RETINOBLASTOMA

Anatomi Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan berakhir di tepi ora serrata (Dewasa sekitar 6,5 mm dibelakang garis schwalbe (sisi temporal) dan 5,7 mm di belakang garis ini (sisi nasal)

 Lapisan-lapisan retina : (1) membran limitans interna (2) lapisan serat saraf (3) lapisan sel ganglion (4) lapisan pleksiformis dalam (5) lapisan inti dalam sel bipolar, amakrin dan sel horizontal (6) lapisan pleksiformis luar (7) lapisan inti luar sel fotoreseptor (8) membran limtans eksterna (9) lapisan fotoreseptor segmaen dalam dan luar kerucut (10) epitelium pigmen retina.

 Tebal retina 0,1 mm pada ora serata dan 0,23 mm pada kutub posterior. Ditengah-tengah retina terdapat makula. Ditengah makula, (3,5 mm disebelah lateral diskus optikus) terdapat fovea. Fovea merupakan zona avaskular di retina. Foveola adalah bagian paling tengah, paling tipis pada fovea, fotoreseptornya adalah sel kerucut.

 Suplai darah retina:

Koriokapilaria mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina, fovea. Cabang arteri sentralis retina yang memperdarahi dua per tiga sebelah dalam.

RETINOBLASTOMA
Definisi Retinoblastoma adalah tumor ganas intraokular diretina yang sering terdapat pada anak-anak yang muncul di lapisan nuklear retina dari fokus multiple.

Epidemiologi
Insiden 1 : 14000 kelahiran hidup. Rata-rata didiagnosis usia 18 bulan dan 67% kasus unilateral. Anak-anak dengan retinoblastoma bilateral didiagnosa rata-rata pada usia 13 bulan, sedangkan yang unilateral usia 24 bulan.

Etiologi
Berasal dari retinoblast primitif. Bersifat hampir selalu herediter Diturunkan secara autosomal dominan (kromosom 13q14)

Patofisiologi
Histiogenesis retinoblastoma yang umumnya muncul dari sel precursor multipotensial (mutasi lengan panjang kromosom 13/13q14) yang bisa berkembang dalam hampir berbagai tipe sel lapisan dalam dan luar retina.

Variasi pola pertumbuhan intraokuler :

1. Pertumbuhan endofitik Tumor menembus membrane limitan interna dengan gambaran massa berwarna putih. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan vitreous seeding, dimana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, vitreous seeding dapat meluas

2. Pertumbuhan eksofitik Pertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya sobekan pada retina. Sel tumor dapat menginfiltrasi melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.

3. Pertumbuhan infiltrasi difus Jarang dimana hanya 1,5% Karakteristikkan dengan infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas.

Klasifikasi
Stadium retinoblastoma menurut Abramson: Stage I: Penyakit intra okular;
a. Tumor di retinal b. Perluasan kedalam koroid c. Perluasan ke lamina cribrosa d. Perluasan ke dalam sklera.

Stage II: Penyakit orbital;

a. Tersangka tumor Orbital (patologi penyebaran sel episkleral), terbukti tumor orbital dengan biopsi, b. Keterlibatan nodus lokal.

 Stage III: Tumor nervus optikus

a. Tumor menembus lamina tetapi tidak sampai membelah melintang b. Tumor membelah melintang pada nervus optikus.

Stage IV: metastasis intracranial;

a. CSF positive, b. Massa lesi CNS.

Stage V: metastasis hematogen; a. Lesi tulang positif b. Penyusupan ke organ lain.

Klasifikasi retinoblastona menurut Reese-Ellswort:

Group I:
a. Tumor soliter kurang dari 4 diameter diskus (DD) atau dibelakang ekuator. b. Tumor multipel tidak lebih 4 DD atau dibelakang ekuator

Group II:
a. Tumor soliter 4-10 DD atau dibelakang ekuator b. Tumor multipel 4-10 DD atau dibelakang ekuator

 Group III:
a. beberapa lesi anterior sampai ekuator. b. tumor soliter lebih dari 10 DD dibelakang ekuator.

Group IV:
a. tumor multipel lebih dari 10 DD. b. beberapa lesi meluas ke anterior menuju ora serata

Group V:
a. Tumor masif meliputi setengah retina atau lebih. b. Vitreous seeding

Gejala klinis
Stadium dini
Penampilan abnormal : leukokoria dan strabismus Optalmoskopi menampakkan nodul tumor merah muda keputihan dari retina ke dalam vitreus ( Pertumbuhan endofitik) atau pemisahan retina karena proliferasi tumor subretina dan eksudasi (pertumbuhan eksofitik)

2. Stadium lanjut
Uveitis nyata : ekspansi tumor yang menyertai nekrosis ke dalam vitreus dan bilik depan menghasilkan akumulasi materi sel proses peradangan (pseudohipopion) Glaukoma neovaskuler sekunder : nekrosis fokal dalam tumor menyebabkan dilepaskannya faktor pertumbuhan endotel vaskuler dengan neovaskularisasi di retina dan iris disertai oleh glaukoma sudut tertutup sekunder

3. Keterlibatan orbital
Nekrosis masif tumor dalam bola mata dikaitkan dengan selulitis orbital akut. Tercatat bahwa tumor ini disuplai hanya oleh arteri retina sentral. Tumor meluas sepanjang nervus optikus mencapai kavitas kranial dan perluasan transkleral ke dalam orbit menyebabkan proptosis.

Pseudohipopion

Pemeriksaan ofalmoskop

tampak gambaran keabu- abuan difundus pembuluh darah baru dan hemoragik dipermukaannya, yang menyebar ke dalan atau kebelakang bagian saraf retina yang menyebabkan pemisahan retina atau mungkin tumbuh sebagai massa di vitreus.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hitung jenis darah dan determinasi elektrolit membantu menyingkirkan kondisi lain yang mirip dengan retinoblastoma Uji kadar enzim aqueous humor bermanfaat untuk pasien yang diduga menderita retinoblastoma.

Pencitraan
CT scan tampak gambaran kalsifikasi dan perluasan tumor

 USG
membedakan retinoblastoma dari keadaan non neoplastik. untuk mendeteksi kalsifikasi.

CT Scan
untuk memperkirakan derajat diferensiasi retinoblastoma namun tidak sespesifik CT-Scan karena kurangnya sensitivitas mendeteksi kalsium.

 Pada daerah dimana USG dan CT-Scan tidak tersedia, pemeriksaan X-ray dapat merupakan modalitas untuk mengidentifikasi kalsium intraocular pada pasien dengan media opaq.

 Gambaran Histopatologi Penemuan histology klasik pada retinoblastoma adalah Flexner-Wintersteiner Rosettes. Beberapa neoplasia menunjukkan gambaran nekrosis dan foci kalsifikasi yang nyata. Yang lain menunjukkan area diferensiasi glial.

Diagnosis banding
Primer hyperplasia vitreus persisten Coats Disease Toksokarias Uveitis intermedia Displasia retina Retinositoma

Penatalaksanaan
1. Terapi medis ditujukan untuk pengawasanlengkap tumor dan mempertahankan penglihatan sebisa mungkin. Beberapa terapi medis yang digunakan ; External Beam Radiation Therapy (EBRT) Plaq Isotop radioaktif Kemoterapi

2. Pembedahan Terapi pembedahan tumor merupakan standar terapi pada kasus retinoblastoma tahap lanjut. Jenis operasinya antara lain : Enukleasi Krioterapi Fotokoagulasi Eksentrasi

Komplikasi
Tumor nonokular sekunder bisa berkembang pada mereka yang selamat dari retinoblastoma, seperti : osteosarcoma, sarcomas jaringan lunak, malignan melanoma, , leukaemia, limfoma, dan tumor otal lainnya Komplikasi vascular : kerusakan vascular retina dan perdarahan mungkin terlihat setelah radiasi

Prognosis
Secara keseluruhan angka harapan hidup retinoblastoma di Amerika Serikat dan Inggris lebih dari 85%. Angka penyembuhan hampir 90% apabila nervus optikus tidak terkena dan enukleasi terjadi sebelum tumor melewati lamina cribrosa.

 Angka harapan hidup menurun 60% apabila tumor meluas melewati lamina cribrosa bahkan bila ujung potongan saraf terbebas dari sel tumor. Angka harapan hidup menurun kurang dari 20% apabila sel ditemukan pada penampang melintang pembedahan. Kematian terjadi sekunder terhadap pembesaran intracranial. Angka kematian apabila terjadi invasi ke koroid, sclera, orbital adalah 21,6% dan 8,7% jika mengenai nervus optikus