Anda di halaman 1dari 6

Pengenalan Meskipun kemajuan dalam perawatan intensif selama masa lalu 20 tahun, mortalitas dan morbiditas pasien dengan

akut sindrom gangguan pernapasan tetap tinggi; kematian untuk pasien tersebut adalah 34-58% pasien 0,1-6 Penggabungan bisa memiliki signifikansi klinis tidak bisa fisik (pernafasan dan muskuloskeletal) dan neuropsikologi (emosional dan rehabilitasi dan rumah sakit readmissions, yang menyebabkan tinggi fi nansial beban penjaga dan sistem pelayanan kesehatan Manajemen konvensional adalah dengan tekanan positif intermiten ventilasi, yang dapat menyebabkan jalan nafas yang sangat tinggi tekanan dan konsentrasi oksigen. Kombinasi barotrauma, volutrauma, biotrauma, dan project eff beracun oksigen memperburuk cedera paru-paru dari primary penyakit. Pengobatan alternatif, extracorporeal oksigenasi membran (ECMO), menggunakan cardiopulmonary teknologi memotong untuk memberikan pertukaran gas sehingga Pengaturan ventilator dapat dikurangi, yang menyediakan waktu untuk pengobatan dan pemulihan. Dua uji coba terkontrol secara acak sebelumnya memiliki dinilai dewasa extracorporeal support.7 hidup, 8 Baik dari penelitian ini memiliki relevansi dengan ECMO modern karena pemilihan kasus, strategi ventilasi, extracorporeal manajemen desain sirkuit, dan penyakit benar-benar berbeda dari protokol modern. Oleh karena itu studi observasi memberikan satu-satunya bukti yang relevan. Dari Kasus pasien dengan laporan pernapasan kegagalan survival berat tarif tanpa ECMO dari 18-44% dibandingkan dengan 6,9 sampai 66% dengan ECMO (termasuk dukungan penuh dari oksigenasi dan sisanya paru),10-12 Untuk lebih defi ne keselamatan, klinis efisiensi

berikan advokasi, dan ectiveness biaya-eff dari ECMO, kami melakukan ketat acak terkontrol CESAR (Con konvensional ventilasi atau ECMO untuk Parah Adult Respiratory kegagalan) dalam kombinasi dengan evaluasi ekonomi dari perspektif penyedia layanan kesehatan, Inggris National Health Service (NHS). metode peserta Pasien terdaftar dari tiga jenis center: the Pusat ECMO di Rumah Sakit eld Glenfi, Leicester, yang memperlakukan semua pasien yang secara acak dialokasikan untuk dipertimbangkan untuk menerima ECMO, unit perawatan intensif tersier (pusat pengobatan konvensional), dan rumah sakit rujukan, yang mengirim pasien untuk memperlakukan ment konvensional Pusat jika mereka secara acak dialokasikan untuk menerima penanganan langsung.13 konvensional 103 rumah sakit persetujuan komite etika yang diperoleh untuk berkolaborasi dalam Studi yang 92 adalah pusat pengobatan konvensional dan 11 adalah rumah sakit rujukan. Pasien tidak sadar, intubasi, dan ventilasi,oleh karena itu tidak dapat memberikan persetujuan untuk dimasukkan dalam studi di random. Keluarga memberikan persetujuan pada setiap nama pasien, dan pasien kemudian diberikan kesempatan untuk menolak dari penelitian. Sidang ini disetujui oleh Etika Penelitian Trent Multicentre Komite dan komite etika penelitian lokal yang relevan untuk setiap pusat paricipating. Pasien yang memenuhi syarat berusia 18-65 tahun dengan berat namun kegagalan pernapasan berpotensi reversibel, dan Murray score14 (dari semua rasio empat variables-PaO2/FiO2, positif tekanan akhir ekspirasi, kepatuhan paru-paru, dan dada penampilandan radiografi FiO2 = 1) 3.0 atau lebih tinggi, atau hypercapnoea terkompensasi dengan pH kurang dari 7.20 meskipun pengobatan

konvensional optimal. hal dpt dibalikdidasarkan pada pendapat klinis dari salah satu dari tiga konsultan tugas ECMO. Kriteria pemilihan kasus sebelumnya telah discussed.15 Pasien juga dipertimbangkan untuk dimasukkan jika skor Murray adalah 2,5 atau lebih tinggi, sehingga masuk pengadilan bisa dipercepat jika pasien terus Dete riorate Pasien dikeluarkan jika mereka: berada di tekanan tinggi (tekanan inspirasi puncak> 30 cm H2O) atau FiO2 tinggi (> 0,8) ventilasi selama lebih dari 168 jam (7 hari); tanda-tanda perdarahan intrakranial, setiap kontraindikasi lain untuk terbatas heparinisation, atau kontraindikasi untuk kelanjutan pengobatan aktif. Parameter ventilasi yang dinilai pada per jam untuk tekanan tinggi (tekanan udara puncak > 30 cm H2O) atau FiO2 tinggi (> 0,8) ventilasi. Desain penelitian Studi penelitian yang digunakan CESAR untuk menjadi percobaan pragmatis, mirip dengan sidang UK dari ECMO16 neonatal, 17 di mana yang terbaik praktek standar dibandingkan dengan protokol yang termasuk ECMO. Untuk pasien dengan berat, tetapi berpotensi reversibel, kegagalan pernapasan, hipotesis utama adalah bahwa protokol berbasis ECMO akan meningkatkan kelangsungan hidup tanpa cacat berat pada 6 bulan setelah pengacakandibandingkan dengan ventilasi konvensional, dan biaya yang afektif eff dari perspektif NHS dan masyarakat. Protokol untuk RCT dan untuk konkuren studi ekonomi telah diterbitkan separately. The intensivist di rumah sakit berasal menghubungi Tim penasehat di Rumah Sakit Glenfi eld untuk kerahasiaan rm kelayakan dan ketersediaan tempat tidur. Intensivist kemudian membahas percobaan dengan setidaknya satu kerabat pasien, disediakan informasi tertulis kepada mereka, dan meminta mereka untuk memberikan informasi persetujuan atas nama pasien. penasihat

kemudian menelepon pengacakan sentral yang independen layanan. Pasien secara acak dialokasikan oleh minimalisasi dalam rasio 1:1 kepada manajemen konvensional dengan ventilasi tekanan positif intermiten atau highfrequency ventilasi osilasi, atau keduanya, atau con pemikiran seperti untuk pengobatan oleh ECMO. Faktor Minimisasi adalah jenis pusat, umur, jam-tekanan tinggi atau FiO2 tinggi ventilasi, adanya hipoksia atau hiperkarbia; diagnostik kelompok, dan sejumlah organ gagal. Kami tidak stratifikasi pasien sesuai dengan paru paru dan ekstra sindrom gangguan pernapasan akut karena kami sebelumnya pengalaman mengobati pasien dengan ECMO menunjukkan bahwa stratifi kation ini tidak memiliki ect eff pada hasil, sedangkan kriteria minimisasi lain lakukan aff dll outcome.11 Masking mengobati dokter, pasien, atau setiap staf medis lainnya tidak mungkin pada tahap ini pengobatan. Protokol inklusi darurat diperbolehkan entri dari rumah sakit tidak terdaftar dengan penelitian ini. Pasien secara acak dialokasikan untuk menerima konvensional manajemen diberi praktik terbaik perawatan kritis tersedia di pusat pengobatan konvensional mereka. sebagai percobaan pragmatis, protokol manajemen c spesifik tidak diamanatkan, namun pusat pengobatan disarankan untuk mengikuti a-volume rendah tekanan rendah ventilasi strategi-yaitu, pasang surut volume 4-8 ml / kg berat badan, 19 dan tekanan plateau kurang dari 30 cm H2O. Pasien tidak bisa menyeberang ke menerima ECMO. Pasien secara acak dialokasikan untuk pertimbangan untuk pengobatan oleh ECMO dipindahkan ke Glenfi eldRumah Sakit . Jika pasien hemodinamik stabil, pengobatan sindrom gangguan pernapasan akut standar protokol yang digunakan , yang terdiri dari tekanan dibatasi ventilasi mekanis pada 30 cm H2O , endexpiratory

positif tekanan dititrasi dengan optimal SaO2 , FiO2 dititrasi untuk mempertahankan SaO2 lebih dari 90 % , diuresis untuk berat kering , target yang dikemas volume sel dari 40 % , rawan positioning , dan penuh nutrisi . Jika pasien tidak menanggapi protokol ini dalam waktu 12 jam ( FiO2 > 90 % yang dibutuhkan untuk mempertahankan SaO2 > 90 % , pernapasan atau asidosis metabolik < 7.2 ) atau hemodinamik tidak stabil itu , mereka menerima kanulasi dan ECMO . Management pada ECMO ( termasuk pengaturan ventilator istirahat) ini sesuai dengan diterbitkan protocols.11 kelembagaan , 13 All ECMO dilakukan dalam modus venovenous dengan kanulasi perkutan . Pompa rol Servo - dikontrol ( Stockert , Freiburg ,Jerman ) dan poli - metil oksigenator pentena ( Medos Medizintechink , Stolberg , Jerman ) digunakan .Ventilasi dalam mode kontrol tekanan dengan Siemens Servo 300 ventilator ( SOLMA , Swedia ) ; pengaturan istirahat paru-paru adalah tekanan inspirasi puncak 2025 , endexpiratory positif Tekanan 10-15 , tingkat 10 , dan FiO2 0.3 . ECMO dilanjutkan sampai pemulihan paru-paru , atau sampai rupanya kegagalan multiorgan ireversibel .Semua transportasi batin diberikan oleh tim ECMO ,termasuk pemindahan pasien dari rumah sakit rujukan kepusat pengobatan konvensional . Jika tim memutuskan bahwa tidak aman untuk memindahkan pasien maka mereka tetap dalam unit asli sampai dianggap aman untuk mentransfer , sembuh , ataumeninggal . Pasien tidak diangkut saat ECMO .Informasi dasar dikumpulkan untuk semua pasien yang disaring dan dipertimbangkan untuk persidangan . untuk pasien yang terdaftar dan acak dialokasikan untuk perawatan ,kami mengumpulkan data tentang indikator demografi ;diagnosa yang berfokus pada penyebab pernapasan akutsindrom gangguan , tanggal rawat inap , intubasi ,ekstubasi , dan cairan yang keluar dari perawatan intensif dan rumah sakit , kondisi di debit , komplikasi utama; dan penyebab kematian . Data fisiologis diperoleh pada

pengacakan adalah pengaturan ventilator , gas darah ,Status hemodinamik , dan variabel dari APACHE II score.20 Murray skor cedera paru-paru dan rasio PaO2 untukFiO2 dihitung . Setelah pengacakan , kami mengumpulkanData dari pasien pada manajemen konvensional tentang perjalanan waktu ment mengobati , komplikasi , lainnya metode pengobatan pernapasan ( misalnya , oksida nitrat ,