Anestesi Inhalasi

Konsep utama
1. 2. !. %. '. ). +. 1. 6. 14. Studi hubungan antara suatu dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu berlalu disebut farmakokinetika (bagaimana suatu tubuh mempengaruhi suatu obat). Studi kerja obat, termasuk responrespon toksik, disebut farmakodinamik (bagaimana suatu obat mempengaruhi suatu tubuh). Semakin besar pengambilan zat anesthetic, semakin besar perbedaan antara konsentrasi-inspirasi dan konsentrasi al eoli, dan lebih lambat dari tingkat induksi. "iga faktor mempengaruhi pengambilan anesthetic# da$a larut di dalam darah, aliran darah al eoli, dan perbedaan tekanan parsial antara gas al eoli dan darah ena. &eadaan $ang rendah mempengaruhi pasien-pasien pada o er dosis zat-zat $ang dapat larut, seperti(ketika tingkat kenaikan di dalam konsentrasi-konsentrasi dalam al eoli akan dengan jelas ditingkatkan. (an$ak dari faktor $ang mempercepat induksi juga pemulihan $ang cepat, eliminasi nafas kembali, aliran gas segar tinggi, olume anesthetic-circuit rendah, pen$erapan rendah oleh sirkit anesthetic, da$a larut $ang dikurangi, aliran darah cerebral tinggi, dan peningkatan entilasi. *nesthesia umum adalah satu status keadaan fisiologis $ang diubah , ditandai oleh hilangn$a kesadaran $ang re ersibel, tanpa rasa sakit dari seluruh tubuh, amnesia, dan sebagian relaksasi otot. ,ipotesis kesatuan mengusulkan bahwa semua zat inhalasi berbagi suatu mekanisme $ang umum tindakan di tingkatan $ang molekular. -ni didukung oleh pengamatan $ang potensi $ang anesthetic zatzat hal penghisapan menghubungkan secara langsung dengan da$a larut lipid (.e$er/0 erton aturan). &onsentrasi minimum al eoli (.*2) adalah konsentrasi al eoli dari suatu anesthetic $ang dihirup3dihisap bahwa mencegah gerakan di '45 dari pasien-pasien sebagai jawaban atas suatu stimulus $ang distandardisasi (misaln$a, goresan3ukiran berhub dg pembedahan). "erpaparn$a $ang lama terhadap konsentrasi-konsentrasi anesthetic nitro o7ida dapat mengakibatkan tekanan sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisiensi neurologi (neuropati perifer dan anemia pernisiosa). ,epatitis oleh karena ,alotan adalah sangat jarang (1 per !',444 kasus). 8asien tere7pose efek halotan ganda pada inter al $ang pendek, wanita-wanita gemuk sekali setengah ba$a, dan orang-orang dengan suatu $ang berhubungan dengan keluarga cenderung toksi halotana atau orang $ang pun$a riwa$at sejarah to7ic $ang dapat timbul dan resiko tinggi. -soflurane mendilatasi arteri koroner tetapi tidak sama kuatn$a dengan dilator nitrogliserin atau adenosina. 9ilatasi $ang normal dari arteri koroner dapat secara teoritis mengalirkan darah dari lesi $ang stenotic . "elah terjadi laporan-laporan $ang berlawanan sekitar apakah s$ndrom koronari steal men$ebabkan iskemia m$ocardial regional sampai takikardi atau penurunan tekanan perfusi . 9a$a larut $ang rendah desflurane di dalam jaringan, darah dan tubuh men$ebabkan cepat dikeluarkan dari anesthetic. 8eningkatan cepat dari konsentrasi desflurane menjurus sementara tetapi kadang-kadang peningkatan den$ut jantung, tekanan darah, dan le el katekolamina lebih n$ata dibanding terjadi dengan isoflurane, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan pen$akit $ang cardio asculer. "ak merangsang dan cepat meningkat konsentrasi dalam al eoli membuat se ofluran merupakan pilihan e7elent untuk induksi inhalasi $ang lembut dan cepat pada anak anak dan pasien dewasa.

BAB 7

11.

12. 1!. 1%.

:itrous o7ida, cloroform, dan eter adalah anesthetics umum pertama $ang dikenal secara uni ersal. 2hlor etil, etilena, dan siklopropana juga digunakan; dan kemudian lebih terkenal karena induksi $ang cepat saat penggunaann$a. <ebih terkemuka tersadar akibat pemberian siklopropana ; karena cepatn$a efek dan faktan$a tidak mengakibatkan delirium. "oksisitas dan mudah terbakarn$a obat tersebut $ang men$ebabkan obat tersebut ditarik dari pasaran. .etho7$flurane dan enflurane, dua zat halogen digunakan selama bertahun-tahun, sekarang sudah tidak lagi digunakan lagi oleh karena toksisitas dan efikasi. .etho7$flurane adalah zat inhalasi $ang lebih poten, han$a da$a larut n$a $ang tinggi dan tekanan uap rendah membatasi tingkat induksidan onsetn$ai. Sampai dengan '45

dimetabolisme oleh enzim sitokrom 8-%'4 untuk membebaskan fluoride (=/), asam o7alat, dan komponen nephroto7ic lainn$a. .etho7$flurane dihubungkan dengan asopressin resistan, output $anh tinggi, gagal ginjal adalah $ang paling umum terjadi ketika =/ le el meningkat lebih besar dari '4 mol3<. >nflurane mempun$ai bau $ang tidak tajam dan tidak mudah terbakar pada konsentrasi klinis. -a menekan kontraksi m$ocardial dan membuat peka miokardia itu kepada epinefrin. -a juga meningkatkan sekresi cairan serebrospinal (2S=) dan resistensi terhadap aliran 2S=. Selama anesthesia $ang dalam, oltage tinggi, perubahan frekuensi $ang tinggi dari electroencephalographic dapat dapat berkembang menjadi suatu pola spike-and-wa e dan klimaksn$a kejang tonic/clonic. .eski cloroform, eter, metho7$flurane, dan enflurane sudah tidak lagi $ang digunakan di dalam *merika Serikat (terutama oleh karena masalah dengan toksisitas dan mudah terbakar ), lima zat inhalasi $ang terus digunakan di dalam anesthesiolog$ klinis# nitro o7ida, halotan, isoflurane, desflurane, dan se oflurane. &eadaan anesthesia umum dapat dibedakan menjadi tiga fasa# (1) induksi (2) maintenance, dan (!) emergensi. *nesthesi inhalasi terutama sekali bermanfaat di dalam induksi pasien pediatric di mana sangat sulit untuk memasangi i line. 8erbedaann$a, orang dewasa biasan$a lebih men$ukai induksi cepat dengan zat intra- enous, meski kecepatan onset dan tidak berbaun$a se oflurane sudah membuat induksi inhalasi lebih praktis untuk orang dewasa. 9engan mengabaikan usia pasien, anesthesia lebih disukai dengan zat inhalasi. &arena unikn$a rute pemberian, anestesi inhalasi memilik kelebihan pada farmakologisn$a $ang tidak dapat dimiliki oleh zat anesthetic $ang lain. Sebagai contoh, paparan terhadap sirkulasi paru-paru gejalan$a lebih cepat dengan memakai obat melalui pembuluh darah arterial dibanding pemberian secara intra era. 8enelitian dari hubungan antara suatu dosis obat, konsentrasi dalam jaringan, dan waktu paruhn$a disebut farmakokinetika (bagaimana tubuh mempengaruhi suatu obat). 8enelitian mengenai kerja obat, termasuk respon terhadap toksin, disebut farmakodinamik (bagaimana suatu obat mempengaruhi tubuh). Setelah uraian secara umum dari farmakokinetika dan farmakodinamikn$a dari anesthesia inhalasi , bab ini akan membahas mengenai farmakologi klinis dari indi idual-zatt.

Farmakokinetik dari Anestesia Inhalasi

.eskipun mekanisme kerja dari anestesi inhalasi tidak diketahui, tetapi diperkirakan bahwa efek kerja mereka tergantung kepada pencapaian konsentrasi pada jaringan di s$stem s$araf pusat. pusat. *da ban$ak langkahlangkah, bagaimanapun, antara pemberian anesthesi dengan aporizer dan pen$erapann$a di otak.k (?ambar +/ 1).

Factor yang Mempengaruhi Konsentrasi Inspirasi ( F1 )

=resh ?as $ang keluar dari mesin anestesi bercampur dengan gas $ang ada di dalam sirkuit pernafasan sebelum diinspirasi oleh pasien. 0leh karena itu, pasien itu tidak perlu menerima gas sesuai konsentrasi $ang telah diset pada aporizer. &omposisi $ang benar3sesungguhn$a dari campuran gas inspirasi tergantung pada $ang utama laju fresh gas flow , olume dari s$stem pernafasan sesuatu $ang diserap oleh mesin atau sirkuit pernafasan. Semakin tinggi laju fresh gas flow maka semakin kecil olume s$stem pernafasan dan semakin rendah absorpsi sirkuit, semakin dekat konsentrasi gas inspirasi dengan konsentrasi fresh gas. Secara klinis, komponen-komponen tersebut lebih mudah diubah untuk induksi $ang lebih cepat dan waktu waktu siuman pun menjadi lebih cepat.

Gambar 71.

Faktor yang Mempengaruhi Konsentrasi Al eolar ( Fa ) !enyerapan

@ika tidak ada pen$erapan zat anestesi oleh tubuh, maka konsentrasi ?as *l eolar ( =a ) akan cepat mendekati konsentrasi gas inspirasi ( =1 ). &arena zat anestesi diserap3diambil oleh sirkulasi pulmonal selama induksi, konsentrasi al eolar tertinggal3kurang dari konsentrasi inspirasi ( =a 3 =1 A 1,4 ) konsentrasi-konsentrasi $ang diilhami ( =*3=- A14). Semakin besar semakin pengambilan, $ang lebih lambat tingkat kenaika. 8en$erapan $ang lebih besar, semakin kecil ratio dari konsentrasi al eolar $ang ada3 terjadi dan ratio =a # =1 $ang lebih rendah. &arena konsentrasi gas berbanding lurus kepada sebagian tekanan,tekanan al eolar partial akan juga lebih lambat terjadi. "ekanan partial al eolar adalah penting karena menentukan tekanan partial zat anestesi di dalam darah dan akhirn$a di dalam otak. Secara bersamaan, tekanan partial dari sebagian zat anestesi di dalam otak berbanding lurus dengan konsentrasi jaringan otak, $ang menentukan pengaruh klinisn$a. 0leh karena itu, semakin besar pen$erapan zat anestesi maka semakin besar perbedaan antara inspirasi dan konsentrasi al eolar, dan semakin rendah laju induksi. "iga faktor $ang mempengaruhi pen$erapan zat anestesi adalah da$a larut di dalam darah, al eolar blood flow, dan perbedaan tekanan partial antara gas al eolar dan darah ena. Bat-zat $ang tidak larut, seperti nitro o7ida, akan diserap oleh darah lebih sedikit daripada zat $ang mudah larut, seperti halotan. Sebagai konsekuensin$a, konsentrasi al eolar dari nitro o7ida lebih cepat diserap daripada halotan, dan induksin$a pun lebih cepat. 9a$a larut relati e dari zat anestesi di dalam udara, darah, dan jaringan din$atakan sebagai koefisien partisi ( "abel, +/1). .asing-masing koefisien adalah rasio konsentrasi- gas $ang anestesi di dua fase dalam keseimbangan3 eCuilibrium. &eseimbangan tersebut didefinisikan tekanan partial $ang sama dalam dua fase. Semakin besar koefisien darah3 gas , semakin besar da$a larut zat anestesi dan semakin besar $ang diserap leh sirkulasi paru-paru. &onsekwensin$a,semakin tinggi da$a larut, tekanan partial al eolar timbul secara perlahan-lahandan induksi lebih lama.. &arena koefisien

pembagi lemak3 darah adalah lebih besar dari 1, hal tersebut tmembuat da$a larut darah3 gas meningkat oleh lipidemia postprandial dan menurun oleh anemia.

"abel 71. Koe#isien !artisi $ari %olatile Anestesi

&at

'arah(Gas )tak('arah )tot('arah *emak('arah 1.1 2.6 2.) 1.! 1.+ 1.2 !.' %.4 2.4 !.1 2.! )4 %' 2+ %1

:itrous o7ide 4.%+ ,alothane -soflurane 9esflurane Se oflurane 2.% 1.% 4.%2 4.)'

=aktor $ang kedua $aitu efek pen$erapan mempengaruhi al eolar blood flow, $ang mana pada tidak terdapatn$a shunting pada paru-paru adalah sangat utama berkorelasi dengan cardiac output.. @ika cardiac output turun sampai nol maka anestesi akan diserap. @ika cardiac output meningkat maka pen$erapan anestesi akan meningkat juga , timbuln$a tekanan al eolar partial lambat, dan induksi akan terhambat., >fek dari perubahan cardiac output lebih sedikit pada anestesi $ang tidak mudah larut sehingga sedikit $ang diserap oleh al eolar blood flow. &eadaan output $ang rendah adalah predisposisi bagi pasien untuk o erdosis dengan zat $ang mudah larut, begitu juga laju timbuln$a al eolar konsentrasi akan meningkat, <ebih daripada le el minimal dari anestesi olatile, $ang mana juga akan mendepresi m$ocardial ( contoh halotan ) mungkin lebih jauh akan menciptakan feedback $ang positi e oleh penurunan cardiac output. =aktor akhir $ang mempengaruhi pen$erapan anesthetic oleh sirkulasi paru-paru adalah perbedaan tekanan partial antara gas dan darah ena. ?radien ini tergantung pada pengambilan jaringan. @ika zat anestesi tidak dapat melewati organ seperti otak, ena dan tekanan partial al eolar akan menjadi dan tidak aka nada pen$erapan paruparu. 8erpindahan zat anestesi dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga factor $ang analog dengan s$stem pen$erapan $aitu # da$a larut jaringan dari zatt ( jaringan atau koefisien partisi darah ), aliran jaringan darah, dan perbedaan pada tekanan partial antara darah arteri dan jaringan. @aringan dapat dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan pada da$a larut zat dan aliran darah ( tabel +/2 ). &elompok pembuluh darah $ang ka$a akan perfusi (otak, jantung, hati, ginjal, dan organ endokrin) adalah $ang pertama mengambil sebagian zat anestesi $ang berguna. 9a$a larut $ang moderate dan kapasitas olume $ang kecil ,maka itu $ang pertama kali akan diisi ( dengan kata lain, arteri dan tekanan partial jaringan adalah sama ). &elompok otot ( kulit dan otot ) tidak baik diperfusi, maka pen$erapann$a adalah lebih lambat. Sebagai tambahan, kapasitas $ang lebih besar karena olume $ang lebih besar, dan pen$erapan akan berlangsung selama berjam-jam. 8erfusi dari kelompok lemak hampir sama dengan kelompok otot, han$a da$a larut $ang luar biasa dari zat anestesi di dalam lemak membawa ke kapasitas total ( da$a larut jaringan 3 darah melawan olume jaringan ) akan berhari-hari diisi.

8erfusi $ang minimal dari kelompok $ang miskin pembuluh darah ( tulang, ligamen, gigi, rambut, dan tulang rawan) hasiln$a tidak significan dalam pen$erapan. "abel +-2 ?elompok @aringan berdasarkan perfusi dan da$a larut Karakteristik 8ersen berat badan 8ersen cardiac output !embl. 'arah yang kaya )tot *emak !embl. 'arah yang miskin 14 +' '4 16 ! 1 24 ) ! 24 24 4 4 4

8erfusi(m<3min3144 g) +' 9a$a larut $ang relatif 1

. 8en$erapan zat anestesi menghasilkan sebuah karakteristik kur a $ang relati e timbul pada konsentrasi al eolar dengan waktu. (?ambar +/2). (entuk dari grafik ditentukan oleh pen$erapan dari group indi idual jaringan ( ?ambar + / ! ). <aju tingkatan initial dari pen$erapan tergantung kepada pengisian al eoli $ang dihambat oleh entilasi. "ingkat kenaikan $ang lambat seperti kelompok pembuluh darah $ang ka$a dan pada akhirn$a kelompok otot--- mencapai kapasitas mereka

%entilasi
8enurunan tekanan partial al eolar oleh pen$erapan dapat dihalangi dengan peningkatan entilasi al eolar.. 9engan kata lain, pengantian $ang terus menerus dari pengambilan zat anestesi oleh aliran pemuluh darah paru-paru menghasilkan maintenance $ang baik dari konsentrasi al eolar. >fek dari peningkatan entilasi akan lebih n$ata pada peningkatan =*3 =1 karena kelarutan zat anestesi, sebagaimana mereka diserap.. &arena =*3=- telah tinggi untuk zat-zat $ang tidak dapat larut, peningkatan entilasi mempun$ai efek minimal. (erlawanan dengan pengaruh dari zat anestesi pada cardiac output, zat anestesi menekan entilasi ( seperti halotan ) akan menurunkan laju kenaikan konsentrasi al eolar dan menghasilkan umpan balik $ang negati e.

Gra#ik 7+.

=* rises toward =- faster with nitrous o7ide (an insoluble zatt) than with halothane (a soluble zatt). See =igure +/1 for an e7planation of =* and =-. (.odified and reproduced, with permission, from >ger >< --# Isoflurane[Forane]: A Reference and Compendium. 0hio .edical 8roducts, 1611.)

Konsentrasi
>fek dari pen$erapan dapat juga dikurangi oleh peningkatan konsentrasi inspirasi. .enarikn$a, peningkatan dari konsentrasi inspirasi tidak han$a meningkatkan konsentrasi al eolar tetapi juga meningkatkan laju kenaikan ( dengan kata lain meningkatkan =* 3 =1 ). -ni merupakan pengaruh dari efek konsentrasi ( lihat gambar + / 1 ). $ang sebenarn$a hasil dari dua gejala. 8ertama $ang membingungkan disebut efek konsentrasi. @ika '45 dari suatu zat anestesi diserap oleh sirkulasi paru-paru, konsentrasi inspirasi 24 5 ( 24 bagian dari zat anestesi per 144 bagian gas ) akan menghasilkan konsentrasi al eolar 11 5 (14 bagian dari zat anestesi $ang sisa dalam total olume dari 64 bagian gas ). 9ilain pihak, konsentrasi inspirasi jika mencapai 14 5 ( 14 bagian anestesi per 144 bagian gas ), konsentrasi al eolar akan menjadi )+ 5 ( %4 bagian anestesi $ang sisa dalam total olume )4 bagian gas ). @adi; 9engan demikian, meskipun '45 zat anestesi diserap oleh kedua contoh, konsentrasi inspirasi $ang tinggi akan menghasilkan suatu konsentrasi $ang diilhami $ang lebih tinggi mengakibatkan suatu konsentrasi tak sebanding al eoli $ang lebih tinggi. 9i dalam contoh ini, meningkatkan konsentrasi $ang diilhami %-fold mengakibatkan suatu peningkatan )-fold di dalam konsentrasi $ang al eoli. 8enalt$ hukuman mati kasus adalah satu konsentrasi $ang diilhami 1445 (144 bagianbagian dari 144), $ang, meskipun suatu pengambilan '45, akan mengakibatkan satu konsentrasi $ang al eoli 1445 ('4 bagian-bagian dari sisa $ang anesthetic di suatu total olume dari '4 bagian-bagian dari gas). 8eristiwa $ang kedua bertanggung jawab karena pengaruh konsentrasi adalah pengaruh inflow $ang ditambahkan. .enggunakan contoh di atas, 14 bagian-bagian dari gas $ang diserap $ang harus digantikan oleh

satu olume sama dari campuran 245 untuk mencegah ambruk al eoli. @adi; 9engan demikian, konsentrasi $ang al eoli menjadi 125 (14 $ang lebih 2 bagian-bagian dari $ang anesthetic di suatu jumlah keseluruhan dari 144 bagian-bagian dari gas). 9i dalam kontras, setelah pen$erapan '45 dari $ang anesthetic di dalam campuran gas 145, %4 bagian-bagian dari 145 memasang gas harus $ang diilhami. ,al ini lebih lanjut tingkatkan konsentrasi $ang al eoli dari )+5 ke +25 (%4 $ang lebih !2 bagian-bagian dari $ang anesthetic di suatu olume dari 144 bagian-bagian dari gas). 8engaruh konsentrasi lebih penting dengan nitro o7ida dibanding dengan anesthetics $ang mudah menguap, seperti(ketika pembentuk itu dapat digunakan di dalam konsentrasi-konsentrasi $ang jauh lebih tinggi. .eskipun begitu, suatu konsentrasi $ang tinggi nitro o7ida akan meningkatkan (oleh mekanisme $ang sama) pengambilan sendiri tidak han$a han$a secara teoritis bahwa dari suatu asiri secara bersamaan anesthetic mengatur. 8engaruh konsentrasi dari n$a memasang gas atas $ang lain disebut pengar uh gas $ang kedua, $ang mungkin tidak penting di dalam praktek $ang klinis dari anesthesiolog$

Gra#ik 7,.

"he rise and fall in al eolar partial pressure precedes that of other tissues. (.odified and reproduced, with permission, from 2owles *< et al# Dptake and distribution of inhalation anesthetic zatts in clinical practice. *nesth *nalg 16)1;%#%4%.)

FAK")- .A/G M0M!0/GA-12I K)/30/"-A3I A-"0-IA* ( Fa ) %entilasi( !er#usi yang ti$ak a$ekuat
Secara normal, al eolar dan tegangan sebagian anesthetic seperti arteridiasumsikan untuk bersifat sama, tetapi sesungguhn$a seperti arteritegangan sebagian adalah secara konsisten kurang dari gas ekspiratori akhir akan meramalkan. 8ertimbangan untuk ini boleh termasuk campuran pembuluh darah, ruang mati al eoli, dan distribusi gas al eoli tidak seragam. <ebih lanjut, keberadaan tidak sepadan entilation3perfusion akan meningkatkan al eolar seperti arteriperbedaan. "idak sepadan bertindak sebagai suatu pembatasan untuk mengalir# -tu menaikkan tekanan di depan pembatasan, menurunkan tekanan di luar pembatasan, dan mengurangi aliran sepanjang $ang pembatasan. .en$eluruh pengaruh adalah satu peningkatan di dalam tegangan sebagian $ang al eoli (terutama sekali untuk zat-zat sangat dapat larut) dan suatu penurunan seperti arteritegangan sebagian (terutama sekali untuk zat-zat dengan kurang baik dapat larut). @adi; 9engan demikian, suatu intubasi bronchial atau suatu shunt intrakardium right-to-left akan melambat tingkat induksi3pelantikan dengan nitro o7ida lebih dari (sekedar) dengan halotana.

Faktor4#aktor .ang Mempengaruhi 0liminasi

&esembuhan dari anesthesia bergantung pada menurunkan konsentrasi $ang anesthetic di dalam jaringan3tisu otak. anestesi dapat dihapuskan oleh biotransformasi, transcutaneous kerugian, atau pernafasan. (iotransformasi biasan$a memegang buku karena suatu peningkatan $ang minimal di dalam tingkat kemunduran dari tegangan sebagian $ang al eoli. 9ampak n$a $ang terbesar di penghapusan anesthetics $ang dapat larut bahwa mengalami metabolisme luas (misaln$a, metho7$flurane). Semakin besar biotransformasi halotana bandingkan dengan isoflurane memegang buku untuk penghapusan halotana $ang lebih cepat, meskipun itu lebih dapat larut. Sitokrom 8-%'4 (2E8) kelompok isozim (secara rinci 2E8 2>-) muncul untuk bersifat penting di dalam metabolisme dari beberapa anesthetics $ang mudah menguap. 9ifusi $ang anesthetic melalui kulit itu tidak penting. Fute $ang paling penting untuk penghapusan hal penghisapan anesthetics adalah gelembung paru-paru. (an$ak dari faktor bahwa mempercepat induksi3pelantikan juga kesembuhan kecepatan# penghapusan nafas kembali, gas segar tinggi mengalirkan, olume anesthetic-circuit rendah, pen$erapan rendah oleh sirkit $ang anesthetic, da$a larut $ang dikurangi, aliran darah cerebral tinggi (2(=), dan meningkat entilasi. 8enghapusan nitro o7ida adalah sangat cepat sehingga oksigen $ang al eoli dan 202 dilemahkan. ,ipoksia difusi $ang hasiln$a dicegah dengan mengatur 1445 oksigen untuk '-14 min setelah menghentikan nitro o7ida. "ingkat kesembuhan adalah biasan$a lebih cepat dari induksi3pelantikan karena jaringan3tisu-jaringan3tisu bahwa tidak mencapai keseimbangan akan melanjutkan untuk memungut anesthetic sampai tegangan sebagian $ang al eoli jatuh di bawah tegangan sebagian jaringan3tisu. Sebagai contoh, lemak akan melanjutkan untuk memungut anesthetic dan bergegas kesembuhan sampai tegangan sebagian melebihi tegangan sebagian $ang al eoli. 8embagian kembali ini bukanlah seperti(ketika tersedia setelah anesthesia-thus $ang diperpanjang, kecepatan dari kesembuhan juga bergantung pada panjang waktu $ang anesthetic sudah diatur.

FA-MAK)'I/AMIK A/03"03I I/2A*A3I "0)-I 'A-I AK3I A/03"03I

*nesthesia umum adalah satu status(negara fisiologis $ang diubah $ang ditandai oleh $ang dapat dibalik hilangn$a kesadaran, tanpa rasa sakit dari seluruh tubuh, hilang ingatan, dan beberapa derajat tingkat dari relaksasi otot. &umpulan unsur pokok mampu menghasilkan anesthesia umum adalah luar biasaGmenarik perhatian# unsur-unsur $ang tanpa da$a (7enon), campuran-campuran $ang tidak tersusun teratur sederhana (nitro o7ida), hidrokarbon berhalogen (halotana), dan struktur organik kompleks (obat tidur). Suatu teori seragam $ang menjelaskan tindakan anesthetic mau tidak mau harus mengakomodasi keaneka ragaman ini struktur. Sebenarn$a, berbagai zat-zat mungkin menghasilkan anesthesia oleh metoda-metoda $ang berbeda (teori zat spesifik). Sebagai contoh, opioid-opioid dikenal untuk saling berhubungan dengan sel $ang peka rangsangan $ang stereospecific, sedangkan zat-zat hal penghisapan tidak mempun$ai suatu hubungan akti itas struktur $ang utama (sel $ang peka rangsangan candu boleh menengahi beberapa barang kepun$aan hal penghisapan anesthetic $ang kecil). 9i sana tidak muncul untuk menjadi lokasi makroskopik $ang tunggal tindakan $ang dibagi bersama oleh semua zat-zat hal penghisapan. (idang-bidang otak spesifik $ang dipengaruhi oleh berbagai anesthetics termasuk reticular mengaktipkan sistim, korteks otak besar, inti cuneate, kulit pohon pencium, dan unduk-unduk. anestesi $ang telah pula ditunjukkan untuk menekan e7citator$ transmisi di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung, terutama sekali di tingkat interneuron-interneuron terompet3tanduk $ang di belakang $ang dilibatkan merasa sakit transmisi. *spek berbeda dari anesthesia bisa dihubungkan dengan lokasi-lokasi $ang berbeda dari tindakan $ang anesthetic. Sebagai contoh, keadaan pingsan dan hilang ingatan mungkin ditengahi oleh tindakan anesthetic berkenaan dengan selaput, sedangkan penindasan penarikan penuh arti dari n$eri bisa dihubungkan dengan subcortical struktur-struktur seperti jaringan saraf dalam tulang punggung atau batang otak. Satu studi di dalam omong kosong mengungkapkan kepindahan itu dari korteks otak besar itu tidak mengubah potensi dari $ang anestheticH 8ada suatu tingkatan $ang mikroskopis, transmisi s$naptic adalah jauh lebih sensitip kepada zat-zat anesthetic umum dibanding kepemimpinan a7onal, akson-akson s$araf garis tengah kecil meskipun IdemikianJ bisa berbaha$aGlemah. &eduan$a mekanisme-mekanisme posts$naptic dan $ang prasinapsis bersifat masuk akal. ,ipotesis kesatuan mengusulkan bahwa semua zat hal penghisapan berbagi suatu mekanisme $ang umum tindakan di tingkatan $ang molekular. -ni didukung oleh pengamatan $ang potensi $ang anesthetic zat-zat hal penghisapan menghubungkan secara langsung dengan da$a larut lipid mereka (.e$er-0 erton aturan). &eterlibatan adalah bahwa3karena anesthesia diakibatkan oleh penghancuran molekulmolekul pada lokasi-lokasi lipofili $ang spesifik. "entu saja, tidak semua molekul-molekul lipid $ang dapat larut adalah anesthetics (beberapa sebenarn$a con ulsants), dan korelasi antara da$a larut potensi dan lipid $ang anesthetic han$alah mendekati (?ambar +-%). :euronal selaput-selaput berisi ban$ak lokasi-lokasi $ang hidrofobik di dalam fosfolipid mereka bila$er. *nesthetic bersetuju untuk - lokasi-lokasi ini bisa memperluas bila$er di luar suatu jumlah $ang kritis, mengubah fungsi selaput (hipotesis olume genting). .eski teori ini adalah mungkin satu pen$ederhanaan berlebih, itu menjelaskan satu peristiwa $ang menarik# $ang balikan dari anesthesia oleh tekanan $ang ditingkatkan. (inatangbinatang laboratorium mengunjukkan ke tekanan hidrostatik $ang diangkat mengembangkan suatu pembalasan

kepada barang kepun$aan $ang anesthetic. (arangkali tekanan itu sedang memindahkan sejumlah molekulmolekul dari selaput, meningkatkan pers$aratan-pers$aratan anesthetic. kekuatan jilid *nesthetic dengan mantap memodifikasi struktur selaput. 9ua teori men$arankan gangguangangguan di dalam wujud selaput (teori fluidisasi dari anesthesia dan teori pemisahan tahap $ang cabang samping); teori lain mengusulkan penurunan konduktans selaput. .engubah struktur selaput bisa menghasilkan anesthesia di dalam sejumlah jalanGcara. Sebagai contoh, dapat men$erap air atau gas asam aki bisa diubah dengan mengganggu ion menggali. Sebagai alternatif, protein-protein selaput hidrofobik akan mengalami conformational berubah. 9i dalam $ang manapun peristiwa, fungsi s$naptic bisa dilarang. "indakan anesthetic umum bisa karena perubahan-perubahan di dalam masing-masing dari beberapa sistem selular $ang termasuk ion ligand-gated menggali, pesuruh kedua berfungsi, atau sel $ang peka rangsangan neurotransmiter. Sebagai contoh, ban$ak anesthetics meningkatkan -cuka aminobut$ric (?*(*) larangan sistem saraf pusat. <ebih lanjut, ?*(* agonis-agonis sel $ang peka rangsangan muncul untuk meningkatkan anesthesia, sedangkan musuh-musuh ?*(* membalikkan beberapa barang kepun$aan $ang anesthetic. 9i sana muncul untuk menjadi korelasi $ang kuat antara potensi dan potensiasi $ang anesthetic akti itas sel $ang peka rangsangan ?*(*. @adi; 9engan demikian, tindakan anesthetic boleh berhubungan dengan hidrofobik bersetuju untuk - protein-protein saluran (?*(* sel $ang peka rangsangan). .odulasi fungsi ?*(* boleh membuktikan (bahwa) untuk menjadi mekanisme pokok tindakan untuk ban$ak narkoba $ang anesthetic. Sel $ang peka rangsangan glisina 1-subunit, fungsi siapa ditingkatkan oleh hal penghisapan anesthetics, adalah sel $ang peka rangsangan $ang lain $ang sedang secara ekstensif diselidiki. *sam amino di dalam satu saku anesthetic-binding bisa dimodifikasi oleh zat-zat hal penghisapan ke(pada conformationall$ mengubah sel $ang peka rangsangan diri sendiri, atau transduce satu pengaruh pada suatu lokasi $ang jauh. -on $ang ligand-gated lain gali modulasi siapa boleh berperanan dalam tindakan anesthetic termasuk nicotinic sel $ang peka rangsangan asetilkolina (lihat (ab 14) dan :-meth$l-9-aspartate sel $ang peka rangsangan.

&onsentrasi .inimum *l eoli

&onsentrasi minimum al eoli (.*2) dari suatu anesthetic $ang dihirup adalah konsentrasi al eoli bahwa mencegah gerakan di '45 dari pasien-pasien sebagai jawaban atas suatu stimulus $ang distandardisasi (misaln$a, goresan3ukiran berhub dg pembedahan). .*2 adalah suatu ukuran $ang bermanfaat karena itu mencerminkan tegangan sebagian otak, mengizinkanImembiarkan perbandingan-perbandingan dari potensi antara zat-zat, dan men$ediakan suatu patokan untuk e aluasi-e aluasi bersifat percobaan (.eja +-!). .eskipun begitu, haruslah $ang dipertimbangkan suatu rerata $ang statistik dengan dibatasi nilai di dalam memanage pasien-pasien $ang indi idu, terutama sekali selama jam dengan cepat mengubah konsentrasi-konsentrasi al eoli (misaln$a, induksi3pelantikan). .*2 menilai karena anesthetics $ang berbeda dengan perkiraan kasar bahan tambahan. Sebagai contoh, suatu campuran dari 4' .*2 dari nitro o7ida ('!5) dan 4' .*2 dari halotana (4!+5) dekati derajat tingkat dari tekanan gelisah pusat 14 .*2 dari isoflurane (1+5). (erlawanan dengan tekanan sistem saraf pusat, derajat tingkat dari tekanan m$ocardial tidak akan padanan di .*2 $ang sama# 4' .*2 dari halotana men$ebabkan lebih ban$ak tekanan m$ocardial dari 4' .*2 dari nitro o7ida. .*2 mewakili; menunjukkan han$a satu hal $ang di respon dosis membengkok (ia) adalah padanan dari suatu median dosis efektif (>9'4). .*2 berbagai bersifat secara klinis bermanfaat jika kur a dosis-respons dari

Gra#ik 75.

"here is a good but not perfect correlation between anesthetic potenc$ and lipid solubilit$. .*2, minimum al eolar concentration. (.odified and reproduced, with permission, from <owe ,@, ,agler &# Gas Chromatography in Biology and Medicine. 2hurchill, 16)6.)

anesthetics itu $ang sedang dibandingkan bersifat paralel, lurus, dan berkelanjutan karena pengaruh itu $ang sedang diramalkan. 9engan perkiraan kasar 1! .*2 tentang segala dari anesthetics $ang mudah menguap (misaln$a, untuk halotana# 1! 7 4+%5K 46)5) sudah ditemukan untuk mencegah gerakan di dalam tentang 6'5 dari pasien-pasien (satu perkiraan >96'); 4.!-4.% .*2 dihubungkan dengan kebangkitan dari anesthesia (.*2 terjaga). .*2 dapat diubah oleh beberapa ariabel- ariabel pharmakologis dan fisiologis (.eja +-%). Salah satu IdariJ paling membentur adalah )5 penurunan .*2 per dekade usia, dengan mengabaikan asiri anesthetic. .*2 adalah secara relatif tidak dibuat buat oleh jenis, seks, atau jangka waktu anesthesia. *nehn$a, .*2 bukanlah diubah setelah jaringan saraf dalam tulang punggung $ang h$pothermic transection di dalam omong kosong, mendorong ke arah hipotesis $ang lokasi dari larangan $ang anesthetic motor menanggapi kepalsuan di dalam jaringan saraf dalam tulang punggung.

Gra#ik 7,. 3truktur Anestesi Inhalasi

&at ( 1nsur :itrous o7ide

3tructure

MA671 "ekanan %apori8er (mm 2g at +9:6) 14'2 L

,alothane (=luothane)

4.+'

2%!

-soflurane (=orane)

1.2

2%4

9esflurane (Suprane)

).4

)11

Se oflurane (Dltane)

2.4

1)4

"abel 75. Factors .an Mempengaruhi MA6.1

%ariable Suhu ,$pothermia ,$perthermia Usia .uda "ua Alcohol -ntoksikasi *kut 2hronic abuse Anemia ,ematocrit A 145 PaO2 A %4 mm ,g PaCO2 M 6' mm ,g Thyroid ,$perth$roid ,$poth$roid Tekanan Darah .*8 A %4 mm ,g Elektrolit ,$percalcemia

0#ek MA6

pa$a 6omments

if M %2N2

2aused

b$

p,

in

2S=2

:o change :o change

,$pernatremia

2aused b$ altered 2S=

"abel 7;. Keuntungan $an Kerugian $ari <enon (<e) Anesthesia.

Keuntungan -nert (probabl$ nonto7ic with no metabolism) .inimal cardio ascular effects <ow blood solubilit$ Fapid induction and reco er$ 9oes not trigger malignant h$perthermia >n ironmentall$ friendl$ :one7plosi e Kerugian ,igh cost

<ow potenc$ (.*2 K +45)1

:o commerciall$ a ailable anesthesia eCuipment

FA-MAK)*)GI K*I/I3 A/03"03I I/2A*A3I /itro )=i$a 3i#at Fisika

:itro o7ida (:20; gas gelak ) adalah satu-satun$a gas anesthetic $ang tidak tersusun teratur di dalam penggunaan klinis ( lihat "abel +-! ). "idak berwarna dan sangat tidak berbau. .eski tidak meledak dan tidak mudah terbakar, nitro o7ida sama seperti oksigen mampu membuat terbakar. "idak seperti zat $ang mudah menguap, nitro o7ida adalah suatu gas $ang pada suhu-kamar dan tekanan $ang sesuai dengan lingkungan

sekitar. -tu dapat dipertahankan sebagai suatu cairan di bawah tekanan karena temperatur kritis n$a berada di atas suhu-kamar ( lihat (ab 2 ). :itro o7ida adalah zat anestesi $ang relati e murah., bagaimanapun juga, factor $ang berhubungan dengan keselamatan sudah sudah sesuai seperti Oenon ( "abel +/ ' )

0#ek !a$a 3istem )rgan

>antung
>fek sirkulasi dari nitro o7ida dijelaskan dimana kecenderungan n$a untuk merangsang sistem saraf simpatetik. .eskipun nitro o7ida secara langsung menekan kontraksi m$ocardial in itro, tekanan darah arteri, cardiac output, heart rate, tidak terdapat perubahan atau sedikit ele asi in i o karena stimulasi dari &atekolamin ( "abel + / ) ). 9epresi .$ocardial bias terjadi pada pasien tnpa masker dengan kelainan arteri &oronaria dan hipo olemia $ang berat. ,asil turunn$a tekanan darah arteri men$ebabkan ischemia m$ocardial. &onstriksi dari otot polos pembuluh paru-paru meningkatkan resistensi pembuluh darah paru, $ang menghasilkan ele asi tekanan end-diastolic entrikel kanan..eskipun konstriksi dari pembuluh darah kutaneus, resistensi pembuluh darah peripheral tidak significant berubah. &arena nitro o7ida meningkatkan le el katekolamin endogen, mungkin saja dihubungkan dengan insidens $ang tinggi dari arritmia $ang diakibatkan oleh epinephrine.

-espirasi
:itrous 07ide meningkatkan respirasi rate ( tach$pnea ) dan menurunkan tidal olume sebagai hasil stimulasi s$stem s$araf pusat dan tentu akti asi dari perengangan reseptor paru-paru. >fek total adalah perubahan minimal pada minute entilasi dan resting arterial 202 le el. ,ipoksik, entilasi respons akibat hipoksia arteri $ang akan memediasi kemoreseptor peripheral pada badan karotis, ditandai dengan depresi sebagian kecil nitrous okside. "erdapat implikasi $ang serius pada ruang pemulihan dimana tiension oksigen arterial rendah pada pasien $ang tidak diketahui.

"abel 7?. Farmako Klinik $ari Anstesi Inhalasi

/itrous )=i$e 2alothane Iso#lurane 'es#lurane 3e o#lurane JANTUN "ekanan 9arah :321

,eart rate

:32 :32 :32

:32 or

:32

Fesistensi 8emb. 9arah Sistemik :32 2ardiac4utput2 :32

:32 or

Perna!asan "idal olume

/itrous )=i$e 2alothane Iso#lurane 'es#lurane 3e o#lurane Fespirator$ rate 8a202

Festing 2hallenge Cere"ral (lood flow "ekanan -ntracranial 2erebral metabolic rate

:32

Seizures Neuromuscular (lokade :ondepolarizing!

in#al Fenal blood flow ?lomerular filtration rate Drinar$ output epar (lood flow .etabolism% 4.44%5 1'/245 4.25 A 4.15 '5

2>F>(F*< 9engan meningkatn$a 2(= dan olume darah cerebral, nitro o7ida menghasilkan suatu peningkatan tekanan intracranial $ang sedang. :itro o7ida juga meningkatkan konsumsi oksigen cerebral (2.F02). "ingkat nitro o7ida di bawah .*2 men$ebabkan tanpa rasa sakit pada operasi gigi dan prosedur-prosedur lain $ang kecil 0"0" S*F*= (erlawanan dengan zat zat anestesi $ang lain, nitro o7ida tidak menghasilkan relaksasi otot penting. Sebenarn$a, pada konsentrasi $ang tinggi di dalam kamar-kamar $ang hiperbarik, nitro o7ida men$ebabkan kekakuan otot rangka skeletal. :itro o7ida mungkin bukan suatu zat penncetus dari hipertermi malignan. ?-:@*< :itro o7ida mengurangi aliran darah ke ginjal dengan meningkatkan tahanan menurunkan kecepatan filtrasi glomerulus dan air kencing keluar. ,>8*F *liran darah ,epar mungkin turun selama anestesi nitro o7ida , tetapi lebih sedikit dibanding dengan zat zat anestesi inhalasi $ang lain. S*<DF*: 8>:2>F:**: (eberapa studi sudah mengusulkan bahwa nitro o7ida adalah suatu pen$ebab mual dan muntah sesudah operasi , kiran$a sebagai hasil pengaktifan zone picu kemoreseptor dan pusat muntah di medula. Studi-studi lain, terutama sekali pada anak-anak, telah gagal menunjukkan setiap asosiasi antara nitro o7ida dan mual muntah. @I)"-A/3F)-MA3I 'A/ ")K3IK Selama keadaan darurat, hampir semua nitro o7ida dikeluarkankan oleh pernafasan. Sebagian kecil berdifusi ke kulit. (iotransformasi terbatas lebih kurang sedikit 4,415 $ang mengalami reducti e metabolisme di dalam saluran gastrointestinal oleh bakteri anaerob. 8roses oksidasi atom unsur kimia3kobalt $ang irre ersibel di dalam itamin (12, nitro o7ida menghalangi enzim-enzim diantaran$a itamin (12 . >nzim-enzim ini termasuk metionina s$nthetase, $ang penting bagi pembentukan mielin, dan th$mid$late s$nthetase, $ang penting bagi sintese 9:*. 8emaparan $ang lama terhadap konsentrasi nitro o7ida dapat mengakibatkan penekanan sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan defisiensi neurologi (neuropati perifer dan anemia pernisiosa). (agaimanapun, pengaruh nitro o7ida untuk sumsum tulang tidak terlalu mempengaruhi kelangsungan hidup sel-sel mononuklir sumsum tulang. 0leh karena efek teratogenik $ang mungkin, nitro o7ida sering dihindarkan di dalam pasien-pasien hamil. :itro o7ida boleh juga mengubah respon $ang imunologi kepada infeksi3peradangan dengan mempengaruhi kemotaksis dan motil itas polimorfonuklear leukoc$tes. &0:"F*-:9-&*S.eski nitro o7ida tak mampu larut jika dibandingkan dengan zat inhalasi lain, tapi !' kali lebih dapat larut dibanding nitrogen di dalam darah. @adi dengan demikian, ia berdifusi ke dalam udara berisi rongga-rongga lebih cepat dibanding nitrogen diserap oleh aliran darah. Sebagai contoh, jika suatu pasien dengan suatu pneumotoraks 144-m< menarik napas3menghisap '45 nitro o7ida, isi gas dari pneumotoraks itu akan cenderung untuk mendekati aliran darah n$a. &arena nitro o7ida akan baur ke dalam rongga lebih cepat dibanding udara (terutama askularisasi ke ginjal. ,al ini

nitrogen) berdifusike luar, pneumotoraks memperluas sampai itu berisi 144 m< dari udara dan 144 m< dari nitro o7ida. @ika dinding melingkupi rongga itu bersifat kaku, tekanan naik sebagai ganti olume. 2ontoh-contoh kondisi-kondisi di mana nitro o7ida boleh jadi penuh resiko termasuk pen$akit emboli udara, pneumotoraks, akut obstruksi usus, udara intracranial (tegangan pneumocephalus $ang mengikuti dural penutup atau pneumoencephalograph$), kiste udara berkenaan dengan paru-paru, gelembung udara intraokular, dan okulasi gendang pendengar. :itro o7ida akan berdifusi ke dalam balon tabung tracheal dan meningkatkan tekanan melawan terhadap mukosa tracheal. 0leh karena pengaruh dari nitro o7ida di asculature $ang berkenaan dengan paru-paru, haruslah dihindarkan pada pasien-pasien dengan tekanan darah tinggi pulmoner. Sungguh nitro o7ida menjadi dibatasi pada pasienpasien memerlukan inspirasi oksigen pada konsentrasi $ang tinggi -:">F*&S- 0(*" Secara relatif ketinggian .*2 dari nitro o7ida mencegah penggunaann$a sebagai suatu anesthetic umum $ang lengkap, sering digunakan di dalam kombinasi dengan zat zat mudah menguap. 8enambahan nitro o7ida berkurang pers$aratan-pers$aratan zat zat $ang lain ini ( )'5 nitro o7ida berkurang .*2 dari anesthetics inhalasi kira-kira '45). .eski nitro o7ida tidak dipertimbangkan suatu gas pembawa $ang dermawan, ia mengerjakan menipis peredaran dan barang kepun$aan berhubung pernapasan dari anesthetics inhalasi pada orang dewasa. :itro o7ida potentiates blokade otot saraf, han$a lebih sedikit maka dibanding zat zat anestesi inhalasi lain(lihat (ab 6). &onsentrasi pen$aluran langsung nitro o7ida melalui suatu alat penguap dapat mempengaruhi konsentrasi olatile $ang dikirimkan . Sebagai contoh, konsentrasi nitro o7ida menurun (dengan kata lain, meningkatkan konsentrasi oksigen) tingkatkan konsentrasi zat $ang mudah menguap meskipun suatu pengaturan alat penguap $ang tetap. 8erbedaan ini adalah karena da$a larut $ang relatif nitro o7ida dan oksigen di dalam anesthetics cairan mudah menguap. 8engaruh gas $ang kedua sebelumn$a telah dibahas

2A*)"A/
Sifat =isika ,alotana adalah suatu alkana $ang halogenated (lihat "able +-!). -katan-ikatan fluoride karbon bertanggung jawab atas sifat n$a $ang tidak bahan peledak dan tidak dapat men$ala. (ahan pengawet timol dan batu amber mewarnai botol-botol memperlambat pembusukan oksidatif secara spontan. ,alotana adalah olatile anesthetic kurang mahal, dan oleh karena profil keselamatan n$a (lihat di bawah), masih berlanjut di seluruh dunia $ang digunakan.

>fek pada sistim organ

&*F9-0P*S2D<>F Suatu pengurangan dosis tergantung seperti arteritekanan darah adalah karena tekanan m$ocardial $ang langsung; 24 .*2 dari halotana mengakibatkan suatu '45 penurunan tekanan darah dan keluaran jantung. "ekanan berhubungan dengan jantung dari campur tangan dengan pertukaran zat kapur sodium dan zat kapur intrasel utilization-causes satu peningkatan di dalam tekanan atrial $ang benar. .eski halotana adalah suatu asodilator arteri koroner, aliran darah serangan jantung berkurang, karena meneteskan ke dalam sistemik seperti arteritekanan. .$ocardial cukup perfusion adalah biasan$a dipelihara; dipertahankan, seperti(ketika kebutuhan hajat oksigen juga tetesan-tetesan. Secara normal, tekanan darah rendah menghalangi baroreseptor-baroreseptor di dalam pencabangan dua bangunan lengkung dan karotid $ang aortic, men$ebabkan suatu penurunan rangsangan agal dan suatu kenaikan $ang mengganti rugi dalam hati tingkat. ,alotana menumpulkan refleks ini. <ambat tentang kepemimpinan Itangkai pohon3bengkak uratJ sinoatrial boleh mengakibatkan suatu irama junctional atau bradikardia. 9i dalam ba$i-ba$i, halotana berkurang keluaran jantung oleh suatu kombinasi laju den$utjantung $ang dikurangi dan menekan m$ocardial pengerutan. ,alotana membuat peka Ihati3jantungJ itu kepada barang kepun$aan $ang arrh$thmogenic dari epinefrina, sehingga dosis-dosis dari epinefrina di atas 1' g3kg harus dihindarkan. 8eristiwa ini bisa suatu akibat dari halotana menghalangi konduktans saluran zat kapur

lambat. .eski aliran darah organ3 bagian badan didistribusikan lagi, pembalasan askuler sistemik adalah tanpa perubahan.

8>F:*8*S*: ,alotana pada umumn$a pen$ebab-pen$ebab cepat, dangkal bernafas. <aju respiratori $ang ditingkatkan bukanlah cukup kepada meja kasir olume pasang surut $ang dikurangi, entilasi al eoli maka menetes jatuh dan beristirahat 8a202 diangkat. ambang pintu *pneic, 8a202 $ang paling tinggi di mana suatu pasien tetap apneic, juga naik karena perbedaan antara itu dan beristirahat 8a202 bukanlah diubah oleh anesthesia umum. 9engan cara $ang sama, halotana membatasi peningkatan di dalam entilasi menit bahwa secara normal menemani suatu kenaikan di 8a202. (arang kepun$aan entilator$ halotana mungkin karena $ang pusat (tekanan sebagai benak benak) dan sekeliling (kelainan fungsi tubuh otot $ang antara tulang-tulang iga) mekanisme-mekanisme. 8erubahan-perubahan ini dilebih-lebihkan dengan ada sebelumn$a pen$akit paru-paru dan $ang disusutkan oleh rangsangan berhub dg pembedahan. 8eningkatan di 8a202 dan penurunan tekanan $ang intratoraks bahwa menemani entilasi secara spontan dengan halotana secara parsial membalikkan tekanan di dalam keluaran jantung, seperti arteritekanan darah, dan laju den$utjantung menggambarkan di atas. pengarah ,$po7ic adalah sungguh tertekan oleh bahkan konsentrasi-konsentrasi $ang rendah halotana (41 .*2). ,alotana dipertimbangkan suatu bronchodilator $ang kuat, karena sering kali membalikkan bronkospasme sakit asma $ang . Sebenarn$a, halotana bisa bronchodilator terbaik di antara anesthetics sekarang ini mudah menguap tersedia. "indakan ini tidak dilarang oleh propranolol, a -zat penghamhat adrenergik. ,alotana menipis refleks tra$ek udara dan kendur-kendur bronchial otot licin dengan menghambat pengerahan zat kapur intrasel. ,alotana juga menekan pemeriksaan dari ingus dari bidang $ang berhubung pernapasan (mucociliar$ fungsi), mempromosikan hipoksia dan atelektasis sesudah operasi. 2>F>(F*< 9engan pelebaran kapiler darah cerebral, halotana menurunkan tahanan askuler cerebral dan peningkatan 2(=. *utoregulation, pemeliharaan dari konstan 2(= selama perubahan-perubahan di dalam seperti tekanan darah arteri, blunted. Serentak naik di tekanan intracranial dapat dicegah dengan hiper entilasi pendirian3penetapan sebelum administrasi halotana. *kti itas cerebral dikurangi, mendorong ke arah electroencephalographic melambat dan pengurangan-pengurangan rendah hati di dalam pers$aratan-pers$aratan oksigen $ang metabolisme. 0"0" S*F*= ,alotana rela7 otot skeletin dan potentiates nondepolarizing zat-zat ganjal otot saraf (:.(*). Seperti anesthetics $ang lain mudah menguap kuat, IiniJ merupakan suatu mencetuskan zat dari hipertermi malignan. ?-:@*< aliran darah mengurangi halotana berkenaan dengan ginjal, glomerular tingkat filtrasi, dan keluaran air kencing. (agian dari pengurangan ini dapat dijelaskan oleh suatu masuk dalam barisan seperti arteritekanan darah dan keluaran jantung. &arena pengurangan di dalam aliran darah berkenaan dengan ginjal adalah lebih besar dari pengurangan di tingkat filtrasi glomerular, pecahan filtrasi ditingkatkan. 8reoperati e hidrasi membatasi ini berubah. ,>8*"-& aliran darah men$ebabkan halotana hepatic kepada penurunan men$esuaikan tekanan keluaran jantung. *rteri hati asospasm sudah dilaporkan selama halotana anesthesia. .etabolisme dan pemeriksaan dari beberapa narkoba (misaln$a, fentan$l, fenitoin, erapamil) muncul untuk bersifat lemah oleh halotana. (ukti lain dari

kelainan fungsi tubuh selular $ang hepatic termasuk sulfobromophthalein ((S8) ingatan zat warna dan pengangkatan3tinggin$a-pengangkatan3tinggin$a transaminase hati kecil.

(iotransformasi Q&etoksikan ,alotana dioksidasi di dalam hati oleh isozim tertentu dari sitokrom 8-%'4 (2>-) kepada metabolit n$a $ang pokok, cuka trifluoroacetic. .etabolisme ini dapat dilarang oleh perlakuan pendahuluan dengan disulfiram. (romida3hal umum, metabolit $ang lain oksidatif, mempun$ai incriminated di dalam tetapi adalah satu $ang tidak mungkin pen$ebab perubahan-perubahan $ang postanesthetic di dalam status mental. 9i dalam ketidakhadiran dari oksigen, reducti e metabolisme boleh mengakibatkan suatu jumlah $ang kecil dari hasil akhir $ang hepatotoksik bahwa co alentl$ mengikat kepada makromolekul jaringan3tisu. -ni lebih cenderung untuk terjadi mengikuti induksi enzim oleh obat tidur. =luoride diangkat mengukur metabolisme is$arat anaerob penting. &elainan fungsi tubuh hepatic sesudah operasi mempun$ai beberapa pen$ebab-pen$ebab# radang hati karena irus, perfusion hepatic lemah, ada sebelumn$a pen$akit hati, hipoksia hepatosit, sepsis, hemolisis, cholestasis $ang intrahepatic sesudah operasi dermawan, dan obat3racun membujuk radang hati. Fadang hati halotana adalah sangat jarang (1 per !',444 kasus). 8asien mengunjukkan ke halotana ganda anesthetics pada inter al $ang pendek, wanita-wanita gemuk sekali setengah umur, dan orang-orang dengan suatu $ang berhubungan dengan keluarga kecenderungan ketoksikan halotana atau suatu sejarah $ang pribadi dari ketoksikan dianggap sebagai pada resiko $ang ditingkatkan. "anda-tanda termasuk alanina serum $ang ditingkatkan dan aspartate transferase, bilirubin $ang diangkat (mendorong ke arah ikterus), dan encephalopath$. <uka $ang hepatic melihat di humans-centrilobular nekrosis juga terjadi di dalam omong kosong pretreated dengan satu pengimbas enzim (obat tidur) dan mengunjukkan ke halotana di bawah kondisi-kondisi $ang h$po7ic ( =-02 A1%5). model ,alotana h$po7ic ini men$iratkan kerusakan hepatic dari metabolitmetabolit reducti e atau hipoksia. 8oin-poin bukti terakhir kepada satu mekanisme $ang kebal. Sebagai contoh, beberapa tanda dari pen$akit menandai (adan$a) satu alergen (misaln$a, eosinofilia, ruam, demam) dan tidak muncul sampai beberapa hari setelah pengunjukan. <ebih lanjut, satu zat darah pen$erang kuman bahwa mengikat kepada hepatosit-hepatosit $ang sebelumn$a diunjukkan ke halotana sudah terisolasi dari pasien-pasien dengan halotana membujuk kelainan fungsi tubuh hepatic. Fespon zat darah pen$erang kuman ini boleh melibatkan hati microsomal protein-protein $ang telah dimodifikasi oleh cuka $ang trifluoroacetic seperti(ketika mencetuskan antigen (protein-protein hati trifluoroacet$lated seperti microsomal carbo7$lesterase). &ontraindikasi -tu adalah bijaksana untuk menahan halotana dari pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh hati $ang tak diterangkan $ang mengikuti pengunjukan sebelumn$a. &arena radang hati halotana muncul untuk mempengaruhi terutama pubertas orang dewasa dan anak-anak $ang lampau, beberapa anesthesiologists memilih anesthetics $ang mudah menguap lain di dalam pasien-pasien ini. "idak ada memaksa bukti menghubungkan halotana dengan pemburukan ada sebelumn$a pen$akit hati. ,alotana harus digunakan di perhatian besar di dalam pasien-pasien dengan intracranial berkumpul luka-luka oleh karena kemungkinan tekanan darah tinggi intracranial. 8asien-pasien h$po olemic dan beberapa pasien dengan pen$akit berhubungan dengan jantung $ang parah; sulit; keras; berat (stenosis aortic) mungkin tidak memaklumi barang kepun$aan hal negatif $ang inotropic halotana. 8emekaan Ihati3jantungJ itu ke katekolamina-katekolamina membatasi kegunaan dari halotana ketika epinefrina $ang e7ogenous diatur atau di dalam pasien-pasien dengan feokromositoma. -nteraksi obat

"ekanan m$ocardial melihat dengan halotana diperburuk oleh -zat-zat ganjal adrenergik (misaln$a, propranolol) dan zat-zat ganjal saluran zat kapur (misaln$a, erapamil). *ntidepresan trisiklik dan monoamine penghambat-penghambat oksidase telah dihubungkan dengan fluktuasi-fluktuasi di dalam tekanan darah dan arrh$thmias, meski Ibukan3tidakJ mewakili; menunjukkan satu contraindication $ang absolut. &ombinasi halotana dan aminofilina sudah menimbulkan arrh$thmias rongga serius. -S0=<DF*:> Sifat =isika -soflurane adalah suatu asiri anesthetic $ang tidak dapat men$ala dengan suatu bau sengak sangat halus3ringan. .eski merupakan suatu isometri kimia dari enflurane, itu mempun$ai keka$aan ph$sicochemical $ang berbeda (lihat "able +-!). (arang kepun$aan di Sistem 0rgan3 (agian (adan &*F9-0P*S2D<>F -soflurane men$ebabkan in i o tekanan berhubungan dengan jantung minimal. &eluaran jantung dipelihara; dipertahankan oleh suatu kenaikan dalam hati tingkat karena pemeliharaan parsial karotid barorefle7es. <embut -rangsangan adrenergik meningkatkan aliran darah otot rangka skeletin, pembalasan pengurangan-pengurangan askuler sistemik, dan menurunkan seperti arteritekanan darah. 8eningkatan-peningkatan cepat di konsentrasi isoflurane menjurus kepada peningkatan-peningkatan temporer dalam hati tingkat, seperti arteritekanan darah, dan kadar plasma dari norepinefrin. -soflurane membesar nadi3jalan utama serangan jantung, tetapi tidak hampir sama $ang kuat suatu nitrogliserin dilator seperti atau adenosina. 8embesaran nadi3jalan utama serangan jantung normal bisa secara teoritis mengalihkan darah ImenJjauh dari luka-luka stenotic $ang ditetapkanGdiperbaiki. 9i sana telah berlawanan laporan-laporan mengenai apakah serangan jantung ini mencuri sindrom men$ebabkan iskemia m$ocardial regional selama peristiwa-peristiwa dari kontraksi cepat jantung atau meneteskan ke dalam perfusion tekanan. .eskipun hasil-hasil $ang negatif beberapa hasil $ang besar belajar, beberapa anesthesiologists masih menghindari isoflurane di dalam pasien-pasien dengan pen$akit arteri koroner. 8>F:*8*S*: 8enekanan pernapasan selama isoflurane anesthesia men$erupai bahwa dari $ang lain anesthetics inhalasi, kecuali bahwa tach$pnea adalah lebih sedikit dilafalkan. >fek bersih itu adalah suatu lebih melafalkan masuk dalam barisan entilasi menit. (ahkan tingkat rendahn$a dari isoflurane (41 .*2) tumpulkan respon entilator$ $ang normal kepada hipoksia dan hiperkapnia. .eskipun suatu kecenderungan untuk mengganggu refleks tra$ek udara bagian atas, isoflurane dipertimbangkan suatu bronchodilator $ang baik, tetapi tidak akan sama $ang kuat suatu halotana bronchodilator seperti. 2>F>(F*< 8ada konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari 1 .*2, isoflurane meningkatkan 2(= dan intracranial tekanan. (arang kepun$aan ini dianggap sebagai lebih sedikit $ang dilafalkan dibanding dengan halotana dan dibalikkan oleh hiper entilasi. (erlawanan dengan halotana, hiper entilasi itu tidaklah harus didirikan3dimulai sebelum pemakaian isoflurane untuk mencegah intracranial tekanan darah tinggi. -soflurane mengurangi pers$aratan-pers$aratan oksigen metabolisme cerebral, dan pada 2 .*2 $ang menghasilkan satu electroencephalogram secara elektris diam (>>?). >>? penindasan mungkin men$ediakan beberapa derajat tingkat dari perlindungan otak selama peristiwa-peristiwa dari iskemia cerebral. 0"0" S*F*= -soflurane rela7 otot rangka skeletin. ?-:@*<

-soflurane mengurangi aliran darah ginjal, glomerular tingkat filtrasi, dan keluaran air kencing.

,>8*"-2 *liran darah hepatic total (aliran arteri hati dan ena porta ) dikurangi selama isoflurane anesthesia. pen$ediaan oksigen ,epatic bisa lebih baik dipelihara; dipertahankan dengan isoflurane dibanding dengan halotana, bagaimanapun, karena arteri hati perfusion dan penjenuhan oksigen pembuluh darah hepatic dipelihara. Dji fungsi hati bersifat secara minimal terpengaruh. (iotransformasi Q&etoksikan -soflurane dimetabolized jadi asam trifluoroacetic. .eski cairan fluoride serum mengukur boleh naik, nephroto7icas adalah sangat tidak mungkin bahkan di hadapan pengimbas-pengimbas enzim. 8emberian obat penenang diperpanjang (M2% h pada 4.1-4.)5 isoflurane) dari pasien-pasien dengan kritis sakit sudah menimbulkan fluoride plasma $ang diangkat mengukur (1'-'4 mol3<) tanpa bukti dari gagal ginjal. 9engan cara $ang sama, sampai dengan 24 .*2-hours dari isoflurane boleh menjurus kepada kelebihan tingkatan-tingkatan fluoride '4 mol3< tanpa kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan ginjal sesudah operasi $ang dapat ditemukan. :$a dibatasi metabolisme juga memperkecil setiap resiko $ang mungkin dari kelainan fungsi tubuh hepatic $ang penting.

&ontra indikasi -soflurane tanpa menghasilkan kontraindikasi $ang unik. 8asien-pasien dengan h$po olemia $ang parah; mungkin tidak toleran terhadap efek asodilating n$a. -nteraksi obat >pinefrina dapat dengan aman diatur di dalam dosis-dosis sampai dengan %,' ug3kg. :ondepolarizing :.(*s bersifat potentiated oleh isoflurane. 9>S=<DF*:> Sifat =isika Struktur dari desflurane adalah sangat serupa dengan isoflurane. Sebenarn$a, satu-satun$a perbedaan adalah penggantian suatu atom fluorine untuk atom khlor isoflurane. -tu RkecilR perubahan mempun$ai barang kepun$aan dalam pada sifat fisika dari obat3racun, bagaimanapun. Sebagai contoh, karena tekanan uap dari desflurane pada 24N2 adalah )11 juta ,g, pada ketinggian-ketinggian $ang tinggi $ang mendidih pada suhukamar (misaln$a, 9en er, 2olorado). .asalah ini mengharuskan pengembangan dari suatu alat penguap desflurane $ang khusus (lihat (ab %). <ebih lanjut, da$a larut $ang rendah desflurane di dalam jaringan3tisujaringan3tisu darah dan tubuh men$ebabkan suatu washin dan penghan$utan cepat dari sangat $ang anesthetic. 0leh karena itu, konsentrasi pada al eoli desflurane mendekati konsentrasi $ang diilhami jauh lebih dengan cepat dibanding zat-zat $ang lain mudah menguap, memberi kendali anesthesiologist lebih ketat (di) atas tingkatantingkatan $ang anesthetic. Sakeup waktu kira-kira '45 kurang dari Imereka3$angJ mengamati mengikuti isoflurane. -ni adalah terutama bisa dihubungkan dengan suatu koefisien pembagi blood3gas (4%2) $ang bahkan lebih rendah dari bahwa dari nitro o7ida (4,%+). .eski desflurane adalah dengan perkiraan kasar seperempat sama zat-zat $ang lain mudah menguap $ang kuat seperti, itu adalah 1+ kali lebih kuat dibanding nitro o7ida. Suatu tekanan uap $ang tinggi, satu durasi kerja ultrashort, dan melembutkan potensi adalah keban$akan fitur karakteristik dari desflurane. 0#ek "erha$ap 3istim )rgan

&*F9-0P*S2D<>F >fek cardio asculer dari desflurane muncul untuk menjadi serupa dengan mereka $ang isoflurane. 8eningkatan dosis itu dihubungkan dengan suatu kemunduran di dalam pembalasan askuler $ang sistemik bahwa memimpin ke arah suatu masuk dalam barisan seperti arteritekanan darah. &eluaran jantung tetap secara relatif tanpa perubahan atau sedikit menekan pada 1-2 .*2. *da suatu kenaikan $ang moderat dalam hati tingkat, tekanan pembuluh darah pusat, dan nadi3jalan utama berkenaan dengan paru-paru memaksa bahwa sering kali tidak menjadi n$ata pada dosis-dosis $ang rendah. 8eningkatan-peningkatan cepat di konsentrasi desflurane menjurus kepada penumpang sementara tetapi kadang-kadang worrisome pengangkatan3tinggin$a-pengangkatan3tinggin$a dalam hati tingkat, tekanan darah, dan katekolamina mengukur $ang lebih dilafalkan dibanding terjadi dengan isoflurane, terutama sekali di dalam pasien-pasien dengan pen$akit $ang cardio asculer. -ni respon-respon $ang cardio asculer kepada konsentrasi desflurane dengan cepat $ang meningkat dapat disusutkan oleh fentan$l, esmolol, atau clonidine. "idak seperti isoflurane, desflurane tidak meningkatkan aliran darah arteri koroner. 8>F:*8*S*: 9esflurane men$ebabkan suatu penurunan olume pasang surut dan satu peningkatan di dalam laju respiratori. *da satu men$eluruh penurunan entilasi $ang al eoli $ang men$ebabkan suatu kenaikan di dalam beristirahat 8a202. Seperti zat-zat asiri anesthetic modern $ang lain, desflurane menekan respon entilator$ untuk meningkatkan 8a202. kejengkelan &epedasan dan tra$ek udara selama induksi3pelantikan desflurane dapat din$atakan oleh sali ation, menahan napas, batuk, dan lar$ngospasm. 8ermasalahan ini membuat desflurane kurang dari idealn$a cocok untuk induksi3pelantikan-induksi3pelantikan hal penghisapan. 2>F>(F*< Seperti olatile anesthetics $ang lain , desflurane secara langsung asodilates asculature $ang cerebral, meningkatkan 2(= dan intracranial tekanan pada normotension dan normocapnia. .embalas penurunan pembalasan askuler cerebral adalah suatu kemunduran $ang ditandai di dalam laju metabolisme $ang cerebral dari oksigen (2.F02) $ang menuju ke untuk men$ebabkan asokonstriksi cerebral dan melembutkan setiap peningkatan di 2(=. Pasculature $ang cerebral tetap mau mendengarkan untuk berubah di 8a202, bagaimanapun, sehingga intracranial tekanan dapat diturunkan oleh hiper entilasi. &onsumsi oksigen cerebral dikurangi selama desflurane anesthesia. @adi; 9engan demikian, selama periode-periode tekanan darah rendah $ang desflurane-induced (nilai-tengah seperti arteritekanan K)4 juta ,g), 2(= adalah cukup untuk memelihara metabolisme aerob meskipun suatu tekanan perfusion cerebral $ang rendah. 8engaruh pada >>? itu adalah serupa dengan isoflurane. 0"0" S*F*= 9esflurane dihubungkan dengan suatu dosis menurunan respon ke(pada train-of-four dan rangsangan tetanic. s$araf tepi ?-:@*< "idak ada bukti tentang nephroto7ic disebabkan oleh tere7pose desflurane. ,>8*"-& "es fungsi ,epatic bersifat tidak dibuat buat, dan di sana bukanlah bukti dari trauma hepatic selama anesthesia. desflurane (iotransformasi Q&etoksikan 9esflurane mengalami metabolisme minimal di dalam manusia. tingkatan-tingkatan fluoride Serum dan air seni $ang tidak tersusun teratur $ang mengikuti desflurane anesthesia sangat utama tanpa perubahan dari tingkatan-tingkatan $ang preanesthetic. *da kehilangan percutaneous $ang tidak signifikan. 9esflurane, lebih

dari (sekedar) anesthetics inhalasi lain, diturunkan pangkat oleh pen$erap gas asam-arang $ang dikeringkan (terutama sekali limau3kapur perekat hidroksida barium, han$a juga hidroksida sodium dan kalium) ke dalam berpotensi secara klinis penting tingkat karbon monoksida. &eracunan karbon monoksida adalah sulit untuk mendiagnose di bawah anesthesia umum, tetapi kehadiran dari carbo7$hemoglobin bisa dapat ditemukan oleh seperti arterianalisa gas darah atau lebih rendah dari den$ut nadi $ang diharapkan o7imetr$ $ang membaca (meski keheningan dengan licik ketinggian). .embuang mengeringkan ke luar pen$erap atau penggunaan dari kalsium hidroksida (lihat (ab !)dapat memperkecil resiko dari keracunan karbon monoksida. kontraindikasi 9esflurane berbagi ban$ak dari contraindications dari $ang lain anesthetics mudah menguap $ang modern# h$po olemia parah; sulit; keras; berat, hipertermi malignan, dan intracranial tekanan darah tinggi. -nteraksi obat 9esflurane potentiates zat nondepolarizing neuromuskular blok $ang luas sama dengan isoflurane. >pinefrina dapat dengan aman diatur di dalam dosis-dosis sampai dengan %,' ug3kg sebagai desflurane tidak membuat peka miokardia itu kepada barang kepun$aan $ang arrh$thmogenic dari epinefrina. .eski kemunculan lebih cepat mengikuti desflurane anesthesia dibanding setelah isoflurane anesthesia, menswitch dari isoflurane ke desflurane terhadap ujung anesthesia tidak dengan mantap mempercepat kesembuhan atau pun melakukan kemunculan lebih cepat menerjemahkan ke dalam pemecatan waktu $ang lebih cepat dari postanesthesia mempedulikan unit. 9esflurane kemunculan sudah dihubungkan dengan delirium dalam beberapa pasien-pasien ilmu kedokteran anak. S>P0=<DF*:> Sifat =isika Seperti desflurane, se oflurane adalah halogenated dengan fluorine. Se oflurane kombinasikan suatu da$a larut di dalam darah sedikit lebih besar dari desflurane ( 4,)' s 4,%2) (lihat "able +-!). :onpungenc$ dan peningkatan- cepat di dalam konsentrasi anesthetic $ang al eoli membuat se oflurane satu pilihan e7ellent untuk lancar dan induksi-induksi hal penghisapan cepat di dalam pasien-pasien ilmu kedokteran anak dan orang dewasa. Sebenarn$a, induksi3pelantikan hal penghisapan dengan %-15 se oflurane di suatu campuran '45 dari nitro o7ida dan oksigen dapat dicapai di dalam kira-kira 1-! min. 9emikian juga, da$a larut darah n$a $ang rendah mengakibatkan suatu $ang cepat masuk dalam barisan konsentrasi al eolar anesthetic atas discontinuation dan suatu kemunculan lebih cepat bandingkan dengan isoflurane (meski bukan satu pemecatan $ang sebelumn$a dari postanesthesia care unit). Seperti haln$a desflurane, kemunculan lebih cepat ini dihubungkan dengan suatu timbuln$a delirium lebih besar pada beberapa populasi- anak, $ang dengan sukses dilakukan dengan 1.4-2.4 ug3kg fentan$l.. .ode tekanan uap Se oflurane diizinkan untuk pemakaian suatu ariabel $ang kon ensional memb$pass alat penguap. >fek terhadap sistim organ &*F9-0P*S2D<>F Se oflurane sedikit menekan m$ocardial kontraksi. 8embalasan askuler sistemik dan seperti arteritekanan darah merosot sedikit kurang dari dengan isoflurane atau desflurane. &arena se oflurane men$ebabkan sedikit, bila ada $ang, kenaikan dalam hati tingkat, keluaran jantung tidak dipelihara; dipertahankan seperti juga dengan isoflurane atau desflurane. "idak ada bukti $ang menghubungkan se oflurane dengan koronari steal sindrom. Se oflurane memperpanjang inter al T", makna klinis belum diketahui. 8>F:*8*S*: Se oflurane menekan pernapasan dan membalikkan bronkospasme $ang luas sama dengan isoflurane.

2>F>(F*< Serupa dengan isoflurane dan desflurane, se oflurane men$ebabkan peningkatan- sedikit di 2(= dan tekanan intracrania pada normocarbia, walaupun beberapa studi-studi menunjukkan suatu penurunan aliran darah cerebral. &onsentrasi-konsentrasi tinggi se oflurane (M1' .*2) boleh merusak autoregulation 2(=, seperti itu membiarkan suatu meneteskan ke dalam 2(= selama tekanan darah rendah $ang hemorrhagic. 8engaruh ini di 2(= autoregulation muncul untuk menjadi lebih sedikit $ang dilafalkan dibanding dengan isoflurane. 8ers$aratan-pers$aratan oksigen metabolisme cerebral berkurang, dan akti itas perampasan belum dilaporkan. 0"0" S*F*= Se oflurane menghasilkan relaksasi otot cukup untuk intubasi anak-anak $ang mengikuti satu induksi3pelantikan hal penghisapan. ?-:@*< Se oflurane sedikit mengurangi aliran darah ginjal. .etabolisme n$a berhubungan dengan dengan fungsi tubule berkenaan dengan ginjal $ang lemah (misaln$a, kemampuan konsentrasi $ang menurun) biasan$a di bawah. ,>8*"-& Se oflurane mengurangi aliran darah ena porta, tetapi meningkatkan aliran darah arteri hati, dengan demikian pemeliharaan total aliran darah hepatik dan oksigen deli eri. (iotransformasi Q&etoksikan >nzim mikrosomal hati 8-%'4 (secara rinci 2>1 isoform) metabolizes se oflurane pada suatu tingkat seperempat bahwa dari halotana ('5 (me)lawan 245), tetapi 14 sampai 2' kali bahwa dari isoflurane atau desflurane dan bisa dibujuk dengan etanol atau perlakuan pendahuluan fenobarbital. :ephroto7icas $ang potensial kenaikan $ang hasiln$a di dalam fluoride $ang tidak tersusun teratur (=-) sebelumn$a $ang dibahas. &onsentrasi-konsentrasi fluoride serum melebihi '4 mol3< di dalam kira-kira +5 dari pasien-pasien $ang menerima se oflurane, namun kelainan fungsi tubuh secara klinis berkenaan dengan ginjal penting belum dihubungkan dengan se oflurane anesthesia. .en$eluruh tingkat metabolisme se oflurane adalah '5, atau 14 kali bahwa dari isoflurane. .eskipun begitu, telah ada tanpa asosiasi dengan tingkatan-tingkatan fluoride puncak $ang mengikuti se oflurane dan setiap kelainan konsentrasi berkenaan dengan ginjal. *lkali seperti limau3kapur perekat hidroksida barium atau limau3kapur perekat air soda (tetapi bukan hidroksida zat kapur melihat (ab !)dapat menurunkan pangkat se oflurane, menghasilkan $ang lain terbukti (sedikitn$a di dalam omong kosong) hasil akhir nephroto7ic (campuran *, fluorometh$l-2,2-difluoro-1Itrifluorometh$lJ in$l eter). *kumulasi campuran * meningkat dengan suhu gas berhubung pernapasan $ang ditingkatkan, arus rendah anesthesia (lihat kasus 9iskusi, berikut), pen$erap hidroksida barium kering ((aral$me), konsentrasi-konsentrasi se oflurane tinggi, dan anesthetics tahan lama. &eban$akan studi-studi tidak berhubungan se oflurane dengan setiap perusakan3pelemahan sesudah operasi $ang dapat ditemukan fungsi ginjal bahwa akan menandai (adan$a) ketoksikan atau luka. .eskipun begitu, beberapa clinicians merekomendasikan gas segar bahwa mengalirkan adalah di paling sedikit 2 <3min untuk anesthetics kekal lebih dari (sekedar) beberapa jam dan bahwa se oflurane $ang tidak digunakan di dalam pasien-pasien dengan ada sebelumn$a kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan ginjal. Se oflurane dapat juga diturunkan pangkat ke dalam fluoride hidrogen oleh logam dan takmurnian lingkungan hadir di memproduksi peralatan, pengemasan botol kaca, dan anesthesia peralatan. =luoride hidrogen dapat menghasilkan satu cuka membakar di kontak dengan mukosa $ang berhubung pernapasan. Fesiko dari luka pasien mempun$ai pada hakekatn$a dikurangi oleh larangan proses penurunan(pangkat,derajad) dengan menambahkan air ke(pada se oflurane selama proses pabrikasi dan membungkus n$a di suatu pot plastik $ang khusus. 8abrikan juga telah membagi-bagikan a REth. 8en$ediaR surat memperingatkan peristiwa-peristiwa $ang

terisolasi dari api di dalam sirkit-sirkit $ang berhubung pernapasan dari mesin-mesin anesthesia dengan pen$erap 202 $ang dikeringkan ketika se oflurane digunakan. &ontraindikasi &ontraindikasi termasuk h$po olemia parah; sulit; keras; berat, kepekaan kepada hipertermi malignan, dan intracranial tekanan darah tinggi. -nteraksi obat Seperti anesthetics $ang mudah menguap lain, se oflurane potentiates :.(*s. -tu tidak membuat peka Ihati3jantungJ itu kepada katekolamina membujuk arrh$thmias.

!-)FI*03 I/ A/03"20"I6 !-A6"I60

?erald *. ?ronert, .9

,ipertermi .alignan ?enetika &eban$akan aspek genetik dari hipertermi malignan (.,) adalah mutasi sel $ang peka rangsangan rianodin titik $ang tunggal di dalam semua babi $ang peka (misaln$a, 8oland :egeri 2hina, 8ietrain, <andrace), muscularas ekstrim meliputi, tenaga bastar, dan kepekaan untuk menekan. .utasi titik tunggal ini dibagi bersama oleh keturunan-keturunan $ang berotot di dalam semua negara-negara (Selatan dan *merika Dtara, >ropa, *sia, *ustralia, Selatan *frika, dan @epang). ,al ini men$iratkan bahwa suatu babi jantan (atau menabur), barangkali 1'4 bertahun-tahun $ang lalu, dikembangkan mutasi ini, dengan musculature berat $ang diinginkan n$a, dan diternakkan benar. &arena peternak-peternak babi membagi bersama bursa3stock, mutasi menjadi tersebar luas, meskipun transportasi $ang sulit. -tu kelihatann$a $ang tidak dapat diperca$a bahwa ini mutasi Imuncul3bangkitJ tidak no o di dalam bidang-bidang $ang ganda. ,al ini membagi bersama mutasi mengizinkan 9:* uji coba darah untuk pembiakan pemandu dan untuk mencegah apa digunakan untuk suatu beberapa ratus juta kerugian dolar tahunan di dalam daging babi rumah pejagalan. "ekankan tentang pembantaian mencetuskan metabolisme berlebihan tidak Imerealisir3sadariJ dan daging membusukkan selama penundaan %'-min kepada pendinginan.

9aud laboratorium .ac<ennan di Dni ersitas "oronto mengasingkan mutation,1 dan uji coba sampah-sampah sudah men$ediakan pendapatan uni ersitas substansiil. .anusia, dengan pembiakan $ang tak terkendalikan, mempun$ai mutasi-mutasi ganda di dalam sel $ang peka rangsangan rianodin, barangkali %4-'4; pemilihan hal-hal dapat men$ediakan tentang suatu tingkat pendeteksian '45 untuk kepekaan $ang menggunakan 9:* analisa dari darah atau suatu pipi swab2 Standar emas untuk menguji tinggal otot astus contracture test, tetapi ada permasalahan $ang dihubungkan dengan menguji. 8asien itu harus bepergian ke(pada suatu pusat test, untuk spesimen harus sehat, dengan kata lain, kejangan kepada stimuli elektrik. 9i >ropa, ada ban$ak test memusat, sumur meletakkan karena pasien $ang men$enangkan bepergian. .emberi beban kepada pasien, $ang dibagi bersama oleh pemerintah-pemerintah dan uni ersitas, minimal. 9i 9alam *merika $ang Dtara, ada han$a sekitar enam pusat, secara luas membubarkan; ujian adalah mahal (misaln$a, U%444-U)444 per pasien), dengan pemenuhan $ang lemah(miskin oleh asuransi dan3atau pemerintah medis. Sebagai tambahan, sedikit; beberapa pasien-pasien dapat usahakan bia$a-bia$a dari perjalanan. 2ontractures adalah uji dasar $ang awal di >ropa; bagaimanapun, bia$a itu menjadi penghalang di dalam *merika $ang Dtara. 9:* ujian di dalam *merika $ang Dtara adalah segera difokuskan di pasien-pasien $ang sudah mengalami contracture ujian di masa lalu dan mengidentifikasi mutasi-mutasi di benua ini. ,>*" S"F0&>-*S*&> .,G (eberapa pasien .,-SDS2>8"-(<> tidak memaklumi pengunjukan untuk memanaskan, tetapi kasuskasus dari serangan panas bersifat jarang# seorang anak laki-laki 12-$ear-old dengan suatu ., tulang atas lengan atau kaki depan $ang dikembangkan $ang dipatahkan selama se oflurane anesthesia! -a men$embuhkan dengan ilmu pengobatan $ang sesuai, tetapi mempun$ai suatu serangan panas $ang fatal 1 bulan kemudian. Sementara sepak bola permainan di dalam hangat $ang lembab (2)N2) cuaca, ia menjadi panas dan berkeringat, h$per entilated, $ang ditangkap, ditangkap, dan meninggal (temperatur rektal M 141= I%22N2J; seperti arterigas darah# p, )+), 8202 11', 802 22, &V 11, meningkatkan kepada 1%' m>C3<). 9:* analisa di dia dan a$ah n$a mempertunjukkan suatu mutasi rianodin ., $ang khas, 2%1+", di dalam kedua-duan$a, mengganti3 menggantikan arginina untuk 1)! sisteina. (abi bersifat mudah dibangkitkan dan dengan mudah mencetuskan di dalam terjaga status(negara, tetapi ini adalah jarang di dalam manusia. S"*"-:S 0tot rangka skeletin tidak biasa pada orang-orang .,-susceptible meskipun miopati itu adalah subclinical. Statins mengubah dapat men$erap air atau gas otot rangka skeletin dan metabolisme ia larangan pembentukan pendahuluan, tanda kolesterol me alonate-a; sebagai tambahan, mereka dapat menghalangi mitochondrial produksi *"8ase, seperti itu merusak metabolisme energi. &aleng ini mengakibatkan kinase kreatina $ang ditingkatkan (2&), dan, pada waktun$a, gangguan3uraian otot, atau rhabdom$ol$sis. Fespon ini terjadi dalam beberapa pasien-pasien normal, tetapi tidak ada bukti $ang langsung bahwa lebih mungkin di pasien-pasien .,. (agaimanapun, atlit-atlit profesional dengan hiperkolesterolemia berhubungan dengan keluarga jarang memaklumi statin perawatan oleh karena problems% $ang berotot Si7teen dari 22 atlit $ang telah diikuti selama 1 tahun tidak bisa memaklumi statins. <akukan atlit-atlit profesional sebagai kelompok (terus terang kecil) tanggapi seperti ini oleh karena pengaruh keadaan $ang ekstrim atau satu kepekaan otot $ang diperolehG *tau adalah mereka atlit-atlit karena mereka mempun$ai suatu miopati $ang mendorongn$a kepada kinerja $ang besarG ., pasien-pasien boleh bereaksi dengan kurang baik kepada kondisi-kondisi bahwa mengubah dapat men$erap air atau gas otot atau metabolisme, tetapi aku mengetahui tanpa contoh-contoh selain dari anesthesia. >pisode ., 8eristiwa-peristiwa dari ., sekarang terjadi lebih sedikit sering selama tiga pertimbangan# (1) penggunaan $ang dikurangi dari picu-picu, misaln$a, zat-zat mudah menguap kuat dan succin$lcholine ( S2,), (2) penundaan di dalam mencetuskan ., oleh zat-zat $ang mudah menguap, karena pemakaian $ang tidak depolarisator, obat penenang, obat penenang, opioid-opioid, atau barbiturates,' dan (!) pengaruh $ang bersifat melindungi dari h$pothermia) $ang kecil ., kini sebelumn$a $ang dideteksi oleh karena kesadaran $ang lebih baik dan pemantauan lebih canggih, misaln$a, akhir berakhir 202. *wal tanda-tanda termasuk kontraksi cepat jantung atau kekakuan. 8erawatan melibatkan memberitahu ahli bedah, menghentikan zat-zat mudah menguap

atau S2h, memberi 1445 02, menghentikan anesthesia atau melanjutkan dengan $ang tidak picu, dantrolene 2' mg3kg, hiper entilasi untuk asidosis $ang berhubung pernapasan, bikarbonat untuk asidosis $ang metabolisme, mendinginkan untuk temperatur-temperatur $ang tinggi, diuresis untuk pigmenturia, dan zat kapur jika ada hiperkalemia berbaha$a. 9antrolene harus dilanjutkan selama 2% h, 1 mg3kg setiap ) h, sebagai ada suatu kambuh '45 rate+ *dalah penting untuk ingat untuk mengisi satu *sosiasi 2atatan .engenai &esehatan *merika (*.F*) bentuk untuk ,ipertermi .alignan dari *S (.,*DS) dan *merika Dtara ., Fegistr$. -ni mudah untuk melupakan ketika kegembiraan dan kebingungan pergiGlen$ap. ">.8>F*"DF .0:-"0F-:? *da pertimbangan $akin untuk memonitor temperatur, terutama sekali untuk prosedur-prosedur lebih panjang dari satu jam. Dntuk pasien-pasien $ang $ang sungguh dicakupGditutup oleh plastik hampir tak dapat dilalui menutupi, misaln$a, kepala, leher, atau prosedur-prosedur Iotot3dahan3anggotaJ, dan siapa $ang sedang warmed, temperatur itu boleh meningkat. "anpa data $ang berkelanjutan, dasar terminal asam dan tanda-tanda penting dari hipertermia $ang iatrogenik men$erupai mereka $ang .,. 8emantauan temperatur $ang terbaik dilaksanakan ia esophageal stethoscope3thermistor, kandung kecing3dalam, dubur, gendang pendengar, atau bidang-bidang lain dari akses ke nilai-nilai inti. 9ari empat kasus seperti itu bahwa aku mengetahui tentang a +$ear-old untuk t$mpanoplast$, seorang remaja untuk perawatan sinus, seorang orang dewasa atletik muda $ang parau untuk rhinoplast$, dan seorang ibu untuk tambahan dada tiga dininggal. &ita tidak mengetahui $ang sebenarn$a .,. F,*(90.E0<ES-S Q,enti @antung mendadak 8asien-pasien dengan miopati-miopati $ang tak disangka sangka boleh bereaksi terhadap zat-zat mudah menguap kuat atau S2h dengan gangguan3uraian otot $ang mendadak, dengan pelepasan; pembebasan dari mioglobin, kalium, dan 2&. 9engan gangguan3uraian $ang cepat, kalium tidak bisa dengan cepat didistribusikan lagi, dan difficult-to-treat hiperkalemia boleh result1 .$oglobin adalah suatu toksin $ang berkenaan dengan ginjal, tetapi mempun$ai suatu $ang lebih lambat lebih sedikit serangan kritis. Statins bisa merupakan suatu faktor di dalam respon ini. *:>S",>"-2 FD"-:-"*S &eperluan-keperluan untuk mendeteksi permasalahan di anesthesia termasuk analisa dari berakhir gas, temperatur pemantauan, tanda-tanda penting (termasuk stetoskop), dantrolene, bikarbonat, dan zat kapur, dan akses kepada fasilitas-fasilitas laboratorium (karena gas-gas darah dan asam aki 1. =ujii @, 0tsu &, Borzato =, et al# -dentification of a mutation in porcine r$anodine receptor associated with malignant h$perthermia. Science 1661;2'!#%%1. I8.-9# 11)2!%)J

2. ?irard ", "re es S, Poronko >, et al# .olecular genetic testing for malignant h$perthermia susceptibilit$. *nesthesiolog$ 244%;144#14+). I8.-9# 1'11%24!J !. "obin @F, @ason 9F, :elson ">, Sambuughin :# .alignant h$perthermia and apparent heat stroke. @*.* 2441;21)#1)1. I8.-9# 11%%12+1J %. Sinzinger ,, 0W?rad$ @# 8rofessional athletes suffering from familial h$percholesterolaemia rarel$ tolerate statin treatment because of muscular problems. (r @ 2lin 8harmacol 244%;'+#'2'. I8.-9# 1'42'+'!J

'. ?ronert ?*, .ilde @,# Pariations in onset of porcine malignant h$perthermia. *nesth *nalg 1611;)4#%66. I8.-9# +16'))'J ). :elson "># 8orcine malignant h$perthermia# critical temperatures for in i o and in itro responses. *nesthesiolog$ 1664;+!#%%6. I8.-9# 2!6!126J +. (random (S, <arach .?, :orth *merican ., Fegistr$# Feassessment of the safet$ and efficac$ of dantrolene. *nesthesiolog$ 2442;6+#*1166. 1. ?ronert ?*# 2ardiac arrest after succin$lcholine. .ortalit$ greater with rhabdom$ol$sis than receptor upregulation. *nesthesiolog$ 2441;6%#'2!. I8.-9# 11!+%)1)J

9iskusi kasus# 2losed-2ircuit *nesthesia Seorang laki 22-tahun +4 kg dijadwalkan untuk rekonstruksi bahu di bawah anesthesia umum. *nda sedang mempertimbangkan suatu teknik siaran terbatas anesthetic. Uraikan Closed-Circuit Anesthesia dan Indicate How It Differs Dari Techniques lainnya . *nesthesia sistem dapat digolongkan sebagai nonrebreathing, nafas kembali parsial, atau sistem nafas kembali total. 9i sistem nonrebreathing (sistem terbuka), gas $ang segar mengalirkan ke dalam bernafas sirkit melebihi entilasi menit pasien itu. Semua gas tidak $ang diserap oleh pasien itu dilelahkan melalui katup lepas tekanan $ang dapat disetel, tidak ada aliran sepanjang peredam 202, dan tidak ada gas ditiupkan kembali oleh pasien. 9i dalam sistem parsial rebreathing (semiopen atau semiclosed), gas segar mengalirkan ke dalam sirkit nafas kurang dari entilasi menit $ang disediakan kepada pasien , lebih besar dari tingkat pengambilan dari semua gas oleh pasien. 8erbedaan antara gas $ang segar mengalirkan dan pengambilan pasien memadai;sama dengan membuang olume dari klep pembebasanGlukisan timbul tekanan. 0leh karena itu, gas $ang dihembuskan dapat wadah barang-barang promosi dari tiga kursus# -tu dapat diungsikan oleh katup lepas tekanan, $ang diserap oleh peredam 202, atau $ang ditiupkan kembali oleh pasien. Suatu sistim nafas kembali $ang total (sistem tertutup) tidak mengungsikan setiap gas melalui katup lepas tekanan $ang dapat disetel. ,al ini men$iratkan bahwa semua gas $ang dihembuskan kecuali 202 ditiupkan kembali, berakhir 202 $ang harus dihapuskan oleh peredam 202 untuk mencegah hiperkapnia, dan jumlah $ang total dari gas $ang segar $ang dikirimkan kepada sistim itu harus hampir sama jumlah dari gas $ang dipungut oleh paru-paru pasien itu. ?as $ang segar mengalirkan $ang diperlukan untuk memelihara tegangan sebagian al eoli $ang diinginkan dari zat dan oksigen $ang anesthetic tergantung pada pengambilan dan laju metabolisme anesthetic. <aju alir ini dicapai dengan memelihara kedua-duan$a suatu olume sirkit $ang tetap, sebagai $ang dicerminkan dalam satu ekspiratori akhir $ang tidak berubah $ang bernafas olume kantong atau tinggin$a embusan entilator, dan suatu konstan berakhir konsentrasi oksigen. *pakah &euntungan- dan &erugian dari 2losed-2ircuit *nesthesiaG Febreathing gas-gas anesthetic memelihara panas dan kelembaban, polusi pengurangan-pengurangan anesthetic, menunjukkan prinsip-prinsip dari pengambilan $ang anesthetic, dan mengizinkanImembiarkan awal pendeteksian sirkit bocor dan metabolisme berubah. <aju alir adalah suatu faktor penentu $ang utama dari bia$a asiri anesthetic. (eberapa anesthesiologists, bagaimanapun, mempertimbangkan; menganggap bahwa teknik-teknik siaran terbatas memaksakan suatu resiko $ang lebih besar dari hipoksia, hiperkapnia, dan terlalu ban$ak anesthetic. "entu saja, siaran terbatas anesthesia memerlukan kewaspadaan $ang lebih tinggi dan suatu pemahaman $ang men$eluruh farmakokinetika. (eberapa mesin $ang anesthetic tidak bisa kirim arus-arus

rendah karena mereka mempun$ai laju alir oksigen wajib lebih besar dari konsumsi oksigen $ang metabolisme atau tidak mengizinkanImembiarkan administrasi campuran gas berpotensi h$po7ic. *pa =aktor-=aktor .enentukan 0ngkos 9eli ering satu -nhalasi *nestheticG <aju alir gas segar han$alah satu faktor bahwa menentukan konsumsi zat $ang anesthetic. 8ertimbanganpertimbangan lain termasuk potensi, da$a larut darah dan jaringan3tisu, dan jumlah dari uap air menghasilkan per mililiter dari cairan anesthetic. Sungguh-sungguh, harga $ang dibebankan kepada apotik oleh pabrikan memainkan satu peran $ang penting, seperti(ketika akan setiap peralatan khusus $ang diperlukan karena pen$erahan atau monitoring. <ebih sedikit $ang jelas n$ata adalah faktor-faktor $ang tidak langsung bahwa pengaruh membebaskan3memecat dari ruang; kamar kesembuhan atau rumah sakit# waktu untuk membangkitkan, timbuln$a tentang memuntahkan, dan seterusn$a. *pakah 8eralatan &husus Eang 8enting (agi 2losed-2ircuit *nesthesiaG *nesthesia umum harus tidak pernah ada dilaksanakan tanpa satu penganalisis oksigen di dalam bernafas sirkit. Selama arus $ang rendah anesthesia, konsentrasi-konsentrasi oksigen di dalam Iotot3dahan3anggotaJ ekspiratori bisa dengan mantap lebih rendah dari di dalam Iotot3dahan3anggotaJ $ang penarikan napas oleh karena konsumsi oksigen pasien itu. 0leh karena itu, itu sudah diusulkan bahwa konsentrasi oksigen ekspiratori di3terukur kapan pun sistim anesthesia tertutup. ?as bocor di dalam sistim $ang anesthetic akan menghalangi perkiraan-perkiraan dari konsumsi nitro o7ida dan oksigen. &ebocoran-kebocoran ini bersifat sebanding untuk berarti tekanan tra$ek udara dan waktu penarikan napas. Sistem lingkaran modern mempun$ai lebih dari 24 lokasi potensial dari kebocoran-kebocoran, termasuk peredam, koneksi-koneksi tabung, klep-klep $ang searah, pipa karet karet, dan bernafas kantong (lihat kasus 9iskusi, (ab %). *lat 8enguap dan alat ukur aliran harus akurat pada arus-arus $ang rendah dan bermacam-macam sirkit memaksa. Satu alternatif ke(pada suatu alat penguap adalah injeksi langsung zat $ang mudah menguap ke dalam ekspiratori anggota bernafas sirkit. (agaimana 8ers$aratan-8ers$aratan 0ksigen .eramalkan selama 2losed-2ircuit *nesthesiaG *nesthesia menetapkan suatu laju metabolisme $ang fundamental $ang adalah tergantung atas berat3beban dan suhu tubuh pasien itu. &onsumsi oksigen metabolisme fundamental (02) 14 kali sama suatu berat3beban pasien di dalam kilogram-kilogram kepada kuasa(tenaga tiga perempat#

Dntuk suatu pasien +4-kg, konsumsi oksigen adalah

8ers$aratan-pers$aratan oksigen berkurang oleh 145 untuk masing-masing derajat tingkat di bawah !+)N2#

-ni han$alah suatu model untuk ramalan. 8ers$aratan-pers$aratan oksigen n$ata bertukar-tukar, dan harus ditentukan untuk masing-masing pasien. Sebagai contoh, goncangan h$po olemic, h$poth$roidism, dan crossclamping aortic dihubungkan dengan konsumsi oksigen metabolisme $ang dikurangi. 9i dalam kontras, hipertermi malignan, hipertiroidisme, dan $ang berkenaan dengan panas membakar menjurus kepada lebih besar dari pers$aratan-pers$aratan oksigen $ang diramalkan. .eningkatkan kedalaman anesthesia tidak dengan mantap mengubah laju metabolisme fundamental kecuali jika jaringan3tisu perfusion dikompromikan. *pa Eang .erupakan Felationship antara 07$gen 2onsumption dan 202 8roductionG

8roduksi gas asam-arang adalah kira-kira 145 dari konsumsi oksigen (dengan kata lain, perbandingan berhubung pernapasan K41)#

(erapa (an$ak Pentilasi 9iwajibkan Dntuk .emelihara :ormocapniaG Pentilasi menit adalah jumlahan dari entilasi dan entilasi $ang al eoli ruang mati ruang mati dan peralatan $ang anatomic. :ormocapnia adalah kira-kira suatu konsentrasi ')5 al eoli 202#

0leh karena itu, entilasi al eoli harus cukup untuk melemahkan 16% m< dari berakhir 202 ke(pada suatu konsentrasi ')5#

ruang mati *natomic diperkirakan sebagai 1 m<3kg3breath#

Fuang mati peralatan berisi terutama dari entilasi tidak terasa perluasan bernafas sirkit selama entilasi tekanan $ang positif. -ni dapat diperkirakan jika pemenuhan sirkit dan tekanan tra$ek udara puncak dikenal#

0leh karena itu, pada suatu laju respiratori dari 14 breaths3min, entilasi total sebagai $ang di3terukur oleh suatu spirometer harus "K !!6! V +44 V 2444 K)46! m<3min, dan olume pasang surut akan )46 m< sama. (agaimana 8engambilan dari suatu *siri 9iramalkan *nestheticG pengambilan *nesthetic oleh peredaran paru-paru tergantung pada koefisien pembagi blood3gas zat itu ( perbedaan al eolar3 enous (2*/P), dan keluaran jantung ( )#
b3g

),

&oefisien pembagi blood3gas zat-zat $ang anesthetic telah secara eksperimen ditentukan (lihat "able +/1). 8ada awal satu prosedur $ang anesthetic, konsentrasi $ang pembuluh darah $ang anesthetic adalah kosong, sehingga perbedaan al eolar/ enous memadai;sama dengan konsentrasi $ang al eoli. &onsentrasi $ang al eoli $ang diperlukan karena anesthesia berhub dg pembedahan adalah pada umumn$a 1! .*2 (lihat "able +/!). &eluaran jantung (d<3min) dihubungkan dengan konsumsi laju metabolisme dan oksigen#

@adi; 9engan demikian, tingkat pengambilan halotana (satu) oleh peredaran paru-paru pada akhir menit $ang pertama anesthesia dapat diramalkan#

&etika organ3 bagian badan mengisi dengan $ang anesthetic, tingkat pengambilan merosot. Satu model matematika $ang empirik bahwa lekat sesuai dengan mengamati pengambilan menunjukkan bahwa masuk dalam barisan pengambilan adalah kebalikann$a $ang sebanding kepada akar dua dari waktu (sCuare-root-of-time model). 9engan kata lain, pengambilan pada % min adalah satu separuh bahwa pada 1 min dan dua kali bahwa pada 1) min. @adi; 9engan demikian, tingkat pengambilan di dalam contoh kita(kami akan menjadi 112 m<3min ( 112 X 1)pada akhir menit $ang pertama, ') m<3min ( 112 X 2)pada akhir menit $ang keempat, dan 21 m<3min ( 112 X %)pada akhir menit 1). 9i dalam. umum, tingkat pengambilan pada setiap waktu (t) adalah

(agaimana .ungkin *mount dari *nesthetic "aken Dp (e 8redicted dari "ingkat DptakeG 9osis anesthetic kumulatif pada setiap waktu t dapat ditentukan dengan pengintegrasian fungsi tingkat (menemukan bidang di bawah kur a =*3=-)#

0leh karena itu, pada 1 min, jumlah $ang total dari $ang anesthetic bahwa sudah dipungut adalah 22% m<; suatu jumlah keseluruhan dari %%1 m< dipungut oleh % min; dan )+2 m< dipungut oleh 6 min. 2ara lain din$atakan, 22% m< diwajibkan untuk memelihara suatu konsentrasi al eoli $ang tetap selama masing-masing sCuare-root-oftime inter al. &uantitas ini disebut dosis tunggal. *pa Eang Sesungguhn$a *dalah 9osis 2at 9asarG (ernafas sirkit, kapasitas pasien $ang bersifat sisa fungsional itu, dan seperti arteriperedaran harus berdasarkan persiapan anesthetic sebelum pengambilan jaringan3tisu dapat mulai. @umlah dari $ang diperlukan $ang anesthetic kepada $ang utama bernafas sirkit dan kapasitas bersifat sisa fungsional memadai;sama dengan olume mereka $ang $ang dikombinasikan (kira-kira 144 d<) dikalikan dengan konsentrasi al eoli $ang diinginkan (1! .*2). 9engan cara $ang sama, jumlah dari $ang diperlukan $ang anesthetic kepada $ang utama seperti arteriperedaran memadai;sama dengan darah olumeLroughl$ sepadan dengan berhubungan dengan jantung outputLmultiplied oleh konsentrasi $ang diinginkan dan koefisien pembagi blood3gas. Dntuk kesederhanaan, dua dosis-dosis cat dasar ini dianggap sebagai sama dengan dosis tunggal n$a. @adi; 9engan demikian, selama menit $ang pertama anesthesia, dua dosis tunggal diatur# satu sebagai suatu dosis cat dasar dan $ang lain untuk pengambilan jaringan3tisu. 9engan *pa Eang .etoda-.etoda 9apat suatu 9osis "unggal dari *nesthetic (e *dministered selama suatu SCuare-Foot-of-"ime -nter alG 22% m< dari uap air halotana dapat diatur oleh suatu alat penguap belanga besar dari tembaga atau satu ariabel zat spesifik memb$pass alat penguap, atau itu dapat secara langsung disuntik sebagai suatu cairan ke dalam ekspiratori anggota sirkit anesthesia. &arena tekanan uap dari halotana adalah 2%! juta ,g pada 24N2, konsentrasi halotana $ang meninggalkan pentas suatu belanga besar dari tembaga adalah 2%! X+)4, atau !25. 0leh karena itu, %++ m< dari oksigen harus masuk suatu belanga besar dari tembaga selama n$a inter al selama 22% m< dari uap air halotana untuk pergi (lihat pen$amaan keluaran uap air di (ab %)#

alat penguap Bat spesifik modern kirim suatu konsentrasi $ang tetap zat dengan mengabaikan arus. 0leh karena itu, jika arus $ang total (nitro o7ida, oksigen, dan uap air anesthetic) adalah ' < selama sekali inter al, suatu konsentrasi %'5 diperlukan#

-njeksi langsung ke dalam sirkit dari suatu gelas3kaca men$emprot dengan suatu keran $ang metal adalah satu cara mudah untuk mengurus zat-zat mudah menguap. .asing-masing mililiter dari halotana cairan, isoflurane, desflurane, atau se oflurane mewakili; menunjukkan kira-kira 244 m< (Y145) dari uap air. 0leh karena itu, suatu $ang kecil lebih dari (sekedar) 1 m< perlu untuk disuntik selama sekali inter al#

9apatkah 8engambilan :itro 07ida 9iramalkan di suatu Similar .annerG Famalan-ramalan $ang serupa dapat dibuat untuk o7ideLwith mengandung nitrogen dua kecakapan. 8ertamatama, 1! .*2 (kira-kira 1!+5 :20) tidak bisa dikirimkan pada tekanan udara oleh karena kepastian dari hipoksia. &e dua, karena !45 dari pen$ediaan darah kepada organ3 bagian badan sangat perfused dilangsir, han$a +45 dari nitro o7ida $ang diramalkan adalah benar-benar dipungut oleh darah recirculating melalui paruparu. ,al ini memperkenalkan suatu faktor shunt dari 4+ ke dalam pen$amaan pengambilan#

Dntuk suatu pasien +4-kg pada nitro o7ida )'5#

9osis tunggal untuk nitro o7ida akan menjadi

Suatu dosis cat dasar $ang besar diperlukan#

0leh karena itu, beberapa liter-liter dari nitro o7ida akan diatur di dalam menit $ang pertama suatu prosedur nitro o7ida anesthetic. 9i dalam praktek klinis, nitro o7ida adalah dengan pengalaman diatur di dalam sejumlah cukup untuk memelihara olume sirkit seperti $ang dihakimi oleh konstan bernafas ukuran kantong atau tinggin$a dari suatu berdiri embusan entilator. @ika berakhir tingkatan-tingkatan air terjun konsentrasi oksigen $ang bisa diterima di bawah, oksigen $ang metabolisme mengalirkan (2%2 m<3min) ditingkatkan. Si7t$-fi e nitro o7ida persen anesthesia akan dilampirkan dengan zat-zat mudah menguap atau $ang kedalam pembuluh darah. &arena .*2 adalah bahan tambahan, 4)' .*2 dari asiri anesthetic diwajibkan untuk mencapai suatu jumlah keseluruhan dari 1! .*2. 9engan Singkat .enguraikan (eberapa menit Eang *wal suatu 2losed-2ircuit *nesthetic 8rocedure dengan :itro 07ida dan ,alothane.

Setelah preo7$genation, induksi3pelantikan $ang kedalam pembuluh darah, dan intubasi, oksigen mengalirkan di-set kepada pers$aratan oksigen metabolisme $ang diramalkan (2%2 m<3min). 8ada waktu $ang sama, nitro o7ida diatur pada )/1 <3min kepada $ang utama sirkit dan kapasitas pasien $ang bersifat sisa fungsional itu. &etika berakhir oksigen menetes jatuh ke(pada %45, nitro o7ida itu dikurangi menjadi memenuhi dihitung tingkat pengambilan (24+4 m< per sCuare-root-of-time inter al), dan katup lepas tekanan $ang dapat disetel tertutup. @ika embusan entilator atau bernafas kantong menandai (adan$a) suatu peningkatan atau mengurangi olume sirkit, meter alir nitro o7ida disesuaikan secara setimpal. @ika berakhir air terjun konsentrasi oksigen terlalu rendah, laju alir oksigen ditingkatkan. 2at 9asar dan dosis tunggal dari asiri anesthetic dapat diatur oleh $ang manapun dari metoda-metoda dinggambarkan. -nter al pendosisan dan sejumlah han$alah ramalan-ramalan. 9osis $ang benar untuk masing-masing pasien ditentukan oleh tanda-tanda $ang klinis dari kedalaman $ang anesthetic# tekanan darah, laju den$utjantung, laju respiratori, men$obek, pupillar$ berubah, diaforesis, gerakan, dan semacamn$a. 8engarang-pengarang itu berniat untuk berterima kasih kepada ,arr$ @.@. <owe, .-<-9*F2E, untuk sumbangan n$a pada diskusi kasus ini.

31GG03"0' -0A'I/G

2ittano a .-<, <elongt (, Perpont .-2# =luoride ion to7icit$ in human kidne$ collecting duct cells. *nesthesiolog$ 166);1%# %21. * ree7amination of the mechanism of metho7$flurane metabolism and nephroto7icit$. >bert "@# .$ocardial ischemia and ad erse cardiac outcomes in cardiac patients undergoing noncardiac surger$ with se oflurane and isoflurane. *nesth *nalg 166+;1'#66!. "his article b$ the Se oflurane -schemia Stud$ ?roup concludes that there is no difference in the incidence of m$ocardial ischemia between se oflurane and isoflurane.

>ger >-, (owland ", -onescu 8# Feco er$ and kinetic characteristics of desflurane and se oflurane in olunteers after 1-h e7posure, including kinetics of degradation products. *nesthesiolog$ 166+;1+#'2+. *n e7cellent o er iew of the pharmacokinetics of these zatts. > ers *S, .aze .# Anesthetic !harmacology. !hysiologic !rinciples and Clinical !ractice . 2hurchill <i ingstone, 244%. *n e7cellent pharmacological re iew of all anesthetic drugs including the inhalation zatts. ?hatge S, <ee @, Smith -# Se oflurane# an ideal zatt for adult da$-case anesthesiaG *cta *naesthesiol Scand 244!;%+#61+. >7cellent re iew of se oflurane, concluding that some of its characteristics make it desirable for outpatient surgical procedures. 2osts and institutional practices must be taken into account. "here is no e idence of earlier postanesthesia care unit discharge with se oflurane.

:joku 9, <aster .@, ?ong 9,# (iotransformation of halothane, enflurane, isoflurane, and desflurane to trifluoroacet$lated li er proteins# association between protein ac$lation and hepatic injur$. *nesth *nalg 166+;1%#1+!. * re iew of the hepatoto7icit$ of se eral olatile anesthetic zatts and its relationship to their metabolism.

Stoelting F&# !harmacology and !hysiology in Anesthetic !ractice" !rd ed. <ippincott, 1666. 0ne of the best discussions of the clinical pharmacolog$ of olatile anesthetic zatts. Summors *2, ?upta *&, .atta (=# 9$namic cerebral autoregulation during se oflurane anesthesia# a comparison with isoflurane. *nesth *nalg 1666;11#!%1. "his stud$ confirms the decreased effects of se oflurane on cerebral autoregulation. Sun O, Su =, Shi E, <ee 2# "he Rsecond gas effectR is not a alid concept. *nesth *nalg 1666;11#111. "his stud$ failed to show an$ increase in olatile anesthetic concentration due to nitrous o7ide administration.