Anda di halaman 1dari 16

CASE REPORT

KELOMPOK JAGA 3 :

Identitas pasien
Nama Umur : Tn. H : 59 tahun : Laki laki

Jenis Kelamin

Status
Agama Pekerjaan Alamat Cawang : PNS

: Menikah
: Islam

: Jl. Mesjid Bendungan RT. 003/007 No. 29,

Anamnesis
Keluhan Utama : Sakit Kepala RPS : Pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan sakit kepala

yang dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut yang timbul sering muncul diseluruh bagian kepala. Sakit kepala ini dirasakan oleh pasien hilang-timbul, terkadang disertai kekakuan pada leher bagian belakang sehingga sulit digerakkan ke kiri dan kanan. Keluhan sakit kepala berkurang saat pasien beristirahat dan terasa semakin berat saat pasien sedang beraktivitas. Adanya demam disangkal oleh pasien. Pasien mengaku BAK berwarna seperti air teh, kurang lebih sebanyak 3-5 x/hari, jumlah bervariasi, namun adanya darah butiran seperti pasir, dan rasa nyeri saat berkemih disangkal pasien. Adanya rasa nyeri pada

Paien mengaku memiliki riwayat darah tinggi selama kurang lebih

4 tahun dan mengkonsumsiobat darah tinggi namun pasien mengaku tidak teratur dalam mengkonsumsi obat tersebut. Karena sakit kepala berdenyut dan kekakuan pada leher yang dirasakan pasien, pasien mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri namun keluhan tersebut tidak berkurang.

RPD
Pasien mengaku sudah mengalami keluhan ini selama kurang lebih

5 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah mengetahui menderita darah tinggi 4 tahun terakhir, namun pasien jarang kontrol dan tidak mengetahui nama obat yang pernah di minum sebelumnya.

RPK
Pasien menyangkal memiliki anggota keluarga yang menderita

darah tinggi. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma, dan


alergi disangkal.

Pemeriksaan di UGD 21 Januari 2014


Kesadaran

: compos mentis

TD
Frekuensi nadi

: 170/110 mmHg
: 80 x/menit

Suhu
Pernapasan

: 36,5 OC
: 28 x/menit

Pemeriksaan fisik
Kepala dan Leher : Jantung

Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/KGB tidak teraba membesar


Thorax :

Ins :ictus cordis terlihat Pal : ictus cordis teraba pada garis midclavicula ic. 5 Per : batas jantung dalam batas

Paru : Ins : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri Pal : VF simetris kanan = kiri Per : sonor kanan = kiri Aus : BND vesikuler kanan = kiri , ronkhi /-, wheezing -/-

normal
Aus : BJ I dan II reguler, gallop (-) murmur (-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen

Ins : perut tampak datar Aus : BU (+) 4x/m Per : timpani, nyeri ketok (-) Pal : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), CRT <2

Pemeriksaan penunjang
Lab : (21 Januari 2014) Hematologi Darah lengkap (H2TL, Eri, LED) Hemoglobin : 21.2 g/dl (meningkat) Leukosit : 28.8 ribu/uL (meningkat) Hematokrit : 63.0 % (meningkat) Trombosit : 536 ribu/uL (meningkat)

Pemeriksaan penunjang
Lab : (22 Januari 2014)

AGD & Elektrolit Elektrolit (Na, K, Cl) Natrium : 133 mmol/L Kalium : 3.9 mmol/L Clorida : 95 mmol/L Hematologi Darah lengkap (H2TL, Eri, LED) Laju Endap Darah : 2 mm/jam Hemoglobin : 20.7 g/dl (meningkat) Leukosit : 28.4 ribu/uL (meningkat) Eritrosit : 8.04 juta/ml (meningkat) Hematokrit : 59.1 % (meningkat) Trombosit : 519 ribu/uL (meningkat)

Pemeriksaan penunjang
MCV : 73.3 /fL (menurun) MCH : 25.7 pg (menurun) MCHC : 35.1 % Hitung jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Retikulosit

:0% : 4 % (meningkat) :3% :84 % (meningkat) : 7 % (menurun) :2% : 1.5 %

Pemeriksaan penunjang
KIMIA KLINIK Bilirubin Bilirubin Total : 2.0 mg/dl (meningkat) Bilirubin Direct : 0.8 mg/dl (meningkat) Bilirubin Indirect : 1.2 mg/dl PA (Protein Albumin) Protein Total : 6.8 g/dl Albumin : 4.2 g/dl

Pemeriksaan penunjang
SGOT : 45 U/L (meningkat) SGPT : 19 U/L Gula Darah Puasa : 52 mg/dl (menurun) Gula 2 jam PP : 85 mg/dl Ureum Darah : 48 mg/dL (meningkat) Kreatinin Darah : 1.21 mg/dl (meningkat)

Pemeriksaan penunjang
URIN LENGKAP

Warna Berat Jenis PH Blood Leukosit esterase Nitrit Protein Bilirubin Aseton Reduksi Urobilinogen Leukosit LPB

: Kuning : 1.010 : 6.0 : +3 ::: +1 :::: 0.2 : 1-2

Eritrosit Epitel Bakteri Silinder /LPK Kristal

: 10-15 LPB : +1 :-

: Granula 0-1
:-

Pemeriksaan penunjang
Lab : (23 Januari 2014) Hematologi Darah lengkap (H2TL, Eri, LED) Hemoglobin : 19.3 g/dl (meningkat) Leukosit : 32.4 ribu/uL (meningkat) Hematokrit : 57.3 % (meningkat) Trombosit : 523 ribu/uL (meningkat)