otak dan cedera kepala sering digunakan secara bergantian dalam literatur kedokteran. (,ikipedia, 200-! Cedera kepala dapat dide"inisikan sebagai segala perubahan dalam "ungsi mental atau "isik yang berkaitan dengan pukulan ke kepala. (.edscape, 200-!

G()*(% 1. F%(+&,% &"#$+-%(+ .(/( &%(,)( +".(0

M"+(#'1)" 2"/"%( K".(0( . /kselerasi $erjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam 2. (eselerasi $erjadi jika kepala membentur objek yang diam 2. 0ompresi atau penekanan 2. K0(1'3'+(1' Cedera kepala dapat diklasi"ikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan mor"ologi cedera (.ansjoer, 2000' 1! a. .ekanisme ' berdasarkan adanya penetrasi durameter ! $rauma $umpul Contohnya ' $rauma akibat kecepatan tinggi (tabrakan mobil! dan rendah (terjatuh, dipukul! 2! $rauma $embus Contohnya ' luka tembus peluru, dan cedera tembus lainnya b. 0eparahan Cedera ' berdasarkan skala koma 2lasgo3 (2CS! ! Ringan 2! Sedang 1! 6erat c. 0k G0(1$-4 2-)( S5(0" (G2S) a. Respon .embuka mata Spontan 8erintah Stimulus +yeri $idak ada respon b. Respon .otorik .engikuti perintah :okalisasi terhadap nyeri 8ergerakan 3idra3l thd nyeri ;leksor (dekortikasi! thd nyeri <kstensor (deserebrasi! thd nyeri $idak ada respon ' 9 '5 ' 4 ' 1 ' 2 ' ' 4 ' 1 ' 2 ' ' 2CS 4# 5 ' 2CS -# 1 ' 2CS 1#7 kecepatan

c. Respon =erbal >rientasi terhadap orang, tempat, 3aktu 6ahasa kacau 0ata#kata tidak adekuat Suara tidak dapat dimengerti $idak ada respon ' 5 ' 4 ' 1 ' 2 '

American Congress of Rehabilitation Medicine mende"inisikan Cedera kepala ringan adalah gangguan "ungsi "isiologis otak akibat trauma yang dimani"estasikan satu diantara berikut ' ! 8eriode hilangnya kesadaran 2! *ilangnya memori kejadian secara tiba?tiba sebelum atau setelah kejadian. 1! 2angguan mental saat terjadi kecelakaan 4! (e"isit neurologis "okal Cedera 0epala Ringan (C0R! @ termasuk didalamnya :aseratio dan Commotio Cerebri ! Skor 2CS 1# 5 2! $idak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 0 menit 1! 8asien mengeluh pusing, sakit kepala 4! /da muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera 0epala Sedang (C0S! ! Skor 2CS -# 2 2! /da pingsan lebih dari 0 menit 1! /da sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad 4! 8emeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan sara" dan anggota gerak. Cedera 0epala 6erat (C06! ! Skor 2CS A7 2! 2ejalnya serupa dengan C0S, hanya dalam tingkat yang lebih berat 1! $erjadinya penurunan kesadaran secara progesi" 4! /danya "raktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. d. .or"ologi ! ;raktur $engkorak a! 0ranium ' linear%stelatumB depresi%nondepresiB terbuka%tertutup.

b! 6asis ' dengan%tanpa kebocoran cairan serebrospinalB dengan%tanpa kelumpuhan ner&us =CC 2! :esi Cntrakranial a! ;okal b! (i"us ' epidural, subdural, intraserebral ' konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal di"us

.enurut (oenges (2000' 2)0! klasi"ikasi cedera kepala dibagi menjadi 2 yaitu' a. b. $rauma otak primer terjadi karena benturan langsung atau tak langsung (akselerasi%deselerasi otak!. $rauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma sara" (melalui akson! yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik. Sementara menurut 8rice (2001' )4! cedera kepala diklasi"ikasikan sebagai berikut' a. *ematoma <pidural *ematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arterial mengineal media. $anda dan gejala tampak ber&ariasi, penderita hematoepidural yang khas memiliki ri3ayat cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam jangka 3aktu pendek, diikuti periode lusid.

G()*(% 2. H")(&-)( ".'/,%(0 /(0() 3-1( &").-%(0'1 (P%'5"6 20078117!) b. *ematoma Subdural 8ada umumnya hematoma subdural berasal dari &ena. *ematoma ini timbul akibat ruptur &ena yang terjadi dalam ruangan subdural. *ematoma subdural dibagi lagi menjadi tipe akut, subakut dan kronik yang memiliki gejala dan prognosis yang berbeda#beda.

G()*(% 3. H")(&-)( 1,*/,%(0 (P%'5"6 20078 117!)

*ematoma subdural akut *ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24#47 jam setelah cedera. *ematoma subdural akut terjadi pada pasien yang meminum obat antikoagulan terus menerus yang tampaknya mengalami trauma kepala minor dan sering kali berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan bermotor. (e"isit neurologik progresi" disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak ke dalam "oramen magnum yang selanjutnya menimbulkan tekanan. 0eadaan ini cepat menimbulkan henti na"as dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.

2!

*ematoma subdural subakut *ematoma subdural subakut menyebabkan de"isit neurologik bermakna dalam jangka 3aktu lebih dari 47 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. *ematoma ini disebabkan oleh pendarahan &ena kedalam ruang subdural. Ri3ayat klinis yang khas pada penderita hemotoma subdural subakut adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidakkesadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap.

1!

*ematoma subdural kronik $rauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau terlupakan dan sering kali akibat cedera ringan. $anda dan gejala dari *ematoma subdural kronik biasanya tidak spesi"ik, tidak terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh banyak proses penyakit lain.

3. E&'-0-$' 8enyebab cedera kepala adalah tabrakan lalu lintas kendaraan bermotor, rumah dan kecelakaan kerja, jatuh, dan serangan. 0ecelakaan sepeda juga merupakan penyebab umum cedera kepala yang berhubungan dengan kematian dan cacat, terutama di kalangan anak#anak. (,ikipedia, 200-! Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produkti" dan sebagian besar terjadi pada kecelakaan lalu lintas. (.ansjoer, 2000'1!

!. P(&-3'1'-0-$' >tak dapat ber"ungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. <nergi yang dihasilkan didalam sel#sel sara" hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. >tak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak 3alaupun sebentar akan menyebabkan gangguan "ungsi. (emikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg D, karena akan menimbulkan koma. 0ebutuhan glukosa sebanyak 25 D dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai )0 D akan terjadi gejala# gejala permulaan dis"ungsi cerebral. 8ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 8ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. *al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. (alam keadaan normal cerebral blood "lo3 (C6;! adalah 50 # 90 ml % menit % 00 gr. jaringan otak, yang merupakan 5 D dari cardiac output. .ekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya trauma kepala yang terjadi. /da 2 mekanisme cedera yang bisa terjadi, yaitu cedera percepatan (aselerasi! dan cedera perlambatan (deselerasi!. Cedera percepatan (aselerasi! terjadi ketika benda yang bergerak membentur kepala yang diam. Sedangkan, cedera perlambatan (deselerasi! terjadi ketika kepala membentur objek yang relati" tidak bergerak, misalnya tanah (2allo, --9'229!. 0ombinasi mekanisme ini mengakibatkan terjadinya cedera pada jaringan otak dan menimbulkan kerusakan pada sa3ar darah otak (Blood Brain Barrier!. Cedera jaringan tersebut mengakibatkan degranulasi sel#sel mast yang terdapat dalam jaringan otak. (egranulasi ini memacu pelepasan histamin yang menimbulkan e"ek &askuler berupa peningkatan &asodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler (8rice, 2005'92!. 8eningkatan permeabilitas kapiler memicu terjadinya eksudasi cairan dari intra&askuler ke jaringan interstisiil otak dan menimbulkan edema serebral (8rice, 2005' 97!. Selain itu, trauma yang terjadi menimbulkan destruksi pada &askuler di daerah kepala. (estruksi ini menimbulkan hematoma. *ematoma dan edema serebral dapat berpengaruh pada peningkatan $C0. 8eningkatan $C0 dide"inisikan sebagai peningkatan tekanan dalam rongga kranialis. Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak ( 400 gram!, darah (sekitar )5ml!, dan cairan serebrospinal (sekitar )5ml!. 0eseluruhan &olume tersebut menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal sebesar 4# 5 mm*g.

8eningkatan &olume pada salah satu dari ketiga komponen ini mengakibatkan desakan pada ruang dan menaikkan tekanan intrakranial (8rice, 2005' 9)!. 8eningkatan $C0 yang terjadi mempengaruhi kecepatan aliran darah ke otak dan penekanan pada pusat perna"asan medulla oblongata dan pons. 8enurunan kecepatan aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow! mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke otak, sehingga memunculkan masalah per"usi jaringan serebral tidak e"ekti" (+anda, 2005'211!. Sedangkan, penekanan pada medulla oblongata dan pons menyebabkan terjadinya gangguan pada "ungsi perna"asan (2uyton, 200)'51-!. 2angguan ini menimbulkan masalah kepera3atan berupa pola na"as tidak e"ekti" (+anda, 2005'2)!. 0ombinasi antara gangguan suplai >2 ke otak dan gangguan pada "ungsi perna"asan akibat penekanan "ungsi perna"asan membutuhkan tindakan pemasangan intubasi <$$ dan mayo yang bertujuan untuk mempertahankan kepatenan jalan na"as dan membantu pemenuhan kebutuhan oksigen secara adekuat. 0eadaan ini dapat mengurangi respon batuk pada pasien, dan membuat sekret menumpuk pada saluran perna"asan. 8enumpukan sekret ini menimbulkan masalah kepera3atan berupa bersihan jalan na"as tidak e"ekti" (+anda, 2005'4!. Selain itu, trauma kepala juga mengakibatkan terjadinya destruksi &askuler. (estruksi ini mengakibatkan hilangnya% berkurangnya cairan dalam intra&askuler. 0eadaan ini menimbulkan masalah kepera3atan berupa kekurangan &olume cairan tubuh (+anda, 2005'7-!. Selain itu, trauma kepala juga menimbulkan lesi pada daerah kepala. :esi ini dapat menjadi pintu masuk bagi agen in"eksius untuk menyerang pertahanan tubuh. 0eadaan ini menimbulkan masalah kepera3atan berupa risiko in"eksi (+anda, 2005' 2 !. 9. M(#'3"1&(1' K0'#'+ 2angguan tanda &ital, apatis, letargi, berkurangnya perhatian, menurunnya kemampuan untuk mempergunakan percakapan kogniti" yang tinggi, hemiparesis, kelainan pupil, pusing menetap, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan bicara, hipoksia, hipotensi sistemik, hilangnya autoregulasi aliran darah, in"lamsi, edema, peningkatan tekanan intrakranial yang terjadi dalam 3aktu singkat (8rice. 2001' ))!. .enurut (oengoes (2000' 2)0#2)2! tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu' a. /kti&itas%istirahat 2ejala ' 8erasaan tidak enak (malaise!, keterbatasan yang ditimbulkan oleh

kondisinya. $anda ' /taksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan in&olunter. 0elemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotonia. b. Sirkulasi 2ejala ' /danya ri3ayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung kongenital (abses otak!. $anda ' $ekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan dengan peningkatan $C0 dan pengaruh pada pusat &asomotor!. $akikardi, disritmia (pada "ase akut!. c. .akanan%cairan 2ejala ' 0ehilangan na"su makan, kesulitan menelan (pada periode akut!. $anda ' /noreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering. d. *igiene $anda ' 0etergantungan terhadap semua kebutuhan pera3atan diri (pada periode akut!. e. +eurosensori 2ejala ' Sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya berat!, parestesia, terasa kaku pada semua perna"asan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada sara" kranial!, gangguan dalam penglihatan seperti diplopia ("ase a3al dari beberapa in"eksi!. $anda ' Status mental%tingkat kesadaran, letargi sampai kebingungan yang berat sehingga menjadi koma, delusi dan halusinasi%psikosis organik (ense"alitis!. ". +yeri%kenyamanan 2ejala ' Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, "rontal! mungkin akan diperburuk oleh ketegangan leher%punggung kaku, nyeri pada gerakan okular, "otosensiti&itas, sakit tenggorok nyeri. $anda ' $ampak terus terjaga, perilaku distraksi% gelisah, menangis% mengaduh% mengeluh. g. 8erna"asan 2ejala ' /danya ri3ayat in"eksi sinus atau paru (abses otak!. $anda ' 8eningkatan kerja pernapasan (episode a3al!, perubahan mental (letargi sampai koma! dan gelisah.

G()*(% 9. T(#/( /(# G":(0( 2"/"%( K".(0( 7. P")"%'+1((# D'($#-1&'+ a. .RC ' sama dengan C$ scan dengan%tanpa menggunakan kontras. b. /ngiogra"i serebral menunujukan kelainan serkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. c. <<2 untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis. d. Sinar E mendeteksi adanya perubahaan struktur tulang ("raktur!, pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema! adanya "ragmen tulang. e. 8ungsi lumba, CSS ' (apat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid. ". 2(/ (2as (arah /rteri! ' mengetahui adanya masalah arteri atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan $C0. g. 0imia%<laktrolit darah ' mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan $C0%perubahan mental. h. 8emeriksaan toksikologi ' mendeteksi obat yang mungkin bertanggung ja3ab terhadap penurunan kesadaran. ((oenges, 2000'2)2! ). P"#(&(0(+1(#((# a. 8asien harus diberikan 00D oksigen, dan monitoring jantung serta 2 C= line harus diberikan bagi pasien dengan $6C (trauma brain injury! berat, intubasi endotracheal (melalui intubasi cepat! untuk mengamankan jalan napas dan mencegah hipoksemia. Fika dilaksanakan dengan tepat, intubasi cepat akan

mencegah peningkatan $C0 dan mengurangi terjadinya komplikasi. Saat melakukan intubasi cepat, sangat penting untuk mengimobilisasi tulang leher dengan adekuat dan menggunakan sedasi kuat atau agen induksi. b. 0arena hipotensi dapat mengakibatkan menurunnya per"usi serebral, sangatlah penting untuk dilakukan pengontrolan tekanan darah. 8emberian resusitasi cairan dengan cairan kristaloid. C$ scan juga dilakukan dengan berkonsultasi dengan bagian medis neurologi untuk menentukan dilakukannya suatu operasi. Semua pasien dengan indikasi trauma intrakranial, posisi tempat tidur harus ditinggikan sebesar 10G.(Jhon: 2004; !"

8enatalaksanaan cedera kepala menurut #lant$ (%&&!;'2(" a. Fika pasien dengan 2CS kurang dari 7 harus dilakukan intubasi. (engan diberikan tekanan 8C>2 sebanyak 25#10 mm*g dapat mengakibatkan &asokontriksi cerebral dan membantu menurunkan $C0. +amun bila hiper&entilasi ini diberikan secara berlebihan dapat mengakibatkan penurunan per"usi cerebral b. 8enanganan kejang ' kejang biasanya diberikan phenytoin dengan atau tanpa benHoidiaHepines c. 8enanganan luka pada kulit kepala' berikan irigasi yang berlebih, penekanan harus diberikan untuk mengontrol perdarahan dan luka ditutup dengan jaritan. MANAJEMEN 2EDERA KEPALA a. .anajemen cedera kepala pada pasien tidak sadar :akukan pengkajian lengkap air3ay, breathing dan sirkulasi (/,6,C! ! :akukan resusitasi jika perlu. 8erlu diingat resusitasi yang tidak adekuat menyebabkan injuri otak sekunder yang lebih berat. a! 8anggil bantuan b! 8asang cer&ical collar c! 6ersihkan jalan napas (keluarkan debris, dan pasang oro"aringeal! d! 6erikan oksigen aliran tinggi e! :akukan intubasi "! 8astikan pernapasan adekuat g! 8asang monitor jantung, catat *R, $(, RR dan temperature, /pakah h! sirkulasi adekuat atau pasien dalam keadaan syokI. i! /tasi hipotensi dengan pemberian cairan kristaloid. $api perlu diingat terlalu

banyak cairan menyebabkan edema otak berat. *entikan pemberian jika ps normotensi&e j! 6erikan darah bila perlu, periksa gula darah dengan glukostik dan berikan glukosa, jika kadar 2(/ menurun k! 8eriksa 62/ b. *iperkapnia menyebabkan &asodilatasi cerebral dan meningkatkan $C0. 0oreksi &entilasi c. 8eriksa adanya bradikardia dan hipertensi, merupakan tanda peningkatan $C0 d. 0urangi "aktor#"aktor sistemik yang menyebabkan cedera otak sekunder e. 0aji ri3ayat trauma dengan menanyakan pada cre3 ambulance, saksi, keluarga. ! 2! 1! 4! /pakah pasien mengalami perubahan kesadaran setelah traumaI /dakah ri3ayat obstruksi jalan napasI 6agaimana mekanisme injuri dan kecepatan saat terjadi benturanI 0aji secara lengkap ri3ayat penyakit dan pengobatan

". Catat 2CS dan periksa ulang secara teratur (tiap 5 manit!. 8eriksa respon pupil g. 8eriksa muka, kulit kepala, laserasi, memar dan de"ormitas. Fangan lupa pemberian tetanus pro"ilaksis h. 8eriksa telinga adakah darah, cairan cerebrospinal atau hemotimpanum, merupakan tanda "raktur basis cranii. $anda lain "aktur basis cranii adanya racoon eyes, battle sign, rhinorrhoea. i. Cek ulang jalan napas, hindari retensi pada pasien lepaskan baju. j. :akukan pemeriksaan "oto Ro, C$ scan b. .anajemen trauma kepala pada pasien sadar ! 0aji ri3ayat trauma, lakukan pemeriksaan dan in&estigasi untuk mengidenti"ikasi pasien 2! 0aji apakah pasien dapat mengingat kejadian, apakah terjadi amnesia retrograd atau 1! aterogradI 8ada orang tua cedera kepala akan menyebabkan gangguan jantung atau 4! cerebro&askuler yang memerlukan perhatian khusus. 5! :akukan pemeriksaan sama dengan pasien yang mengalami cedera kepala berat 9! *ati#hati pada pasien intoksikasi karena alkohol atau obat. Fika ragu lakukan obser&asi )! :akukan "oto Ro% C$ Scan

Cndikasi 8asien yang dilakukan C$ Scan ' a. 0oma setelah resusitasi b. .amburuknya 2CS c. /danya "raktur tengkorak yang disertai dengan ' ! 2angguan kesadaran 2! 0ejang 1! 2angguan neurologis d. ;raktur tulang kepala terbuka (termasuk 6asis Cranii !. ;. K-).0'+(1' 0omplikasi cedera kepala berat menurut Mans)oer (2000: " sebagai berikut' a. 0ebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2#9 pasien dengan cedera kepala tertutup. b. ;istel karotis ka&ernosus ditandai oleh trias gejala' eksol"talmos, kemosis dan bruit orbital, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. c. (iabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipo"isis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik. d. 0ejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama!, dini (minggu pertama! atau lanjut (setelah satu minggu!. 0ejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjutB kejang dini menunjukan resiko meningkat untuk kejang lanjut dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikon&ulsan. 9. P%-$#-1'1 8rognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor 2CS 3aktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar. Skor pasien 1#4 memungkinkan meninggal 75D atau tetap dalam kondisi &egetati", sedangkan pada pasien dengan 2CS 2 atau lebih kemungkinan meninggal hanya 5# 0D. Sindrom pasca konkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang banyak berkembang pada pasien cedera kepala.

. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. P"#$+(:'(# a. (ata Subjekti" ' 0eluhan pasien, tanyakan mekanisme kejadian kepada saksi, cre3 ambulance, keluarga, muntah, amnesia, Ri3ayat penyakit. b. (ata >bjekti" ' / ' /ir3ay B periksa kepatenan jalan napas pasien 6 ' 6reathing B "rekuensi pernapasan, kualitas pernapasan. C 'Circulation B "rekuensi nadi, kualitas, tekanan darah, 3arna kulit, akral dingin%hangat. ( ' (isability B 2CS, pupil < ' <ksposure B laserasi, hematom, luka penyerta. ; ' ;ull =ital Signs B $(, +, R, S. 2 ' 2i&e Con"ort B apakah pasien memerlukan pengaman, bidai, selimut I * ' *ead to $oe /ssesment C ' Cnspeksi B adakah trauma $ulang belakang. c. 8engkajian 6erdasarkan 8ersistem D(&( P"#$+(:'(# O*:"+&'3 Breathing /danya Suara na"as tambahan Blood ' terdengar adanya suara snoring (J! 8erubahan "rekuensi na"as Crama na"as abnormal

S,*:"+&'3

M(1(0(< 0etidake"ekti"an bersihan na"as 0etidake"ekti"an pola na"as jalan

(cepat dan dangkal!. +a"as spontan tetapi tidak adekuat 8erubahan tekanan darah 8erubahan kedalaman dan irama nadi 8erubahan "rekuensi jantung (takikardia! /kral dingin Risiko ketidake"ekti"an per"usi (seberal! Risiko kekurangan &olume cairan jaringan

*idung

dan

mulut

8k hipo&olemi

Shok

mengeluarkan darah atau perdarahan massi" Brain /nemis (J! 0epala terdapat lesi C$ Scan 0epala ' cedera otak berat 8enurunan 2CS 8eningkatan $C0 0erusakan system sara" Bladder Bowel Bone # # #

Risiko ketidake"ekti"an per"usi (seberal! +yeri akut .ual 2angguan mobilitas "isik 2angguan komunikasi &erbal 2angguan persepsi sensori Risiko in"eksi Risiko cedera jaringan

pusat atau neuromuskular

2. D'($#-1( K"."%(4(&(# a. 0etidake"ekti"an bersihan jalan na"as berhubungan dengan pembentukan lendir%sekret b. 0etidake"ekti"an pola na"as berhubungan dengan dis"ungsi neuromuscular karena penurunan aliran darah otak dan penekanan pusat perna"asan di medulla oblongata dan pons c. 0etidake"ekti"an per"usi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan transportasi oksigen mele3ati membran kapiler atau al&eolar karena peningkatan $C0 d. Risiko 0ekurangan &olume cairan berhubungan dengan dengan kehilangan &olume cairan tubuh secara akti" e. 80' Shock hipo&olemi ". +yeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial g. 2angguan mobilitas "isik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

h. 0erusakan komunikasi &erbal berhubungan dengan kerusakan "ungsi motoris otot#otot bicara i. 2angguan persepsi sensori berhubungan dengan kesalahan interpretasi sekunder tehadap cedera serebro&askular j. Risiko in"eksi brehubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma k. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan "ungsi serebral sekunder akibat hipoksia

3. P"%"#5(#((# NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN REN2ANA KEPERAWATAN TUJUAN = INTERVENSI M(#/'%' 8 . >bstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi mukosa, posisi endotrakeal gerakan untuk dada bunyi dan 2. 2erakan dada simetris dengan na"as bunyi na"as melalui area paru menunjukkan letak selang tepat% tak menutup jalan na"as. >bstruksi jalan na"as ba3ah perubahan (mis. pada 8neumonia%atelektasis! menghasilkan bunyi na"as seperti ronchi, mengi sekret, perlengketan spasme perdarahan, RASIONAL

KRITERIA HASIL 0etidake"ekti"an bersihan Setelah diberikan asuhan M(#/'%' 8 jalan na"as berhubungan kepera3atan selama 1 E 5 menit dengan lendir%sekret pembentukan diharapkan pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan na"as dengan kriteria hasil ' $idak terdapat suara na"as tambahan (rales, na"as ronchi, 3heeHing, crakels, snoring! ;rekuensi batas normal 24K%menit!

. 0aji kepatenan jalan na"as

bronkus, dan%atau masalah dengan trakeostomi%selang

dalam 2. <&aluasi auskultasi (RR 9# bilateral

Crama na"as regular $idak terdapat produksi sekret%sputum <kspansi dada simetris,

tidak

terdapat

penggunaan 1. Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus dispnea, kanan, sehingga menghambat aliran udara ke paru kiri dan pasien berisiko untuk pneumothorak tegangan 4. Catat peningkatan dispnea, sekret 4. 8asien terlihat pada selang endotrakeal%trakeostomi, suara na"as tambahan (rales, ronchi, 3heeHing, crakels, snoring! atau intubasi pasien dapat biasanya mengalami atau

otot bantu perna"asan, tidak 1. /3asi letak selang endotrakeal ada retraksi dada $idak orthopnea ada

mengalami re"lek batuk tak e"ekti" gangguan neurosensori neuromuskuler

5. *isap sekret sesuai kebutuhan, batasi 5. 8enghisapan tidak harus rutin, dan penghisapan 5 detik atau kurang lamanya harus dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia. 9. Lbah posisi%berikan cairan dalam 9. .eningkatkan drainase sekret dan

kemampuan indi&idu

&entilasi pada semua segmen paru, menurunkan risiko atelektasis

). Lbah posisi%berikan cairan dalam ). .eningkatkan kemampuan indi&idu K-0(*-%(1' 8 7. 6erikan bronkodilator C= aerosol sesuai indikasi 2 0etidake"ekti"an na"as dengan neuromuscular pola Setelah diberikan asuhan M(#/'%' 8 . 8antau "rekuensi, irama, kedalaman pernapasan drainase sekret K-0(*-%(1' 8 dan 7. .eningkatkan

&entilasi

pada

semua segmen paru dan alat

&entilasi

dan

membuang sekret dengan relaksasi otot halus%spasme bronkus M(#/'%' 8 . Cntubasi, lama, in&ansi" malnutrisi, &entilasi usia, adalah dan "actor mekanik umum, prosedur dimana ketidakmampuan

berhubungan kepera3atan selama 1 E 5 menit dis"ungsi diharapkan pola na"as pasien karena e"ekti" dengan kriteria hasil ' $idak terdapat suara na"as tambahan (rales, na"as (RR ronchi, dalam 3heeHing, crakels, snoring! ;rekuensi batas normal

penurunan aliran darah otak dan penekanan pusat perna"asan di medulla oblongata dan pons

pasien potensial mengalami in"eksi dan lama sembuh

9# 2.

/uskultasi

suara

napas

dan 2.

Lntuk mengidenti"ikasi adanya

24K%menit! Crama na"as regular Re"leks gag dan re"leK menelan (J! 1.

adanya suara#suara tambahan yang tidak normal

masalah paru atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi serebral

0aji re"leK yang penting untuk 1. bernapas MgagN re"lek dan re"leK menelan

0emampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Lntuk memudahkan ekspansi paru%&entilasi paru dan dapat menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat saluran pernapasan serta menghindari risiko peningkatan $C0

4.

8ertahankan ketinggian bagian 4. kepala tempat tidur

5.

8antau penggunaan dari obat# 5. obatan depresan pernapasan, seperti

(apat

meningkatkan

gangguan% komplikasi pernapasan M(#/'%' 8

0etidake"ekti"an

per"usi Setelah

diberikan

sedati&e asuhan M(#/'%' 8

jaringan berhubungan kerusakan oksigen membran al&eolar peningkatan $C0

serebral kepera3atan selama 1 E 5 menit dengan diharapkan mele3ati hasil ' kapiler atau karena Reaksi isokor 2CS - # 1 $$= normal ($( 00K%menit regular! 62/ dalam batas normal (p* ),15 ? ),40B 8aC>2 15# 45mm*gB 00mm*g! Saturasi >2 ' -5 # 00D 8a>2 -5 # 20 # pupil positi", per"usi jaringan transportasi serebral e"ekti" dengan kriteria

0aji tanda#tanda &ital ' 8antau tekanan darah, catat

8engkajian tanda ? tanda &ital mengindikasikan ' 8eningkatan sistemik penurunan merupakan yang tekanan diikuti tekanan tanda darah oleh darah

adanya hipertensi sistolik dan tekanan nadi

diastolik (nadi yang membesar! terjadinya peningkatan $C0 ;rekuensi jantung, catat adanya bradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya 8erubahan pada ritme (paling sering bradikardia! dan disritmia dapat timbul yang adanya mencerminkan

-0% -0 # )0 mm*gB +adi 70 #

depresi%trauma batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya 2. 0aji tingkat kesadaran dengan 2. 2CS .engkaji kecenderungan kesadaran pada dan adanya tingkat potensial

peningkatan $C0 dan berman"aat dalam perluasan, menentukan dan lokasi, perkembangan

kerusakan SS8. 1. kiri <&aluasi keadaan pupil, catat 1. ukuran, ketajaman, kesamaan antara dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya Reaksi pupil diatur oleh sara" kranial batang CCC otak (okulomotor! masih antara dan baik. berguna untuk menentukan apakah Lkuran%kesamaan ditentukan oleh keseimbangan terhadap persara"an simpatis dan parasimpatis. Respon cahaya mencerminkan "ungsi yang terkombinasi dari sara" kranial optikus dan okulomotor. 4. 8ertahakan kepala%leher pada 4. 0epala yang miring pada salah satu sisi menekan &ena jugularis menghambat aliran darah &ena,

posisi tengah atau pada posisi netral, hindari pemakaian bantal besar pada

kepala

yang

selanjutnya

akan

meningkatkan $C0 5. $inggikan kepala pasien 5#450 5. sesuai indikasi%yang dapat ditolerir .eningkatkan aliran balik

&ena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan $C0

9. >2

.onitor 62/ dan%atau saturasi 9. .enentukan pernapasan hipoksia%asidosis! kecukupan dari dan (kemunculan

mengindikasikan kebutuhan akan terapiB adekuatnya oksigen sangat penting K-0(*-%(1' 8 ). 6erikan obat sesuai indikasi ' K-0(*-%(1' 8 .emberikan obat sesuai (iuretik, mis. manitol, "urosemid ). dalam mempertahankan metabolisme otak

indikasi ' Steroid, mis. deksametason, /nalgesik (iuretik dapat digunakan pada "ase akut untuk menurunkan $C0 .enurunkan in"lamasi metil prednisolon, /ntikon&ulsan, mis. "enitoin

>bat pilihan untuk mengatasi dan (apat mencegah diindikasikan terjadinya untuk akti&itas kejang

menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negati" pada $C0 tetapi harus digunakan dengan hati#hati Sedati" /ntipiretik untuk (apat agitasi .enurunkan atau mengendalikan mencegah digunakan gangguan untuk pernapasan mengendalikan kegelisahan,

demam 7. 0olaborasi pemberian oksigen 7.

dan

meningkatakan serebral atau

metabolisme oksigen

peningkatan kebutuhan terhadap .enurunkan hipoksemia, yang mana dapat dan meningkatkan &olume darah &asodilatasi

Risiko &olume berhubungan dengan &olume secara akti"

kekurangan Setelah dengan diharapkan tubuh

diberikan &olume

asuhan M(#/'%' 8 . 0aji tanda#tanda &ital (terutama tekanan darah dan "rekuensi jantung%nadi! 20# cairan

serebral yang meningkatkan $C0 M(#/'%' 8 . 8erubahan dapat menunjukkan e"ek hipo&olemia (perdarahan%dehidrasi!. 8enurunan sirkulasi darah dapat terjadi dari peningkatan takikardia kehilangan hipotensi cairan dan mengakibatkan

cairan kepera3atan selama 1 E 9 jam kehilangan adekuat dengan kriteria hasil ' cairan $$= normal ($( 00K%menit! 2CS 7# 1 *ematokrit ' 42#50D *b ' 1# 7 gr%dl $idak terjadi tanda#tanda -0%-0#)0 mm*g, +adi 70#

2.

>bser&asi demam,

perubahan

2.

2ejala#gejala menunjukkkan

tersebut

tingkat kesadaran , turgor kulit buruk,

anemis $urgor kulit normal%baik (elastis! /kral hangat 1.

kulit dan membran mukosa kering, akral dingin, konjungti&a pucat

dehidrasi%hemokonsentrasi tanda ? tanda anemis

dan

.onitor dan pertahankan intake dan output cairan

1.

8amasukan (ehidrasi

pasien

dapat

menurun selama periode krisis. dapat menurunkan haluaran urin

K-0(*-%(1'8 4. 6erikan cairan C= sesuai indikasi K-0(*-%(1' 8 4. .empertahankan keseimbangan pada melalui tak oral. cairan%elektrolit pemasukan harus untuk Cairan SS8! adanya

diberikan segera (khususnya pada keterlibatan mencegah in"ark 5. 6erikan tran"usi darah sesuai menurunkan hemokonsentrasi dan

indikasi

5.

.emperbaiki%menornalkan kapasitas berguna perdarahan. cairan%darah pemba3a untuk oksigen mengatasi 8enggantian tergantung pada untuk memperbaiki anemia, dan

derajat hipo&olemia dan lamanya perdarahan (akut atau kronis! 9. .onitor (pemeriksaan hasil laboratorium *b, 9. 8eningkatan hemokonsentrasi. kemampuan mengakibatkan 5 Risiko in"eksi Setelah diberikan asuhan M(#/'%' 8 . 6erikan pera3atan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik elektrolit serum. M(#/'%' 8 . Lntuk menghindari terjadinya in"eksi nosokomial dari petugas kesehatan kepada pasien menunjukkan 0ehilangan ginjal untuk penrunan

hematokrit,

elektrolit serum, dan urine!

mengkonsentrasikan urine dapat

berhubungan dengan port kepera3atan selama 1 E 24 jam entry kuman (destruksi diharapkan tidak terjadi in"eksi jaringan di daerah "rontal dengan kriteria hasil '

dan peningkatan paparan lingkungan!

$$= normal ($aK 19,50 ? 1),20C! *asil laboratorium pemeriksaan normal 2. >bser&asi mengalami karakteristik daerah dari kulit drainase yang catat dan 2. (eteksi in"eksi melakukan dini perkembangan untuk dengan kerusakan, memungkinkan tindakan

(:eukosit 5.000 ? 0.000% Ol! $idak terjadi tanda ? tanda in"eksi pada lesi% luka (color, dolor, rubor, dan tumor! $idak terdapat produksi sekret%sputum .ulut bersih pasien tampak

adanya in"lamasi

segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

1. 0aji tanda#tanda &ital, terutama suhu

1.

.engkaji pasienB

keadaan peningkatan

umum suhu

merupakan salah satu indikator terjadinya in"eksi 4. 6atasi pengunjung yang dapat 4. .enurunkan terhadap pemba3a penyebab in"eksi 5. :akukan pera3atan luka pada lesi 5. .enghindari terjadinya in"eksi yang lebih luas pemajanan kuman

menularkan in"eksi

9. :akukan oral hygiene

9.

.enurunkan

kemungkinan

terjadinya pertumbuhan bakteri pada mulut akibat penggunaan <$$ K-0(*-%(1' ). 6erikan antibiotik sesuai indikasi K-0(*-%(1' ). $erapi digunakan kebocoran dilakukan menurunkan pro"ilaktik pada CSS, psien atau dapat yang setelah untuk

mengalami trauma (perlukaan!, pembedahan risioko

terjadinya

in"eksi nosokomial 7. /mbil bahan sesuai pemeriksaan indikasi 7. 8eningkatan% penurunan nilai leukosit mastikan adanya in"eksi dan mengidenti"ikasi organism penyebab dan untuk menentukan obat pilihan yang sesuai.

laboratorium

(khususnya leukosit!

!. I).0")"#&(1' Cmplementasi dilaksanakan berdasarkan inter&ensi yang telah dibuat dalam rencana pera3atan 9. E>(0,(1' <&aluasi yang dibuat bisa dalam bentuk "ormati" dan sumati" (S>/8!. <&aluasi yang dilakukan berdasarkan pencapaian yang didapatkan sesuai dengan criteria hasil% kriteria e&aluasi yang dibuat dalam rencana pera3atan.

DAFTAR PUSTAKA Campbell, F.<. 2004. 6$:S' 6asic $rauma :i"e Support "or <.$#6 and the ;irst Responden, 4th <d. +e3 Fersey' 8earson <ducation (oenges, .arilynn <. 200). Rencana As*han +e,erawatan : #edoman *nt*#erencanaan dan #endo-*mentasian #erawatan #asien .disi / . Fakarta ' <2C 2uyton. 200). B*-* A)ar Fisiologi +edo-teran .disi %%. Fakarta ' <2C .ansjoer, /ri". 2000. +a,ita 0ele-ta +edo-teran. Fakarta' .edia /esculapius +anda. 2005. #and*an 1iagnosa +e,erawatan. Fakarta ' 8rima .edika 8rice. 2005. #atofisiologi +onse, +linis #en2a-it 3ol*me % dan 2. Fakarta ' <2C ,ikipedia, the ;ree <ncyclopedia. 200-. 6rain Cnjury. (>nline!. (http'%%en.,ikipedia.org%3iki%braininjury, (iakses tanggal 0 januari 20 4!.