PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Status Pekerjaan : : : : : : :

Tanggal Masuk RS :

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Maret 2011 pukul 21.00 WIB dengan suami pasien.

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

II.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : : : : : : : : : : : : : : : : :

Status Neurologik Kesadaran Orientasi Jalan pikiran Daya ingat Cara berjalan Kepala Leher Vertebra : : :

Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal

Nervus kranialis N.I :

N.II

N.III N.IV

N.V N.VI

N.VII

N. VIII

N.IX & X N.XI

N.XII

Motorik: o Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas: - Ekstremitas bawah:

Refleks fisiologis: bisep trisep radius patella achilles

Refleks patologis: o Hoffman-Trommer o Babinsky o Oppenheim o Gordon o Mendel bechterew o Schaffer o Chaddock

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin Hematokrit WBC Trombosit Ureum Kreatinin GDS : : : : : : :

IV.

RESUME

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis : :

Diagnosis etiologis : Diagnosis banding :

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

VI. TATALAKSANA Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

VII. PROGNOSIS Ad vitam :

Ad functionam : Ad sanactionam :