Karsinoma Nasofaring

Oleh: Lola Rahmadhesi Ressa Oashttamadea Irnayana Oktariah Dwi Sabtika Julia Preseptor: dr. Sukri Rahman, Sp.THT-KL

Definisi
Karsinoma nasofaring adalah karsinoma sel skuamosa didaerah nasofaring dengan predileksi di fosa Rossenmuller dan atap nasofaring

Merupakan tumor daerah kepala leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.

Fosa rosenmuller pada nasofaring merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa.

Epidemiologi
Karsinoma nasofaring jarang terjadi di Amerika Serikat, dengan angka kejadian tahunan 6/10.000.

Insiden di Cina Selatan 50 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serika

Puncak kejadian untuk Kanker nasofaring ini terjadi pada dekade keempat dan kelima kehidupan namun dapat terjadi pada anak-anak dan orang tua.

Puncak kejadian untuk Kanker nasofaring ini terjadi pada dekade keempat dan kelima kehidupan namun dapat terjadi pada anak-anak dan orang tua.

Etiologi

Genetik Merokok Human Leukosit Antigen (HLA)

Diet Ikan asin mengandung karsinogen

Virus Epstein-Barr virus (EBV)

Patogenesis
Genetik

Lingkungan

EBV

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Diagnosa KNF

Pemeriksaan Penunjang

Gejala Telinga

Gejala Metastase

Anamnesis

Gejala Hidung

Gejala Infiltrasi

Gejala Telinga
Kataralis / oklusi tuba eustakhius
fosa Rosenmuller muara tuba. Pasien mengeluh rasa penuh ditelinga, Rasa berdengung kadangkadang disertai dengan gangguan pendengaran

Otitis media efusi

Gejala hidung
Epistaksis
Dinding tumor biasanya rapuh perdarahan.

Sumbatan hidung
pertumbuhan tumor kedalam rongga nasofaring menutupi koana

Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini

infeksi biasa, misalnya rinitis kronis, sinusitis dan lain-lainnya

keluhan ini timbul berulang kali, tanpa penyebab yang jelas atau menetap walaupun telah diberikan pengobatan

waspada dan segera melakukan pemeriksaan yang lebih tinggi terhadap rongga nasofaring

Infiltrasi Tumor
Limfadenopati Servikal

Metastase Tumor
penjalaran petrosfenoid : meluas ke intra kranial menjalar sepanjang fosa medialis :
melalui foramen laserum dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu n.II s/d n.VI

Penjalaran retroparotidian : Perluasan ke belakang secara ekstra kranial sepanjang fosa posterior Sindrom Retroparotidian

SINDROM RETROPAROTIDIAN
Kesulitan menelan hemiparesis otot konstriktor superior & gangguan pengecap pada 1/3 belakang lidah

Hiper/hipo/anastesi mukosa palatum mole, faring dan laring & gangguan respirasi

n.IX n.XII

n.X n.XI
Kelumpuhan atau atropi otot-otot trapezius, sternokleidomastoideus , serta hemiparesis palatum mole.

Hemiparalisis dan atropi sebelah lidah

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan nasofaring

Nasofaring merupakan daerah yang tersembunyi atau daerah buta.

Karsinoma nasofaring biasanya berasal dari lapisan epitel fossa Rosenmuller, biasanya bersembunyi di dekat muara tuba eustakhius

Pemeriksaan Penunjang
Nasofaringoskopi Pemeriksaan radiologi
foto polos nasofaring dan dasar tengkorak dan CT scan kepala leher

Patologi anatomi

Histopatologi

Sitologi BAJAH
Serologi

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

imunohistokimia

EBV

DIAGNOSA BANDING

Limfoma

Tatalaksana
Radioterapi Kemoterapi
KNF berstadium lanjut adalah kemoterapi induksi diikuti dengan kemoradioterapi sebagai terapi radikal

Pembedahan

Respon tumor terhadap radioterapi secara keseluruhan sebesar 25-65%

Terapi bedah sedikit sekali mendapat tempat pada penatalaksanaan KNF

Kompli kasi

Kemoterap i& Radioterapi

Hipotiroidisme

Kehilangan pendengaran sensorineural

Prognosis
angka survival rate lima tahun secara keseluruhan berkisar antara 30% sampai 48%

Tergantung

Stadium
Histologis, usia, jenis kelamin dan bentuk pengobatan yang diberikan dan faktor keadaan umum

Kasus
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. ER Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No MR : 835202
ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki berumur 30 dirawat di bangsal THT RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 6 Maret 2012 dengan : Keluhan Utama : Bengkak pada leher sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Bengkak pada leher sejak 3 bulan yang lalu. Bengkak awalnya muncul 3 bulan yang lalu di leher sebelah kanan sebesar kelereng, tidak terasa nyeri. Lama-kelamaan bengkak bertambah besar menjadi sebesar kepalan tangan dan 2 bulan yang lalu muncul bengkak di leher sebelah kiri, sebesar kelereng dan tidak nyeri. Hidung terasa tersumbat sejak 6 bulan yang lalu, keluar cairan dari hidung tidak ada. Pasien sering merasa tiba-tiba pendengaran terganggu, telinga terasa penuh dan berdenging sejak 5 bulan yang lalu Batuk sejak 3 bulan yang lalu, berdahak, tidak berdarah

 Sukar menelan sejak 1 bulan yang lalu, sekarang pasien hanya bisa makan bubur, nafsu makan baik Suara berubah menjadi serak sejak 3 minggu yang lalu, disertai rasa penuh di tenggorokan dan sesak nafas Keluar air dari hidung setiap pasien minum sejak 1 minggu yang lalu, banyaknya 1/3 dari jumlah air yang diminum Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir 25 kg Riwayat batuk-batuk lama tidak ada, riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada

Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada Riwayat kejang tidak ada Riwayat pusing berputar tidak ada Riwayat penglihatan ganda tidak ada Pasien telah dibawa berobat ke Penyakit Dalam RS Achmad Mochtar Bukittinggi 10 hari minggu yang lalu dan dilakukan BAJAH dengan hasil limfadenitis spesifik, dirawat selama 4 hari dan dipindahkan ke bangsal THT selama 2hari lalu dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang. Demam sejak 3 bulan yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, berkeringat malam disangkal Keluar darah dari hidung 2 bulan yang lalu, frekuensi 1x, banyaknya 1 sendok makan, sembuh sendiri tanpa dibawa berobat

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada yang berhubungan

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor leher atau tumor pada anggota tubuh yang lain
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien seorang pengukir kayu, suka berladang, kebiasaan merokok sejak 15 tahun yang lalu, menghabiskan 5-10 batang per hari Sering mengkonsumsi mie instan, 3x/minggu, dan setiap memasak di rumah menggunakan penyedap masakan Suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan panas Konsumsi ikan asin dan makanan yang dibakar jarang

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu

: Tampak sakit sedang : Composmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 96 x/menit : 27 x/menit : 37,8 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala : normochepal Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Cor : irama teratur, bising (-) Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen : distensi (-), BU (+) N Extremitas : akral hangat dan refilling kapiler <2

Status Lokalis THT: telinga

Pemeriksaan Kelainan
Kel kongenital Daun telinga Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Dinding liang telinga Sempit Hiperemi Edema Massa Tidak ada Tidak ada

Dekstra
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang

Sinistra
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang

Cukup lapang (N) Dinding liang telinga

Cukup lapang

Cukup lapang

Sempit
Hiperemi Edema Massa Ada / Tidak Sekret/serumen Bau Warna Jumlah Jenis

Tidak ada Ada Tidak ada Kekuningan Banyak Kering

Tidak ada Ada Tidak ada Kekuningan Sedikit Kering

Membran timpani Warna Utuh Reflek cahaya Bulging Retraksi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Putih Ada Tidak ada Tidak ada

Atrofi
Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir

Sulit dinilai
Sukar dinilai -

Tidak ada
Tidak ada -

Tanda radang Mastoid Fistel Sikatrik

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan
Nyeri ketok Rinne Tes garpu tala Schwabach Weber Kesimpulan Audiometri

Tidak Ada
Tidak Ada Negatif Memanjang Lateralisasi ke kanan Tuli konduktif Tidak dilakukan

Tidak ada
Tidak ada Positif Sama dg pemeriksa

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Deformitas Hidung luar Kelainan kongenital Trauma Radang Massa Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dektra Tidak ada Sinistra Tidak ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri ketok

Tidak ada

Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Vestibulum Kelainan Vibrise Radang Cukup lapang (N) Cavum nasi Sempit Lapang Lokasi Sekret Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Dekstra Ada Tidak ada Sempit Ada Mukopurulen Sedikit Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Sulit dinilai Sinistra Ada Tidak ada Sempit Ada Mukopurulen Sedikit Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Sulit dinilai -

Cukup lurus/deviasi Septum Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Massa Bentuk Ukuran Permukaan Warna

Deviasi ke kiri Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Koana & dasar kavum Tidak ada nasi Sukar dinilai Sukar dinilai Sukar dinilai -

Konsistensi
Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Sukar dinilai
Sukar dinilai Sukar dinilai

Orofaring dan mulut

Pemeriksaan Kelainan Simetris/tidak Palatum mole + Arkus Warna Faring Edem Dekstra Tidak simetris Merah muda Tidak ada Sinistra

Bercak/eksudat
Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Tonsil Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat

Tidak ada
Sukar dinilai T2 Merah muda Licin Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada T2 Merah muda Licin Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada

Perlengketan
pilar Warna Peritonsil Edema Abses

dengan

Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada

Lokasi Tumor Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan Warna Lidah

Tidak ada Ada Ada

Merah muda Bentuk Deviasi Massa Normal Tidak ada Tidak ada

 Rinoskopi posterior : sulit dinilai Laringoskopi direk : sulit dinilai

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Dextra I : terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). P : teraba massa berukuran 10x6x3 cm, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level II-III-IV-V.
Sinistra I : terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-). P : - teraba massa berukuran 2x2x1 cm, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level II. - teraba massa berukuran 2x3x3 cm, jumlah 2, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level IV.

Laboratorium
Parameter Hb Ht Leukosit Trombosit 10 gr/dl 31% 14.400/mm3 399.000/ mm3 Hasil

Cl
Kalium Natrium

97 mmol/L
4,0 mmol/L 130 mmol/L

GDS
Ureum Darah Kreatinin Darah

87 mg/dl
25 ,g/dl 0,6 mg/dl

Diagnosis Kerja :

- Susp. ca nasofaring - Limfadenitis TB

Diagnosis Banding : Limfoma maligna Pemeriksaan anjuran Nasofaringoskopi Laringoskopi direk Rontgen thorax AP lateral CT scan kepala dan leher Biopsi

Tatalaksana : IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1 gram (iv) Paracetamol 3 x 500 mg (po) INH 1 x 300 mg (po) Rifampicin 1 x 450 mg (po) Pyrazinamid 1 x 750 mg (po) Ethambutol 1 x 1000 mg (po) Prognosis: Quo ad Sanam : malam Quo ad Vitam : malam Quo ad Fungsionam : malam Quo ad Konsmetikum : malam

Follow Up
Selasa, 16 Juli 2013 S/ Demam (+), sesak nafas (+), batuk (+), nafsu makan baik O/ Status Generalis : KU Kes TD Nadi Nafas Suhu Sdg CMC 130/90 86x/I 25 x/i 38 0C Status lokalis : Telinga KND : kavum nasi sempit, tampak massa di koana dan dasar kavum nasi, sekret (+) mukopurulen KNS : kavum nasi sempit, septum terdorong ke kiri, secret (+) mukopurulen

Regio coli (d) Massa berukuran 10x6x3 cm, konsistensi kenyal padat, terfiksir, nyeri tekan (-) terdapat pada level II-III-IV-V. Regio coli (s) Massa ukuran 2x1x1 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-) di level II Massa berjumlah 2 buah, ukuran 2x3x3 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level IV
A/ Susp ca nasofaring stadium + limfadenitis TB P/ IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1 gram (iv) Paracetamol 3 x 500 mg (po) INH 1 x 300 mg (po) Rifampicin 1 x 450 mg (po) Pyrazinamid 1 x 750 mg (po) Ethambutol 1 x 1000 mg (po)

Rabu, 17 Juli 2013 S/ Demam (+), sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, nafsu makan baik O/ Status Generalis : KU Kes TD Nadi Nafas Suhu Sdg CMC 120/80 96x/i 28 x/i 37,7 0C Status lokalis : Telinga KND : kavum nasi sempit, tampak massa di koana dan dasar kavum nasi, sekret (+) mukopurulen KNS : kavum nasi sempit, septum terdorong ke kiri, secret (+) mukopurulen Regio coli (d) Massa berukuran 10x6x3 cm, konsistensi kenyal padat, terfiksir, nyeri tekan (-) terdapat pada level II-III-IV-V.

Regio coli (s) Massa ukuran 2x1x1 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-) di level II Massa berjumlah 2 buah, ukuran 2x3x3 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level IV A/ P/ Susp ca nasofaring stadium + limfadenitis TB IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1 gram (iv) Paracetamol 3 x 500 mg (po) INH 1 x 300 mg (po) Rifampicin 1 x 450 mg (po) Pyrazinamid 1 x 750 mg (po) Ethambutol 1 x 1000 mg (po)

Kamis, 18 Juli 2013 S/ Demam (+), sesak nafas (+) berkurang, batuk (+) berkurang, nafsu makan baik O/ Status Generalis : KU Kes TD Nadi Nafas Suhu Sdg CMC 120/80 96x/i 27 x/i 37,8 0C Status lokalis : Telinga KND : kavum nasi sempit, tampak massa di koana dan dasar kavum nasi, sekret (+) mukopurulen KNS : kavum nasi sempit, septum terdorong ke kiri, secret (+) mukopurulen

Regio coli (d) Massa berukuran 10x6x3 cm, konsistensi kenyal padat, terfiksir, nyeri tekan (-) terdapat pada level II-III-IV-V. Regio coli (s) Massa ukuran 2x1x1 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-) di level II Massa berjumlah 2 buah, ukuran 2x3x3 cm, konsistensi kenyal padat, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), terdapat pada level IV A/
P/

Susp ca nasofaring stadium + limfadenitis TB

IVFD RL 8 jam/kolf Ceftriaxone 2x1 gram (iv) Paracetamol 3 x 500 mg (po) INH 1 x 300 mg (po) Rifampicin 1 x 450 mg (po) Pyrazinamid 1 x 750 mg (po) Ethambutol 1 x 1000 mg (po)

Diskusi
Pasien laki-laki berumur 30 tahun ini didiagnosa dengan suspek karsinoma nasofaring dan limfadenitis TB. Pasien ini mengeluhkan adanya hidung tersumbat, telinga berdenging, sesak nafas, rasa penuh di tenggorokan dan suara yang berubah menjadi serak..

Pasien seorang pengukir kayu dan suka berladang, perokok berat, sering mengkonsumsi mie instant, makanan dengan penyedap dan makanan yang panas dan pedas; yang merupakan factor resiko untuk terjadinya karsinoma nasofaring.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di koana, sehingga pasien ini didiagnosis dengan suspek karsinoma nasofaring dan untuk menegakkan diagnosis akan dilakukan nasofaringoskopi, laringoskopi direk, biopsy, dan CT scan

Bengkak di leher pasien didahului oleh batuk lama disertai keringat malam, dan dari hasil biopsy KGB leher didapatkan hasil limfadenitis spesifik yang mengarahkan diagnosis ke leimfadenitis TB.

Pasien ini ditatalaksana dengan IVFD RL, paracetamol, antibiotic (ceftriaxone), dan terapi OAT fase intensif (rifampicin, isoniazid, ethambutol, dan pirazinamid) selama 2 bulan.

TERIMA KASIH