PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SENDANG

SEKOLAH DASAR NEGERI I GEGER
NSS. 101051607007
NPSN. 20516115
DESA GEGER KECAMATAN SENDANG Kode Pos: 66254
Lembar ke 1
Kode No.

Nomor

: 084/12/104.119.605/2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.

Pejabat yang berwenang member perintah

Kepala SD Negeri I Geger

Kec. Sendang Kab. Tulungagung

2.

Nama pegawai yang diberi tugas / perintah

SETIYO HADI PURNAMA, S.Pd

3.

a. Pangkat dan Golongan Ruang

a. Pembina TK. I, IV/b

4.

b. Jabatan
Maksud Perjalanan

b. Kepala SDN I Geger

Pelatihan Penilaian PK Guru
Tahun 2012

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

6.

a. Tempat berangkat

a. SD Negeri I Geger

7.

b. Tempat Tujuan
a. Lama Perjalanan Dinas

b. SMKN I Tulungagung
a. 4 (empat) hari

b. Tanggal berangkat

b. 13-02-2012

c. Tanggal harus kembali

Pembebanan Anggaran

c. 16-02-2012

a. Satuan Kerja

a. SD Negeri I Geger

b. Kegiatan

b. Pelatihan Penilaian PK Guru tahun 2012

c. Kode Rekening

c.

8.

9.

Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
: Geger
Pada tanggal
: 11 02 2012
Kepala SD Negeri I Geger
Kec. Sendang

SETIYO HADI PURNAMA, S.Pd

NIP. 19600129 197907 1 001

KETERANGAN :
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH :
Tempat Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

SDN I Geger
Sendang,
Tulungagung

Berangkat
Tanggal

Tanda tangan

13-02-2012

Kembali
Tanggal

Tanda tangan

16-02-2012

S. HADI PURNAMA, S.Pd

S. HADI PURNAMA, S.Pd

NIP. 19600129 197907 1 001

NIP. 19600129 197907 1 001

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan
Pegawai yang
diberi perintah

SDN I Geger
Sendang,
Tulungagung

Datang
Tanggal

13-02-2012

Tanda tangan

Kembali
Tanggal

16-02-2012

Tanda tangan