Hal

: Permohonan Surat Ijin Praktik Dokter Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Alamat Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Tahun Lulus : : : : :

Kepada: Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen Di: Kebumen

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter di . Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan: 1. Surat permohonan ybs ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen bermaterai Rp. 6000,2. Foto Copy STR yang masih berlaku 3. Foto Copy ijasah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan 4. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP 5. Pas Foto 4x6 2 (dua) lembar 6. Surat Keterangan dari atasan langsung untuk pembuatan 7. Pernyataan Praktik Mandiri (bagi non institusi layanan kesehatan) 8. Foto Copy KTP yang masih berlaku 9. Surat Pernyataan Tunduk Aturan bermaterai Rp. 6000,10. Rekomendasi Anggota Profesi Cabang Kebumen Demikian atas perhatian dan izinnya disampaikan terima kasih. Kebumen, Pemohon

SURAT PERNYATAAN MANDIRI

Bertanda tangan dibawah ini :

Nama Alamat Pendidikan Tahun Lulus

: : : :

Menyatakan bahwa kami tidak terkait dengan institusi layanan kesehatan manapun juga. Pernyatan ini kami lampirkan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Kerja di: .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, Yang menyatakan

....

PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

: : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dan bersedia dicabut Surat Ijin Kerjanya. 2. Kami bersedia dituntut apabila dalam pengisian permohonan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, Yang Menyatakan

..