RGANO RESOLUTIVO DE PROCEDIMIENTOS SUMARSIMOS

DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

SOLICITUD DE LIQUIDACIN DE COSTAS Y COSTOS

N Expediente:

______________________

Resolucin N:

_____________________

1. INTERESADO/ DENUNCIANTE 1: Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es
persona jurdica
DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

Si usted desea que las notificaciones le sean remitidas a su correo electrnico, srvase llenar el formato F-OPS-05.
2. DENUNCIADO: Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona
jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, as como referencias del
domicilio). Se deber verificarlo previamente.

3. OBSERVACIONES (Opcional)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: Marque con una X

Comprobante de pago por honorarios girado por el abogado patrocinante o estudio de abogados, de ser el caso. (Obligatorio)
Documentos que sustenten el pago del Impuesto a la Renta ante la SUNAT, o comprobante de bancarizacin de acuerdo a lo establecido
en la Ley N 28194, cuando corresponda. (Obligatorio)
Escrito adicional de solicitud de Liquidacin de Costas y Costos con informacin anexa. (Opcional)

_______________________________
Firma del Interesado / Denunciante
____________________________________________
Nombre completo del Interesado / Denunciante
_________________________________
Nmero de documento de identidad

La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el
proveedor hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del
Consumidor (2 de octubre de 2010). Asimismo, la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de
presuntas infracciones cometidas antes de la entrada en vigencia del referido cdigo.

F-OPS-03/1B