Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN kASUS

Pembimbing Dr. Didit Sp.KJ

Disusun Oleh DM FK UPN VETERAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DR.RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PERIODE 23 SEPTEMBER 19 OKTOBER 2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan. Laporaan jaga ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang. Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Didit, Sp.KJ selaku pembimbing dan penguji laporan kasus di Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, seluruh staf dan karyawan yang banyak membantu selama menjalani Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang, teman-teman sejawat periode 23 September 2013 19 Oktober 2013 yang selama ini membantu dalam pembuatan laporan kasus ini serta semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Lawang, 7 Oktober 2013

Penulis

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin TTL Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan : Defi Aprianto : 22 tahun : Laki-laki : 1991 : Islam : SMP : Dusun Rinjani RT 004/RW 022 : Kuli Bangunan

Status Marital : Belum Menikah Anamnesa Keluhan Utama : Marah marah (heteroanamnesa) Sakit jiwa, stress (autoanamnesa) Auto Anamnesa Pasien datang dengan kesan umum sedikit mengantuk, terdapat luka dan bengkak di pergelangan tangan dan siku. Pasien dapat menyebutkan berada dimana, diantar siapa saja. Pasien dapat menyebutkan identitas pasien dengan baik. Pasien mengatakan alasannya dibawa kesini karena sakit jiwa, stress dan ingin berobat. Pasien tidak dapat mencertikan stress-nya bagaimana. Pasien bercerita bahwa pasien sempat jatuh, kurang lebih 3 hari yang lalu karena diserempet truk, namun pasien tidak tahu siapa yang menyerempet. Hingga di urus oleh polisi dan pasien mengatakan bahwa sepeda motor yang dikendarai di tahan oleh polisi. Pasien mengaku bisa tidur, makan dan minum dengan baik Hetero Anamnesis (Ibu Nengsih, Bude-nya) Rincian Keluhan Utama Marah-marah sejak 1 hari yang lalu, hingga banting barang-barang, menyiram ibunya dengan air dan mengancam orang-orang yang mau memborgol pasien Gejala lain yang menyertai Keluhan Utama Tidak bisa tidur, kurang lebih 1 minggu yang lalu Sering keluyuran kurang lebih 3 hari yang lalu

Peristiwa Terkait dengan keluhan utama Kurang lebih 4 hari SMRS pasien keluyuran dan tidak pulang. Lalu dijemput di kantor polisi karena mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan tidak tidur sejak 1 hari sebelumnya Riwayat penyakit dahulu 3 tahun yang lalu sempat sakit, tapi keluarga yang mengantar tidak mengetahui secara jelas. 1 tahun yang lalu sempat MRS dengan gejala marah-marah dan tidak bisa tidur. Diberi obat orange dan Merah muda tapi tidak diminum secara teratur Riwayat Persalinan dan perkembangan anak Persalinan normal Tidak ada gangguan perkembangan Riwayat Sosial dan Riwayat Pekerjaan Pasien sempat bekerja sebagai kuli bangunan kurang lebih 1 bulan yang lalu Kurang sosialisasi dengan tetangga Faktor kepribadian premorbid Terbuka Banyak teman Faktor Keturunan Faktor organik Faktor Pencetus Status Internistik Tensi Respirasi Nadi Suhu Keadaan Umum Kepala/Leher Thorax: Jantung : S1-S2 Tunggal, murmur - , Gallop Paru : Normochest, Vesikuler, ronkhi -/- , Wheezing -/: 100/80 : 24 x/ menit : 80 x/menit : 36,6 c : Compos Mentis : A/I/C/D = -/-/-/: Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Faktor putus obat

Abdomen : Simetris, Supel, bising usus normal Extremitas Akral hangat di keempat ekstremitas Oedema pada tangan kiri Status Neurologis GCS : 4/5/6 Meningeal sign : Refleks Fisiologis TPR : +/+ BPR : +/+ KPR : +/+ APR : +/+ Refleks Patologis Babinski : -/Chadock : -/Status Psikiatri Kesan Umum : Pakaian tidak rapi Ada luka di pergelangan tangan kiri dan siku Kontak Kesadaran Orientasi Daya Ingat Persepsi Proses berpikir Bentuk : non-realistik : Verbal / non verbal : +/+ : Kompos mentis, Berubah kualitatif : W/T/O : +/+/+ : Amnesia : Halusinasi -

Arus Isi Afek/emosi Kemauan Psikomotor Diagnosis MultiAksial

: Blocking : Miskin Ide : Inadekuat : Menurun : Meningkat

Axis 1 : F20.1.3 (skizofrenia Hebefrenik Berkelanjutan) Axis 2 : Premorbid Axis 3 : Luka di pergelangan tangan kiri dan lengan Axis 4 : masalah psikosial, putus obat Axis 5 : GAF 20 - 11 Rencana Tindak Lanjut Masuk Rumah sakit (rawat inap) Haloperidol 5 mg 2 dd 1 CPZ 0-0-1 Injeksi Haloperidol Diazepam 1:1 (PRN)